ВИЧ-инфекция как фактор операционного риска

«Человека с ВИЧ «задинамят» в любой больнице»

ВИЧ-инфекция как фактор операционного риска

– Когда вы впервые столкнулись в своей медицинской практике с ВИЧ-позитивным пациентом? Вы помните, как это было?

– Еще в первый год работы, нужно было согласовать отсутствие противопоказаний к интерфероновой терапии. Пришел пациент – парень лет 30 – с ВИЧ и гепатитом С. Мы мило побеседовали, я поинтересовался ключевыми параметрами, жалобами и так далее. Мне было скорее интересно и любопытно.

И вот он уходит, медсестра делает рывок в процедурную, прибегает с бутылкой спирта, ватками и начинает протирать его стул. Медсестры тогда были старой школы – пока шел прием, она с каменным лицом сидела, но как только человек вышел за дверь, пулей сорвалась «навести порядок».

Я ей говорю: «Лидия Андреевна, ну что вы, зачем переводить хороший продукт? Вы гораздо сильнее рискуете в автобусе по дороге домой подхватить туберкулез или грипп».

– Сегодня что-то изменилось, или такое опасливое отношение к людям с ВИЧ все еще существует, в том числе – и среди медиков?

– В нашей стране около миллиона ВИЧ-инфицированных, этим уже никого не удивишь. Ситуация меняется там, где люди с ВИЧ обращаются за консультациями или помощью все чаще и чаще, к ним просто привыкают, что-то узнают по этому поводу.

Мне кажется, эффект новизны пропал – ВИЧ+ человек перестал быть загадкой, кем-то потусторонним.

Но до сих пор в системе здравоохранения хватает «медвежьих углов», где люди с ВИЧ не раскрывают свой статус или просто появляются на приеме крайне редко, и вот там может твориться любая дичь.

В силу того, что я занимаюсь проектом HIV.plus, и ко мне стекается информация со всей страны, понимаю – все стабильно, XIX век.

– То есть стигма в отношении этих пациентов до сих пор сохраняется?

– В России нет стигмы ни в отношении ВИЧ-инфицированных, ни в отношении психически больных людей, как нет и харассмента. Слово «стигма» – для Лос-Анджелеса, Нью-Йорка, это эволюционно другое явление, до которого нам так далеко, как до Бомбея пешком.

Стигма – это предубеждение, а у нас действие: обнаружив свой положительный ВИЧ-статус, ты «огребешь» по полной программе, познаешь на себе правовой нигилизм. Этот статус фактически лишает всех прав, очень редкий работодатель не уволит человека с ВИЧ.

Может быть, не уволит его сразу, будет неделю придумывать повод, и уволит при первой же возможности.

Человека с ВИЧ «задинамят» в любой больнице. Конечно, можно попасть к адекватному врачу и вообще не почувствовать своего «статуса», а можно получить отвод с острым аппендицитом из хирургии и поступить через несколько суток уже с перитонитом, такие случаи тоже бывают. Другая цена на хирургические операции для ВИЧ-положительных пациентов в частном сегменте – это норма.

– В цену закладываются риски?

– Мне тоже всегда было интересно, что там закладывается.

Вторые перчатки? Весь инструмент потом аннигилируют на заднем дворе или взрывают вместе с операционной? Не знаю, в принципе, такая операция ничем не будет отличаться – ни до начала, ни после, ни вовремя проведения.

А если она у кого-то отличается, это их «косяк», потому что они рискуют – нельзя в одном случае соломку подстелить, а в другом – нет. На любого пациента следует смотреть как на источник гемоконтактных инфекций, в первую очередь – гепатита В и ВИЧ, конечно.

– А если оценивать ситуацию в целом?

– За последние восемь лет прослеживается несколько трендов. Государство «почесалось» и кое-что, крайне туго и криво, но делает: вырос охват лечением, немного лучше стало с доступом к не столь устаревшей терапии. Самая современная терапия практически вся от нас отрезана.

Люди быстро схватывают, что предлагаемая им терапия в России неактуальна. И пациентов, которые хотят лучшего, стало много.

Это связано с генерализацией эпидемии, она уже давно вышла за группы риска, еще 10 лет назад половой путь, как способ инфицирования, превысил «общий шприц».

И сейчас типичные ВИЧ-инфицированные, число которых в России ежегодно увеличивается на 100 тысяч человек, – это люди, не имеющие отношения ни к инъекционным наркотикам, ни к проституции, это обычные обыватели.

И им зачастую приходится заниматься self-менеджментом своего заболевания, лечить себя по американским или европейским алгоритмам, последние, кстати, переведены на русский язык.

Но проблемы начинаются в тяжелых случаях, там, где действительно нужно оперировать широким спектром знаний.

И основная проблема у наших пациентов – сняться с учета СПИД-центра, потому что они уже все поняли, и им это все не надо. Многие даже не пытаются встать на учет, потому что это влечет за собой проблемы, особенно в небольших городах. Никто не верит в то, что диагноз не будет предан огласке. Не ставить в известность о диагнозе самых близких родственников – это тоже у нас обычная ситуация.

Проблема конфиденциальности стоит так остро, потому что люди, может быть, даже не видели таких примеров, но точно знают, что ничего хорошего ждать от своих соседей, родственников, коллег не стоит. Так и говорят: если все узнают, это будет катастрофа. И, скорее всего, для многих это действительно будет очень тяжелая ситуация.

Международный День борьбы со СПИДом – 1 декабря – не только повод вспомнить о жертвах коварной болезни, но и традиционное приглашение к серьезному обсуждению проблем людей, живущих с ВИЧ.

Не менее важная урочная тема – противодействие дискриминации ВИЧ-положительных пациентов, в частности, со стороны медицинского сообщества.

Неготовность отечественной системы здравоохранения к полноценной работе с пациентской аудиторией, численность которой, только по данным официальной статистики, превысила 1 млн человек, если не замалчивается, то часто отходит на второй план.

Источник: //vademec.ru/article/cheloveka_s_vich_-zadinamyat-_v_lyuboy_bolnitse/

Вы знали про риски заражения ВИЧ-инфекцией у хирургов?

ВИЧ-инфекция как фактор операционного риска

ВИЧ (рус.), ВІЛ (укр.) или HIV (англ.) – это ретровирус, который вызывает иммунодефицит человека. Организму требуется около трех месяцев, чтобы выработать антитела, в это же время и становится кровь позитивной, а точнее реактивной.

Хотя заразной кровь становится уже через 2 недели. То есть, кровь человека может быть очень заразной, но еще не определяться тестами. Так называемое «окно». Поэтому, кровь нужно всегда считать условно позитивной. Антитела вступают в бой с вирусом и на некоторое время его побеждают.

Вирус переходит в «партизанское» положение и начинает свою подрывную деятельность с каждым годом все больше и больше.

Примерно лет так через десять, иммунитет уже не может сражаться не только с вирусом, но и с обычными микробами, которые мирно сосуществуют кругом нас, на нашей коже, во рту, … Тут и начинается СПИД – стадия иммунодефицита.

СПИД

СПИД, СНІД или AIDS – это стадия распространенного иммунодефицита, где любой микроб и вирус начинает с наслаждением и без всякого сопротивления загрызать поверженный организм.

Современными анти-HIV препаратами можно на некоторое время (несколько лет) помочь организму отбросить вирус в «партизанское» состояние и сказать нет жующим плоть микробам. Но, к сожалению, это не надолго.

Вирус неизбежно победит.

Болезнь достаточно серьезная и с ней достаточно долго живут. Инфицированных становится все больше и больше. Они имеют привычку:

– болеть, и хирургические болезни не исключение.

А поскольку, хирургия мое любимое занятие и моя работа, то среди моих пациентов встречаются и:

– ВИЧ-инфицированные, и

-больные СПИДом.

Работа в Африке, где концентрация ВИЧ-инфекции достаточно высокая, вносит свою поправку – среди моих пациентов ВИЧ-инфекция очень популярная.

Хотя, вся информация о ВИЧ-статусе пациента глубоко окутана мраком борьбы за права ВИЧ-инфицированных и против дискриминации, существует полулегальная статистика.

Информация прозвучала на одном местном хирургическом съезде, что среди хирургических больных поступающих в ургентном порядке до 80% ВИЧ-инфицированные.

Статистика распространения инфекции

Раз речь зашла о цифрах, то вот несколько из них. Помните, что эти цифры уже устаревшие, поскольку они растут очень быстро.

На данный момент более 40 миллионов ВИЧ/СПИД людей по всему миру. И по прогнозам в 2010 году число смертей превысит пандемию бубонной чумы.

Из них 96% живут в развивающихся странах. И большинство из них локализованы в районах суб-Сахары Африки.

В Ботсване – 37% населения имеют ВИЧ/СПИД, в Свазиленде – 39%. 70% от всех инфицированных – женщины.

Что интересно, способ заражения значительно отличается от национальных особенностей. Так в России 90% ВИЧ передается парантерально, то есть через пользование инфицированными иглами. В то время как в Африке, все наоборот, самый распространенный путь – сексуальные контакты.

Возможно, играет роль теплый климат – вечное лето, необразованность, а по сему и легкая доступность сексуальных контактов. Еще тут разрешено мужу иметь несколько жен. Ситуация очень простая. Муж проснулся, сорвал с дерева банан и бегом к жене. Жена – женой, а двери у него открыты для всех. Вот такая она природа.

Так ВИЧ кочует из одной семьи в другую.

Теперь поближе к хирургии. Наверно нет такого хирурга, который бы никогда не поранился во время операции (кололся, резался, ранился об переломанный кусок кости и т.д.).

Некоторые хирурги, так и продолжают колоться; другие, сделали вывод и сменили свою хирургическую технику, тем самым свели возможность получить травму до минимума.

Но есть и хирурги, которые продолжают колоть и резать своего ассистента. Берегитесь таких хирургов.

Исследование в Америке

В Сан Франциско проведено проспективное исследование, в которое было включено 1307 пациентов. Прямой контакт персонала хирургической бригады с кровью пациента наблюдался в 6,7%.

А парентеральный контакт с кровью (контакт с повреждением кожи хирурга) случился в 1.7%. Все хирурги были предупреждены, что пациенты потенциально инфицированные, и хирурги были максимально осторожны.

Следует ожидать более высокий уровень профессиональных повреждений в других госпиталях, где нет хирургической настороженности.

Кололись, и будем колоться. Риск то небольшой.

При уколе контаминированной ВИЧ инъекционной иглой риск 0,3%. При уколе шовной иглой риск пока неизвестный. Много это, или мало. Думаю, каждый хирург решит это для себя сам. Скажу только одно, что шанс есть всегда.

Если еще учесть «окно», первые 3 месяца, когда максимально заразная кровь больного будет негативная при тестировании. Риск заражения возрастает в 16 раз при глубоком уколе, в 5 раз – если на игле видно кровь, в 6 раз – если у пациента продвинутая стадия СПИДа.

А профилактическое назначение антиретровирусных препаратов снижает риск сероконверсии на 80%.

Чем больше вирусов в крови пациента и чем глубже и чаще колемся, тем больше шансов получить профессиональную болезнь.

О заражении вирусами гепатита В и С речь идти не будет, хотя заразиться намного легче, и результат цирроза или гепароцеллюлярного рака такой же страшный, как и при ВИЧ. Правда от гепатита В существует достаточно эффективная вакцина, но быть подверженным риску заражения все равно не хочется.

В своей хирургической практике я тоже не исключение, кололся и не раз. Правда, ассистентов пока не колол.

Какие в Африке меры осторожности, СПИД же кругом.

Да, это и есть первая мера – кругом СПИД, а точнее ВИЧ. Кровь каждого пациента расценивается потенциально опасной.

Дальше уже твое личное дело, хочешь пользуйся, хочешь нет. Все в наличии есть.

Маски с прозрачным пластиком защищающим глаза. Я пользуюсь очками, так мне намного удобнее. Мне пластик немного искажает видимость и запотевает.

Резиновые сапоги до колен.

Пластиковый фартук.

Две пары перчаток. Сначала было немножко неудобно, но потом привык, сейчас никаких жалоб. Даже в одной паре как-то оперировать неудобно, как голыми руками. Говорят, что две пары снижают риск на 80%. Как только есть намек на повреждение перчатки, меняю не задумываясь.

Тупые атравматичские иглы для закрытия живота. Пока пользуюсь редко, но все есть в наличии.

Техника.

Это каждый хирург делает по-своему.

-Не прикасаться к игле пальцами, для этого есть инструменты. -Колюще-режущие инструменты не передавать из рук в руки, а только через лоток.

– Не экономить атравматику, срезать иглу, когда нитка короткая.

-Не паниковать и не шить, когда сильно кровит.

-Улучшать технику оперирования. Чем лучше техника и больше опыт, тем меньше проблем.

– Не оперировать уставшим. И так далее…

Укололся, а пациент реактивный. Профилактическое антиретровирусное лечение бесплатно. Говорят, уменьшает риск на 80%. Думаю, стоит.

Наплывают воспоминания, и сравнивается моя работа в Украине. Может, сейчас все изменилось к лучшему, но тогда все было так.

Все себя уверяли, что ВИЧ в Украине мало и именно этот пациент чистый (о гепатитах никто и не вспоминал). Потом, замочив уколотый палец в спирт, продолжали оперировать. Резиновые сапоги и маски с пластиком только на бумаге.

Перчатки, если больной перед операцией купит, были, одна пара на всю операцию. Если вдруг случилась на перчатке дырочка, медсестра предложит дырочку вытянуть и перевязать ниточкой. Если больной перчаток не купил, найдутся повторно стерилизированные одноразовые перчатки, тоже одна пара.

Тупые иглы, конечно, есть, но они тупые не по назначению, а от многоразового использования.

Техника оперирования зависит в той же мере от каждого хирурга, с тем только исключением, что оперируя, хирург думает, как бы на этом пациенте заработать и сдать помягче начмеду смену.

Где легче что-то подхватить через кровь пациента, у каждого будет свой вывод.

Первые навязчивые мысли о тестировании на ВИЧ начали посещать мою голову во время подготовки к экзаменам. На экзамене, как минимум один вопрос по консультированию пациента до или после тестирования, по профилактике, диагностике и лечению. Как раз и прошел год, пора проверяться. Времени не хватает, тестирование потихоньку откладывается.

Тяжелое дежурство (почти вся ночь в операционной). На следующий день на обходе тяжелая ВИЧ-инфицированная больная в реанимации нуждается в релапаротомии. Борьба за операционную. Потом насыщенный прием больных. Под конец рабочего дня усталость отгоняет звонок:

– «Доктор, ваша больная в операционной». Иду, оперирую.

Обычные меры предосторожности, как и всегда. Дополнительно предупреждаю операционную бригаду:

-«Будьте осторожны». Операция достаточно тяжелая, хирург на предыдущей операции сделал минимум из минимума, что бы не сказать, что не сделал ничего, а может, и навредил. В животе множественные абсцессы, несколько дырок в кишках, все инфильтрированное и рыхлое.

Резекция, илеостома, ставлю полиэтиленовую пленку на кишки, редкие швы на брюшную стенку, больная нуждается в планированной релапаротомии и санации. И на предпоследнем шве хирургическая игла прорезает рыхлые ткани брюшной стенки и через две перчатки впивается мне в палец.

Автоматически, по украинской привычке, вырывается профилактическое заклинание одним словом «Блядь!». Срываю перчатки и смываю с пальца каплю крови хлоргекседином, выдавливаю еще несколько капель крови, мою палец. Одеваю две перчатки и заканчиваю операцию.

Анестезиолог по моей просьбе и с пониманием берет у больной кровь и вручает пробирку мне. Увожу больную в реанимацию, с больной все хорошо.

Профилактика

Уже около 18.00. Направляюсь в приемное отделение и нахожу дежурного врача, объясняю ситуацию. Она обследует поврежденный палец, делает записи в моем файле. Вызывает специальную медсестру, которая проводит со мной консультацию перед тестом и делает быстрый тест.

Пока он готовится, две минуты, она забирает 5 мл моей крови в пробирку для подтверждающего, более точного теста. Тем временем, на тестовой полоске, меняет цвет контрольная полоска и больше ничего не происходит. Ура, на этот раз моя кровь нереактивная.

Две пробирки с моей кровью и кровью больной отсылаются в лабораторию для подтверждения. А дежурный доктор выдала мне три антиретровирусных препарата на три дня до окончательных результатов крови. Она весело подбодрила меня: «Я уже второй раз профилактически принимаю препараты.

Сегодня у меня 20-й день. Терпимо».

В моих руках оказались три пакетика. Надписи на них инструктировали: -Ламивудин – 1 таблетка дважды в день;

-Индинавир – две капсулы каждые восемь часов;

-Зидовудин – две капсулы каждые четыре часа. На каждом пакетике около десятка побочных эффектов. И так, для начала три дня.

На этом этапе возник риторический вопрос: Пить, или не пить? Немного поразмыслив, я принимаю решение – ПИТЬ. От судьбы не убежишь. Обещают снижение риска заражения. По крайней мере, совесть будет чистой, сделал все что мог. Да и будет это хорошим наказанием и наукой, как избежать уколов.

После таких грустнооптимистических размышлений я выпил первые два препарата, завел будильник на каждые четыре часа и отправился домой обрадовать жену.

Три дня пробежали в бешеном принимании таблеток. Даже ночью при звуке будильника просыпался, выпивал таблетки и снова на 4 часа в сон. Пока общее состояние не страдало. Только утренние приливы тошноты и звон будильника напоминали о полном кармане таблеток. К третьему дню таблетки начали иссякать. И я пошел на визит к моему доктору.

Она поинтересовалась моим самочувствием и с радостью отметила, что и ее профилактика переносится легко. Кровь пациента была реактивной, а моя – не реагировала. Это значит, что проводить мне профилактику еще 25 дней. Тесты крови и функции печени позволили мне продолжить прием медикаментов, и молоденькая доктор выписала мне лечение на 25 дней.

Поблагодарив коллегу, я отправился в аптеку за пакетиками.

Выдавали мне препараты каждые пять дней, а вдруг я не смогу принимать препараты из-за побочных явлений. На этот раз курс немножко отличался, я мог спокойно спать ночью, Зидовудин уже каждые восемь часов.

Наплывы утренней тошноты стали не такими резкими и переносились легче. К 10-му дню я отметил сонливость и легкую утомляемость, которые преследовали меня до окончания курса. Все это время я работал по полной программе, включая ночные дежурства. Препараты работе не мешали, но желание прилечь и даже поспать меня не покидало.

С 15 дня начались боли в правом ухе, голове и зубах. С моим дантистом мы решили, что формируется абсцесс в корне зуба. И на антибиотиках боль ушла. Было ли это побочным явлением, или просто совпадение, не знаю.

Последние 5 дней тошнота даже заставляла глазами подыскивать безопасное место для извержения содержимого желудка, но, к счастью, мотилиум этого не допустил. А вот желанию поспать после работы я уже не сопротивлялся.

Так и прошел двадцативосьмидневный профилактическо-наказательный курс лечения.

Источник: //zen.yandex.ru/media/id/5bec31f2a6f9d100aaa28798/5c9b9be2ed21fc00b4829d3f

Советы хирургам по защите от инфекций передающихся через кровь

ВИЧ-инфекция как фактор операционного риска

Обычно среди возбудителей, передающихся при контакте с зараженной кровыо, основное внимание уделялось вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), однако рост заболеваемости гепатитом С в Северной Америке привел к тому, что именно гепатит сейчас является наиболее частым среди заболеваний, передающихся таким путем.

В настоящее время инфицирование вирусом гепатита В, который уже почти 50 лет считается профессиональной патологией хирургов, реже приводит к развитию заболевания, что связано с распространением прививок и разработкой сравнительно эффективной схемы лечения в случае контакта с вирусом.

2. Каков сравнительный риск заражения ВИЧ, HBV и HCV?

а) ВИЧ. На данный момент приблизительно 1 миллион жителей США инфицированы ВИЧ. Последние наблюдения показывают, что передача ВИЧ в больничных условиях происходит редко.

Медработники составляют только 5% от всех больных СПИДом, и у большинства из них есть другие факторы, помимо профессиональных, вероятно, и вызвавшие заболевание. Наибольший профессиональный риск отмечен у медицинских сестер и работников лабораторий.

С 1 января 1998 года не отмечено ни одного документированного случая передачи ВИЧ от больного к врачу в результате профессионального контакта.

б) HBV. Нет сомнений, что все хирурги за время нормальной трудовой карьеры контактируют с HBV. Считается, что 1,25 миллиона жителей США болеют хроническим гепатитом В. Чрескожная инъекция инфицированной иглой приблизительно в 30% случаев приводит к развитию острого заболевания. В 75% гепатит В протекает клинически скрыто, а 10% инфицированных на всю жизнь остаются носителями вируса.

У многих носителей, потенциально заразных для окружающих, заболевание протекает бессимптомно, с минимальным прогрессированием или без прогрессирования. Примерно в 40% болезнь постоянно прогрессирует, приводя к циррозу, печеночной недостаточности или даже к генатоцеллюлярному раку.

в) HCV. Гепатит С стал для хирургов самой главной проблемой. Считается, что хроническим гепатитом С страдают приблизительно 4 миллиона жителей США.

Риск сероконверсии при чрескожной инъекции инфицированной иглой составляет около 10%, однако в 50% острое заболевание приводит к хроническому носительству инфекции.

О течении гепатита С до сих пор существуют различные мнения, однако почти у 40% больных хроническая HCV-инфекция приводит к развитию цирроза.

В последнем случае высок риск развития рака печени, вероятность которого достигает 50% в течение 15 лет.

3. Обеспечивает ли вакцинация против гепатита В полную защиту от заболевания?

В настоящее время для всех хирургов и лиц, работающих в операционной, доступна эффективная вакцинация против гепатита В.

Вакцину против гепатита В получают с помощью рекомбинантной технологии; она не является разрушенными частицами вируса, полученными от инфицированных людей.

Вводят три дозы вакцины, после чего следует определить титр поверхностных антител, чтобы убедиться в успешности вакцинации.

Приблизительно у 5% вакцинированных людей выработки антител не происходит и требуется повторная вакцинация. Некоторые люди остаются рефрактерными к вакцинации, для них сохраняется риск острого гепатита В. Вакцинация не гарантирует иммунизацию.

Согласно некоторым исследованиям, 50% практикующих хирургов не обладают достаточным иммунитетом к HBV из-за различных причин: отсутствия вакинации у старых хирургов, более чем 5-летнего срока после вакцинации, недостаточного количества рекомбинантной вакцины или неправильной вакцинации и, наконец, неспособности выработать соответствующий иммунный ответ.

4. Существует ли риск заражения больных от хирургов, инфицированных HBV?

Передача вируса гепатита В от хирурга к больному документирована. Анализ крови хирургов, которые могут заразить больных, как правило, положителен на е-антиген вируса гепатита В.

Е-антиген является продуктом распада вирусного нуклеокапсида и говорит об активной репликации вируса в печени.

Обнаружение е-антигена свидетельствует о высоких титрах вируса и сравнительно высокой заразности больного.

Большое количество документированных случаев передачи гепатита В больным от лиц, занятых в хирургии, может вызвать особенные проблемы и ограничение клинической деятельности для клиницистов, передавших эту инфекцию. В одном из последних отчетов из Англии сообщается о передаче вируса гепатита В больному даже от хирурга с отрицательным анализом па е-антиген HBV.

В последнее время одна национальная организация призывает ограничить деятельность е-антиген-положительных хирургов. Вопрос, можно ли хирургу с хроническим гепатитом В продолжать практику, будет обсуждаться в будущем.

5. Какова правильная тактика при чрескожном контакте с кровью больного, у которого есть гепатит В?

Тактика зависит от вакцинированности медработника. Если он вакцинирован и имеет положительный титр антител, то ничего предпринимать не надо. Если медработник не вакцинирован и не имеет антител к HBV, то ему или ей следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и начать серию вакцинации против гепатита В.

Медработникам, которые ранее были успешно вакцинированы от гепатита В, однако не имеют или имеют незначительный титр антител, следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и повторную дозу вакцины против гепатита В.

Поскольку в большинстве случаев таких контактов с больным неизвестно, инфицирован он или нет, то, в общем, хирургам необходимо знать, есть ли у них антитела, и периодически повторять иммунизацию против гепатита В через каждые 7 лет.

6. Чем HCV отличается от HBV? Кто из них опаснее?

а) Заболеваемость в США: – HBV: примерно 1,25 миллиона больных.

– HCV: примерно 4 миллиона больных.

б) Путь и последствия заражения: – HBV: ДНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 10% случаев.

– HCV: РНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 50% случаев.

в) Профилактика: – HBV: эффективная рекомбинантная вакцина.

– HCV: в настоящее время вакцины не существует.

г) Защита после контакта: – HBV: людям, которые не были вакцинированы и не имеют антител к HBV, целесообразно введение анти-HBV иммуноглобулина.

– HCV: клиническая эффективность анти-HCV иммуноглобулина не доказана.

Среди больных, с которыми имеют дело хирурги в США, больше лиц с хроническим гепатитом С, чем с хроническим гепатитом В, а вакцины против HCV-инфекции нет.

Риск сероконверсии для гепатита С составляет 10% против 30% для гепатита В, однако HCV-инфекция гораздо чаще переходит в хроническую форму (50% против 10%). Поэтому HCV-инфекция представляет для хирургов гораздо большую угрозу.

7. Насколько высок риск для медработника заразиться ВИЧ?

Первый случай заражения ВИЧ медработника отмечен в 1984 году. К декабрю 1997 года эпидемиологические центры получили около 200 сообщений о профессиональном заражении. Изучение этих случаев показало, что 132 медработника имели факторы риска, не связанные с профессией, и только у 54 человек произошла документированная передача инфекции.

Передача инфекции подтверждалось, если был зафиксирован контакт медработника с кровью или биологическими жидкостями инфицированного больного, после чего была отмечена сероконверсия ВИЧ.

Профессиональный риск безусловно выше у медицинских сестер и работников лабораторий.

Общее число заражений несравнимо с большим количеством контактов с вирусом, которые, по всей видимости, имели место с начала эпидемии (начало 1980-х годов).

8. Меньше ли риск заражения ВИЧ при выполнении операций лапароскопическим способом?

В последнее время лапароскопическую хирургию у ВИЧ-инфицированных больных считают хорошей заменой открытым вмешательствам.

Данный метод уменьшает вероятность контакта с кровью и острыми инструментами, однако за счет некоторых его особенностей возможно заражение хирургов иными путями, чем при обычной операции.

При десуфляции пневмонеритонеума во время лапароскопических вмешательств происходит разбрызгивание капелек ВИЧ-инфицированной крови в операционной. Риск заражения можно уменьшить, направляя воздух в закрытую систему и принимая соответствующие меры предосторожности при смене инструментов.

9. Является ли эффективным методом защиты использование двойных перчаток?

Вследствие возможности контакта поврежденной кожи с кровыо риск заражения людей, работающих в операционной, вирусом гепатита или ВИЧ повышен. Хотя двойные перчатки могут не предотвратить повреждения кожи, показано, что они явно уменьшают вероятность контакта с кровыо.

Исследования, посвященные контакту с кровыо в операционной, показали, что в 90% такой контакт происходит па коже рук хирурга дистальнее локтя, включая область, защищенную перчатками. Согласно одному исследованию, если хирург надевает две пары перчаток, то вероятность контакта его кожи с кровыо уменьшается па 70%.

Прокол наружной пары перчаток наблюдали в 25% случаев, в то время как прокол внутренней пары — только в 10% (в 8,7% у хирургов и в 3,7% у ассистентов). Прокол внутренней пары перчаток отмечался при операциях, длившихся более 3 часов; он всегда сопровождался проколом наружной пары.

Наибольшее повреждение происходило па указательном пальце неведущей руки.

10. Представляет ли большую угрозу для хирургов попадание капелек в глаза?

Исследование эпидемиологических центров показало, что приблизительно в 13% случаев документированной передачи ВИЧ имел место контакт со слизистой и кожей. Попадание капелек в глаза часто недооценивают, хотя этот вид контакта легче всего предотвратить.

В недавно проведенном исследовании изучали 160 пар защитных экранов для глаз, используемых хирургами и ассистентами. Все операции длились 30 минут и более. На экранах подсчитывали количество капелек, вначале макроскопических, потом микроскопических. Кровь была обнаружена на 44% из исследуемых экранов.

Хирурги замечали брызги всего в 8% случаев. Лишь 16% капелек были видны макроскопически. Риск попадания капелек в глаза был выше для хирурга, чем для ассистента, и увеличивался с увеличением времени операции. Доказано, что важным является также тип вмешательства: риск выше при сосудистых и ортопедических операциях.

Защита глаз должна быть обязательной для всех работающих в операционной, особенно для непосредственно оперирующих лиц.

11. Как часто кровь хирурга контактирует с кровью и биологическими жидкостями больного?

Контакт с кровью возможен при повреждениях кожи (уколы, порезы) и соприкосновении с кожей и слизистыми (прокол перчатки, царапины на коже, попадание капелек в глаза). Контакт вследствие повреждения кожи наблюдают в 1,2-5,6% хирургических процедур, а контакт вследствие соприкосновения с кожей и слизистыми — в 6,4-50,4%.

Разница в приводимых цифрах обусловлена различиями в сборе данных, выполняемых процедурах, хирургической технике и мерах предосторожности. Например, хирурги в San Francisco General Hospital принимают крайние меры предосторожности, надевая водонепроницаемую форму и две пары перчаток.

Случаев передачи инфекции какому-нибудь медработнику при контакте его неповрежденной кожи с инфицированными кровью и биологическими жидкостями не отмечено. Однако сообщалось о заражении ВИЧ медработников, не имеющие других факторов риска, вследствие контакта с их слизистыми и кожей ВИЧ-инфицированной крови.

Вероятность передачи инфекции при таком контакте остается неизвестной, поскольку в проспективных исследованиях у медработников после контакта их слизистой и кожи с ВИЧ-инфицированной кровью сероконверсии отмечено не было.

Риск заражения существует для всех работающих в операционной, однако он намного выше для хирургов и первых ассистентов, поскольку 80% случаев загрязнения кожи и 65% случаев повреждений приходится именно на них.

12. Только ли хирургической техникой объясняется загрязнение кожи?

Кожа с царапинами может контактировать с кровью или биологическими жидкостями даже при соблюдении всех мер предосторожности. К сожалению, далеко не вся защитная одежда защищает в равной степени. В одном исследовании отмечены дефекты у 2% стерильных хирургических перчаток сразу после их распаковки.

13. Какова вероятность сероконверсии после контакта крови медработника с кровью больного для ВИЧ и HBV?

Вероятность сероконверсии после укола иглой составляет 0,3% для ВИЧ и 30% для HBV.

14. Какова вероятность для хирурга заразиться ВИЧ на рабочем месте за все время его карьеры?

Риск передачи ВИЧ хирургу можно вычислить, зная частоту обнаружения ВИЧ у хирургических больных (0,32-50%), вероятность повреждения кожи (1,2-6%) и вероятность сероконверсии (0,29-0,50%).

Таким образом, риск заразиться ВИЧ от конкретного больного находится в интервале от 0,11 на миллион до 66 на миллион.

Если хирург выполняет 350 операций в год в течение 30 лет, то риск заражения на протяжении всей карьеры для него составляет от 0,12% до 50,0%, в зависимости от переменных величии. В этом подсчете допущено несколько предположений:

а) Мы допустили, что заболеваемость ВИЧ является величиной постоянной, однако считается, что в Соединенных Штатах за год она увеличивается на 4,0-8,6%.

б) Учитывается только контакт с зараженной кровью при повреждении кожи; возможность контакта со слизистыми и кожей (без ее повреждения) не принимается во внимание.

в) Риск считается одинаковым для всех операций, однако известно, что он зависит от длительности и срочности операции, а также от объема кровопотери.
Очевидно, что эти предположения не способствуют точности вычислений, поэтому подсчитанная вероятность — всего лишь грубая оценка на основании имеющихся данных.

16. Есть ли эффективные методы уменьшить риск заражения хирургов инфекциями, передающимися с кровью?

Профилактике заражения HBV, помимо общих мер предосторожности, способствует высокоэффективная вакцина, которая, однако, не используется так часто, как следовало бы. Большинство хирургов в возрасте 45 лет и старше не вакцинированы.

Также отработан протокол лечения после контакта.

Наиболее прагматичный подход для профилактики передачи HCV и ВИЧ — уменьшить вероятность повреждения кожи и контакта с кожей и слизистыми за счет применения оптимальных методик и мер предосторожнсти.

Наконец, при попадании крови необходимо быстро ее удалить. При загрязнении кистей или рук следует их немедленно обработать. Если это невыполнимо, то область контакта надо смочить раствором повидон-йода, а когда это будет возможно — обработать.

– Также рекомендуем “Советы по этике в отделении интенсивной терапии”

Оглавление темы “Советы молодым хирургам”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/infekcii_peredaiuchiesia_cherez_krov.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий