Вторичные кровотечения

Первичные и вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения

Первичные кровотечения.Клинический опыт показал, что кровотечение может появиться непосредственно после повреждения сосуда или через некоторое время. По времени происхождения различают кровотечения: первичное, запоздалое первичное и позднее, а по частоте — однократное, вторичное и повторные.

Первичное кровотечение обычно возникает непосредственно после ранения. Механизм его происхождения понятен, и поэтому останавливаться на нем нет необходимости. Однако следует помнить, что первичное кровотечение может отсутствовать («сухие раны») или появляться через несколько минут и часов после ранения.

Такое запоздалое первичное кровотечение возможно в случаях резкого повышения кровяного давления с последующим отрывом рыхлого кровяного тромба, временного закрытия раны сосуда металлическим осколком (при слепых огнестрельных ранениях) и, наконец, когда не был перевязан сосуд, ранее не кровоточивший вследствие применения адреналина.

Позднее кровотечение наступает через несколько дней, недель или месяцев после ранения и является разновидностью первичного кровотечения. Нередко позднее кровотечение ошибочно называют вторичным даже в тех случаях, когда повреждения сосудов не было.

Наиболее частыми причинами поздних кровотечений являются: разрыв травматической аневризмы, повреждение сосудов отломками костей при плохо фиксированных открытых переломах, контузия сосудистой стенки, сопровождающаяся кровоизлиянием под адвентицию, отслойкой и надрывом tunicae intimae с образованием тромба. В этом случае позднее кровотечение наступает обычно вследствие некроза сосуда в результате развившейся инфекции.

Иногда причина позднего кровотечения остается неизвестной. Описано, например, кровотечение из кастрационных ран у двух жеребцов через 11/2 месяца после кастрации.

Вторичные кровотечения.Мы называем вторичным всякое кровотечение, возникающее через несколько часов или дней после остановки первичного кровотечения, вызванного механическим повреждением.

Вторичное кровотечение развивается вследствие: 1) недостаточно тщательной остановки кровотечения при операциях (перевязка только центрального конца перерезанного сосуда, применение женского узла, слабо наложенные лигатура или кровоостанавливающий пинцет); 2) отрыва тромба током крови в случаях повышения кровяного давления (при ранних резких движениях, физическом напряжении); 3) гнойного расплавления тромба в неперевязанном сосуде; 4) грубой смены перевязок, тампонов и салфеток; 5) повреждения сосудов металлическими осколками снарядов или отломками костей при переломах; 6) разрыва выше места наложения лигатуры контуженного сосуда с множественными надрывами интимы; 7) механического повреждения пульсирующей гематомы.

Источником вторичных кровотечений являются главным образом артериальные сосуды. Венное кровотечение наблюдается редко, так как низкое давление крови и замедленный ток ее в венах способствуют образованию тромба при малейшем повреждении интимы.

Вторичные кровотечения, возникающие в пределах 2 суток, называют ранними. Поздние вторичные кровотечения могут появляться в сроки, исчисляемые днями и неделями.

Наиболее частой причиной поздних кровотечений служат костные и металлические осколки вблизи сосудисто-нервных пучков, поддерживающих инфекцию, а также размягчение тромбов при ранениях, осложненных гнилостной инфекцией.

Появление поздних вторичных кровотечений част о совпадает но времени с отделением некротизированных тканей.

Вторичное кровотечение может быть наружным, внутритканевым (например, при механическом повреждении пульсирующей гематомы) или внутриполостным (при ранении межреберной артерии).

Кровотечение, возникающее в результате воздействия инфекции на неповрежденную или ушибленную стенку сосуда или вследствие давления на сосуд инородным телом, осколком кости, называют аррозионным.

Оно встречается при невскрытых своевременно межмышечных гнойных затеках, гнойных инфильтратах и флегмонах; при огнестрельных ранениях костей и мягких тканей, вследствие образования пролежня сосуда при неправильном дренировании рапы, введении тампона, или в результате прилегания отломка кости, металлического осколка к стенке сосуда инфицированной раны; при выжиганиях лимфангоитных очагов вблизи крупных сосудов; после внутривенных инъекций химических средств, когда последние попадают в периваскулярную клетчатку, вызывают гнойную инфильтрацию и некроз сосудистой стенки.

//www.youtube.com/watch?v=IwaDK_uWeIQ

В патогенезе аррозионного кровотечения наибольшее значение имеют тромбоз vasa vasorum, разрушение эластических волокон и расплавление сосудистой стенки под действием протеолитических ферментов клеток и гноя, длительное давление на сосуд инородного тела (пули, металлического осколка, трубчатого дренажа или острого костного осколка), повреждения мочевого пузыря или уретры, когда моча разъедает сосудистую стенку.

Кровь при аррозионном кровотечении может истекать из места ранения сосуда или на протяжении последнего; оно бывает однократным и повторным.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/6_133816_pervichnie-i-vtorichnie-krovotecheniya.html

Вторичное кровотечение. Причины. Профилактика. Лечение. Решение ситуационной задачи

Вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними – через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель.

Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: недостаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах.

К кровотечению могут привести повышение АД после операций (если больной или раненый oneрирован при пониженном давлении), шок, геморрагическая анемия, управляемая артериальная гипотензия, когда возможны выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзывание лигатур.

Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свёртывающей или противосвёртываюшей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), неосторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв тромба и появление кровотечения.

Основные причины вторичных кровотечений – гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосуда может привести к его разрыву и возникновению кровотечения.

Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними.

Тяжесть состояния больного определяется объёмом кровопотери, зависит от калибра и характера повреждения сосуда.

Вторичные кровотечения по воздействию на организм более тяжёлые, чем первичные, так как возникают на фоне состояния после произошедшей ранее кровопотери (вследствие первичного кровотечения или оперативного вмешательства). Поэтому при вторичном кровотечении тяжесть состояния больных не соответствует объёму кровопотери.

Клиническая картина вторичных кровотечений складывается из общих и местных симптомов, как и при первичном кровотечении.

При наружных кровотечениях в первую очередь наблюдают промокание повязки: ярко-красной кровью – при артериальном кровотечении, тёмной – при венозном.

Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к образованию гематомы, что сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости.

Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие признаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД.

По данным лабораторных исследований, происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард.

При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота или рвота “кофейной гущей”, стул с примесью крови, мелена.

Остановка вторичного кровотечения

Принципы остановки вторичного кровотечения такие же, как и первичного.

При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же приёмов и средств, что и при первичном кровотечении, – наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование.

При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем литируют При капиллярном кровотечении в ране её туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой.

Перевязка кровоточащего сосуда в гнойной ране ненадёжна из-за вероятности повторения кровотечения вследствие прогрессирования гнойно-некротического процесса. В подобных ситуациях применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей.

Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее, вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной остановке вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и производить его после выведения больного из геморрагического шока.

С этой целью осуществляют переливание крови, кровезаменителей противошокового действия.

При установленном вторичном кровотечении в брюшную, плевральную полости, желудочно-кишечный тракт, когда временная остановка невозможна из-за анатомических особенностей расположения кровоточащего сосуда, несмотря на тяжесть состояния больного, наличие шока, показана экстренная операция – релапаротомия, реторакотомия. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые мероприятия проводят одновременно.

При операции определяют источник кровотечения и проводят окончательную его остановку – лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа – печени, яичника и др.

Кровь, излившуюся в серозные полости, если она не загрязнена содержимым желудочно-кишечного тракта и со времени кровотечения прошло не более 24 ч, собирают, фильтруют и вливают больному (реинфузия крови).

После окончательной остановки кровотечения продолжают восполнение кровопотери, противошоковую терапию.

Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами остановки кровотечения.

Если причиной кровотечения было нарушение активности свёртывающей или противосвёртывающей системы крови, используют специальные факторы повышения свёртывающей системы крови или снижения актшшости противосвёртывающей системы: криопреципитат плазмы, антигемофильный фактор, фибриноген, тромбоцитарную массу, аминокапроновую кислоту и др.

Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты.

1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении сосудов и во время любого оперативного вмешательства.

Перед ушиванием раны зону оперативного вмешательства необходимо тщательно осмотреть (проверка гемостаза).

Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные приёмы -лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки. Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны.

2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел – свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколков снарядов, пуль, дроби и др.).

3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупулёзное выполнение правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия.

4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить образование пролежней их стенки, аррозии.

5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёртывающей и противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов.

При изменении этих показателей, а также больным с неблагополучным в отношении повышенной кровоточивости анамнезом или страдающим заболеваниями крови, желтухой, необходима развёрнутая коагулограмма. В случае нарушений в состоянии свёртывающей системы крови проводят целенаправленную предоперационную подготовку для нормализации или улучшения её состояния.

Контроль за состоянием гемокоагуляции у этих больных, которые являются угрожаемыми в плане вторичного кровотечения, осуществляют систематически в послеоперационном периоде.

6. Тщательное наблюдение за больными, перенёсшими операцию, с целью своевременного выявления вторичного кровотечения. Медицинский персонал должен знать клинические признаки вторичного кровотечения и его опасность для жизни больного.

К таким признакам относятся промокание повязки кровью, нарастающая слабость, бледность кожных покровов, частый пульс, слабое его наполнение, падение АД.

Ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, наложение жгута).

Источник: //ifreestore.net/5520/97/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий