Высокорослость

Высокорослость у детей

Высокорослость

содержание   ..  1  2  3  4  ..

1.4.  

Высокорослость у детей

Высокий рост является более редким, чем низкорослость, поводом  для обращения к врачу, и, кроме того, гораздо реже распространены заболевания, сопровождающиеся высокорослостью.

 

Выделяют следующие причины  высокорослости:

·        конституциональные – семейная  высокорослость;

·        эндокринные, связанные с избытком СТГ в детском и подростковом возрасте и некоторыми вариантами гипогонадизма у подростков;

·        преждевременное половое развитие у детей до 10-11 лет. 

·        генетические синдромы с высокорослостью.

Характеристика основных заболеваний, сопровождающихся высокорослостью,  приведена в таблице 1.15.

Таблица 1.15.

Этиология и клинические особенности основных форм высокорослости у детей.

Нозологическая форма Этиология
Семейная высокорослостьОбычно в семье есть высокорослыеСкорость роста повышена с рождения. Телосложение нормальное, половое развитие своевременное.
Гипоталамо-гипофизарный гигантизмАденома  гипофиза, секретирующая СТГ, чаще развивается в результате неопластической трансформации соматотрофов, однако известны случаи  секреции соматолиберина опухолями легких, ЖКТ, надпочечников, поджелудочной железы.Скорость роста повышена с момента заболевания. У детей и подростков пропорциональная высокорослость может быть основным симптомом.  Для и взрослых типичны увеличение кистей и стоп, гипертрофия костей лицевого скелета, остеоартрит, кардиопатия, гипертрофия внутренних органов, кожи, потовых желез, языка, верхних дыхательных путей, сахарный диабет, гипогонадизм,  папилломатоз.
Множественная эндокринная неоплазия I типаАутосомно-доминантный тип наследованияХарактеризуется гиперплазией околощитовидных желез (гиперпаратиреоз), аденомой гипофиза, секретирующей  СТГ а иногда АКТГ и  ПРЛ, опухолью кишечника, секретирующей  гастрин, инсулин, другие гормоны.
Синдром МакКъюн-ОлбрайтаЗаболевание спорадическое, встречается с одинаковой  частотой у мужчин и женщин.Характерны множественная фиброзная дисплазия, пигментация кожи в виде кофейного цвета пятен с неровными контурами,  изосексуальное преждевременное половое развитие. В детстве рост ускорен.
Синдром КарниАутосомно-доминантный тип наследованияХарактеризуется множественными опухолями (миксомы сердца, пигментные опухоли  кожи, пигментная узловая гиперплазия надпочечников, фиброаденомы молочных желез, опухоли яичек, СТГ-секретирующие аденомы гипофиза).
Синдром Сотоса(церебральный гигантизм)Аутосомно-доминантный тип наследования(Возможно 3p21)Вес и рост  повышены уже при рождении. Особенно отчетливым  ускорение роста становится с 4-5 лет. Типичны умственная отсталость, нарушение координации, макроцефалия, увеличенные кисти и стопы, гипертелоризм, высокое небо, прогнатизм, макроглоссия.
Синдром Клайнфельтера47,XXY и вариантыРост ускорен с рождения. В пубертатном возрасте типичны евнухоидные пропорции, микроорхидизм (см. главу 7).
Синдром МарфанаТип наследования –  аутосомно-доминантный. Обнаружены мутации в гене фибриллина, локализованном на 15q21.1.Скорость роста повышена с рождения, обычно имеется дефицит массы тела, арахнодактилия,  долихоцефалия, деформация грудной клетки, сколиоз, аневризма аорты, подвывих хрусталика в сочетании с другими пороками глаз.
ГомоцистинурияТип наследования –  аутосомно-рецессивный.  Ген локализован на 21q22.3.Скорость роста повышена с рождения. Типичны долихостеномелия, деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, деформация коленных суставов и стоп, аномалии зубов, подвывих хрусталика в сочетании с другими пороками глаз, умственная отсталость.
Синдром ПайлаТип наследования –  аутосомно-рецессивный.Характеризуется высокорослостью с рождения, преимущественно за счет непропорционального удлинения нижних конечностей. Типичны ограничение разгибания в локтевых суставах, деформации коленных суставов, сколиоз, мышечная слабость, артралгия, склонность к переломам длинных трубчатых костей.

Заболевание, обусловленное избытком СТГ,  называют гипоталамо-гипофизарным гигантизмом или акромегалией, причем гигантизм характеризуется высокорослостью с пропорциональным увеличением всех частей тела, а акромегалия – непропорциональным увеличением отдельных частей тела на фоне высокого или среднего роста.

Развитие гигантизма типично для детей и подростков, не закончивших рост, а акромегалии – для взрослых, у которых происходит преимущественный рост костей лицевого черепа, реже дистальных отделов конечностей.

Почти всегда у больных обнаруживают СТГ-секретирующую аденому гипофиза, и только в редких случаях имеется избыточная секреция соматолиберина гипоталамусом или некоторыми опухолями, приводящая к гиперплазии гипофиза. У 40% больных имеется смешанная аденома, секретирующая помимо СТГ пролактин (ПРЛ).

  Акромегалия или парциальный гигантизм в результате повышенной чувствительности отдельных частей тела к СТГ у детей встречается крайне редко.

Основные проявления заболевания – ускорение темпов роста с момента заболевания и высокий рост (SDS – +3 и более). Пропорции тела сохранены, но кисти и стопы растут относительно быстрее, огрубляются черты лица, увеличиваются промежутки между зубами, половое развитие задержано.

Как правило, имеется повышенная потливость, вторичный деформирующий остеоартроз крупных суставов, артериальная гипертензия, а при сопутствующей  гиперпролактинемии – ожирение, гинекомастия и галакторея.

Типичны повышенная утомляемость, слабость, головокружения, нарушения зрения (в первую очередь сужение полей зрения), общемозговая симптоматика, обусловленная опухолью.

Обычно обнаруживают гипергликемию натощак или в ходе пробы на толерантность к углеводам и гиперкальцийурию, но главным лабораторным подтверждением диагноза является повышение уровней СТГ выше 10 нг/мл в нескольких произвольно взятых пробах крови или повышение экскреции СТГ с мочой.

Если нет сопутствующих заболеваний, повышен уровень ИФР-I в плазме. Обязательно определяют уровень ПРЛ в крови. Дифференциальный диагноз с другими формами высокорослости проводят при помощи одного из самых надежных диагностических тестов – теста угнетения СТГ глюкозой. После подтверждения диагноза обязательная программа обследования включает МРТ или КТ головного мозга.

  Дифференциальная диагностика наиболее распространенных форм высокорослости приведена в таблице 1.16., схеме 1.4.  

 Таблица 1.16.

 Лабораторные признаки при некоторых формах высокорослости 

Нозологическая форма “Костный” возрастУровень СТГ в случайной пробе кровиТест угнетения СТГ глюкозой
Гипоталамо-гипофизарный гигантизмОтстает от паспортного на1,5-2 SDотр.
Семейная высокорослостьСоответствует паспортномуNСреднесуточный уровень умеренно повышен+
Синдром Сотоса(церебральный гигантизм)Опережает паспортныйN, ­+
Синдром КлайнфельтераСоответствует паспортномуN+
Синдром МарфанаСоответствует паспортномуN+
ГомоцистинурияСоответствует паспортномуN+
Синдром ПайлаСоответствует паспортномуN+

Высокорослость в связи с нарушением полового развития см. главы7,8.    .

Схема 1.4.

Дифференциальный диагноз высокорослости

 

Лечение высокорослости.

Примерно у половины больных с гипоталамо-гипофизарным гигантизмом эффективны лучевая терапия и хирургическое лечение. Если базальный уровень СТГ в крови выше 50 нг/мл, показано хирургическое лечение. При выборе метода  лечения учитывают размеры, расположение опухоли и наличие нарушений полей зрения.

При размерах аденомы менее 1 см и интрасселлярном ее расположении возможна консервативная терапия, эффективная лишь у 10 – 30% больных. Назначают бромкриптин (парлодел) внутрь, начиная с суточной дозы 2,5 мг в 3 приема во время еды. Каждые  3-4 дня дозу увеличивают на 2,5 мг до 15-30 мг/сут.

Октреотид более эффективен, чем бромкриптин, но из-за необходимости ежедневных инъекций его используют реже. Лечение начинают с дозы 50 мг п/к 3 раза в сутки, постепенно ее увеличивая до максимальной – 200 мг 3 раза в сутки.

В период подбора доз препаратов еженедельно исследуют уровень СТГ и ПРЛ в крови и для длительного лечения подбирают минимальную дозу, на фоне приема которой сохраняются нормальные уровни указанных гормонов.

    Лабораторный контроль осуществляют 1 раз в 3-6 месяцев в течение первого года лечения, затем 1 раз в 6-12 месяцев. Одновременно проводят МРТ или КТ. Продолжительность лечения не менее 1,5-2 лет, а при необходимости дольше. При неэффективности консервативной терапии или рецидивах опухоли используют лучевое, хирургическое  или комбинированное лечение.

Лечение конституциональной или симптоматической высокорослости показано в тех случаях, если расчетный окончательный рост девочек выше 185 и мальчиков 195 см. К сожалению, безопасных способов предотвращения высокорослости нет, поэтому  показания для назначения терапии должны быть очень строгими и родители должны быть информированы о возможных осложнениях. Применяют несколько методов:

1.

  При “костном” возрасте 11 лет у девочек и 12 у мальчиков назначают половые гормоны (соответственно комбинацию эстрогенов с прогестинами или андрогены) с целью стимуляции полового созревания и максимально быстрой дифференцировки скелета. Лечение продолжают 6-12-18 месяцев. Возможные осложнения – отеки, чрезмерно быстрое развитие вторичных половых признаков, повышенная частота опухолей в молодом возрасте.

2.  Ингибиторы секреции СТГ – бромкриптин (Bromocriptin фирмы Gedeon Richter, Венгрия), Bromocriptin Poli, (фирмы Poli Industria Chimica, Италия),  Parlodel  (фирмы Sandos Pharma Ltd., Швейцария) в дозе 5-7,5 мг в сутки в течение 6-12 месяцев. Осложнения – тошнота, боли в животе, подавление АКТГ с последующим возможным развитием недостаточности надпочечников при быстрой отмене.

3.  Синтетические аналоги соматостатина (Sandostatin, октреотид* фирмы Sandos Pharma Ltd., Швейцария), тормозящие секрецию СТГ. Осложнения обусловлены  тормозящим влиянием препарата на секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта и подавлением секреции инсулина.

содержание   ..  1  2  3  4  ..

Источник: //sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_3/927_Diagnostika_i_lechenie_endokrinnyx_zabolevanij/003.htm

Диагностика высокорослости у детей

Высокорослость

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Не все педиатры уделяют достаточное внимание проблеме высокого роста у детей. Это связано с тем, что в современном обществе высокий рост видят скорее благом, чем недостатком.

Дети, опережающие сверстников по росту, считаются более физически развитыми.

Однако необходимо помнить, что высокорослость — проявление многих эндокринных и генетических заболеваний, ранняя диагностика которых важна для своевременной терапии, улучшения течения и прогноза.

профессор 1-й кафедры детских болезней БГМУ, 

главный внештатный детский эндокринолог Минздрава, 

Под высокорослостью понимают превышение роста ребенка более 2,0 SDS (коэффициент стандартного отклонения) — 2,3 перцентили — для данного возраста, пола и популяции.

У детей выделяют первичную, вторичную и идиопатическую высокорослость.

К первичной относят:

  • синдромы с нарушением половых хромосом — Клайнфельтера (47 XXY), 47 XYY, фрагильной Х-хромосомы, 47 ХХХ;
  • дисморфические синдромы вследствие метаболических или соединительнотканных нарушений — синдром Марфана, гомоцистинурия, тотальная врожденная липодистрофия (синдром Берардинелли);
  • дисморфические синдромы с симметричной высокорослостью (Банаяна — Райли — Рувалькаба, Элеялде, Маршалла — Смита, Нево, Симпсона — Голаби — Бемеля, Сотоса, Вевера);
  • дисморфические синдромы с частичной (асимметричной) высокорослостью (Беквита — Видемана, Клиппеля — Трепоне — Вебера, Протея).

Вторичная высокорослость включает:

  • гиперпродукцию гормона роста на фоне объемного образования гипофиза;
  • гиперинсулинизм;
  • экзогенно-конституциональное ожирение;
  • семейный дефицит глюкокортикоидов;
  • состояния, вызывающие высокорослость у детей и нормальный рост или низкорослость у взрослых, — преждевременное половое развитие (ППР), экзогенное влияние эстрогенов или андрогенов, тиреотоксикоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников;
  • состояния, предопределяющие нормальный рост у детей и высокорослость у взрослых, — дефицит гонадотропных гормонов, ароматазы, дисфункция эстрогеновых рецепторов.

Идиопатическая (нормальный вариант) высокорослость включает генетическую (семейную или конституциональную) и несемейную идиопатическую формы.

Ступени обследования

Предусмотрен сбор анамнеза, клиническое обследование с применением инструментальных и лабораторных методов.

Анамнестические данные:

  • уточнение роста родителей с расчетом генетического (целевого) роста и определение ростового коридора ребенка; генетический (целевой) рост для мальчика = (рост матери в см + рост отца в см)/2 плюс 6,5 см; для девочки = (рост матери в см + рост отца в см)/2 минус 6,5 см; ростовой коридор у мальчиков: на соматограмме (кривой роста) отмечается рост отца — одна граница, рост матери плюс 13 см — вторая граница; у девочек: рост матери — одна граница, рост отца минус 13 см — вторая граница;
  • рост сибсов, бабушек, дедушек;
  • срок гестации, течение беременности и родов;
  • рост и масса ребенка при рождении;
  • скорость роста ребенка с первых месяцев жизни до момента обращения к врачу;
  • сроки начала полового созревания у родителей;
  • заболевания пациента в течение жизни.

Клиническое обследование:

  • измерение роста и массы пациента;
  • измерение отношения длины верхней части тела к длине нижней, измерение отношения размаха рук к длине тела (пропорции тела);
  • оценка наличия стигм дисморфогенеза (врожденных особенностей развития);
  • оценка полового развития (стадия по Таннеру);
  • оценка интеллекта, обоняния.

Лабораторно-инструментальное обследование:

  • общий и биохимический (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты) анализ крови;
  • рентгенограмма левой кисти и запястья с оценкой костного возраста и расчетом прогнозируемого роста с использованием индексных таблиц;
  • прогнозируемый (конечный) рост ребенка в см = рост ребенка в см/% костной зрелости x 100%;
  • гормональное обследование (спектр зависит от предполагаемой патологии) — соматотропный гормон (СТГ), инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-3 (ИФРСБ-3), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, эстрадиол, дегидроэпиандростерон, 17-гидроксипрогестерон, инсулин/С-пептид, тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный (Т4 св), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРО) и рецепторам ТТГ;
  • оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровней СТГ каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме в ответ на гипергликемию отмечается снижение уровней СТГ вплоть до минимально определяемого (супрессия). При гигантизме отсутствует снижение СТГ ниже 1 нг/мл, в 30% случаев имеет место парадоксальный выброс СТГ в ответ на нагрузку глюкозой;
  • осмотр офтальмологом (глазное дно, поля зрения), консультация невролога;
  • цитогенетический анализ;
  • содержание и спектр аминокислот (метионина и гомоцистеина в моче и сыворотке крови);
  • КТ (МРТ) головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием;
  • молекулярная диагностика.

Дифференциальный диагноз высокорослости у детей

На рис. 1 представлен алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся высокорослостью у детей, начиная с периода новорожденности.

По времени возникновения выделяют высокорослость:

  • фетальную макросомию или синдром пренатальной высокорослости;
  • постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте;
  • постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости у взрослых.

Фетальная макросомия, связанная с гиперинсулинемией и гипогликемией

Фетальная макросомия. Подразделяется на заболевания, связанные с наличием или отсутствием гиперинсулинемии и гипогликемии (рис. 2).

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом

Длительно некомпенсированные нарушения углеводного обмена у беременной — наиболее частая причина рождения ребенка с макросомией.

Длительная гипергликемия у беременной при недиагностированном (гестационном), суб- или декомпенсированном сахарном диабете приводит к гиперплазии β-клеток поджелудочной железы плода, вызывая повышение секреции фетального инсулина.

Хроническая гиперинсулинемия стимулирует увеличение экспрессии ИФР-1, что проявляется повышениями концентрации ИФР-1 при рождении ребенка. С другой стороны, инсулин, обладая анаболическим действием, оказывает ростстимулирующий эффект на плод.

При наличии тяжелой плацентарной дисфункции, сосудистых нарушений у новорожденного от матери с сахарным диабетом может наблюдаться внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития (сердца, мочевыводящей системы, глаз, каудальная дисгенезия, микроцефалия).

Частая проблема — транзиторная ранняя постнатальная гипогликемия.

У матерей с некомпенсированным сахарным диабетом повышен риск рождения недоношенных, детей с болезнью гиалиновых мембран, гипокальциемией, пролонгированной гипербилирубинемией, тромбозом (почечных вен), транзиторной кардиомиопатией.

Постоянная гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных (ПГГ)

Это группа врожденных заболеваний, в основе которых лежит дефект развития или функционирования β-клеток поджелудочной железы, вызывающий неконтролируемую секрецию инсулина. Последняя приводит к повышенной утилизации глюкозы и развитию тяжелых гипогликемий. Частота встречаемости ПГГ составляет 1 случай на 50 000 новорожденных в европейской популяции.

Выделяют две формы ПГГ новорожденных: фокальную (изолированную) и диффузную гиперплазию -клеток поджелудочной железы. Большинство семейных и спорадических случаев заболевания имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. При некоторых семейных формах ПГГ обнаруживаются мутации в KCNJ11 и ABCC8 генах (SUR1 и Kir6.2 субъединицах панкреатического КАТФ-канала).

Классическое клиническое проявление ПГГ — макросомия для данного гестационного возраста и стойкая симптоматическая гипогликемия в первые дни жизни. 

Для коррекции требуется высокая скорость подачи глюкозы — более 10 мг/кг/минуту. К лабораторным критериям гиперинсулинемической гипогликемии относят низкий уровень кетоновых тел и свободных жирных кислот, высокие показатели инсулина и С-пептида.

Синдром Беквита — Видемана (СБВ)

Описана группа синдромов, которые сопровождаются макросомией новорожденного с увеличением внутренних органов. В их основе лежит избыточная секреция инсулиноподобного фактора роста — 2 (ИФР-2).

Наиболее распространенным заболеванием является синдром Беквита — Видемана (синоним: синдром висцеромегалии, омфацеле и макроглоссии).

Частота встречаемости СБВ составляет 1 случай на 13 700 новорожденных.

Причина СБВ — изменение количества рострегуляторных генов, расположенных на конце короткого плеча 11-й хромосомы (11р15.5).

Молекулярные нарушения при данном заболевании имеют сложный характер и объясняют вариабельность фенотипа. 10% больных СБВ имеют хромосомные нарушения.

В других 90% случаев определяются молекулярные дефекты известных генов, участвующих в патогенезе синдрома, и генов-кандидатов, выявляемых в спорадических случаях.

Минимальные диагностические признаки СБВ включают макроглоссию, грыжу пупочного канатика, макросомию, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемию.

Частые аномалии — макроглоссия и омфацеле (реже расхождение прямых мышц живота). Макросомия отмечается с рождения (длина новорожденного более 52 см и масса свыше 4 кг) или развивается постнатально.

Могут наблюдаться микроцефалия или гидроцефалия; выступающий затылок; аномалии прикуса, связанные с гипоплазией верхней челюсти и относительной гиперплазией нижней; экзофтальм; относительная гипоплазия орбит.

Нередко имеют место гемигипертрофия и пигментные невусы.

Отмечаются висцеромегалия (гепатомегалия, спленомегалия, нефромегалия, панкреатомегалия, реже — кардиомегалия), гиперплазия матки, мочевого пузыря, клитора, тимуса.

У 30–50% больных наблюдают гиперинсулинемическую гипогликемию вследствие гиперплазии -клеток поджелудочной железы. В большинстве случаев она носит транзиторный характер и купируется введением глюкозы и диазоксида. У части больных для нормализации показателей гликемии требуется частичная панкреатоэктомия. Умеренная умственная отсталость обычно связана с гипогликемиями. 

У пациентов с СБВ повышен риск развития эмбриональных опухолей (опухоль Вильмса, гепатобластома, адренокортикальная карцинома, гонадобластома).

Синдром Симпсона — Голаби — Бемеля (СГБ)

Заболевание относится к Х-связанным синдромам с пренатальной и постнатальной высокорослостью. Минимальные диагностические признаки — макросомия (масса при рождении 4 000–5 000 г), аномалии лицевой части черепа, полидактилия, гипоплазия ногтей.

Другие фенотипические проявления сходны с СБВ. Отмечаются макроглоссия, висцеромегалия, гиперинсулинемическая гипогликемия, склонность к эмбриональным опухолям. Рост мужчин достигает 192–210 см.

В основе синдрома СГБ лежат функциональные нарушения гена, играющего роль в контроле роста эмбриональной мезодермальной ткани, glypican 3 (GPC3). Обсуждается потенциальная взаимосвязь рецептора этого гена и ИФР-2, что может объяснить сходные клинические признаки синдромов СГБ и СБВ.

Синдром Перлмана

Это редкое генетическое заболевание характеризуется пренатальной макросомией, почечной гамартомой, предрасположенностью к фетальным опухолям (опухоль Вильмса), гипогликемией на фоне гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы, лицевыми дисморфиями. Большинство пациентов погибает в неонатальном периоде. Причина заболевания в настоящее время неизвестна.

Фетальная макросомия с нормальным уровнем инсулина

Синдром Сотоса

Популяционная частота синдрома Сотоса (синдром церебрального гигантизма) неизвестна. Большинство случаев носят спорадический характер. Семейные формы синдрома имеют аутосомно-доминантный тип наследования.

Минимальные диагностические признаки включают акромегалию, усиленный рост, умственную отсталость, нарушение координации. При рождении характерно увеличение показателей массы тела и роста более 90-й перцентили. Отмечается ускорение роста в первые годы жизни, рост больных превышает 97-ю перцентиль.

Акселерация роста продолжается до 4–5 лет. Половое развитие наступает в нормальные сроки, может отмечаться ранний пубертат.

Результаты уровней (базальные и в ходе ОГТТ) СТГ, ИФР-1, ИФРСБ-3 имеют нормальные значения. Отсутствуют специфические лабораторные и инструментальные признаки синдрома.

Наблюдаются макроцефалия с выступающими лобными буграми, прогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, выступающая нижняя челюсть, макроглоссия, высокое нёбо, косоглазие.

Описаны сколиоз, увеличенные стопы и кисти, синдактилия пальцев стоп. Повышен риск неоплазий, в частности печеночной карциномы, опухоли Вильмса, яичников, паращитовидных желез. Степень умственной отсталости умеренная.

Отмечаются судороги, нарушение координации.

Синдром Маршалла — Смита

Это заболевание относится к редким генетическим синдромам и характеризуется пренатальной высокорослостью, прогрессированием костного возраста, задержкой умственного развития, лицевыми стигмами, большими размерами кистей и стоп, утолщением проксимальных и средних фаланг пальцев рук. Основная причина смерти пациентов в раннем детском возрасте — легочная недостаточность. Молекулярная причина развития синдрома в настоящее время неизвестна.

(Продолжение следует.)

Источник: //www.medvestnik.by/ru/diagnose/view/diagnostika-vysokoroslosti-u-detej-15839-2016/

Высокорослость, не связанная с эндокринными расстройствами. Синдром Беквита-Видемана

Высокорослость

Конституциональную высокорослость следует предполагать в тех случаях, когда ребенок на про­тяжении всех детских лет превосходит своих свер­стников в росте, скорость его роста нормальна, ко­стный возраст умеренно опережает паспортный, а признаки перечисленных ниже расстройств от­сутствуют. Окончательный рост при этом должен соответствовать росту родителей.

У детей с ожирением костный возраст обычно также несколько опережает паспортный, а скорость роста слегка повышена. Сроки полового развития находятся на нижней границе нормы, но оконча­тельный рост соответствует генетическому потен­циалу. Таким образом, тучные дети без эндокрин­ных нарушений должны быть выше сверстников; низкорослость в сочетании с ожирением вызывает тревогу.

Генетическая высокорослость

Дети очень высоких родителей генетически предрасположены к высокорослости. Рост таких детей превышает нормальный для данного возрас­та, скорость роста остается нормальной, костный возраст соответствует паспортному, что позволяет предвидеть высокорослость в зрелом возрасте. Дети, особенно девочки, иногда обеспокоены сво­им высоким ростом. Чаще больше беспокоятся по этому поводу родители.

Раньше для уменьше­ния окончательного роста стимулировали за­крытие ростовых эпифизарных зон, назначая де­вочкам эстрогены, а мальчикам — тестостерон, но в настоящее время от этого отказываются. Лечение тестостероном снижает концентрацию холестери­на ЛПВП и вызывает появление угревой сыпи, которая прогрессирует, даже после отмены такого лечения.

Эстрогены теоретически могут повышать риск тромбозов, кистозных изменений в яичниках и галактореи, хотя эти осложнения наблюдались лишь в немногих случаях. Высокие дозы эстроге­нов снижают окончательный рост 4,5-7 см, если вводятся за 3-4 года до закрытия эпифизарных зон роста. Поэтому лучше просто успокоить ребенка и родителей, чем прибегать к эндокринной тера­пии.

В настоящее время меры по ограничению рос­та используются крайне редко.

Синдромы, сопровождающиеся высокорослостью

Церебральный гигантизм

Синдром Сотоса характеризуется быстрым рос­том в первые годы жизни. У ребенка отмечаются выступающие лобные бугры, готическое нёбо, за­остренный подбородок и гипертелоризм. Секреция ГР не повышена. Умственное развитие обычно на­рушено. Большинство случаев спорадические. В позднем детстве скорость роста нормализуется, но окончательный рост остается высоким.

Синдром Марфана

Синдром Марфана — патология соединитель­ной ткани с аутосомно-доминантным типом насле­дования и различной пенетрантностью. В основе этого синдрома лежит мутация гена фибриллина-1 (участок 15q21.1). Характерные проявления вклю­чают высокий рост, длинные тонкие пальцы (арах- нодактилию), переразгибание суставов и верхний подвывих хрусталиков.

Иногда отмечаются киле­видная грудная клетка и сколиоз. Кроме того, могут иметь место недостаточность аортального и митрального клапанов сердца или расширение корня аорты, приводящее в конечном счете к ее рас­слоению или разрыву. Размах рук больных превы­шает рост, а отношение ВС.НС из-за длинных ног значительно уменьшено.

Показано УЗИ корня аор­ты и офтальмологическое исследование со щеле­вой лампой.

Гомоцистинурия

У больных гомоцистинурией имеется аутосом- но-рецессивная недостаточность цистатионин- синтетазы (ген которой расположен на участке 21q22.3). Фенотип сходен с синдромом Мар­фана. Дополнительные признаки включают за­держку умственного развития, частые судороги,

остеопороз, нижний подвывих хрусталиков. Экс­креция гомоцистина с мочой, как и содержание го- моцистина и метионина в плазме, повышено, но концентрация цистина снижена. Тромбоэмболиче­ские осложнения могут приводить к ранней смер­ти. Лечение сводится к ограничению метионина в диете; иногда помогает введение пиридоксина.

Синдром Беквита-Видемана

Для больных с синдромом Беквита-Видемана характерны макросомия (вес при рождении в 88% случаев превышает 90-й процентиль), ускоренный постнатальный рост, грыжа пупочного канатика (в 80%), макроглоссия (в 97%) и гипогликемия вследствие гиперплазии поджелудочной железы и гиперинсулинемии (в 63% случаев). Наблюда­лись также цитомегалия коры надпочечников пло­да и увеличение размеров почек с дисплазией моз­гового вещества. У большинства больных в основе этого синдрома лежит спорадическая мутация уча­стка 11р15.5, но возможен и семейный характер синдрома Беквита-Видемана.

Синдром XXY

У больных с одной (47,XYY) или несколькими лишними Y-хромосомами (48,XYYY) окончатель­ный рост превышает средний. Они рождаются с нормальной длиной тела, но растут с повышенной скоростью. Избыток ГР в этих случаях не доказан.

Поделитесь ссылкой:

Источник: //med-slovar.ru/endokrinologiya/endo/962-vysokoroslost-ne-svyazannaya-s-endokrinnymi-rasstrojstvami-sindrom-bekvita-videmana

Особенности диагностики и лечения высокорослости у детей

Высокорослость

Особенности диагностики и лечения высокорослости у детей

По данным эпидемиологических исследований, высокие темпы роста часто встречаются у детей и редко являются причиной обращения к врачу.

Обычно родители обращаются за консультацией к детскому эндокринологу по поводу высокорослости в связи с наличием сопутствующих ей симптомов: утомляемости, синкопальных состояний, различных нарушений осанки, задержки или ускоренного полового развития.

Однако у подростков с высоким ростом часто наблюдается отставание в формировании сосудистой системы, что создает предпосылки для нарушения регуляции тонуса сосудов, повышения артериального давления, нарушения адаптации сердца к физической нагрузке. Кроме того, у части детей с высокорослостью отмечаются психологические и социальные проблемы.

Следует отметить, что высокий рост и, главным образом, быстрые темпы роста могут быть признаком различных эндокринных заболеваний – таких, как соматотропинома, преждевременное половое развитие и тиреотоксикоз.

Определение высокорослости

Объективная оценка роста ребенка проводится с использованием коэффициента стандартного отклонения (SDS, standard deviation score), показывающего, сколько сигмальных отклонений от популяционной нормы составляет разница.

Высокорослость у детей диагностируется при превышении длины тела более чем на 2 стандартных отклонения (SD), гигантизм – более чем на 3 SD для данного пола и хронологического возраста.

Кроме оценки роста, у детей с высокорослостью необходимо рассчитать скорость роста, оценить наличие диспропорционального телосложения и конечный прогнозируемый рост.

Для вычисления скорости роста необходимо иметь данные о двух документально подтвержденных измерениях роста в интервале не более 6 месяцев в целях нивелирования возможной погрешности в расчетах.

Следует отметить, что оценка темпов роста наиболее информативна у детей допубертатного возраста.

Для оценки пропорциональности телосложения проводится измерение роста сидя с оценкой соотношения верхнего сегмента тела к нижнему.

Конечный прогнозируемый рост ребенка может быть рассчитан исходя из роста его родителей и значений достигнутого костного возраста.

Дифференциальная диагностика высокорослости

В большинстве случаев у детей высокорослость не является патологической, однако основная задача детского эндокринолога состоит в проведении дифференциальной диагностики других заболеваний, симптомом которых являются высокие темпы роста.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на показатели роста и веса при рождении. Так, при синдромах Марфана, Беквита – Видемана, Симпсона – Голаби – Бемеля, Банаяна – Райли – Рувалькаба и конституциональной высокорослости отмечаются высокие значения длины тела при рождении.

Для большинства синдромальных форм высокорослости (синдромы Сотоса и Вивера, Кляйнфельтера, синдром «ломкой» Х-хромосомы, гомоцистинурия и др.) характерны задержка нервно-психического развития или поведенческие проблемы. Важно выяснить наличие у пациента сопутствующей патологии.

Например, фактопатии характерны для синдрома Марфана и гомоцистинурии; патологии середечно-сосудистой системы чаще встречаются при синдроме Марфана, синдроме Луис – Дейц,  гомоцистинурии. Неонатальная гипотония часто встречается при синдроме Сотоса, а дефекты передней брюшной стенки – при синдроме Беквита – Видемана.

 Уточнение роста родителей важно не только при расчете целевого роста, но и для проведения дифференциальной диагностики с синдромальными формами высокорослости. При анализе антропометрических показателей важно оценить пропорциональность телосложения.

  Формирование диспропорций тела характерно для синдромов Марфана, Кляйнфельтера, Луис – Дейц, гомоцистинурии, врожденной контрактурной арахнодактилии (синдром Билса), в то время как пациенты с синдромами «ломкой» Х-хромосомы, Сотоса, Вивера, Беквита – Видемана имеют нормальное соотношение верхнего и нижнего сегментов. Большие размеры окружности головы характерны для синдромов Сотоса, Вивера и Банаяна – Райли – Рувалькаба.

Оценка полового развития является важнейшим аспектом в уточнении причины высокорослости у детей. Ускорение роста в сочетании с телархе у девочек до 8 лет указывает на преждевременное половое развитие.

Высокие темпы роста у мальчиков в сочетании с увеличением размеров тестикул также свидетельствуют о наличии преждевременного полового развития.

Однако не стоит забывать, что макроорхидизм в сочетании с высокорослостью является клиническим проявлением синдрома «ломкой» Х-хромосомы. К другим эндокринным заболеваниям, сопровождающимся высокими темпами роста, относятся гипертиреоз и гипофизарный гигантизм.

Диагностика этих и других заболеваний, ассоциированных с высокорослостью, представлена в таблице 1. Кроме того, ускорение темпов роста характерно для детей с конституционально-экзогенным ожирением.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика высокорослости у детей

Заболевание

Диагностические тесты

Синдром Марфана

Осмотр офтальмолога, кардиолога, генетика с использованием Гентских критериев

Синдром Кляйнфельтера

Кариотипирование

Синдром «ломкой» Х-хромосомы

Генетическое исследование (ген FMR1)

Гомоцистинурия

Уровень гомоцистина сыворотки

Синдром Сотоса

Использование специальных критериев, костный возраст, консультация генетика, исследование гена NSD1

Другие синдромы

Консультация генетика, специфические генетическое тесты

Преждевременное половое развитие

ЛГ, ФСГ, эстрадиол (девочки), тестостерон (мальчики), костный возраст

Преждевременное адренархе

Надпочечниковые андрогены, тестостерон, эстрадиол, АФП, В-ХГЧ, костный возраст

Гипофизарный гигантизм

ГР, ИФР-1, ИФРСБ3, супрессивный тест с глюкозой (ОГТТ)

Гипертиреоз

ТТГ, Т4 св., Т3 св.

Семейная глюкокортикоидная недостаточность

АКТГ, кортизол

Дефицит эстрогенов

ЛГ, ФСГ, эстрадиол, костный возраст

Конституциональная высокорослость

Костный возраст

Возможности лечения высокорослости у детей

Абсолютному большинству детей с высокорослостью специфическое (ростоостанавливающее) лечение не требуется; рекомендуется динамическое наблюдение с контролем темпов роста.

Вопрос о возможности лечения высокорослости является спорным, так как до настоящего времени нет убедительных данных о его эффективности и безопасности. Кроме того, точно не определены сроки и условия, при которых такое лечение может быть проведено.

Согласно мнению большинства экспертов, специфическое лечение высокорослости возможно при превышении показателя прогнозируемого роста более 2,5 SD от популяционных значений.

Основными методами лечения высокорослости у детей являются хирургический и медикаментозный.

Наиболее часто применяется гормональная терапия с использованием высоких доз половых стероидов, что способствует ускоренному закрытию зон роста. В исследовании Hendriks A.E. с соавт.

было показано, что использование высоких доз эстрогенов (100 мкг этинилэстрадиола) эффективно в отношении лечения высокорослости у высокорослых девочек. Степень снижения конечного прогнозируемого роста оказалась крайне вариабельна и сильно зависела от показателя костного возраста, при котором было начато лечение.

Чем позже было начато лечение, тем меньшим оказалось снижение конечного роста. Кроме того, терапия эстрогенами в высоких дозах сопровождалась такими побочными эффектами, как гинекомастия у мальчиков, тошнота, головные боли, внутричерепная гипертензия, склонность к тромбозам у пациентов обоих полов.

Проспективные исследования последних лет указывают на отсроченные побочные эффекты терапии эстрогенами в виде снижения фертильности у женщин.

Применение более высоких доз эстрогенов (200 мкг этинилэстрадиола) не дает преимуществ в снижении конечного роста и ассоциировано с первичной овариальной недостаточностью и повышением риска рака груди у женщин. Использование сверхвысоких доз эстрогенов (от 250 до 1000 мг) связано со значительным повышением риска развития меланомы у женщин.

У высокорослых мальчиков для снижения конечного прогнозируемого роста используется препараты тестостерона в высоких дозах (500 мг, в/м каждые 2 недели), однако их эффективность значительно ниже, чем при терапии препаратами эстрогенов. Эффективность лечения также зависит от степени костного созревания, при котором было начато лечение.

К побочным эффектам терапии андрогенами относится акне, агрессивное поведение, появление спонтанных болезненных эрекций. Подобная терапия также успешно применяется у пациентов с синдромом Марфана без сердечно-сосудистой патологии.

Убедительных данных о повышении частоты онкологических заболеваний (в том числе рака простаты) и снижении фертильности у мужчин после применения высоких доз андрогенов не получено.

Высокая частота побочных эффектов терапии половыми стероидами заставляет проводить исследования по применению других препаратов, ингибирующих центральную секрецию гормона роста (аналоги соматостатина или антихолинэргические препараты) или блокирующих периферическое действие гормона роста.

Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, направленной на снижение конечного роста, является билатеральный чрескожный эпифизиодез дистальных эпифизов бедренной кости и проксимальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой кости.

Результат хирургического лечения также зависит от времени начала лечения. Для снижения конечного прогнозируемого роста на треть хирургическое лечение необходимо провести при костном возрасте до 12,5 лет у девочек с ростом до 170 см и 14 лет – у мальчиков с ростом до 185 см.

При проведении оперативного лечения есть риск формирования диспропорций тела, так как результатом лечения является прекращение роста нижних конечностей, но не позвоночника.

Послеоперационные осложнения (экзостозы, угловые деформации нижних конечностей) при проведении операции опытным хирургом практически отсутствуют. Есть положительный опыт применения эпифизиодеза у пациентов с синдромом Марфана.

Заключение

Высокорослость у детей чаще всего не является патологическим состоянием, требующим специфической терапии. Основная задача детского эндокринолога состоит в выявлении причины высокорослости, что и  определяет дальнейшую тактику.

Основными методами лечения высокорослости являются гормональная терапия половыми стероидами и хирургические методы лечения.

  Терапия высокими дозами эстрогенов у девочек с высокорослостью обладает невысокой эффективностью и связана с серьезными побочными эффектами, что значительно ограничивает их использование в повседневной клинической практике.

Хирургические методы более предпочтительны для лечения высокорослости, однако до настоящего время недостаточно изучены профиль безопасности и эффективность данного метода лечения.

При подготовке данного материала использовались:

Hannema S. E., Sävendahl L. The Evaluation and Management of Tall Stature. Horm Res Paediatr 2016;85:347-352.

Источник: //alfa-endo.ru/publications/osobennosti_diagnostiki_i_lecheniya_visokoroslosti

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий