Желчеистечение после ЛХЭ

Желчеистечение после ЛХЭ

Желчеистечение после ЛХЭ

Истинную частоту желчеистечения после ЛХЭ установить трудно, поскольку оно ча­сто протекает бессимптомно. Жидкость в подпечёночном пространстве после ЛХЭ можно обнаружить у 20—25% пациентов. Радионуклидные методы иссле­дования показывают, что в 30—45% случаев эта жидкость содержит жёлчь. Од­нако клинически значимое подтекание жёлчи наблюдают не более чем у 1% пациентов.

Клиническая картина желчеистечения после ЛХЭ

Она зависит от следующих факторов:

Темп желчеистечения.Степень отграниченности источника желчеистечения.Степень инфицированности жёлчи.

Наличие или отсутствие дренажа.

Клинические проявления желчеистечения после ЛХЭ зависят от того, куда происхо­дит сброс. Если жёлчь поступает наружу, через дренаж или точки введения троакаров, то может сформироваться жёлчный свищ; если внутрь, то вероятно развитие биломы, жёлчного асцита, жёлчного перитонита.
Жёлчный свищ. Различают три степени тяжести желчеистечения:

Количество подтекающей жёлчи не превышает 100 мл/сут. Обычно источник такого желчеистечения — ложе жёлчного пузыря или не­большой дефект магистральных протоков (неполное клипирование пузырного протока, точечное краевое ранение ОПП).

Количество жёлчи составляет от 100—500 мл/сут. Чаще такой темп желчеистечения наблюдают при несостоятельности культи пузырно­го протока или ранении долевого протока.

Количество жёлчи более 500 мл/сут.

Такое желчеистечение свиде­тельствует о пересечении магистрального жёлчного протока.

Конечно такое разграничение условно, тем более, что, помимо коли­чественных характеристик, необходимо учитывать временной фактор — на какие сутки после ЛХЭ выделяется данное количество жёлчи. Приве­дённые цифры относятся к первым-вторым суткам после операции.

Билома — скопление жёл­чи, окружённое псевдокапсулой (петли кишечника, сальник). Билома была опи­сана в эру открытой холецис­тэктомии, но после ЛХЭ её ча­стота возросла.

Жёлчный асцит возникает при попадании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи. Развитие этого осложнения после ЛХЭ обусловлено закрытостью лапароскопической операции, т.е. отсутствием интраоперационного инфицирования брюшной полости.

В ответ на раздражение сте­рильной жёлчью брюшина начинает продуцировать жидкость. Эта форма желчеистечения протекает почти бессимптомно и может привести к скоп­лению в брюшной полости нескольких литров жидкости.

Клинические проявления — свободная жидкость в брюшной полости, определяемая при осмотре или по данным УЗИ.

Жёлчный перитонит развивается после ЛХЭ по тем же причинам, что и после открытой холецистэктомии. Особенность этого осложнения после ЛХЭ — стёртость клинической картины.

Диагностика желчеистечения после ЛХЭ начинается с оценки жалоб, о которых было сказано выше. Если «сработал» дренаж, уточнить источник желчеистечения можно с помощью чресфистульной холангиографии. Контрастное вещество вво­дят в дренаж под небольшим давлением под прикрытием антибиотиков широ­кого спектра действия.

В анализе белой крови появляются изменения воспалительного характера, выраженность которых зависит от степени инфицированности жёлчи. При по­падании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи из­менений со стороны общего анализа крови может не быть.

Изменения со стороны биохимических показателей крови (АЛТ, ACT, ЩФ) отмечают при гладком послеоперационном течении у 53—82% пациентов. Од­нако повышение содержания билирубина при неосложнённом послеопераци­онном течении возникает не более чем у 14% пациентов.

Таким образом, данные лабораторных исследований необходимо сопос­тавлять с клинической картиной.

Неинвазивные методы диагно­стики желчеистечения после ЛХЭ

УЗИ. Наиболее доступный и простой метод — УЗИ. Это исследование позволяет опреде­лить наличие жидкости в сво­бодной брюшной полости и подпечёночном пространстве. Однако данные УЗИ также дол­жны быть сопоставлены с кли­нической картиной, поскольку само по себе обнаружение жид­кости не свидетельствует о раз­витии осложнения.

КТ. Помимо УЗИ для об­наружения жидкости может быть использована КТ. Хотя КТ носит более объективный характер, чем УЗИ, и её результаты меньше зависят от субъективной оценки врача, оба этих метода имеют общие недостатки.

Неспецифичны по отноше­нию к качественному составу обнаруженной жидкости.Не позволяют определить ис­точник истечения жидкости.

Не дают ответа на вопрос, продолжается истечение или нет.

Основное преимущество этих методов — неинвазивность, однако для окончательной постановки диа­гноза требуется применение допол­нительной процедуры — чрескожной пункции места скопления жидкости под контролем УЗИ или КТ. Диагно­стическая пункция позволяет опре­делить качественный состав жидкос­ти, а в некоторых случаях — провес­ти лечебное дренирование полости.

Холесцинтиграфия. Особое мес­то среди неинвазивных методов диа­гностики отводят холесцинтиграфии.

Главное её достоинство — возмож­ность определения количественных и качественных характеристик желчеистечения.

Значение неинвазивных методов сво­дится к уточнению диагноза, а при неболь­шом по объёму желчеистечении становит­ся возможным наружное дренирование.

Инвазивные методы диагностики желчеистечения

РХПГ. Наиболее распространён­ным методом контрастирования ВЖП признана РХПГ. Исследование позволяет определить место и харак­тер повреждения ВЖП.

При желчеистечении с помощью РХПГ можно диагностировать несостоятельность культи пузырного протока, краевое ранение магистральных протоков, их полное пересечение. Метод может оказаться неинформативным при желчеистечении из дополнительного печёночного протока или ложа жёлч­ного пузыря.

Так, при желчеис­течении из пузырного протока или краевом ранении ОПП с целью де­компрессии выполняют назобилиарное дренирование жёлчных путей.

ЧЧХГ. Для диагностики желчеистечения также применяют ЧЧХГ.

Этот метод позволяет выявить желчеистечение из дополнительных протоков, впадающих в жёлчный пузырь. Чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчного дерева можно при­менять для устранения жёлчной гипертензии как этап предоперационной подготовки при желчеистечении и стриктурах ВЖП.

Если выполнение РХПГ и ЧЧХГ невозможно, для диагностики желчеистечения используют релапароскопию. В ряде случаев окончательный диагноз и источник желчеистечения могут быть установлены во время лапаротомии.

Лечение желчеистечения после ЛХЭ

Существуют следующие способы лечения этого осложнения:

Эндоскопическое трансдуоденальное назобилиарное дренирование.Транспечёночное дренирование.Лапаротомия.

Релапароскопия.

Выбор способа определяется местом и темпом желчеистечения. Объём излившейся жёлчи определяют на основании неинвазивных методов исследо­вания или визуально, по дренажу. При отделении жёлчи по дренажу в количе­стве менее 100 мл и стабильном состоянии пациента возможна выжидательная тактика.

Источником такой желчепотери, как правило, служит ложе жёлчного пузыря (ходы Люшка). При отсутствии жёлчной гипертензии наступает само­излечение. При дебите жёлчи более 100 мл/сут показано проведение РХПГ.

Основной причиной такого желчеистечения бывает либо несостоятельность пузырного протока, либо краевое ранение магистрального протока.

Лечение начинают с назобилиарного дренирования жёлчного дерева. Если при этом желчеотделение по дренажу прекращается, назобилиарное дрениро­вание оказывается окончательным лечеб­ным методом.

Сроки назобилиарного дре­нирования составляют от 10 дней до 6 нед. Жёлчь из брюшной полости эвакуируют путём чрескожной пункции под контро­лем УЗИ или КТ.

Перед извлечением дре­нажа выполняют контрольную чреззондовую холангиографию.

Если РХПГ выполнить не удаётся, при желчеистечении 1—2-й степени вы­полняют ЧЧХГ и наружное дренирование. Дальнейшие действия аналогичны тако­вым при эндоскопическом способе лече­ния.

Недостатки чрескожного чреспечёночного доступа:

Дренирование жёлчного дерева при не­расширенных протоках затруднено.Дренаж может служить входными во­ротами для инфекции.Чреспечёночное дренирование сопро­вождается большими потерями жидкости и электролитов, что особенно значимо для пожилых и ослабленных пациентов.

Катетер вызывает дискомфорт у паци­ента.

Лапаротомия. При желчеистечении 3-й степени показана лапаротомия. Такую же тактику применяют при желчеистечении 2-й степени, когда нет условий для выполнения РХПГ и ЧЧХГ. Операционная тактика зависит от характера осложнения.

При желчеистечении из ложа жёлчного пузыря во время лапаротомии точно определить источник желчепотери обычно не удаётся. В этом случае выполняют ИХГ и при отсутствии препятствия в терминальном отделе ОПП операцию заканчивают ушиванием ложа и обязательным на­ружным дренированием жёлчных путей. При выявлении жёлчной гипер­тензии тактика зависит от её природы.

При несостоятельности культи пузырного протока её лигируют, подпечёночное пространство дренируют. При краевом ранении ОЖП или ОПП дефект ушивают на Т-образном дренаже по Керу. Сроки дренирования прямо пропорциональны размерам дефекта и обратно про­порциональны ширине ОЖП, т.е. чем больше дефект и уже проток, тем дольше должен стоять дренаж.

Возможно ушивание дефекта протока на­глухо, однако этот способ коррекции применяют только при свежих (не более суток) повреждениях и с использованием прецизионной техники.

При полном пересечении ОПП конкретные детали операции оп­ределяет количество «унесённой» ткани протока. В качестве операции вы­бора общепризнана гепатикоеюностомия по Ру.

Анастомоз накладывают на транспечёночном управляемом дренаже. Сроки дренирования зависят от диаметра протока и составляют от 6 до 12 мес.

В последнее десятилетие предпочте­ние отдают анастомозам без использова­ния каркасного дренажа. Гепатикоеюностомию в этом случае осуществляют микро­хирургически с обязательным прецизион­ным швом слизистой.

При небольшом диастазе между про­ксимальной и дистальной частью протока в принципе возможно простое ушивание дефекта на дренаже. Однако сравнение отдалённых результатов свидетельствует, что после ушивания на дренаже по типу конец в конец у 50% пациентов развива­ется стриктура ОЖП. После гепатикоеюностомии по Ру это осложнение наблю­дают не более чем у 20% больных.

Релапароскопия. Релапароскопию в лечении повреждений ВЖП следует при­менять ограниченно — до развития гру­бых воспалительных изменений в облас­ти ворот печени при желчеистечении 1—2-й степени.

При этом можно повтор­но клипировать культю пузырного протока, скоагулировать ходы Люшка на поверхности ложа жёлчного пузыря. Возможно лапароскопическое дренирование ВЖП при их краевом ранении.

В любом случае по ходу опера­ции следует исключить жёлчную гипертензию органической природы как пер­вопричину желчеистечения.

Из книги «Эндоскопическая хирургия» И.В.Федоров

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/zhelcheistechenie-posle-lxe.html

Желчеистечение

Желчеистечение после ЛХЭ

Истинную частоту желчеистеченияустановить трудно, поскольку оно частопротекает бессимптомно. Жидкость вподпеченочном пространстве после ЛХЭможно обнаружить у 20-25% пациентов.Радионуклидные методы исследованияпоказывают, что в 30-45% случаев эта жидкостьсодержит жёлчь. Однако клиническизначимое подтекание желчи наблюдаютне более чем у 1% пациентов[15].

Клиническая картинажелчеистечения после ЛХЭ зависит отследующих факторов:

а) темп желчеистечения

б) степень отграниченностиисточника желчеистечения

в) степень инфицированностижёлчи

г) наличие или отсутствиедренажа

Клинические проявленияжелчеистечения зависят от того, кудапроисходит сброс. Если жёлчь поступаетнаружу, через дренаж или точки введениятрокаров, то может сформироватьсяжёлчный свищ; если внутрь, то вероятноразвитие биломы, жёлчного асцита,жёлчного перитонита.

Жёлчный свищ, при которомразличают три степени тяжестижелчеистечения:

1 — количество подтекаемойжёлчи не превышает 100 мл в сутки. Обычноисточник такого желчеистечения — ложежёлчного пузыря или небольшой дефектмагистральных протоков (неполноеклипирование пузырного протока, точечноекраевое ранение гепатикохоледоха)

2 — количество жёлчисоставляет от 100 до 500 мл в сутки. Чащетакой темп желчеистечения наблюдаютпри несостоятельности культи пузырногопротока или при ранении долевого протока

3 — количество жёлчи более500 мл в сутки. Такое желчеистечениесвидетельствует о пересечениимагистрального жёлчного протока.

Безусловно, такое разграничениеусловно, тем более, что помимо количественныххарактеристик необходимо учитыватьвременной фактор — на какие сутки послеЛХЭ выделяется данное количество желчи.Приведенные цифры относятся к первым— вторым суткам после операции.

Билома представляетсобой скопление жёлчи, окруженноепсевдокапсулой (петли кишечника,сальник).

Обычно билома возникает врезультате небольшого порционногопоступления жёлчи в брюшную полость,когда вокруг успевает сформироватьсяпсевдокапсула.

Билома была описана вэру открытой холецистэктомии, но послеЛХЭ частота её появления возросла.Клинически это осложнение проявляетсяв виде абсцедирующего инфильтрата вподпечёночном пространстве.( pис.10-15.)

Рис. 10-15. Сцинтиграфияпосле ЛХЭ. Билома.Есть.

Жёлчный асцит возникаетпри попадании в брюшную полость небольшогоколичества стерильной жёлчи. Развитиеэтого осложнения после ЛХЭ обусловлено“закрытостью” лапароскопическойоперации, т.е. отсутствием интраоперационногоинфицирования брюшной полости.

В ответна раздражение стерильной жёлчью брюшинаначинает продуцировать жидкость. Этаформа желчеистечения протекает почтибессимптомно и может привести к скоплениюв брюшной полости нескольких литровжидкости.

Клинические проявления —свободная жидкость в брюшной полости,опереляемая при осмотре или по даннымУЗИ.

Жёлчный перитонитразвивается после ЛХЭ по тем жепричинам, что и после “открытой”холецистэктомии. Особенность этогоосложнения после ЛХЭ — стёртостьклинической картины.

Диагностика жёлчеистеченияначинается с оценки жалоб, о которыхбыло сказано выше. Если “сработал”дренаж, уточнить источник жёлчеистеченияможно с помощью чрезфистульнойхолангиографии. Контраст вводят в дренажпод небольшим давлением под прикрытиемантибиотиков широкого спектра действия.

В анализе “белой” кровипоявляются изменения воспалительногохарактера, выраженность которых зависитот степени инфицированности жёлчи. Припопадании в брюшную полость небольшогоколичества стерильной жёлчи измененийсо стороны общего анализа крови можетне быть.

Изменения со стороныбиохимических показателей крови (АЛТ,АСТ, ЩФ) отмечают при гладкомпослеоперационном течении у 53 — 82%пациентов. Однако, повышение уровнябилирубина при неосложненномпослеоперационном течении возникаетне более чем у 14% пациентов [16].

Таким образом, данныелабораторных исследований должны бытьсогласованы с клинической картиной.

Неинвазивные методыдиагностики

Наиболее доступный и простойметод — УЗИ. Это исследование позволяетопределить наличие жидкости в свободнойбрюшной полости и в подпечёночномпространстве. Однако, данные УЗИ такжедолжны быть согласованы с клиникой,поскольку само по себе обнаружениежидкости не свидетельствует о развитииосложнения.

Помимо УЗИ для обнаруженияжидкости может быть использована КТ (pис.10-16). Хотя КТ носит более объективныйхарактер чем УЗИ и её результаты меньшезависят от субъективной оценки врача,оба этих метода имеют общие недостатки:

1. Неспецифичны по отношениюк качественному составу обнаруженнойжидкости

2. Не позволяют определитьисточник истечения жидкости

3. Не дают ответа на вопрос,продолжается истечение или нет

Основное преимущество этихметодов — неинвазивность, однако дляокончательной постановки диагнозатребуется применение дополнительнойпроцедуры — чрезкожной пункцииместа скопления жидкости подконтролем УЗИ или КТ. Диагностическаяпункция позволяет определить качественныйсостав жидкости, а в некоторых случаях— провести лечебное дренированиеполости.

Рис. 10-16. КТ.Скопление жидкости в подпечёночномпространстве.Есть.

Особое место среди неинвазивныхметодов диагностики отводятхолесцинтиграфии. Главное её достоинство— возможность определения количественныхи качественных характеристикжелчеистечения. Радиоизотопную меткувводят внутривенно (Tc99 HIDA,DISIDA) в дозе 3 — 5 mCi. По характеру экскрецииизотопа определяют:

1. Содержит ли жидкость желчь

2. Продолжается ли желчеистечение(pис.10-17.)

Рис. 10-17. Сцинтиграфия.Диффузное желчеистечение. Есть

Значение неинвазивныхметодов сводится к уточнению диагноза,а при небольшом по объему желчеистечениистановится возможным наружноедренирование.

Инвазивные методыдиагностики.

Наиболее распространеннымметодом контрастирования ВЖП признанаРХПГ. Исследование позволяет определитьместо и характер повреждения ВЖП. Прижелчеистечении с помощью РХПГ можнодиагносцировать несостоятельностькульти пузырного протока, краевоеранение магистральных протоков, полноепересечение.

Метод может оказатьсянеинформативным при желчеистечении издополнительного печёночного протокаили из ложа желчного пузыря. Очень ценнои то, что РХПГ в ряде случаев становитсяне только диагностической, но и лечебнойпроцедурой.

Так при желчеистечении изпузырного протока или краевом ранениигепатикохоледоха с целью декомпрессиивыполняют назобилиарное дренированиежёлчных путей.(pис.10-18.)

Рис. 10-18. РХПГ. а)несостоятельность пузырного протока,б) назобилиарное дренирование длядекомпрессии жёлного дерева и ликвидациижелчеистечения. Есть.

Для диагностики желчеистечениятакже применяют ЧЧХГ. Этот метод позволяетвыявить желчеистечение из дополнительныхпротоков, впадающих в жёлчный пузырь.Чрезкожное чрезпеченочное дренированиежёлчного дерева можно применять дляустранения жёлчной гипертензии, какэтап предоперационной подготовки прижелчеистечении и стриктурах ВЖП.

Если выполнение РХПГ и ЧЧХГневозможно, для диагностики желчеистеченияиспользуют релапароскопию. Наконец, вряде случаев окончательный диагноз иисточник желчеистечения может бытьустановлен во время лапаротомии.

Лечение жёлчеистечения

Существуют следующие способылечения этого осложнения:

1. Эндоскопическоетрансдуоденальное назобилиарноедренирование

2. Транспеченочное дренирование

3.. Лапаротомия

4. Релапароскопия

Выбор способа определяетсяместом и темпом желчеистечения. Объемизлившейся жёлчи определяют на основаниинеинвазивных методов исследования иливизуально, по дренажу. При отделениижёлчи по дренажу в количестве менее 100мл и стабильном состоянии пациента,возможна выжидательная тактика.

Источником такой желчепотери, какправило, служит ложе жёлчного пузыря(ходы Люшка). При отсутствии жёлчнойгипертензии наступает самоизлечение.При дебите жёлчи более 100 мл в суткипоказано проведение РХПГ. Основнымипричинами такого желчеистечения являютсялибо несостоятельность пузырногопротока, либо краевое ранение магистральногопротока.

Лечение начинают с назобилиарногодренирования жёлчного дерева. Если приэтом желчеотделение по дренажупрекращается, то назобилиарноедренирование оказывается окончательнымлечебным методом. Сроки назобилиарногодренирования составляют от 10 дней до 6недель. Жёлчь из брюшной полостиэвакуируют путем чрескожной пункциипод контролем УЗИ или КТ.

Перед извлечениемдренажа выполняют контрольную чреззондовуюхолангиографию.

Если РХПГ выполнить неудается, при жёлчеистечении 1 — 2 степенивыполняют ЧЧХГ и наружное дренирование.Дальнейшие действия аналогичны таковымпри эндоскопическом способе лечения (pис.10-19.) [17-19].

Рис. 10-19. ЧЧХГ принесостоятельность культи пузырногопротока. Желчеистечение в подпечёночноепространство. Есть

Недостатки чрезкожногочрезпечёночного доступа:

1. Дренирование жёлчногодерева при нерасширенных протокахзатруднено

2. Дренаж может служитьвходными воротами для инфекции

3. Чрезпечёночное дренированиесопровождается большими потерямижидкости и электролитов, что особеннозначимо для пожилых и ослабленныхпациентов

4. Катетер вызывает дискомфорту пациента

При желчеистечении третьейстепени показана лапаротомия. Такую жетактику применяют при жёлчеистечениивторой степени, когда отсутствуютусловия для выполнения РХПГ и ЧЧХГ.Операционная тактика зависит от характераосложнения:

1. При желчеистечении изложа жёлчного пузыря во время лапаротомииточно определить источник желчепотериобычно не удаётся.

В этом случае выполняютинтраоперационную холангиографию ипри отсутствии препятствия в терминальномотделе общего печёночного протокаоперацию заканчивают ушиванием ложа иобязательным наружным дренированиемжёлчных путей. При выявлении жёлчнойгипертензии тактика зависит от еёприроды.

2. При несостоятельностикульти пузырного протока её лигируют,подпеченое пространство дренируют. Прикраевом ранении общего жёлчного илипечёночного протоков дефект ушиваютна Т-образном дренаже по Керу.(pис.

10-20) Сроки дренирования прямопропорциональны размерам дефекта иобратно пропорциональны ширине общегожёлчного протока, т.е чем больше дефекти чем уже проток, тем дольше долженстоять дренаж.

Возможно ушивание дефектапротока наглухо, однако этот способкоррекции применяют только при свежих(не более суток) повреждениях и сиспользованием прецизионной техники.

Рис. 10-20. Ушиваниедефекта протока на Т-образном дренаже.Рис.Есть.

3. При полном пересечениигепатикохоледоха конкретные деталиоперации определяет количество“унесённой” ткани протока. Общепризнана,как операция выбора, гепатикоеюностомияпо Ру. Анастомоз накладывают натранспеченочном управляемом дренаже.Сроки дренирования зависят от диаметрапротока и составляют от 6 до 12 месяцев.(pис.10-21.).

Рис. 10-21.Гепатикоеюноанастомоз на транспеченочномуправляемом дренажеЕстьрис.

В последнее десятилетиепредпочтение отдают анастомозам безиспользования каркасного дренажа.Гепатикоеюностомию в этом случаеосуществляют микрохирургически собязательным прецизионным швом слизистой(pис.10-22) [20-24];

Рис. 10-22.Гепатикоеюностомия по РуРис. Есть.

При небольшом диастаземежду проксимальной и дистальной частямипротока в принципе возможно простоеушивание дефекта на дренаже. Однакосравнение отдаленных результатовсвидетельствует, что после ушивания надренаже по типу «конец в конец» у 50%пациентов развивается стриктура жёлчногопротока. После гепатикоеюностомии поРу это осложнение наблюдают не болеечем у 20% больных [25]

Релапароскопию в леченииповреждений ВЖП следует применятьограниченно — до развития грубыхвоспалительных изменений в областиворот печени при желчеистечении 1 — 2степени.

При этом можно повторноклипировать культю пузырного протока,скоагулировать ходы Люшка на поверхностиложа жёлчного пузыря (pис.10-23). Возможно лапароскопическоедренирование ВЖП при их краевом ранении.

В любом случае, по ходу операции следуетисключить жёлчную гипертензию органическойприроды, как первопричину жёлчеистечения.

Рис. 10-23. Повторноеналожение клипсы на культю пузырногопротокаЕстьФото.

Схема10-1. Диагностика и лечение синдромажелчеистечения.Есть, принято Алексеем

Источник: //studfile.net/preview/7096332/page:55/

Желчеистечение после холецистэктомии. Опыт применения малоинвазивных методов лечения

Желчеистечение после ЛХЭ

Авторы:

  • В. Ф. Куликовский Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Белгород, Россия
  • А. Л. Ярош Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Белгород, Россия
  • А. А. Карпачев ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия
  • А. В. Солошенко ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия
  • С. Б. Николаев ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия
  • Е. П. Битенская ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия
  • Н. А. Линьков ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия
  • А. В. Гнашко Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Белгород, Россия

DOI: 10.17116/hirurgia2018436-40

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 36-40

Просмотрено: 1885 Скачано: 412

Количество пациентов с желчнокаменной болезнью неуклонно растет и составляет от 5 до 20% взрослого населения [1]. Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» лечения пациентов с холецистолитиазом и считается одной из наиболее часто выполняемых операций в хирургических стационарах [1, 2, 9].

Повреждение желчных протоков считают серьезным осложнением холецистэктомии. Частота повреждений желчных протоков при выполнении холецистэктомии составляет 0,1—0,95% [1, 5, 7, 8, 12]. В США и Великобритании до 50% хирургов за свою профессиональную карьеру отмечают от 1 до 2 случаев повреждений внепеченочных желчных протоков при выполнении холецистэктомии [6].

Несмотря на большое количество публикаций, общепринятая тактика лечения отсутствует, а отдаленные результаты остаются не всегда удовлетворительными [1].

Активное развитие малоинвазивных вмешательств и высокий процент удачного их использования при лечении «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков позволяют в ряде случаев применять их как самостоятельный метод лечения [8, 10, 11, 13].

С 2010 по 2016 г. в Межтерриториальном центре хирургии печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа было выполнено 5038 холецистэктомий, из них по поводу острого калькулезного холецистита 806 (16%).

Анализу подвергнуты результаты лечения 37 больных с желчеистечением после холецистэктомии, установленным интраоперационно и в послеоперационном периоде (желчеистечение по страховочному дренажу, желчный перитонит, биломы). В 31 наблюдении выполняли лапароскопическую, в 6 — открытую холецистэктомию.

При хроническом калькулезном холецистите повреждения внепеченочных желчных протоков диагностированы у 16 (0,38%) пациентов, при остром калькулезном холецистите — у 14 (1,74%). 7 пациентов оперированы в других лечебно-профилактических учреждениях.

В 29 (76,3%) наблюдениях выявлены следующие особенности: синдром Миризи — 2 (6,9%), сморщенный желчный пузырь в плотном инфильтрате — 15 (51,7%), анатомические варианты желчных протоков (дополнительные протоки SV, SVIII) — 1 (3,4%), холедохолитиаз — 11 (37,9%).

В анализируемой группе женщин было 26 (70,3%), мужчин — 11 (29,7%). Средний возраст пациентов составил 53,8 года (мужчин — 57,4 года, женщин — 52,2 года).

Повреждения внепеченочных желчных протоков диагностировали на основании выявления желчеистечения интраоперационно (2, или 5,4%), в раннем (28, или 75,7%) и позднем (7, или 18,9%) послеоперационном периоде.

Желчеистечение по страховочным дренажам отмечали у 9 (24,9%) пациентов, в подпеченочное пространство с развитием биломы — у 9 (24,9%), в свободную брюшную полость с развитием перитонита — у 19 (51,4%) пациентов.

В зависимости от локализации и характера повреждений внепеченочных желчных протоков и хирургической тактики больные разделены на четыре группы: несостоятельность культи пузырного протока, повреждение ходов Лушки, краевое повреждение желчных протоков, полное пересечение желчного протока. У 21 (56,8%) больного выявлена несостоятельность пузырного протока, у 7 (18,9%) — краевое повреждение, у 1 (2,7%) — полное пересечение, у 8 (21,6%) больных было повреждение ходов Лушки.

Несостоятельность культи пузырного протока (n=21). Всем больным данной группы выполнено ретроградное стентирование общего желчного протока.

В одном наблюдении интраоперационно выявлено поступление желчи в месте клипирования пузырного протока. Попытка повторного клипирования оказалась безуспешной. Операция дополнена дренированием общего желчного протока по Холстеду с последующим эндобилиарным стентированием.

У 2 (9,5%) пациентов с желчеистечением по страховочному дренажу выполнено стентирование общего желчного протока, желчеистечение ликвидировано.

В 11 (61,1%) наблюдениях развился перитонит. В этих наблюдениях в качестве первого этапа лечения выполнена лапароскопия с наружным дренированием желчных протоков по Холстеду, вторым этапом произведено эндобилиарное стентирование.

У 7 (33,3%) больных с клинической картиной биломы после стентирования производили пункцию жидкостных образований под ультразвуковым контролем.

Бессимптомный холедохолитиаз, как причина несостоятельности культи пузырного протока, диагностирована у 6 (28,6%) больных (рис. 1). Рис. 1. Холангиограмма. Определяется выхождение контрастного вещества из желчных протоков в брюшную полость. 1 — дренаж Холстеда; 2 — конкремент дистального отдела общего желчного протока.

Повреждение на уровне ходов Лушки (n=8) установлено только в послеоперационном периоде на основании появления клинической картины перитонита (6 пациентов), развития биломы (1) и желчеистечения по страховочному дренажу (1).

В 7 из 8 наблюдений выполнена лапароскопия с клипированием ходов Лушки.

У 5 пациентов в послеоперационном периоде диагностирован бессимптомный холедохолитиаз, их лечение дополнено эндобилиарными вмешательствами: эндоскопической папиллосфинктеротомией, литоэкстракцией, стентированием общего желчного протока.

У больного с биломой выполнено дренирование под сонографическим контролем с последующим эндобилиарным стентированием.

У всех больных этой группы достигнуто выздоровление.

Краевое повреждение желчных протоков (n=7). У 5 больных в послеоперационном периоде от-мечалось желчеистечение по страховочным дренажам, у 3 из них диагностированы биломы, последние дренированы под сонографическим контролем.

У 4 больных по данным ЭРХГ диагностировано «затекание» контрастного препарата за пределы общего желчного протока, произведено стентирование, желчеистечение ликвидировано. В 1 наблюдении в послеоперационном периоде с первых суток по страховочному дренажу отделялось до 600 мл желчи.

При ЭРХГ диагностировано поступление контрастного препарата из дефекта правого долевого протока, выполнено стентирование правого долевого протока (рис. 2). Рис. 2. Эндоскопические ретроградные панкреатохолангиограммы. Повреждение правого долевого протока.

а — выход проводника (1) и контрастного вещества (2) через дефект стенки протока в свободную брюшную полость; б — селективное стентирование правого долевого протока. Стрелкой обозначен билиарный стент с оригинальным покрытием. Через 2 нед наступило выздоровление.

У 2 больных в послеоперационном периоде развилась клиническая картина желчного перитонита. При проведении лапароскопии у одного больного выявлен участок некроза культи пузырного протока с переходом на стенку общего желчного протока, у другого пациента диагностировано краевое повреждение правого долевого протока.

Проведено наружное дренирование желчных протоков с последующим эндобилиарным стентированием. У больного с кравым повреждением правого долевого протока при проведении фистулографии выявлен холедохолитиаз (рис. 3). Рис. 3. Холангиограмма.

1 — дренаж в правом долевом протоке; 2 — конкремент в дистальном отделе общего желчного протока.

Во всех наблюдениях достигнуто выздоровление.

Полное пересечение желчного протока (n=1). Случаев полного пересечения магистральных желчных протоков в нашей клинике не было, но мы имеем опыт лечения больной с полным пересечением сегментарных желчных протоков правой доли печени. В послеоперационном периоде по страховочным дренажам отмечалось желчеистечение.

При УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Выполнена лапароскопия, при ревизии в ложе желчного пузыря выявлено два пересеченных желчных протока. При холангиографии обнаружено, что данные тубулярные структуры являются добавочными протоками SV, SVIII печени.

Произведено раздельное наружное дренирование этих протоков с последующим формированием билиодигестивного анастомоза через 4 мес. Достигнуто выздоровление.

В медицинской литературе описано большое количество методов лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, однако ни один из них не является «золотым стандартом» [3, 4, 6]. Наш опыт показывает, что применение малоинвазивных вмешательств при желчеистечении после холецистэктомии дает хороший результат.

Стентирование желчных протоков обосновано у больных с краевым повреждением желчных протоков, где эндобилиарный стент выполняет функцию каркаса.

Показана эффективность стентирования у пациентов с несостоятельностью культи пузырного протока и с клинической картиной биломы или наружного желчного свища.

Также эндобилиарное стентирование дает хороший результат у больных с краевым повреждением желчных протоков или несостоятельностью культи пузырного протока на фоне желчного перитонита в качестве первого этапа оперативного вмешательства.

Эндобилиарное стентирование при желчеистечении после холецистэктомии выполнено у 32 (86,5%) из 37 больных, из них у 5 (13,5%) как самостоятельный метод лечения. В 26 (70,2%) наблюдениях оно произведено в комбинации с другими хирургическими пособиями (с дренированием и пункцией билом — в 11 (29,7%), с лапароскопическим наружным дренированием желчных протоков — в 15 (40,5%).

Повторных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках было 2 (5,3%). Следовательно, комплексное применение малоинвазивных хирургических вмешательств при повреждении желчных протоков может быть окончательным методом лечения и снижает частоту выполнения повторных (реконструктивных) операций.

Таким образом, широкое внедрение в хирургическую практику миниинвазивных технологий при лечении пациентов с повреждением желчных протоков при выполнении холецистэктомии, сопровождающимся желчеистечением, позволяет значительно расширить возможности оказания хирургической помощи без больших оперативных вмешательств. Выполнение ретроградного транспапиллярного стентирования способствует эффективному прекращению желчеистечения и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств при несостоятельности культи пузырного протока, при желчеистечении из ложа желчного пузыря, а также при краевом повреждении внепеченочных желчных протоков. Однако как традиционные, так и малоинвазивные хирургические вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2018/4/1002312072018041036

Желчеистечение в ранние сроки после холецистэктомии: диагностика и лечение

Желчеистечение после ЛХЭ

А. А. Соколов, Э. Н. Артемкин, И. Н. КудишкинаНИИ клинической хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздравадиректор – академик РАН и РАМН, профессор В. С. Савельевг. Москва

Данное исследование посвящено изучению причин развития желчеистечения в ранние сроки после различных видов холецистэктомии с целью оптимизации методов диагностики и лечения.

Проведен анализ выполнения 4856 холецистэктомий, из которых холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122(43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024(21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710(35,2%) пациентов. Частота развития желчеистечения в раннем послеоперационном периоде после различных видов операции представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика желчеистечения после холецистэктомии

Общее количество случаев желчеистечения составило 47(0,97%). В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4 сутки после операции. В остальных 34 случаях желчеистечение носило длительный характер, что потребовало выполнения специальных методов лечения.

В 33(97,1%) из 34 случаях желчеистечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у пациентов с острым калькулёзным обтурационным холециститом, причем у 28(82,4%) больных имел место воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря.

В 41(87,2%) из 47 случаев желчеистечение имело наружный характер при наличии страховочного дренажа брюшной полости – 33(70,2%) больных или дренажа холедоха – 8(17,0%) больных.

У 6(12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости.

Желчеистечение по дренажу брюшной полости встречалось одинаково часто как после открытой, так и лапароскопической холецистэктомии, несколько реже после холецистэктомии из мини-доступа.

У 34 больных источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), а 8 пациентам выполнена холангиография через дренаж холедоха.

В 17(50,0%) случаях желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, реже из ложа желчного пузыря – 12(35,3%) пациентов, из поврежденного магистрального или добавочного (аберрантного) желчного протока – 2 и 3 наблюдения соответственно.

Диагностика желчеистечения из поврежденных аберрантных желчных протоков при ЭРХПГ представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени, причем желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря при контрастировании диагностировать не удавалось, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливался нами методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ выявлялся выход контраста за пределы билиарного тракта.

Причины желчеистечения в 27(79,4%) из 34 случаях были связаны с наличием патологии желчных протоков, которая не была диагностирована до- или во время оперативного вмешательства. Результаты ЭРХПГ у больных с желчеистечением в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины желчеистечения после холецистэктомии

У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патология желчных протоков была исключена.

В 4 случаях несостоятельность культи пузырного протока у этих больных была обусловлена некорректным наложением клипс, вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, а в 3 случаях имело место повреждение аберрантного желчного протока.

В 12 из 25 наблюдений с выявленной при ЭРХПГ патологии внепеченочных желчных протоков, желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имеющихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. В остальных 13 случаях результаты дооперационного обследования не выявили билиарную патологию.

Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения мы считали выполнение декомпрессии билиарной системы. Пропускной способности терминального отдела холедоха, даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата фатерова сосочка, бывает недостаточным для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой.

Все это создаёт условия для поступления желчи за пределы протоковой системы.

Наличие стенотических изменений БДС или холедохолитиаза еще в большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к развитию негерметичности культи пузырного протока или, в другом варианте, развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарной системы и, тем самым, создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев было достаточным выполнение только эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), которая осуществлена 24 из 34 больных.

Однако у 10 больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжается, особенно в случаях, когда было невозможно выполнить адекватный папиллотомический разрез. В таких ситуациях осуществляли билиодуоденальное стентирование (7 наблюдений). Диаметр стента с лепестковыми фиксаторами обычно составлял 9-11 Fr.

Длительность функционирования стента в желчном протоке при желчеистечении зависело от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи пузырного протока в среднем составляла 5-7 дней.

Стентирование при желчеистечении из хода Люшка или краевом повреждении магистрального желчного протока носило более длительный характер и достигало 7-14 дней.

Реже для декомпрессии желчных протоков нами использовалось назобилиарное дренирование (2 наблюдения), однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием, данный метод менее эффективен из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 4-6 суток желчь по дренажу не выделялась, то проводили их удаление.

Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом подпеченочном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение.

В 33 из 34 случаях у пациентов с желчеистечением отмечен положительный эффект, т. е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 97,1%.

В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекции желудка.

Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее проведения специального лечения, развилось в 0,7% случаев.

Использование ЭРХПГ является основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причине поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения.

Выполнение ЭПСТ в чистом виде или в сочетании с билиодуоденальным стентированием способствует эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.

Источник: //rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/54-2010-god/ekstrennaya-endoskopiya-pankrato-biliarnoj-sistemy/450-zhelcheistechenie-v-rannie-sroki-posle-kholetsistektomii-diagnostika-i-lechenie.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий