Желчные свищи

Свищ желчного пузыря

Желчные свищи

Свищ желчного пузыря – сформировавшееся патологическое соустье между желчным пузырем и внутренними органами либо передней брюшной стенкой. В пользу наружного свища свидетельствует выделение желчи или слизи через отверстие на передней брюшной стенке.

Симптомы внутреннего свища зависят от его локализации (в плевральной полости, бронхе, пищеварительном тракте и т. д.). Диагностика этой патологии заключается в проведении обзорной рентгенографии, фистулографии, РХПГ, УЗИ гепатобилиарного тракта.

Лечение оперативное – производится иссечение свищевого хода, холецистэктомия и восстановление нормального оттока желчи.

Свищ желчного пузыря является достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни, развивающимся вследствие ее длительного бессимптомного течения, либо несвоевременно проведенного оперативного вмешательства.

Данная патология диагностируется у 1,5% пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; во время операции по поводу ЖКБ внутренние билиодигестивные свищи выявляют у 0,5-5% больных.

Среди всех желчных свищей преобладают билиобилиарные (половина всех пациентов), реже встречаются желчно-кишечные (около 30%), торакобилиарные и бронхобилиарные, наружные свищи (не более 6%).

Так как свищи желчного пузыря не имеют ярко выраженной клинической картины, заподозрить это осложнение до операции удается только у четырех больных из десяти, у остальных данная патология является интраоперационной находкой.

Свищ желчного пузыря

Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре.

Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и формированию свищевого хода.

Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.

Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Билиодигестивные свищи преимущественно образуются при наличии конкремента больших размеров, который по сформировавшемуся свищевому ходу мигрирует в кишечник. Камень желчного происхождения может вызвать полное перекрытие просвета кишки, механическую кишечную непроходимость, развитие синдрома Бувре (обтурация бульбарного отдела ДПК желчным камнем). Бесконтрольный отток желчи по билиодигестивному свищу желчного пузыря в полость тонкого или толстого кишечника приводит к раздражению слизистой оболочки кишки, нарушению пищеварения.

Механизм формирования наружного свища желчного пузыря во многом повторяет таковой при образовании внутренних свищей. Однако большое значение в патогенезе наружных свищей имеет также повреждение желчевыводящих путей при травмах живота, во время операций.

Наружный свищ желчного пузыря может быть полным (вся секретирующаяся желчь теряется через свищевой ход, минуя кишечник) и неполным (желчь частично поступает в ДПК, частично – наружу).

Полные наружные свищи протекают тяжело, так как приводят к большим потерям жидкости, прекращению переваривания жиров в кишечнике, нарушению синтеза витамина К и остеопорозу.

Если к образованию наружного свища привела полная обтурация пузырного протока конкрементом, то через свищевой ход будет выделяться не желчь, а слизь, в большом количестве продуцируемая отключенным желчным пузырем. Клиническое течение такого свища более благоприятное, хотя и доставляет пациенту массу неудобств.

К более редким этиологическим факторам, провоцирующим образование свищей желчного пузыря, относят пенетрацию язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли кишечника и желчевыводящих путей, метастазы в лимфатические пакеты ворот печени.

Сложность дооперационного выявления свищей желчного пузыря заключается в том, что эта патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины.

Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха.

В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием кишечной непроходимости.

Миграция кишечной флоры по свищевому соустью в желчные пути может приводить к ухудшению состояния за счет развития холангита.

Клинически эта патология проявляется нарастанием интоксикации, ознобом, высокой лихорадкой, усилением болей в правом подреберье и холеретическими поносами.

В отдаленном периоде существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительное похудение, диспепсические явления, обильные жидкие испражнения. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухой.

Наружный свищ желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Обычно пациент предъявляет жалобы на появление отверстия на передней брюшной стенке, по которому отходит желчь либо слизь, могут выделяться мелкие конкременты.

Полный наружный свищ сопровождается обильным истечением желчи, возможно с примесью гноя, постепенным исхуданием, диспепсическими явлениями, стеатореей. При неполном свище желчного пузыря клиническая картина может быть более стертой, отделяемого из свищевого хода меньше.

При образовании наружного соустья с полостью отключенного желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как отделяемое представлено большим количеством слизи, не содержащей желчь.

Основная жалоба – раздражение кожи вокруг устья свищевого хода, необходимость частой замены повязок.

Торакобилиарные и бронхобилиарные свищи встречаются редко, проявляются острой болью, явлениями шока, дыхательными нарушениями, упорным кашлем с отделением большого количества крови, гноя и желчи. Если такому пациенту не оказать срочную хирургическую помощь, исход может быть неблагоприятным.

Диагностика наружного свища желчного пузыря обычно не представляет трудностей: гастроэнтеролог может осмотреть устье на передней брюшной стенке, произвести его пальцевое исследование, после чего обычно назначается фистулография (введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией). Перед фистулографией рекомендуется провести обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для выявления билиобилиарных свищей требуется участие врача-эндоскописта, который проводит холедохоскопию.

Данное исследование позволяет определить проходимость желчевыводящих путей, наличие конкрементов в общем желчном протоке – все эти данные влияют на выбор оперативного вмешательства.

Визуализировать билиобилиарный свищ желчного пузыря поможет эндоскопическая РХПГ с введением контраста в устье свищевого хода.

Обзорная рентгенография при наличии билиодигестивного свища выявляет газ в желчевыводящих путях, а пероральное введение контраста приводит к его постепенному накоплению в холедохе и желчном пузыре (ретроградно через свищевой ход).

При наличии клиники обтурационной кишечной непроходимости в первую очередь осуществляется контрастное рентгенологическое исследование тонкого кишечника, при локализации конкремента в проксимальных отделах кишки – ЭГДС.

В комплекс обследования перед оперативным вмешательством обязательно включают биохимические анализы, печеночные пробы (возможна умеренная гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипокоагуляция).

Лечение свищей желчного пузыря только оперативное.

Исследования в области гастроэнтерологии и хирургии гепатобилиарного тракта, направленные на поиск наиболее оптимальных оперативных вмешательств для устранения патологических свищей желчного пузыря, ведутся разрозненно и только в крупных хирургических центрах. Однако хирургами выработаны общие рекомендации, касающиеся лечения свищей желчного пузыря.

Перед операцией необходимо провести полное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество конкрементов.

Задачей хирурга является устранение соустья между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; также нужно восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Во время операции обязательно производится холецистэктомия для устранения очага воспаления и источника образования свищевых ходов. Обтурационная кишечная непроходимость требует проведения лапаротомии, энтеротомии и удаления конкремента.

Прогноз при свищах желчного пузыря зависит от многих факторов, однако в основном неблагоприятный.

Связано это со старческим возрастом большинства пациентов, поздним обращением за медицинской помощью, часто на фоне развития осложнений (холеретическая энтеропатия, обтурационная кишечная непроходимость и др.). Наиболее благоприятный прогноз при формировании наружного свища на нефункционирующем желчном пузыре.

Единственный метод профилактики образования свища желчного пузыря – своевременное проведение оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, желательно в период ближайшей ремиссии, с использованием малоинвазивных методик. Основной фактор риска формирования свищей – откладывание операции у пожилых пациентов, имеющих высокий анестезиологический риск.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/gallbladder-fistula

Жёлчные свищи

Желчные свищи

Жёлчные свищи вЂ” длительно существующие С…РѕРґС‹ различной протяженности, РїРѕ которым желчь РёР· желчного пузыря, желчных протоков поступает наружу (наружные свищи) или РІ соседние полые органы вЂ” желудок, кишечник Рё РґСЂСѓРіРёРµ (внутренние свищи). Р–. СЃ. образуются РІ результате патологического процесса вЂ” калькулезного холецистита (СЃРј. Желчнокаменная болезнь), язвенной болезни Рё РґСЂ., травмы, РІ С‚.С‡. случайного повреждения желчных путей РІРѕ время операции РЅР° органах брюшной полости. Р–. СЃ. РјРѕРіСѓС‚ быть созданы искусственно СЃ лечебной целью, например для ликвидации механической желтухи, купирования приступа острого деструктивного холецистита или холангита. Такими свищами являются холецистостома, холедохостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные анастомозы.

    Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися).

На коже отверстие свища обычно находится в правом подреберье. Если из Ж. с.

поступает желчь с примесью содержимого соседнего полого органа, его называют смешанным.

В В В  Наиболее опасен полный наружный Р–. СЃ., РєРѕРіРґР° РІСЃСЏ желчь, вырабатываемая печенью (1500—2000 РјР»), изливается наружу, РЅРµ поступая РІ кишечник.

Кал при этом белого или серого цвета (отсутствие стеркобилина), жирный на вид (жиры без желчи в кишечнике не перевариваются).

РџСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ значительная потеря СЃ желчью жидкости Рё электролитов, сопровождающаяся нарушением РІРѕРґРЅРѕ-солевого баланса. РџСЂРё длительном (6—8 РЅРµРґ.

) непоступлении желчи вкишечник наблюдаются расстройство пищеварения, нарушение водно-солевого и белкового обменов, изменения функции печени, возникают авитаминоз (A, D, Е, К).

Клинически ахолическое состояние характеризуется потерей аппетита, снижением массы тела, кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими изменениями кожи и ногтей. Частичная потеря желчи при неполных Ж. с. сопровождается значительно меньшими общими нарушениями. Вместе с желчью нередко выделяются гной и мелкие конкременты. Примесь кишечного содержимого или панкреатического сока вызывает раздражение кожи вокруг свищевого отверстия, иногда ее мацерацию и изъязвление.

    Диагноз наружного Ж. с. не представляет трудности при наличии в отделяемом желчи. Для установления причины образования свища, его конфигурации необходима фистулография (рис. 1).

    Консервативное лечение, нередко являющееся предоперационной подготовкой, должно быть направлено на восстановление утраченных функций организма.

Водно-электролитный баланс корригируют введением растворов, содержащих смесь теряемых электролитов.

Дефицит белков устраняют введением сухой и нативной плазмы, альбумина, аминокислот, полиглобулина и др.

При нарушении свертываемости крови, обусловленной изменениями функции печени и дефицитом витамина К, назначают викасол, витамины С и группы В.

Для уменьшения тяжести состояния, связанного с ахолией, необходимо возвращать изливающуюся желчь в желудочно-кишечный тракт. Желчь собирают в желчеприемник (пластмассовый пакет, стеклянную банку), фильтруют и дают пить (с пивом) или вводят через назогастральный зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

    При самопроизвольном закрытии наружного отверстия свища, сопровождающемся ознобом, повышением температуры тела, желтухой, следует расширить его металлическим зондом, бужом или катетером, продвигать который по свищевому ходу необходимо осторожно, без насилия. После отделения гнойной желчи, иногда мелких конкрементов воспалительные явления ликвидируются.

    Большое значение имеет уход за кожей в окружности свищевого отверстия.

С этой целью после гигиенической ванны проводят тщательный туалет кожи, затем на нее наносят защитную пасту (Лассара, силикатную и др.

), клеевые композиции (БФ-2, БФ-6) либо покрывают полимерной рассасывающейся пленкой. Все это, препятствуя соприкосновению кожи с отделяемым свища, способствует ликвидации дерматита.

    Большинству больных с наружными Ж. с. показано хирургическое лечение.

В первую очередь оно необходимо при полном наружном свище, поддерживающемся органическим препятствием (камнем, рубцовой стриктурой, опухолью), а также при сочетании Ж. с.

с желудочным, кишечным, панкреатическим и другими свищами. Целью оперативного вмешательства являются ликвидация Ж. с.

и восстановление нормального оттока желчи или создание обходных путей для поступления желчи в кишечник. Для этого после иссечения свища накладывают билио-билиарные или билиодигестивные анастомозы (см. Желчный пузырь, Желчные протоки).

    Внутренние желчные свищи встречаются сравнительно редко и клинически могут не проявляться, обнаруживаются случайно, например при рентгенологическом исследовании.

Наиболее частым (60—90%) этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь. Реже внутренние Ж. с.

наблюдаются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желчного пузыря, раке желудка, эхинококкозе, актиномикозе, альвеококкозе, повреждениях печени и желчных путей.

Внутренние Ж. с. обычно формируются между желчным пузырем или общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

В В В  Клинически внутренние Р–. СЃ. обычно маскируются основным заболеванием вЂ” хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка Рё двенадцатиперстной кишки Рё РґСЂ.

, за исключением желчно-бронхиального свища (рис. 2), при котором в мокроте появляется примесь желчи.

Билиодигестивные свищи нередко осложняются холангитом вследствие заброса желудочно-кишечного содержимого в желчные протоки, абсцессом печени; пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Смещение крупного конкремента через желчно-кишечный свищ может привести к острой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), которая иногда оказывается первым симптомом внутреннего Ж. с.

    Диагноз внутренних Ж. с.

затруднен, кроме случаев отхождения желчи при кашле (желчно-бронхиальный свищ) и обнаружения газа в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота при билиодигестивных свищах.

Распознаванию внутреннего Ж. с. могут способствовать дуоденография в состоянии искусственной гипотонии (см. Дуоденография релаксационная), бронхография.

    Показаниями к хирургическому лечению внутренних Ж. с. являются осложнения, которые они вызывают (холангит, абсцесс печени, непроходимость кишечника, легочные кровотечения и др.

) и основное заболевание (холецистит, язвенная болезнь желудка, эхинококкоз и др.). Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий.

В В В  Библиогр.: Линденбратен Р›.Р”. Рентгенология печени Рё желчных путей, Рњ., 1980; Наружные Рё внутренние свищи РІ хирургической клинике, РїРѕРґ ред. Р­.Рќ. Р’анцяна, Рњ., 1982.

Источник: //www.nedug.ru/library/%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%BF%D1%83%D1%82%D0%B5%D0%B9_%D1%81%D0%B2%D0%B8%D1%89%D0%B8/%D0%96%D1%91%D0%BB%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D0%B2%D0%B8%D1%89%D0%B8

Жёлчные свищи – это… Что такое Жёлчные свищи?

Желчные свищи
длительно существующие ходы различной протяженности, по которым желчь из желчного пузыря, желчных протоков поступает наружу (наружные свищи) или в соседние полые органы — желудок, кишечник и другие (внутренние свищи). Ж. с. образуются в результате патологического процесса — калькулезного холецистита (см.

Желчнокаменная болезнь), язвенной болезни (Язвенная болезнь) и др., травмы, в т.ч. случайного повреждения желчных путей во время операции на органах брюшной полости. Ж. с. могут быть созданы искусственно с лечебной целью, например для ликвидации механической желтухи, купирования приступа острого деструктивного холецистита или холангита.

Такими свищами являются холецистостома, холедохостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные анастомозы.

Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися). На коже отверстие свища обычно находится в правом подреберье. Если из Ж. с.

поступает желчь с примесью содержимого соседнего полого органа, его называют смешанным.

Наиболее опасен полный наружный Ж. с., когда вся желчь, вырабатываемая печенью (1500—2000 мл), изливается наружу, не поступая в кишечник. Кал при этом белого или серого цвета (отсутствие стеркобилина), жирный на вид (жиры без желчи в кишечнике не перевариваются). Происходит значительная потеря с желчью жидкости и электролитов, сопровождающаяся нарушением водно-солевого баланса. При длительном (6—8 нед.) непоступлении желчи вкишечник наблюдаются расстройство пищеварения, нарушение водно-солевого и белкового обменов, изменения функции печени, возникают авитаминоз (A, D, Е, К). Клинически ахолическое состояние характеризуется потерей аппетита, снижением массы тела, кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими изменениями кожи и ногтей. Частичная потеря желчи при неполных Ж. с. сопровождается значительно меньшими общими нарушениями. Вместе с желчью нередко выделяются гной и мелкие конкременты. Примесь кишечного содержимого или панкреатического сока вызывает раздражение кожи вокруг свищевого отверстия, иногда ее мацерацию и изъязвление. Диагноз наружного Ж. с. не представляет трудности при наличии в отделяемом желчи. Для установления причины образования свища, его конфигурации необходима Фистулография (рис. 1). Консервативное лечение, нередко являющееся предоперационной подготовкой, должно быть направлено на восстановление утраченных функций организма. Водно-электролитный баланс корригируют введением растворов, содержащих смесь теряемых электролитов. Дефицит белков устраняют введением сухой и нативной плазмы, альбумина, аминокислот, полиглобулина и др. При нарушении свертываемости крови, обусловленной изменениями функции печени и дефицитом витамина К, назначают викасол, витамины С и группы В. Для уменьшения тяжести состояния, связанного с ахолией, необходимо возвращать изливающуюся желчь в желудочно-кишечный тракт. Желчь собирают в желчеприемник (пластмассовый пакет, стеклянную банку), фильтруют и дают пить (с пивом) или вводят через назогастральный зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

При самопроизвольном закрытии наружного отверстия свища, сопровождающемся ознобом, повышением температуры тела, желтухой, следует расширить его металлическим зондом, бужом или катетером, продвигать который по свищевому ходу необходимо осторожно, без насилия. После отделения гнойной желчи, иногда мелких конкрементов воспалительные явления ликвидируются.

Большое значение имеет уход за кожей в окружности свищевого отверстия. С этой целью после гигиенической ванны проводят тщательный туалет кожи, затем на нее наносят защитную пасту (Лассара, силикатную и др.), клеевые композиции (БФ-2, БФ-6) либо покрывают полимерной рассасывающейся пленкой. Все это, препятствуя соприкосновению кожи с отделяемым свища, способствует ликвидации дерматита. Большинству больных с наружными Ж. с. показано хирургическое лечение. В первую очередь оно необходимо при полном наружном свище, поддерживающемся органическим препятствием (камнем, рубцовой стриктурой, опухолью), а также при сочетании Ж. с. с желудочным, кишечным, панкреатическим и другими свищами. Целью оперативного вмешательства являются ликвидация Ж. с. и восстановление нормального оттока желчи или создание обходных путей для поступления желчи в кишечник. Для этого после иссечения свища накладывают билио-билиарные или билиодигестивные анастомозы (см. Желчный пузырь (Жёлчный пузырь), Желчные протоки (Жёлчные протоки)). Внутренние желчные свищи встречаются сравнительно редко и клинически могут не проявляться, обнаруживаются случайно, например при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым (60—90%) этиологическим фактором является Желчнокаменная болезнь. Реже внутренние Ж. с. наблюдаются при язвенной болезни (Язвенная болезнь) желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желчного пузыря, раке желудка, эхинококкозе, актиномикозе, альвеококкозе, повреждениях печени и желчных путей. Внутренние Ж. с. обычно формируются между желчным пузырем или общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Клинически внутренние Ж. с. обычно маскируются основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища (рис. 2), при котором в мокроте появляется примесь желчи. Билиодигестивные свищи нередко осложняются холангитом вследствие заброса желудочно-кишечного содержимого в желчные протоки, абсцессом печени; пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Смещение крупного конкремента через желчно-кишечный свищ может привести к острой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), которая иногда оказывается первым симптомом внутреннего Ж. с. Диагноз внутренних Ж. с. затруднен, кроме случаев отхождения желчи при кашле (желчно-бронхиальный свищ) и обнаружения газа в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота при билиодигестивных свищах. Распознаванию внутреннего Ж. с. могут способствовать дуоденография в состоянии искусственной гипотонии (см. Дуоденография релаксационная), Бронхография. Библиогр.: Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э.Н. Ванцяна, М., 1982.камень в общем желчном протоке”>

Рис. 2. Схематическое изображение желчно-бронхиального свища при желчнокаменной болезни: 1 — желчно-бронхиальный свищ; 2 — камень в общем желчном протоке.

Рис. 1. Фистулограмма неполного наружного желчного свища: 1 — свищевой канал, контрастированный через дренажную трубку; 2 — камень в общем желчном протоке.

Источник: //dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/11724/%D0%96%D1%91%D0%BB%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5

Послеоперационные наружные желчные свищи вследствии хирургических вмещательств на желчных путях и печени

Желчные свищи

Желчные свищи после операции на желчных путях и печени – тяжелое осложнение, требующее сугубо индивидуального подхода в лечении. Многие его вопросы до сих пор остаются нерешенными и спорными, не разработана единая тактика их лечения.

Нами за 20 лет (1989-2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи г.Тараз наблюдалось 21 больной в возрасте 25-78 лет с послеоперационными наружными свищами желчных протоков.

Клиническая картина при желчных свищах во многом зависела от срока их образования и условий для оттока желчи наружу. В начальных стадиях свищи проявлялись симптомами различной выраженности перитонита и усилением выделения из брюшной полости желчи по дренажам. Более тяжело протекали свищи, открывающиеся в первую неделю после операции.

После сформирования полного наружного желчного свища наступало истощение больного. Прекращение попадания желчи в кишечник нередко вело к спазму привратника желудка и замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, проявлявшимся отрыжкой с гнилостным застойным запахом.

Иногда у некоторых больных наблюдались спастические боли в эпигастральной области, рвота. У 3 больных было отмечено нарушение свертывающей системы крови, приведшие к острому тромбозу вен нижних конечностей. У 1-го больного через 20 дней после образования желчного свища открылась острая язва двенадцатиперстной кишки, которая осложнилось кровотечением.

При неполных свищах с умеренной потерей желчи нарушения общего состояния были выражены меньше или не отмечались.

После стихания воспалительных явлений в брюшной полости и окончания формирования свища для выявления его хода, источника и состояния дистальных отделов желчных путей производили фистулохолангиографию, которая позволяла установить источник желчного свища у 18 больных, а у 3 больных это удалось сделать только во время повторной операции.

У 17 больных свищ исходил из общего желчного протока после холедохотомии, а у 3 больных источником свища была культя желчного пузыря. В 1 случае – не замеченный и не перевязанный при холецистэктомии допольнительный желчный ход, идущий непосредственно к пузырю из печени.

У основной части больных обнаружено механическое препятствие для свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое и явилось основной причиной послеоперационного осложнения. Резидуальные камни дистальной части холедоха найдены у 5 больных, выраженный стеноз сфинктера Одди – у 14 больных, у 2 больных причина гипертензии в желчном протоке не установлена.

При свищах, образовавшихся в первые дни после холецистэктомии, основной задачей являлось предупреждение распространения желчного перитонита. При появлении признаков перитонита прибегали ранней релапаротомии, где проводили санацию и дренирование брюшной полости.

Дальнейшая тактика зависела от источника свища и других операционных находок. При свищах, исходящих из культи пузырного протока, когда препятствия для оттока желчи в кишку не было или оно легко устранялась, культю перевязывали с прошиванием во избежание повторного соскальзывания лигатуры.

При наличии препятствия холедоха дренировали через культю пузыря. Дополнительный проток из ложе желчного пузыря ушивали «П» – образным швом.

При свищах, образовавшихся на месте холедехотомии, по мере возможности, старались установить дренаж в холедоха, а при невозможности выполнить это – ограничивались наружным дренированием этой зоны трубкой и тампонами.

Желчные свищи, открывающиеся позже 7-10 дня, как правило, не представляют большой опасности в отношении развития перитонита, в большинстве наблюдении тактика была консервативной.

По мере возможности из небольшого разреза дренировали подпеченочное пространство, при этом особо не старались отыскать источник свища и его ликвидировать, так как при разрушении образовавшихся ранее воспалительных инфильтратов и спаек грозит распространению воспалительного процесса (желчного перитонита) в брюшную полость.

Непременным условием закрытия свища является устранение препятствия для оттока желчи в кишку. Для этого необходима фистулохолангиография, дуоденоскопия.

По возможности при резидуаль-ном камне дистальной части холедоха следует выполнять эндоскопическую папилосфинктеротомию, таким образом снимается желчная гипертензия в общем желчном протоке.

У этой группы больных наружный послеоперационный желчный свищ закрывался самостоятельно без никаких дополнительных вмешательств. При стенозе сфинктера Одди также следует выполнять эндоскопическую операцию – рассечение большого дуоденального сосочка.

Радикальное хирургическое лечение сформированных желчных свищей производили после нормализации общего состояния больного и хорошей подготовки кожи брюшной стенки.

После закрашивания свищевого хода красителем свищ последовательно иссекали до его источника.

Если свищ исходил из стенки холедоха, дефект в ней после его иссечения зашивали наглухо синтетической нитью и дренировали зону оперативного вмешательства силиконовой трубкой.

Летальных исходов у больных с желчными свищами не было.

Таким образом, послеоперационные желчные свищи – довольно сложное осложнение операции на желчных путях и печени. Своевременная диагностика их улучшает результаты лечения данной патологии брюшной полости.

Больные с послеоперационными наружными желчными свищами должны оперироваться в специализированных хирургических отделениях, где работают подготовленные опытные специалисты-хирургии по хирургии печени и желчных путей.

Литература

  1. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина. 1987. – 336 с.
  2. Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М.: Медицина. 1973. – 256 с.
  3. Ордабеков С.О., Акшулаков С.К., Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. – 512 с.

Фамилия автора: С.О.Ордабеков, Е.С.Ордабеков

В статье рассматриваются ключевые аспекты управления программным проектом, способствующие контролю его реализации, оптимизации расходов ресурсов, достижению конечных целей.

Ляйлим УТЕПОВА, 2014

Источник: //articlekz.com/article/6523

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий