Выживаемость недоношенных

«Каждый десятый ребёнок в мире рождается недоношенным»

Выживаемость недоношенных

Сегодня, 17 ноября — Всемирный день недоношенного ребенка. Вместе с неонатологом НЦАГиП им. В. И. Кулакова, автором инстаблога о педиатрии Анной Левадной мы разобрались, как современная медицина помогает таким детям и могут ли они расти и развиваться наравне с доношенными сверстниками.

Рассылка «Мела»

Мы отправляем нашу интересную и очень полезную рассылку два раза в неделю: во вторник и пятницу

От чего зависит здоровье детей, рождённых раньше срока?

То, как будут развиваться такие дети, определяют несколько факторов. Первое — причина преждевременных родов. Это может быть, например, инфекция или условная острая гипоксия с отслойкой плаценты, какие-либо травмы. Важно, испытывал ли плод страдания еще в утробе, были ли у него патологии.

Серьёзную роль играет и качество оказания помощи в первый час жизни ребёнка — так называемый «золотой час», каждая минута которого может повлиять на всю дальнейшую жизнь человека.

В клинике, куда попадает женщина с преждевременными родами, обязательно должны быть условия для выхаживания недоношенных детей — кювез, возможность проведения респираторной терапии, введения легочного сурфаканта (и сам этот препарат, помогающий функционировать еще несозревшим легким ребенка). Важно, чтобы в стационаре был опытный персонал, умеющий проводить все реанимационные манипуляции. Но такие возможности есть сейчас в основном в клиниках третьего уровня — то есть не в рядовых роддомах, а в перинатальных центрах.

Если недоношенный ребёнок рождается в обычном роддоме, где нет обученного персонала и спецоборудования, его необходимо перевезти в детскую реанимацию. Транспортировка, конечно, будет не самой щадящей процедурой, но всё-таки это большой шанс спасти ребенку не только жизнь, но и здоровье.

У детей, которые рождаются с весом, например, 500 грамм, есть шансы вырасти хотя бы относительно здоровыми?

Характерные для таких детей осложнения — это кровоизлияния в мозг, повреждение глаз (ретинопатия новорожденных), проблемы с лёгкими (бронхолегочная дисплазия) и некоторые другие заболевания. Многое тут зависит от того, каким образом ребёнку была оказана первая помощь и были ли ещё какие-то факторы риска.

Но все-таки шансы вырасти здоровыми у недоношенных детей есть. Один из ярких примеров — самая маленькая девочка в мире, которая родилась в США с весом всего в 245 граммов. В мае этого года, после нескольких месяцев выхаживания, её выписали из стационара абсолютно здоровой. К счастью, подобных историй становится все больше.

У нас в России по закону выхаживают детей с весом от 500 грамм. По факту же врачи-реаниматологи стараются спасти всех детей, проявляющих признаки жизнеспособности. Не важно, каков их вес.

Конечно, чем больше срок гестации (беременности женщины), тем лучше прогноз, но с другой стороны, он всё-таки не напрямую пропорционален исходу.

Доказательство — наши пациенты, которые родились с весом и в 500, и в 400 граммов и которые в честь Дня недоношенного ребенка буквально в эту пятницу приходили к нам в Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И.

 Кулакова своими ногами, читали стихи, благодарили врачей и играли друг с другом так же, как их доношенные ровесники.

Но, увы, может быть и обратное. Даже в самых современных перинатальных центрах, где есть оснащенная необходимой аппаратурой детская реанимация и прекрасные врачи, к сожалению, не получается спасти всех.

Какова вообще выживаемость таких детей?

Несмотря на то, что по статистике каждый десятый ребёнок в мире рождается недоношенным, такие показатели как выживаемость и качество их жизни за последние годы существенно повысились и продолжают расти.

Причина — развитие медицинских технологий. И в России в том числе — наша статистика по выживаемости недоношенных детей находится на уровне развитых стран.

Дети, родившиеся с массой тела от 750 граммов, например, у нас выживают в 84% случаев.

В реанимацию новорожденных пускают родителей?

Вместе с фондом «Право на чудо», который поддерживает недоношенных детей и их родителей, мы недавно провели опрос. Выяснилось, что женщин далеко не везде пускали в реанимацию к детям, хотя по закону врачи обязаны это делать.

Я, как человек, который прошел всю эту историю изнутри, который сам работал в реанимации новорожденных, могу сказать, что да, врачам, наверное, сложновато адаптироваться к тому, что мамы могут иметь открытый доступ в реанимацию. Но врачам придётся меняться — это необходимо.

Пускать родителей к своим детям однозначно нужно, я эту инициативу всеми руками поддерживаю. Это нормальная практика абсолютно для всего мира. Чудовищно думать, что в такие критические моменты мама и ребёнок могут быть разлучены, такого быть не должно.

Сколько времени недоношенные дети обычно проводят в стационаре?

Всё зависит от срока, на котором родился ребёнок, и от проблем, которые сопутствуют его основному заболеванию. Например, 36 недель — это тоже недоношенный ребёнок (доношенными считаются дети, рождённые на сроке от 37 до 40 недель).

Но он может провести в реанимации 2-4 дня и выписаться домой. А малышу, рождённому на 23 неделе, требуются месяцы больничного выхаживания.

В целом же недоношенные дети проводят в клинике чуть меньше того срока, который они в норме должны были провести в утробе.

На самом деле, их выписывают из больницы не на основании каких-то абстрактных сроков, а только в том случае, если врачи не сомневаются — ребёнок вполне здоров и может обходится без специализированной медицинской помощи.

Это значит, что у него стабильная и нормальная температура тела в открытой кроватке, он прибавляет в весе, самостоятельно сосёт из бутылочки или из груди и, в принципе, у него нет проблем со здоровьем, которые требуют пребывания в стационаре.

Участковые педиатры знают, как вести недоношенных детей после выписки из больницы?

К сожалению, не все участковые педиатры часто сталкиваются с недоношенными детьми, немногие имеют богатый опыт выхаживания таких пациентов. Как недоношенные дети должны развиваться, расти? Как им вводить прикорм? Какой у них должен быть график вакцинации: по паспортному возрасту или по скорректированному? Эти и другие вопросы даже хорошего, опытного доктора могут привести в замешательство.

Тогда мы зададим их вам! И, кстати, что такое скорректированный возраст?

Это возраст, который отсчитывается от момента предполагаемой даты родов, которые должны были состояться в срок. Например, ребенок уже пять месяцев живёт на этой земле, но если бы он родился в срок по ПДР, то ему было бы, скажем, только два месяца. Получается его скорректированный возраст — это два месяца, а паспортный — пять.

Возвращаясь к вопросам, ответы на которые должен знать участковый педиатр. Неврологическое и физическое развитие недоношенного ребёнка оценивается, согласно его скорректированному возрасту, а вот вакцинация проводится по паспортному.

Что касается прикорма, то его вводят примерно по середине между паспортным и скорректированным возрастом. Плюс врач ориентируется на признаки готовности к прикорму, они зачастую играют даже более важную роль, чем возраст. Всё это важные делали, которые необходимо знать и врачам, и даже родителям.

И последние, ввиду личной заинтересованности, порой в этом смысле осведомлены даже лучше, чем педиатры на участке.

А что с грудным вскармливанием? Возможно ли оно, если ребёнок родился недоношенным?

У мамы, которая родила преждевременно, есть все шансы кормить ребёнка грудным молоком, которое — и это доказано исследованиями — играет важную роль в профилактике множества заболеваний.

Оно способствует более ранней выписке из родильного отделения, более коротким срокам госпитализации, снижению частоты некоторых осложнений.

В общем, грудное молоко — это такое основное лекарство, которое мы можем предложить даже самому крохотному ребёнку.

Главное, что мама должна сделать в послеродовом периоде, это постараться сохранить лактацию, сцеживаться, приносить ребенку сначала молозиво, а потом молоко

Даже у самых маленьких недоношенных детей сегодня есть шансы вообще не получить смесь — если мама сохранит лактацию, они будут сначала питаться ее молоком через зонд, а потом по мере развития сосательного рефлекса, во время сеансов «кенгуру» постепенно прикладываться к груди.

Что за сеансы «кенгуру»?

Сеансы «кенгуру» — это выкладывание ребёнка на живот маме, для контакта кожа к коже. Такие сеансы начинаются уже в реанимации: его дают маме со всеми трубочками к которым он подключен. Это тоже необходимая часть выхаживания, своеобразная психологическая поддержка ребёнка.

Как насчет поддержки матерей? В клиниках сейчас есть штатные психологи?

Безусловно, рождение недоношенного ребёнка — большое потрясение и стресс для любой семьи. Родственники не понимают, нужно ли поздравлять родителей, папа растерян, потому что не знает, как помочь, мама первое время вообще в постоянной панике. У нас в Центре им. Кулакова есть служба перинатальной поддержки женщин: два психолога ведут там группы для мам, дети которых лежат в реанимации.

Существуют и различные службы, например, фонд «Свет в руках», который помогает женщинам, потерявшим новорожденных детей, и работает с мамами недоношенных младенцев, которые находятся в реанимации. А у благотворительного фонда «Право на чудо» есть бесплатная горячая линия, куда можно позвонить и поговорить в том числе с психологом.

Но в целом, в России проблема психологической поддержки как мам, так и медперсонала (среди детских реаниматологов, неонатологов процент выгорания очень высок) не решена. В штате большинства роддомов нет психологов, хотя они такие же важные специалисты, как и все остальные.

Вы знакомы с Элиной Сушкевич — врачом-неонатологом, которую обвиняют в убийстве недоношенного ребенка?

Да, насколько я знаю, её дело еще не закрыто, хотя говорить о нем в СМИ стали меньше. Случай просто вопиющий — уму не постижимо, как врача-ненатолога можно обвинять по такой статье (предумышленное убийство недоношенного младенца).

Возможно у дела есть какие-то политические мотивы, подводные камни, о которых мне не известно. Может быть, Лину кто-то просто хочет осудить и убрать со своего пути…

Я этого не знаю, но мне как врачу очевидно: неонатолог не мог совершить то, в чем её обвиняют. По крайней мере в моей голове это совершенно не укладывается. И, не сомневаюсь, любой мой коллега думает точно также.

Shutterstock (Kristina Bessolova)

Источник: //mel.fm/vazhny_razgovor/7382906-premature_baby

Недоношенный ребёнок – шансы выжить

Выживаемость недоношенных

Как набирают вес груднички?

Дежурный персонал гинекологии паниковал. Вечером у них родилась «заливка» – был сделан аборт женщине на сроке 26 недель по социальным показаниям.

Молчащий плод завернули в пелёнку и выложили за окно — не бежать же в морг ночью? Несостоявшаяся мама ушла сразу после аборта — у неё пятеро погодков дома ждали. И вдруг, в тёмной-тёмной тишине, за окном раздался плач.

Жалобный, писклявый. Медсестра и санитарка, крестясь, подошли к окошку — свёрток шевелился…

Не буду томить, расскажу сразу продолжение истории. Природа наделила новорождённых детей небывалой жизнестойкостью. Холод заставил кроху сделать первый вдох и закричать. Медсестра дрожащими руками достала свёрток, развернула и положила на пеленальный столик.

Кроха пищал, шевелил тоненькими ручками и ножками, и весил всего 800 граммов. Женщины в белых халатах как заворожённые смотрели на это чудо.

Но «чудо» перестало шевелиться, кричать и дышать. Вздохнув, санитарка снова замотала его в пелёнку и выложила за окно. Была ночь. Спать не хотелось. Женщины напряжённо прислушивались и вдруг… да-да, снова — писк! Тут уже был вызван дежурный педиатр, который стал колдовать над крохой, не желавшим покидать этот свет.

Ребёнок выжил. А когда ему исполнилось 4 месяца и он набрал вес 2,5 кг вдруг прибежала его мать. Жила она на дальнем хуторе и слухи о «выжившей заливке» дошли до неё не сразу. Обняла, прижала к груди, плакала. Рассказала, что решилась на аборт под влиянием стресса — муж потерял работу, а детей и так уже много.

Не могла потом простить себе этой слабости, молилась. В общем, история эта с хорошим концом. «Крохе» сейчас уже много лет и он, единственный из всех детей семьи, закончил институт, вернулся в родные места агрономом и очень помогает родителям.

Уникальна эта история ещё и тем, что глубоко недоношенный ребёнок выжил без кювеза и неонатолога.

Какие дети — жизнеспособные?

Понятия «жизнеспособность» и “живорождённость” различаются.

Понятно, что дети, рождающиеся преждевременно на дому, в обычном роддоме и современном перинатальном центре имеют совершенно разные шансы на выживание. А это уже момент юридический, затрагивающий понятия «неоказание помощи» и «умышленное убийство».

С юридической точки зрения: «жизнеспособность — состояние, при котором развитие тканей, органов и систем новорожденного обеспечивает его самостоятельную жизнь вне утробы матери».

С точки зрения медиков: живорождённый — плод, проявляющий хотя бы один признак жизни: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, движения мускулатуры.

Ранее жизнеспособными считались детки, которые родились в 28 и более недель, имели вес килограмм и более, а рост — 28 см. Детей, рождённых на более раннем сроке и с меньшими росто-весовыми показателями считали нежизнеспособными и регистрировали в ЗАГС только в том случае, когда они выживали.

С 1993 года ситуация изменилась. Жизнеспособными считаются дети, рождённые на сроке не менее 22-х недель, весящие не менее 500 граммов и имеющие рост от 25 см.

Среди появившихся на свет преждевременно различают детей:

  • с экстремально низкой массой (0,5 -1,0 кг);
  • с очень низкой массой (1,01 — 1,5 кг);
  • с низкой массой (1,51 — 2,5 кг).

Детей с очень маленьким весом называют теперь «потенциально жизнеспособными».

Этот фактор во многом зависит от условий, но даже усреднённая статистика говорит о том, что медицина развивается и врачи спасают жизни всё большему количеству детей с очень маленьким весом.

СРОК1995 год2015 год
22-23 недели1%10%
23-24 недели11%20%
25-26 недель27%60%
27-28 недель45%80%

Спасают ли врачи детей с очень низким весом?

Да, в нашей стране спасают. Это определено приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95: “Если отмечается даже один признак живорождения, ребёнку необходимо оказать как первичную, так и реанимационную помощь”.

Если о преждевременных родах известно заранее, то малыша в родзале должен встречать неонатолог, организующий своевременное лечение и, при необходимости, транспортировку крохи в специализированное лечебное учреждение.

В других странах — другие законы. Так, в Англии ребёнка с массой тела от 500 до 999 граммов будут спасать лишь тогда, когда на этом настаивают его родственники. Объясняется это просто: затраты большие, а выживаемость низкая. Кроме того, среди выживших детей с экстремально низким весом у многих отмечается серьёзная патология, требующая дальнейшего дорогостоящего лечения.

Знаете ли вы, что детей, родившихся с весом 1 кг, регистрируют в органах ЗАГС сразу, а с весом 500-999 граммов — только после того, как они проживут семь дней?

Причин множество. Наиболее значимые:

  • недостаточность шейки матки (если вовремя не наложили шов);
  • анатомические особенности матки;
  • инфекции у матери;
  • пороки развития плода.

Чаще преждевременные роды бывают у слишком юных беременных и тех, кто рожает после 35 лет, заядлых курильщиц и тех, кто пристрастился к алкоголю.

Недоношенный и незрелый — одно и то же?

Нет, это разные состояния.

  • Недоношенный ребёнок — родившийся раньше срока.
  • Незрелый ребёнок может быть рождён на любом сроке, однако его органы и системы ещё недостаточно созрели для того, чтобы он мог жить самостоятельно.

При этом почти всегда недоношенный ребёнок является незрелым. Но не каждый незрелый — недоношенный. Незрелые доношенные дети нуждаются в адекватной медицинской помощи так же, как и недоношенные.

Признаки недоношенности:

  • морщинистая кожа красного цвета;
  • всё тело покрыто волосками (лануго) и обильной сыровидной смазкой;
  • слабый крик, напоминающий писк;
  • прерывистое дыхание с тенденцией к апноэ (остановке дыхания при малейшей нагрузке);
  • несовершенная терморегуляция — кроха легко перегревается и переохлаждается;
  • снижение и даже отсутствие сосательного рефлекса;
  • тонкие ушные раковины и пальчики, фактически «просвечивающиеся»;
  • зияющая половая щель у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков.

Мои дети родились доношенными и зрелыми. А ваши?

Грудное вскармливание недоношенных. Часть 1.

Кормление недоношенных и маловесных детей грудью.Часть 2

Как ухаживать за недоношенным и на что обратить внимание после выписки?

Источник: //viline.tv/deti/article/nedonosennyj-rebenok-sansy-vyzit-na-raznyh-srokah

Спешащие на свет: врачи обсудили критерии реанимации недоношенных

Выживаемость недоношенных

В воскресенье, 17 ноября, во всем мире отмечается Международный день недоношенных детей, который был установлен, чтобы привлечь внимание к этой проблеме. В России число спасенных врачами малышей с экстремально низкой массой тела при рождении растет.

Это связано с тем, что качество помощи, оказываемой женщинам с преждевременными родами, значительно улучшилось. Акушеры-гинекологи и неонатологи в рамках конференции «Здоровье женщины: от прошлого к будущему» обсудили показатели рождения детей на 22-й неделе беременности.

Согласно представленной статистике, их выживаемость резко возросла. Однако, согласно наблюдениям, 100% таких малышей ждут тяжелые проблемы со здоровьем, вплоть до инвалидности.

Диаметрально противоположные мнения по поводу реанимации таких детей после рождения публикуют «Известия».

Рожденные по критериям

Минздрав 7 ноября принял поправки к приказу, утвердившему критерии рождения. Первый из них касается сроков родов — это минимум 22-я неделя беременности. Второй — младенец должен весить не менее 500 г.

Когда вес неизвестен (ребенок родился дома или в машине «скорой») учитывается длина тела — минимум 25 см.

Если он не соответствует указанным параметрам, то свидетельство о рождении семье выдадут только через семь суток — столько должен прожить малыш, чтобы официально считаться рожденным.

В мире пороговым для выхаживания недоношенных детей в период с 1930-х до начала 1950-х годов считался вес около 2 кг, потом он начал снижаться. В 1960-е годы это уже был вес в 1,5–1,8 кг. В конце 1970-х — начале 1980-х относительно хорошо научились выхаживать новорожденных весом 1 кг, а вот детей, которые весили 0,5 кг, стали спасать сравнительно недавно.

Сейчас в западных странах критерии рождения и перинатальной смертности не такие, как в России.

Например, в рекомендациях Национального центра статистики здоровья США сказано, что живыми нужно считать все плоды сроком от 24 недель гестации (беременности), а также тех детей, которые прожили семь дней.

Согласно с такими показателями и Бюро национальной статистики Великобритании. В Канаде порог повышен — живыми считаются плоды, рожденные после 28 недель беременности.

В некоторых странах родителям предлагают выбор: они могут написать отказ от реанимационных мероприятий, после того как становится понятно, что ребенок родится с серьезными патологиями.

Российские врачи выхаживают малышей вне зависимости от желания родителей, если они по параметрам соответствуют критериям рождения.

Это решение, которое спасает жизни многим детям, родившимся на 22-й неделе беременности, обсудили акушеры-гинекологи и неонатологи, собравшиеся в Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова Минздрава на конференции «Здоровье женщины: от прошлого к будущему».

Недетские проблемы

Тревога специалистов связана с тем, что, согласно статистике, 100% детей, рожденных на 22-й неделе беременности, становятся инвалидами, а многие умирают, не дожив до года.

Как сообщила «Известиям» заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Лечебного факультета РНИМУ имени Пирогова Юлия Доброхотова, эта тема имеет очень большое значение, так как число детей, рождённых с экстремально-низкой массой тела, растет.

— У этих младенцев могут быть разные патологии: от недееспособности, когда человек не может себя обслуживать, до проблем со зрением или слухом, — отметила она. — Нужно пересмотреть критерии того, когда надо проводить реанимационные мероприятия, а когда нет.

Однако далеко не все врачи наблюдают именно такую картину. Например, заведующий консультативно-диагностическим отделением, врач-акушер-гинеколог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 департамента здравоохранения города Москвы» Павел Кузнецов рассказал «Известиям» о совершенно противоположном опыте.

— Мы следим за состоянием недоношенных детей, которые родились у нас в центре.

И когда к нам приходят дети, которые при рождении весили меньше 500 г, и мы видим их улыбки, то понимаем, что все сделали правильно.

У нас сейчас есть такой мальчик, который родился весом 450 г на 28-й неделе, никто не верил, что он выживет. Сейчас он ходит в школу, и пока серьезных проблем мы не наблюдаем, — рассказал врач.

Также Павел Кузнецов с радостью отметил, что методики оказания помощи детям с экстремально низкой массой тела постоянно совершенствуются, и, возможно, в ближайшем будущем они позволят лечить серьезные патологии у младенцев. А также и то, что сейчас в Москве спасают уже порядка 80% таких малышей.

Впрочем, не все врачи испытывают положительные эмоции при взгляде на эту статистику.

Так выступившая на конференции врач-гинеколог, депутат Госдумы Татьяна Цыбизова рассказала, что за такой процент спасенных младенцев государству приходится платить высокую цену.

одного такого ребенка в перинатальном центре обходится почти в 4 млн рублей. Как отметила Татьяна Цыбизова, это тот аспект, о котором не принято говорить по этическим причинам, однако он серьезно недооценивается.

Татьяна Цыбизова также привела статистику: среди патологий, которые наблюдаются у недоношенных, рожденных между 22–24 неделей беременности, — пороки сердца, церебральный паралич и другие серьезные неврологические расстройства (42%), нарушения зрения вплоть для слепоты (40%), нарушения слуха, психические расстройства и другие инвалидизирующие заболевания.

Высокая степень ответственности

В Минздраве попросили обратиться с вопросами касательно критериев рождения в Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика И. В. Кулакова. Заместитель директора по научной работе этого центра Зульфия Ходжаева сообщила, что действующие нормы были приняты в 2011 году в связи с рекомендациями ВОЗ.

— В дальнейшем нормы могут быть пересмотрены по образцу западных стран, скажем Великобритании, где срок преждевременных родов считается с 24 недель.

Тем не менее детям, которые родились на сроке в 22 недели с проявлениями жизненных признаков, необходимо оказывать помощь, и если они проживут неделю, то записывать их как рожденных.

Однако для внесения данных изменений в критерии гинекологическому сообществу необходимо проанализировать все детали и договориться о единых стандартах оказания помощи. Но самое главное — это подготовка и обучение кадров. Чтобы врачи могли выхаживать таких детей на самых ранних сроках.

Однако председатель Национального родительского комитета Ирина Волынец считает, что разговоры о пересмотре критериев рождения ведутся для того, чтобы снять с медиков часть ответственности за детей, которых сложно выхаживать.

— Нам нужно бороться за жизнь каждого рожденного ребенка и оказывать ему полный объем помощи. Предложения о пересмотре критериев антигуманны. Отказы мамы пишут и от здоровых детей, что же, следуя этой логике, их убивать? Нужно думать о другом: как помогать таким семьям, — уверена общественный деятель.

Дискуссия о критериях рождения детей с экстремально низкой массой тела продолжается.

Источник: //iz.ru/942467/mariia-nediuk/speshashchie-na-svet-vrachi-obsudili-kriterii-reanimatcii-nedonoshennykh

Недоношенный ребенок. Чего ожидать?

Выживаемость недоношенных

По данным статистики в разных странах недоношенными рождается от 5 до 10% детей. Случаи преждевременных родов уже перестали быть исключительными, а порог, начиная с которого врачи будут бороться за жизнь крохи, появившегося на свет раньше времени, с годами все сильнее снижается. Раньше вес, считавшийся погранично возможным для выхаживания, составлял около 1500г.

Уже в последнее десятилетие этот показатель снизился до 1кг, а буквально в последние несколько лет до 500г. Новейшие достижения медицины дают шанс на жизнь детям, рожденным в сроке от 22 недель и весом от 500г. Нередко и для семьи это единственный шанс стать родителями долгожданного ребенка.

Что же представляет собой процесс выхаживания недоношенного ребенка и чего ожидать родителям преждевременно рожденного малыша?

1. Респираторный дистресс-синдром (РДС)– синдром затрудненного дыхания новорожденных. В связи с незрелостью легких дети, рожденные раньше срока, часто не могут дышать самостоятельно.

Созревание легких связано с выработкой такого вещества, как сурфактант, которое покрывает альвеолы изнутри и уменьшает их поверхностное натяжение. Чем меньше срок, в котором случились преждевременные роды, тем больше вероятность возникновения РДС. Пограничным считается срок около 30 недель.

Для детей, рожденных позднее этого срока заболевание протекает более благоприятно. Для лечения РДС врачи подсоединяют ребенка к аппарату СРАР или ИВЛ.

2. Открытый артериальный проток. Чем раньше родился ребенок, тем труднее у него закрывается артериальный проток. В норме у доношенного ребенка он должен закрыться на 3-5 сутки жизни. Диагностировать открытый артериальный проток не всегда легко в связи с маленькими размерами сердца и самого протока.

Для диагностики врачи используют УЗИ, ЭКГ, а также ряд внешних признаков, таких как увеличение зависимости от ИВЛ, шум над сердцем при прослушивании фонендоскопом. В случае, если артериальный проток не закрылся самостоятельно, врачи прибегают к медикаментозному лечению, эффективность которого на сегодняшний день составляет 40-50%.

Если же медикаментозное лечение не дает результатов, то проводится операция по закрытию артериального протока.

3. Остановка дыхания (апноэ). Поскольку дыхательный центр недоношенных детей до конца не сформирован, то у них могут возникать остановки дыхания – апноэ. Все дети, в т.ч. рожденные в срок, дышат неравномерно. Это нормально.

Однако если перерывы в дыхании длятся дольше 10-15 секунд, это считается апноэ. Чаще всего оно встречается в первые 2 недели жизни, но иногда может сохраняться довольно долго. В любом случае, когда ребенок подрастает, апноэ проходит.

4. Инфекции.Воспаление легких, сепсис, воспаление мозговой оболочки,мочевые и другие инфекции бактериального характера. В связи с незрелостью имунной системы недоношенного новорожденного, способность адекватно противостоять инфекциям отсутствует.

Кроме того, возникновению инфекции способствуют и сами реанимационные меры, поводимые в целях спасения ребенка – ИВЛ, установка катетера в сосуды , забор крови. Кроме того, одной из причин преждевременных родов является инфекция, соответственно, недоношенный ребенок может быть инфицирован уже при рождении.

Симптомы различных заболеваний – воспаления легких, мочеполовой инфекции и воспаления мозговой оболочки и др. часто очень схожи и трудно отличимы друг от друга. Очень часто та или иная инфекция приобретает общий характер и перерастает в сепсис.

Для точной постановки диагноза отправляют посев в лабораторию, однако достаточно часто причина болезни так и остается невыясненной. В связи с этим для благополучного исхода болезни крайне важно начать лечение еще до получения результатов анализов. Особенно актуально это для детей с РДС.

К счастью, на сегодняшний день существуют эффективные антибиотики и при своевременно начатом лечении инфекцию в большинстве случаев удается остановить.

5. Вирусные и грибковые инфекции. Ребенок может заразиться вирусной инфекцией внутриутробно или из внешней среды. Вирус, вызывающий у взрослых только симптомы простуды, может привести у недоношенного к серьезному заболеванию.

Кроме того, ребенок длительно получающий антибиотики подвергается повышенному риску заболевания грибковой инфекцией, поскольку антибиотики уничтожают не только вредные бактерии, но и здоровую микрофлору. Смертность от грибковых инфекций выше, чем от бактериального сепсиса, поэтому дети с массой тела ниже 1000г.

часто получают профилактическое противогрибковое лечение с первой недели жизни.

6. Бронхо – легочная дисплазия (БЛД) – хроническая болезнь легких (ХБЛ). Типичным признаком данного заболевания является разрастание соединительной ткани, что делает легкие жесткими и плотными, в связи с чем газообмен становится затруднительным, и функция легких снижается.

Чем больше степень недоношенности ребенка и его зависимость от ИВЛ, тем больше риск развития БЛД. В современной неонаталогии БЛД является достаточно большой проблемой, т.к. этиология заболевания до конца не выяснена, и оно развивается у 40% детей, получавших ИВЛ.

Дополнительнм фактором риска развития БЛД являются инфекции и воспалительные процессы в организме ребенка. К счастью, легкие человека растут до 8-10 лет, поэтому часть легких, пораженная БЛД, составляет лишь малую долю от общего объема легких взрослого человека.

У детей, преодолевших критические состояния в первые периоды жизни, значительно улучшается функция легких к 1-2 годам и, как правило, полностью нормализуется к 4-5 годам. До момента нормализации функции легких дети с БЛД в большей степени подвержены бронхо-легочным заболеваниям.

7. Желтуха. Все новорожденные склонны к развитию желтухи. У недоношенных детей она развивается с вероятностью 80%. Существует 2 способа лечения желтухи: фототерапия(лечение светом) и переливание крови. Первый способ применяется в большинстве случаев и не имеет побочных эффектов.

8. Проблемы с обменом углеводов и минералов. У недоношенных детей запасы углеводов и минералов снижены по сравнению с детьми, рожденными в срок. В связи с этим у них регулярно берут кровь для измерения уровня глюкозы и минералов. Если уровень глюкозы слишком низкий, то ребенку вводят ее дополнительно.

У сильно недоношенных детей в редких случаях может развиться сахарный диабет. Этот тип диабета не имеет ничего общего с диабетом, который развивается у взрослого человека и проходит с возрастом. Следить за уровнем глюкозы в крови у недоношенного ребенка крайне важно, т.к. значительное ее снижение увеличивает риск кровоизлияния в мозг.

Кроме глюкозы, измеряют также уровень кальция в крови и при его недостатке назначают соответствующее лечение.

9. Низкий уровень гемоглобина. Анемия недонощенных. Уровень гемоглобина зависит от выработки особого гормона – эритропоэтина. Кроме того, срок жизни клеток крови у недоношенных детей значительно ниже, чем у детей,рожденных в срок.

По мере взросления, созревания и формирования всех систем в организме ребенка, уровень гемоглобина нормализуется и его сниженные показатели в младенчестве не оказывет на здоровье какого-либо отрицательного влияния. Однако ребенку с заболеванием легких и находящемуся на ИВЛ очень важно поддерживать гемоглобин на нормальном уровне. Для этого проводятся переливания крови.

Достижения генной инженерии в последние годы позволили частично заменить такие переливания введением искусственно созданного эритропоэтина.

10. Воспаление кишечника – некротирующий энтероколит (НЭК). Недоношенные дети предрасположены к воспалению кишечника. У детей с массой тела менее 1 кг это заболевание возникает с вероятностью 20%. Типичными признаками являются вздутие живота, стул с примесью крови, плохое усвоение пищи.

При тяжелом протекании болезни может образоваться отверстие в кишечнике и начаться сепсис. Воспаленную часть кишечника удаляют, однако в связи с большим риском данной операции для жизни пациента ее пытаются заменить интенсивным лечением антибиотиками и установкой дренажа в брюшную полость.

При образовании отверстия в кишечнике риск плохого исхода сильно возрастает.

11. Кровоизлияние в мозг. Пограничным сроком беременности, влияющим на риск возникновения кровоизлияния, принято считать срок 35 недель. До этого сосуды являются очень хрупкими и для их разрыва нужно лишь небольшое усилие. Различают 4 степени кровоизлияния. При 1-й и 2-й степени, как правило, происходит полное восстановление без каких-либо последствий.

При кровоизлиянии 3-й степени возникает значительный риск инвалидизации ребенка из-за развития гидроцефалии, однако в 50% случаев все же возможно полное восстановление. При кровоизлиянии 4-й степени прогноз, к сожалению, неблагоприятный.

Смертность в таких случаях составляет около 50-60%, а серьезные осложнения в виде церебрального паралича, слепоты и глухоты у выживших детей возникают практически в 100% случаев.

12. Судороги. Развиваются примерно у 0,8% всех новорожденных и нуждаются в тщательном обследовании с целью дальнейшего прогноза и лечения. Могут проявляться в виде подергивания глаз или уголков рта, иногда проявляются как незначительные подергивания конечностей. Реже встречаются более выраженные проявления.

Судороги, возникающие в первые сутки после родов более опасны, чем судороги, возникшие в более отдаленные периоды. Судороги, возникшие однократно, не приводят к каким-либо последствиям. Судороги, возникшие несколько раз, нуждаются в наблюдении и лечении. При своевременной помощи прогноз на восстановление благоприятный.

13. Низкое артериальное давление. Поддержание давления на нормальном уровне важно для снижения риска кровоизлияния в мозг. Для этого проводится внутривенное введение солевого раствора или – в более сложных случаях – препаратов, повышающих артериальное давление.

14. Повреждение глаз – ретинопатия недоношенных. Чем меньше срок гестации, тем больше вероятность развития заболевания. У детей, рожденных с массой тела менее 1000г. развивается с вероятностью 90%. По статистике ретинопатия является одной из причин слабовидения и слепоты детей во всем мире.

Ретинопатия имеет 5 стадий развития, самыми тяжелыми, приводящими к инвалидности по зрению, являются 4 и 5 стадии заболевания. В настоящее время для остановки прогрессирования и развития опасной стадии ретинопатии используют лечение лазером.

Наблюдение у офтальмолога начинают с первого осмотра в 4-5 недель и при необходимости продолжают до достижения срока гестации 40-42 недели, когда сетчатка ребенка достигает полной зрелости.

15. Внутривенный или центральный венозный катетер (ЦВК). ЦВК, как и все иглы и катетеры, устанавливаемые в организм, несут дополнительный риск заражения инфекцией, поэтому всегда важно соотнести преимущества и риски от его установки.

В случае с недоношенными детьми решение довольно просто – катетер помает им выжить, т.к. через него они получают необходимое питание и препараты.

Устанавливает катетер хирург, анестезиолог или опытный педиатр в вену в области ключицы и продвигают его в сторону правого предсердия.

Таким образом, выхаживание недоношенного ребенка – сложный процесс, требующий высокой квалификациии врачей, а также терпения и положительного настроя родителей. Тем не менее, если ваш малыш родился раньше срока, то вовсе необязательно ему придется пройти через все вышеописанные испытания, т.к.

здесь указаны лишь риски возникновения заболевания, не факт, что все это коснется вас и вашего ребенка. Безусловно, чем меньше срок, в котором малыш появился на свет, тем больше усилий придется приложить для спасения его жизни и тем дольше срок восстановления.

Кроме того, описанные трудности относятся, как правио, только к раннему периоду жизни ребенка, когда он находится в роддоме. Период же полного восстановления занимает гораздо больше времени и может занять несколько лет, и несет в себе и другие дополнительные риски.

Тем не менее, при должном уходе и лечении шансы на полноценную жизнь и развитие довольно велики. Хочется лишь пожелать терпения, сил и оптимизма мамам таких торопыжек.

Читайте другие статьи о недоношенных детях:

Анемия недоношенных. Чего ожидать.

Апноэ (остановка дыхания) у недоношенных детей. Причины, лечение и прогноз.

Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Кошмар любой мамы.

Полезная информация? Подписывайтесь на наш канал и читайте о других трудностях выхаживания недоношенных детей в следующих статьях.

Источник: //zen.yandex.ru/media/id/5a64a9837800194e68a45e28/5aaed4c9c3321bc88ec96f36

Глубокая недоношенность, или у кого есть право на жизнь

Выживаемость недоношенных

Статистика по самым маленьким: радостная или печальная?Самые маленькие дети в миреИтоги масштабного исследованияКак это удается: выходить самых маленьких?Что важнее всего в исходе болезней недоношенных?Недоношенный ребенок: перспективы развития медицины

Еще каких-то 7 лет назад этих крошечных младенцев называли «живорожденный плод». Теперь же их называют глубоко недоношенными новорожденными.

Кто это? Эти детишки, которые родились на свет очень рано, едва перешагнув за рубеж половины положенного срока внутриутробного развития.

А что же было раньше? Имели ли такие крохи шансы на жизнь, или они стали выживать совсем недавно? Что ожидает их будущем? Постараемся ответить на все эти вопросы в нашей сегодняшней статье.

Статистика по самым маленьким: радостная или печальная?

По данным Росстата в России ежегодно рождается недоношенными чуть менее 5% детей. В это число входят младенцы, рожденные ранее 37 полных недель беременности. С 2012 года врачи нашей страны стали спасать и выхаживать малышей, родившихся в сроке 22 недели беременности и старше, и весом более 500 грамм.

Сначала это казалось невозможным, но стало ежедневной практикой неонатологов, реаниматологов, квалифицированных медицинский сестер и других специалистов, выполняющих поистине «ювелирную» работу. Она не стала для них рутиной за эти годы и никогда не станет, потому что недоношенный ребенок — большая загадка, разгадать которую пытаются врачи всего мира.

Эти люди ежедневно совершенствуют свое мастерство, обмениваются опытом выхаживания и лечения самых маленьких жителей нашей планеты.

Однако вместе с научным прогрессом и возрастающим числом выживающих младенцев у нас появились новые проблемы. Они касаются тяжелых инвалидизирующих болезней, которые сопровождают многих выживших глубоко недоношенных детей их последующую жизнь.

Наверняка, каждый медицинский работник, принимающий участие в выхаживании глубоко недоношенного ребенка задавал себе вопрос: «Что я делаю: спасаю жизнь человеку или обрекаю на тяжелые испытания, а порой и страдания, ребенка и всю его семью?»

Есть ли ответ на этот вопрос? Наверное, нет. Никогда нельзя заранее предсказать исход у недоношенного ребенка, несмотря на то с каким весом он родился: 600 г или 2000 г. Однако с каждым годом растет число детей, родившихся с экстремально-низкой массой тела (до 1000 г), которым удается «догнать» своих доношенных сверстников и стать полноценными членами общества.

А ведь совсем недавно срок 28 недель был тем сроком, с которого только начинали выхаживать младенцев. Дети, которые рождались раньше этого срока, регистрировались в ЗАГС только в том случае, если им удавалось прожить больше 7 суток после рождения.

Сейчас же дети, рожденные в сроке от 22 недель — полноправные члены общества и у каждого 500-граммового малыша есть свидетельство о рождении. Более того, сейчас даже разработана и продается одежда для недоношенных детей, крошечные подгузники, малюсенькие пустышки. На первый взгляд кажется, что эти вещи предназначены для кукол, но на самом деле для самых настоящих детей.

Самые маленькие дети в мире

Если ли среди недоношенных детей свои рекорды? Конечно, есть. Одним из самых маленьких детей, которым удалось выжить, несмотря на малый срок гестации и вес при рождении, является Румаиса Рахман.

Хоть ее вес при рождении составлял всего 244 грамма, она родилась на 26 неделе беременности. Ее сестра-близнец при этом имела вес более 500 грамм. Сестрички родились в медицинском центре Университета Лойола в Мэйвуде, штат Иллинойс. Это произошло в 2004 г.

Сестры выжили, однако им потребовалась лазерная коррекция зрения.

Немногим больше вес при рождении имел Том Тамб, который родился с весом 269 г в Германии в 2009 году. Преждевременные роды произошли на 25 неделе беременности.

Благодаря достижениям современной медицины мальчика удалось выходить, и он жив до сих пор. С таким же весом как у Тома в 2013 г родилась Мелинда Стар Гвидо в Лос-Анджелесе. Роды были оперативные на 24 неделе беременности.

Для ее выхаживания было затрачено много времени и сил.

Есть среди недоношенных детей и знаменитые личности. Уинстон Черчилль родился на 7 месяце беременности. Знаменитый русский полководец Александр Суворов родился недоношенным, и бабки-повитухи держали его в дрожжевом тесте, чтобы выходить. Василий Иванович Чапаев тоже родился семимесячным и помещался в рукавичку, а купали его и вовсе в деревянной кружке. Помимо этих знаменитых людей в числе рожденных раньше срока числятся талантливые Марк Твен, Альберт Эйнштейн, Чарльз Дарвин, Дмитрий Менделеев и многие другие выдающиеся личности. Кто знает, сколько их еще будет впереди!

Историй выхаживания недоношенных со счастливым концом очень много, и их число растет. Но вместе с тем ежегодно увеличивается число детей, имеющих тяжелые заболевания, возникшие именно по причине крайней незрелости организмов недоношенных малышей.

За период с 1936 по 2010 г в мире официально зафиксировано всего 110 случаев выживаемости среди детей, родившихся с весом менее 400 г.

Многие из этих детей имели и имеют серьезные проблемы со здоровьем и с обучением, большинство отстают в физическом развитии от своих доношенных сверстников.

Итоги масштабного исследования

В 2010 году в США были подведены итоги масштабного анализа летальности и заболеваемости недоношенных детей.

Были проанализированы истории детей, родившихся в сроке 22-28 недель гестации с весом при рождении от 401 до 1500 г.

Анализ показал, что на сроке 22 недели выжили всего 6% младенцев, инвалидность в этой группе составила 100%. На сроке гестации 28 недель выжило 92% детей, инвалидность в этой группе составила 43%.

Был проведен анализ по заболеваемости всех недоношенных детей. Некоторые его итоги следующие:

93% детей перенесли респираторный дистресс-синдром различной степени тяжести. У 68% малышей впоследствии был выставлен диагноз бронхолегочной дисплазии — хронического заболевания легких недоношенных детей. Около половины детей (46%) имели открытый артериальный проток. Это очень частая патология сердца недоношенных детей, осложняющая течение других тяжелых состояний.

Более 80% детей было проведено фармакологическое закрытие данного протока, 27% детей потребовалось хирургическое вмешательство по закрытию протока. 16% детей имели внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) различной степени. У некоторых детей ВЖК приводит к формированию гидроцефалии, часто ассоциированной с инвалидностью. 11% детей имели некротический энтероколит.

Это тяжелое заболевание кишечника, при котором нередко приходится оперировать ребенка и удалять часть поврежденной тонкой кишки. 36% детей перенесли поздний неонатальный сепсис. Это тяжелый инфекционный процесс, который вызван комбинацией многих факторов. Ведущим фактором является крайняя незрелость иммунной системы недоношенных детей.

Как это удается: выходить самых маленьких?

Еще не прошло и 10 лет, как врачи стали бороться за жизнь самых маленьких пациентов. Что же такого появилось в арсенале современной медицины, что позволяет совершать невозможное? Вот лишь некоторые достижения современной неонатологии и реаниматологии:

Сурфактант — это то «спасительное лекарство», которое помогает незрелым легких начать выполнять возложенную на них функцию. У глубоко недоношенных младенцев отмечается его дефицит, из-за чего легкие слипаются на выдохе, нарушая газообмен. Введение сурфактанта извне помогает ребенку наладить процесс альвеолярной вентиляции.

Вводится сурфактант недоношенным детям по показаниям. Но есть одно «но»: сурфактант помогает ребенку выжить, но он не спасает от формирования бронхолегочной дисплазии, ведь в причинах развития этого заболевания лежит крайняя незрелость легких, а не только дефицит сурфактанта.

Респираторная терапия — искусственная вентиляция легких (ИВЛ), использование методики СРАР (спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в легких), щадящая кислородотерапия. Разработка методик респираторной терапии, ее ежегодное совершенствование и обмен опытом позволяют достигать все лучших результатов.

Кувезы и другая аппаратура для выхаживания (тоненькие внутривенные катетеры и линии, инфузионные насосы, зонды для питания и др.)— хоть и отдаленно, но они помогают воссоздать для малыша условия, близкие к внутриутробным. Что наиболее важно: оптимальная температура и влажность, физиологичная поза, постоянное поступление питания и жидкости в организм.

Медикаментозное закрытие открытого артериального протока. Мало кто знает о том, что внутривенный аналог знаменитого Нурофена, спасает многие детские жизни и помогает закрыться открытому артериальному протоку без операции. Совершенствование методик ухода за малышом — это то, что не менее важно, чем дорогая специализированная аппаратура.

Сюда относится следующее: питание грудным молоком или специализированными смесями, дотация питания специальными добавками, щадящий ход, метод «кенгуру», привлечение родителей к уходу, развивающий уход и многое другое. Что важнее всего в исходе болезней недоношенных?

Это очень сложный и очень важный вопрос, волнующий каждого врача и каждого родителя маленького «торопыжки». Будет ли он видеть и слышать? Сможет ли малыш говорить и общаться? Будет ли он ходить в школу, научится ли читать? Будет ли он ходить вообще? Сможет ли он в будущем получить профессию и устроиться на работу?

Как мы видим, больше всего волнует именно неврологический прогноз. Может быть, есть статистические данные относительно неврологических исходов у недоношенных с экстремально-низкой массой тела при рождении (менее 1000 г)? Да, они есть. Вот лишь некоторые из них:

До 70% детей, рожденных с экстремально-низкой массой, тела имеют трудности в усвоении школьной программы. В школе трудности чаще возникают с письмом, счетом, чтением, освоением мелкой моторики. 20% этих детей обучаются в специализированных школах.

У 5 годам у многих детей с ЭНМТ отмечаются поведенческие нарушения, трудности с восприятием информации (в том числе устной речи), дефицит рабочей памяти. До четверти детей имеют проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Около половины детей с ЭНМТ при рождении имеют нарушения координации движений.

К полутора годам около 40% детей имеют задержку речевого развития. К подростковому возрасту почти у 11% детей остаются нарушения речи.

У недоношенных с ЭНМТ при рождении подмечены и такие интересные особенности как измененная реакция на боль (повышенная чувствительность), застенчивость, тревожность, нарушение пищевого поведения, затрудненная адаптация в обществе, частая недооценка своих способностей.

Более 40% глубоко недоношенных новорожденных имеют проблемы со зрением к возрасту 5 лет (косоглазие, близорукость, амблиопия и даже слепота). Ведущей причиной данных проблем является ретинопатия недоношенных. Почти половина детей, родившихся с весом менее 1500 г к возрасту 8 лет имеют различные нарушения слуха.

Чем меньше вес ребенка при рождении, тем выше риск его инвалидизации по слуху. От 1,5 до 9% детей с ЭНМТ нуждаются в применении слухового аппарата. До 44% детей с ЭНМТ перенесшие внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 3-4 степени (11% от всех детей с ЭНТМТ), имеют проявления церебрального паралича. 90% детей, перенесших ВЖК 4 степени, имеют грубые неврологические расстройства. Юноши, родившиеся глубоко недоношенными, реже получают высшее образование и меньше зарабатывают в будущем по сравнению со сверстниками, родившимися доношенными. Недоношенный ребенок: перспективы развития медицины

И все-таки: что представляет из себя выхаживание глубоко недоношенных младенцев? Это борьба за жизнь или трагедия семьи? Где та грань, которая разделяет два этих понятия? Кто может взять на себя ответственность за принятие решения о выхаживании младенца?

В нашей стране по действующему законодательству выхаживаются все живорожденные дети, которые появились на свет в сроке 22 недели и позже и с весом 500 г и более.

Это распространяется на всех живорожденных детей независимо от того, в каком состоянии они родились. Меньший вес допускается для детей из двоен или троен такого же раннего срока.

Этих же критериев придерживается еще одна европейская страна — Турция.

Другие страны придерживаются несколько другой тактики. Активная реанимационная помощь применяется к детям, рожденным в сроке 24 недели и более. Малышам, родившимся в 22-23 недели проводится лишь обычная поддерживающая терапия. Активно выхаживаются эти младенцы только после информированного согласия родителей на выхаживание, которым объясняются все возможные исходы их родившихся детей.

Есть две основные причины такого решения.

Во-первых, обсуждается вопрос гуманности всех проводимых реанимационных мероприятий по отношению к ребенку и его семье. Мало его просто выходить: важно дать ему шанс на достойную жизнь и здоровье.

А в отношении столь критичных сроков вопрос о здоровье на данный момент остается очень сложным. Во-вторых, выхаживание каждого ребенка с ЭНМТ при рождении является очень затратным мероприятием.

Причем материальные затраты касаются не только реанимационной помощи, но и всего последующего наблюдения детей, а также абилитации и реабилитации.

Что будет дальше? Однозначно, что в ближайшем будущем мы не сдвинем сроки живорождения и не начнем выхаживать еще меньших младенцев. А будем ли мы придерживаться тактики большинства европейских стран, пока неизвестно.

Сейчас очень важно продолжать дальнейшие исследования в отношении выхаживания недоношенных младенцев, изучать их прогнозы, обмениваться опытом и совершенствовать уже имеющиеся знания и умения.

Кто знает, может через несколько лет выхаживание и здоровое будущее у крохотных младенцев будет обычным явлением, и эти дети будут не просто получать право на жизнь, а они получат и жизнь, и достойное будущее.

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

Источник: //woman.rambler.ru/children/39866378-glubokaya-nedonoshennost-ili-u-kogo-est-pravo-na-zhizn/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий