Внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование  (TIPS) представляет собой эндоваскулярную операцию по созданию искусственного канала в печени, который обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную печеночную ткань.

Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.

Подготовка и обследование для TIPS

Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.

Необходимые методы диагностики:

  • УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) – дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
  • УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
  • МРТ внутренних органов и вен брюшной полости – в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
  • Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы – позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
  • Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) – заключительный метод диагностики перед вмешательством.

Анестезиологическая поддержка

  • За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
  • Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
  • Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
  • Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.

Как проходит операция

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для  контроля доступов к сосудам.

Доступ к печеночной  вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.

Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.

После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе. 

Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.

Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.

После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.

Возможные осложнения

В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.

Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии.

Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции.

Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.

Недостаточность кровоснабжения печени – ишемический гепатит является более редким осложнением, так как при портальной гипертензии основное кровообращение печень получает за счет печеночной артерии. Однако  в некоторых случаях, создание шунта может вызвать ишемическое повреждение печени с острой печеночной недостаточностью, что может потребовать срочного закрытия шунта.

Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.

Прогноз после TIPS

Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.

В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.

Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.

Источник: //angioclinic.ru/metodiki/tips/

Внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование — нехирургический метод имплантации портокавального анастомоза.

Метод используют преимущественно для лечения кровотечений, которые трудно контролировать при помощи медикаментозной или эндоскопической терапии. Этот метод может быть полезен в нестандартных ситуациях, а также при оказании неотложной помощи.

Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование применяют и для лечения таких осложнений портальной гипертензии, как резистентные формы асцита, гидроторакс, гастропатии, синдром Бадда-Киари и гепаторенальный синдром.

Данный метод облегчает проведение операций у пациентов с портальной гипертензией при необходимости вмешательства на печени или других органах брюшной полости, хотя перед трансплантацией печени при отсутствии специфических показаний его обычно не используют.

Шунт создают путём катетеризации печёночной вены и главной ветви внутрипечёночной части портальной вены. Ход расширяют с помощью баллонного катетера и укрепляют металлическим стентом. Разработаны различные методики трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования в соответствии с анатомическими особенностями.

Наиболее широко применяют модели с саморасширяющимся стентом («Wallstent», «Memotherm») или баллонные («Palmaz»). Всё большую популярность завоёвывает защищённый или частично защищённый стент-графт (например, «Viatorr»), обладающий большей раскрываемостью [60].

Ширину шунта подбирают с помощью баллонного дилататора, ориентируясь на прямое измерение величины градиента давления.

Тяжёлые жизнеугрожающие осложнения при использовании трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования встречаются редко. Главный недостаток метода — небольшая величина раскрытия стента.

Простейшие рентгенологические манипуляции, однако, позволяют восстановить проходимость большинства шунтов при их сужении или окклюзии.

Для диагностики стенозов шунта до появления клинических признаков рецидива кровотечения пациентам необходимы регулярное ультразвуковое допплеровское сканирование и контрольная венография через определённые промежутки времени (например, через 6 мес или менее).

При имплантации любого шунта существует риск развития энцефалопатии, который особенно значим при применении шунтов большого диаметра, у пациентов старшего возраста и больных с уже имеющейся энцефалопатией или другим заболеванием печени. У пациентов с нарушением функций печени декомпенсация может наступить в результате снижения перфузии органа по портальной вене.

Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при сравнении с хирургическими методами лечения и другими манипуляциями проигрывает из-за большой стоимости последующего наблюдения за состоянием шунта и повторных вмешательств.

Однако для потенциальных кандидатов на пересадку печени этот метод предпочтительнее, чем хирургическое лечение.

Применение трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования у пациентов с печёночной дисфункцией степени C по классификации Чайлда не привело к улучшению состояния.

Другие методы диагностики, используемые для оценки выживания и степени тяжести заболевания, применяют сразу после шунтирования. Это шкалы MELD64, BOTEM (от Bonn TIPS early mortality score — шкала ранней смертности) и исследование кровоснабжения печени.

Исследования показали, что функционирование почек, интенсивная терапия, сопутствующие заболевания и неотложное выполнение процедуры шунтирования — важные прогностические факторы в дополнение к стандартному определению функций печени, протромбинового времени, концентрации альбумина и билирубина.

Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при кровотечениях из варикозно расширенных вен

Неконтролируемое кровотечение из желудочно-пищеводных и эктопированных варикозно расширенных вен в настоящее время можно регулировать с помощью трансюгулярного портосистемного шунтирования.

Процедуру можно проводить как пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, так и больным с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Высокая смертность таких пациентов больше была обусловлена их общим состоянием, нежели проведением вмешательства.

Показатели смертности в национальном конфиденциальном расследовании причин послеоперационной летальности в Великобритании в течение 30 дней после манипуляции были равны 17%.

В этом исследовании 80% летальных исходов возникли при выполнении данной манипуляции в качестве ургентной терапии (для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен).

В дополнение к трансюгулярному внутрипечёночному портосистемному шунтированию иногда проводят эмболизацию варикозно расширенных вен, поскольку ориентировочный доступ к портальной системе уже сформирован.

В некоторых случаях могут быть катетеризированы левые желудочные или короткие желудочные вены для последующей эмболизации варикозно расширенных вен прямо во время процедуры шунтирования (этот способ используют для остановки острого и снижения риска повторного кровотечения).

Уменьшение внепечёночного портосистемного шунтирования приводит к увеличению кровотока в портальной вене вблизи печени и наложенного шунта. В некоторых случаях это снижает риск развития энцефалопатии и способствует сохранению кровотока в шунте.

Сравнение эффективности трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования и склеротерапии и/или лигирования варикозно расширенных вен в качестве средства вторичной профилактики кровотечений проведено в нескольких метаанализах. Иногда дополнительно используют медикаментозную терапию.

В большинстве случаев шунтирование оказалось более эффективным методом предупреждения повторного кровотечения, но при этом улучшения показателя общей смертности выявлено не было. Энцефалопатия чаще развивалась после шунтирования.

В нескольких исследованиях трансюгулярное внутрипечёночное шунтирование выполнено при ургентной терапии интенсивного повторного кровотечения после эндоскопического лигирования. Таким образом, эндоскопические и медикаментозные методы должны быть использованы в качестве первичных мероприятий, а трансюгулярное шунтирование — лишь при их неуспехе.

После остановки кровотечения шунтирование можно успешно сочетать с медикаментозной терапией или эндоскопическим лигированием узлов, что избавит от необходимости длительного поддержания шунта в рабочем состоянии и связанных с этим рентгенологических вмешательств.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/vnutripechenochnoe-portosistemnoe-shuntirovanie.html

TIPS – Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – Humanitas

Внутрипеченочное портосистемное шунтирование

TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование является интервенционной радиологической операцией, которая создает связь между воротной веной или одной из ее основных ветвей и печеночной веной, относящимся к системной циркуляции.

Что такое TIPS?

TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование — это операция, которая используется для снижения высокого кровяного давления в воротной вене (портальная гипертензия).

Портальная гипертензия – это повышение давления при дополнительной нагрузке на воротную вену печени. Как правило, кровь, текущая из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда печень имеет большие повреждения вследствие болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве.

Как проводится TIPS?

В прошлом эта процедура проходила в течение нескольких операций.

Благодаря появлению интервенционной радиологии можно создать канал между ветвью воротной вены и печеночной вены, расположив с помощью катетера под контролем рентгеноскопии и мониторинга ультразвукового исследования металлические стенты (небольшой металлический протез в форме трубки).

После стентирования кровь дренируется из воротной вены с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Введение катетеров, необходимых для процедуры, обычно осуществляется через прокол яремной вены (отсюда и название процедуры), через которую интервенционный радиолог затем достигает правой печеночной вены. TIPS обычно делается под местной анестезией с предшествующей профилактикой антибиотиками.

Первый катетер необходим для введения контрастного вещества, которое позволяет с помощью радиологического контроля изучить анатомию системы воротной вены. Второй катетер, как правило, необходим для того, чтобы ввести стент, с целью соединить две венозные системы, тем самым уменьшив давление внутри воротной вены.

При отсутствии осложнений пребывание в больнице длится не менее 4 — 5 дней.

Каковы плюсы и минусы шунтирования?

Главным положительным аспектом этой процедуры является снижение портального давления. Наиболее частым осложнением после процедуры является начало печеночной энцефалопатии (согласно оценкам результатов от 5 до 35 % случаев). Также, иногда можно отметить ухудшение функции печени.

Является ли TIPS болезненной и / или опасной операцией?

TIPS является неинвазивной операцией, которая не обременена послеоперационными последствиями классической хирургии. Тем не менее, возможно появление дискомфорта в животе, особенно в первые дни послеоперационного курса.

Что касается рисков, то главным из них является стеноз поставленного стента, так как при проведении операции требуются быстрые действия для восстановления проходимости и работы печени.

Другой потенциальный риск – это развитие печеночной энцефалопатии (от 5 до 35 % случаев), состояние, характеризующееся спутанностью сознания, дезориентацией и изменением сна, поэтому чаще решаются на консервативное лечение.

Каким пациентам назначается данная операция?

Пациентам, имеющим тяжелую портальную гипертензию, острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, повторное пищеводно-желудочное кровотечение, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии), печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости), кандидатам на трансплантацию печени, пациентам для снижения осложнений портальной гипертензии, которые находятся в ожидании пересадки печени.

Абсолютными противопоказаниями к проведению TIPS являются: острая или хроническая рецидивирующая энцефалопатия печени у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию печени, общий воротной тромбоз, обширные опухоли печени и тяжелая почечная или печеночная недостаточности.

Послеоперационный период

После проведенной процедуры TIPS, с течением времени, пациентам следует тщательно проходить контроль с помощью цветового доплеровского исследования печени (обычно на 7 день после операции, через месяц, а затем каждые три месяца в течение не менее двух лет) или ангиографического исследования, которые позволяют контролировать давление в системе воротной вены и проверять правильную работу вставленного стента.

Подготовка к операции

Обычно госпитализация происходит за день до операции. После того, как пациент госпитализирован, назначается прием антитромбоцитарных препаратов для подготовки к процедуре. Если пациент принимает и другие лекарственные препараты, необходимо проконсультироваться с врачом о возможном продолжении лечения на месте. Нельзя ничего есть и пить после полуночи в ночь перед операцией.

Источник: //www.humanitashospitals.ru/lecheniye/tips-trans-yaremnoye-vnutripechenochnoye-portokaval-noye-shuntirovaniye/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий