Травма диафрагмы

Повреждения груди. Разрыв диафрагмы

Травма диафрагмы

При закрытой травме груди различают повреждения мягких тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также другие множественные виды повреждений.

Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толше подкожной клетчатки и мышц.

Переломы ребер. В молодом возрасте реберный каркас более эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив, в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма легко приводит к переломам ребер.

При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложения силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой перелом).

При медленном сдавлении грудной клетки в перед-незаднем направлении линия наибольшей деформации приходится на участки ребер, расположенные по подмышечным линиям (непрямой перелом) При этом происходит перелом нескольких ребер сразу, чаще всего страдают IV—X ребра.

Верхние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади — лопаткой, сбоку — плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы, вызывающей крайне тяжелые повреждения.

Например, перелом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Передние отрезки XI—XII ребер, как известно, свободно заканчиваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не встречаются.

Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум линиям: сзади по лопаточной и спереди — по парастернальной или среднеключичной.

Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной аварии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) приводит к множественным прямым переломам ребер и грудины, нередко со значительным смещением обломков. Острые концы обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрывают межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-плевральному кровотечению.

При двойных переломах нескольких расположенных рядом ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял жесткую связь с остальным каркасом грудной клегки, — окончатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому нарушению механики дыхания.

В области запавшего фрагмента грудной стенки легкое уже не находится под действием эластической тяги костио-мышечного каркаса (вдох — выдох), а заполняется только тем воздухом, который начинает поступать при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е. воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа.

Вдох неповрежденным легким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех сегментов противоположного легкого, которые предлежат к запавшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены выдыхаемым воздухом (альвеолярным).

Таким образом, при каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не обменивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания называется парадоксальным. В результате создаются условия для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии.

При множественных переломах ребер по обе стороны грудины такие нарушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадавшие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоятельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи искусственной вентиляции легких.

Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный вид перелома грудины — поперечный в области соединения рукоятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило, сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средостение и ушибом сердца.

Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы легкого

При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших, помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиляционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной паренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недостаточности гемодинамики.

Повреждение каркаса грудной клетки и легочной паренхимы сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е. нарушение функции дыхания носит как обструктивнын, так и рестриктивный характер.

В то же время разрыв легочной ткани, ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному внугрилегоч-ному шунтированию крови и как следствие — к артериальной гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и ателектазы.

Все перечисленные патогенетические факторы приводят к морфофункциональной картине острой дыхательной недостаточности, которая носит названия «влажное легкое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-синдром».

Разрывы бронхов в клинической практике встречаются редко, так как большинство пострадавших быстро погибают от сопутствующих повреждений — тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных органов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воздействии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с множественными переломами ребер, грудины, лопатки и ключицы.

Различают полные и неполные разрывы бронхов, которые по форме разделяют на поперечные, продольные и циркулярные.

Разрыв диафрагмы

Разрыв диафрагмы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждении, при котором летальность достигает 54-68%.

В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным разрывом диафрагмы выживают, у них формируется травматическая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемляется (частота ущемления, поданным разных авторов, колеблется от 20 до 90 %), что в свою очередь сопровождается высокой — до 70 % — летальностью.

Диафрагма — важный орган, выполняющий как статическую, так и динамическую функции. Статическая функция диафрагмы заключается в том, что собственный ее тонус обеспечивает выравнивание давления в полостях груди (плевра, полость сердечной сорочки) и брюшной полости и фиксирование при помощи связочного аппарата органов поддиафрагмального пространства.

Динамические функции связаны с постоянным движением диафрагмы и могут быть разделены на дыхательную, сердечнососудистую и моторно-эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Разрыв диафрагмы приводит к резкому нарушению перечисленных функций.

Возникающее при этом перемещение органов брюшной полости в полость плевры или (что случается значительно реже) полость перикарда, кроме резких функциональных нарушений, чревато ущемлением этих органов в краях разрыва и их некрозом.

Перемещение органов может происходить как в момент травмы, так и в различные сроки после нее.

Разрывы диафрагмы при закрытой травме наблюдаются чаще у лиц пожилого возраста, что связано с уменьшением прочности диафрагмы вследствие увеличения площади сухожильного центра и уплощением купола. Чаще всего непосредственными причинами разрыва диафрагмы являются автотрав-ма (50—80 %) и падение с высоты (30—35 %).

При резком повышении внутрибрюшного давления как правило, происходит разрыв левого купола диафрагмы, так как правый купол полностью прикрыт печенью. ( оогношение разрывов левого и правого куполов диафрагмы составляет 20 • 1

Повреждение сердца при закрытой травме груди связано с прямым ударом в область грудины которыи сопровождается гидродинамическим эффектом (“ударной волной” объемов крови, содержащейся в камерах сердца) и повреждением кардиомиоцитов.

Обратимые функциональные изменения в миокарде обозначают как сотрясение, более серьезные некробиотические нарушения — как ушиб сердца. Тяжелый ушиб сердца может привести к очаговому некрозу сердечной мышцы, т. е. к травматическому инфаркту миокарда.

– Также рекомендуем “Черепно-мозговая травма. Причины черепно-мозговых травм.”

Оглавление темы “Сочетанная травма.”:
1. Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.
2. Повреждения живота. Забрюшинная гематома.
3. Повреждения груди. Разрыв диафрагмы.
4. Черепно-мозговая травма. Причины черепно-мозговых травм.
5. Закрытые повреждения таза. Закрытые повреждения позвоночника.
6. Закрытые повреждения конечностей. Закрытые повреждения шеи.
7. Травматическая болезнь. Травматический шок.
8. Кома при сочетанной травме.
9. Оценка тяжести сочетанной травмы.
10. Оценка тяжести повреждений. Шкала AIS, ЦИТО, NISS, ICISS, OIS.

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/223.html

Повреждение диафрагмы

Травма диафрагмы

Повреждения диафрагмы делят на открытые(огнестрельные, колото-резаные ранения) и закрытые(разрывы, чаще всего сухожильной части диафрагмы с левой стороны, так как справа ее защищает печень).

Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы.

Органы брюшной полости могут сразу выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или постепенно смещаться в грудную клетку в течение нескольких месяцев и даже лет.

Клиника

При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от характера и объема поражения органов грудной и/или брюшной полостей. Наблюдают острую дыхательную недостаточность, острую недостаточность кровообращения, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечения, переломы ребер, грудины.

В клинической картине открытых повреждений диафрагмы могут преобладать признаки поражения органов брюшной полости, грудной полости или обеих полостей.

В первом случае превалируют симптомы, обусловленные повреждением полых и/или паренхиматозных органов с развитием перитонита и шока.

Во втором случае ведущим является синдром повреждения легкого (кашель, кровохарканье, одышка, пневмоторакс, пневмогемоторакс) и сосудов (признаки острой кровопотери, гемоторакса, шока).

При небольших закрытых повреждениях диафрагмы без поражения внутренних органов клиническая картина может быть стертой и проявляться лишь небольшим болевым синдромом, обусловленным развитием грыжи.

Травматические диафрагмальные грыжимогут проявляться в виде острой, ущемленной и хронических форм:

1. Острая форма: в анамнезе указание на недавно перенесенную травму или ранение грудной клетки, живота, спины (либо их различное сочетание).

2.Клиническая картина обусловлена симптоматикой травмы, а в случаях массивного выпадения органов брюшной полости в плевральную — дыхательной
недостаточностью.

3. Ущемленная форма сопровождается ишемией органов, острой кишечнойнепроходимостью.

4. Хроническая форма: повреждение диафрагмы распознается не сразу, а толь ко спустя какое-то время (месяцы и даже годы) — появляется боль, кишечная непроходимость и пр.

При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина яркая, выраженная и связана с характером и объемом повреждения. Основными осложнениями при травматических повреждениях диафрагмы являются кровотечение, непроходимость, кардиореспираторная недостаточность, странгуляционная непроходимость.

Диагностика

Диагностика повреждения диафрагмы затруднена вследствие многообразия симптомов травмы. Из дополнительных признаков при открытых повреждениях можно отметить направление раневого канала.

Подозрение на разрыв диафрагмы подтверждается при аускультации и перкуссии грудной клетки, если выявляют притупление перкуторного звука в результате перемещения в правую плевральную полость печени или тимпанит и перистальтические шумы в левой плевральной полости (смещены желудок, петли кишечника).

Рентгенологигеское исследование позволяет обнаружить затемнение соответствующей половины грудной клетки (полное, частичное), уровни жидкости, петли кишечника (рис. 293), пневмоторакс, гемоторакс. При подозрении на повреждение левого купола диафрагмы целесообразно рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта (рис. 294).

Рис. 293. Рентгенограммы грудной полости (прямая и боковая проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечника в левую половину грудной полости.

Рис. 294. Контрастное исследование кишечника (рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечника в левую половину грудной полости.

При хроническом формировании грыжи информативны данные ирригоскопии. Диагностическое значение имеют умеренный пневмоперитонеум (в сложных случаях), лапароскопия.

Все большее распространение получает УЗИ. Прямые признаки повреждения диафрагмы:

· визуализация дефекта диафрагмы;

· выявление органов брюшной полости в плевральной полости.

Косвенные симптомы:

· высокое стояние купола диафрагмы;

· наличие свободной жидкости в брюшной и/или плевральной полостях;

· контрлатеральное смещение средостения.

Вместе с тем в значительной доле случаев УЗИ малоинформативно по ряду объективных причин.

Его успеху препятствуют технические проблемы (наличие подкожной эмфиземы, раневой поверхности, окончатые переломы ребер), тяжесть состояния пациента, определенный характер повреждения (небольшие линейные разрывы, когда контур и эхо-структура диафрагмы не изменены), сопутствующие заболевания (диафрагмальная грыжа), высокое стояние купола диафрагмы (обусловленное конституцией, релаксацией, беременностью, асцитом, крупными опухолями или кистами, поддиафрагмальным абсцессом), проводимые лечебные мероприятия (ИВЛ с положительным давлением в плевральной полости препятствует перемещению органов из брюшной полости).

Дифференциальная диагностика:

1. С ателектазом легкого.

2. Опухолью плевральной полости.

3. Свернувшимся гемотораксом.

4. Кишечной непроходимостью.

Лечение

Лечение повреждений диафрагмы хирургическое. В случае травматического повреждения диафрагмы и внутренних органов, представляющего угрозу для жизни, показана экстренная операция. Только при формировании хронической грыжи и отсутствии осложнений возможна плановая операция.

Доступ при открытом повреждении диафрагмы определяется преобладающей со стороны грудной или брюшной полости симптоматикой. Если операцию начинают с брюшной полости, то плевральную полость предварительно дренируют.

Торакальный доступ в первую очередь выполняют при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, быстро нарастающем пневмотораксе, ранениях сердца и крупных сосудов, т.е. при угрожающих жизни повреждениях и патологических состояниях.

В течение первых суток после торакоабдоминального ранения торакотомия показана в случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более, некупируемого клапанного пневмоторакса, открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого, ранения пищевода. Объем операции зависит от степени повреждений внутренних органов. Обязательным компонентом операции является закрытие дефекта диафрагмы.

Опухоли диафрагмы

Классификация

1. Первичные:

· доброкачественными (липома, фиброма);

· злокачественными (саркомы);

2. Вторичные:

· злокачественные.

Контуры доброкачественных опухолей ровные, четкие, участки кальцинации отсутствуют. Злокачественные первичные опухоли имеют различные размеры — от незначительных до огромных, масса которых может достигать 2-3 кг. Для уточнения диагноза используют УЗИ, КТ и МРТ.

Фибросаркома — наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль. Рентгенологически фибросаркома проявляется одиночной округлой или овальной тенью с четким, как правило, бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы (рис. 295). При дыхании опухоль совершает однонаправленные движения с диафрагмой.

Рис. 295. Рентгенограмма органов грудной полости при фибросаркоме правого купола диафрагмы (приямая и боковая проекции).

Вторигные опухоли диафрагмы чаще всего представлены раком, исходящим из кардиального отдела желудка.

При рентгенологическом исследовании на фоне газового пузыря желудка определяют измененный контур диафрагмы или увеличенное расстояние между сводом желудка и диафрагмой (по типу симптома Ассманна-Фаульхабера), а при пневмоперитонеуме — фиксацию диафрагмы к своду желудка, малую подвижность дистального отдела пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка.

Возможно вторичное поражение диафрагмы при инвазии в нее мезотелиомы, опухолей легкого, пищевода, забрюшинного пространства, печени и других органов и тканей.

Лечение

Лечение только хирургическое. Доступ — торакотомия, соответствующая расположению опухоли. Объем операции — удаление опухоли с зашиванием дефекта диафрагмы.

Кисты диафрагмы

Стенка кисты диафрагмы образована фиброзной тканью. В мировой литературе имеются немногочисленные наблюдения кист диафрагмы.

Развитие методов диагностики, гистологическая верификация диагноза, выделение в отдельную нозологию воспаления диафрагмы сделало нецелесообразным отнесение к кистам воспалительных поражений диафрагмы и рамолиционных липом (размягчение, разжижение и рассасывание ткани).

Классификация

1. Первичные.

· непаразитарные:

– дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тера-
тоидные);

– бронхогенные;

– мезотелиальные.

· паразитарные:

– эхинококковые;

– трихинеллезные;

– цистицеркозные.

2. Вторичные:

· непаразитарные;

· посттравматические.

Клиника

Первичные непаразитарные кисты,как правило, одиночные, небольших размеров (2-4 см) и расположены преимущественно в заднем скате левой половины диафрагмы.

Чаще всего течение бессимптомное, кисты обнаруживают при рентгенологигеском исследованиислучайно.

Рентгенологически киста представлена в виде округлой или овальной тени, которая сохраняет связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях больного и в различные фазы дыхания; контуры образования четкие, ровные, иногда волнистые; тень малоинтенсивная, иногда присутствуют мелкие известковые включения или полоски кальциноза по контуру. Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму. При многокамерной кисте отмечают неправильную форму, полицикличные контуры.

Методы диагностикиУЗИ, КТ и МРТ.

Паразитарные кисты(чаще эхинококковые) локализованы обычно справа, на переднем скате половины диафрагмы (в толще диафрагмальной мышцы). Они нередко множественные, достигают в диаметре 10 см и более.

Форма образования округлая, овальная, но может быть неправильной, с выступами, мало изменяется при дыхании, тень интенсивная, прилежит к диафрагме под острым или прямым углом с большой площадью соприкосновения. Иногда тень имеет обызвествленный ободок с гладким и четким контуром.

При воспалении кисты контуры становятся нечеткими и расплывчатыми. При вторичном эхинококкозе процесс распространяется со стороны печени или легких (возможен метастатический путь вследствие переноса сколексов током крови или лимфы, как правило, после операций по поводу эхинококкоза органов брюшной полости).

Эхинококковая киста интимно связана с соответствующей поверхностью диафрагмы или прорастает ее.

Методы диагностики те же, что и при других кистах диафрагмы.

Лечение

Лечение только хирургическое. Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во всех случаях, является идеальная эхинококкэктомия — удаление, вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушая ее целостности (без вскрытия пузыря).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

· Топографическая анатомия и функции диафрагмы.

· Классификация заболеваний и повреждений диафрагмы.

· Этиология и патогенез.

· Клиническая картина заболеваний и повреждений диафрагмы.

· Методы диагностики.

· Особенности лучевой диагностики различных заболеваний и повреждений диафрагмы.

· Дифференциальная диагностика с заболеваниями грудной клетки.

· Дифференциальная диагностика с заболеваниями брюшной полости.

· Дифференциальная диагностика между различными заболеваниями диафрагмы.

· Хирургическое лечение. Виды операций. Оперативный доступ.

· Послеоперационный период.

· Профилактика и прогноз.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Учебник с компакт – диском: «Хирургические болезни»: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – Т. 1. – 608 с.; Т. 2 – 400 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»).

2. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. – 2000. – № 7. – С. 28-33.

3. Глушков И.И., Кубачев К.Г. эндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. — СПб.: Янус, 2002. — С. 209-225.

4. Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Хирургическая тактика при осложненных травматических диафрагмальных грыжах // Хирургия. — 2004. — № 7. — С. 26-31.

5. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. — СПб.: Гиппократ, 2002. – 576 с.

6. Schwartz's Principles of Surgery. — 8th ed. / Eds F. Charles Brunicardi et al. — McGraw-Hill Professional, 2005. – 1950 p.

7. Surgery: basic science and clinical evidence / Ed. Jeffrey A. Norton. — New York: Springer-Verlag, 2001. – 2170 p.

Предыдущая90919293949596979899100101102103104105Следующая

Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 4685; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/8-43802.html

Тактика хирургического лечения повреждений диафрагмы. Ранний период после травмы – Портал о скорой помощи и медицине

Травма диафрагмы

В Университете Южной Калифорнии проведено проспективное ис­следование эффективности лапароскопии в диагностике повреждении диафрагмы и частоты бессимптомных повреждений диафрагмы при открытых повреждениях левой половины груди и живота.

В исследова­ние включали всех больных с открытыми повреждениями этой локали­зации, поступивших в стационар за определенный промежуток време­ни (всего 119). Им проводили физикальное исследование, рентгено­графию грудной клетки и лапароскопию.

Полностью обследованы 107 больных: SO больным потребовалась экстренная лапаротомия, 57 больным выполнена лапароскопия. Частота повреждений диафраг­мы составила 42%, при огнестрельных ранах — 59%, при колотых — 32%.

Интересно, что из 45 больных с повреждениями диафрагмы у 31% отсутствовала болезненность при пальпации живота, у 40% не было па­тологии при рентгенографии грудной клетки, у 49% наблюдался гемо-пневмоторакс.

Клинические проявления повреждения диафрагмы от­сутствовали у 15 из 57 (26%) больных, которым выполнена лапароско­пия. Авторы указали на высокую частоту повреждений диафрагмы при открытых повреждениях левой половины груди и живота и отметили, что физикальное исследование и рентгенография грудной клетки не позволяют исключить бессимптомные повреждения диафрагмы.

Возможно, единственный метод, позволяющий достоверно исклю­чить повреждение диафрагмы в трудных случаях, — это диагностиче­ская лапаротомия.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Тактика хирургического лечения повреждений диафрагмы зависит от срока их выявления после травмы.

Ранний период после травмы

Выявление повреждения диафрагмы или подозрение на него является показанием к экстренной лапаротомии или торакотомии.

Не следует с силой вводить назогастральный зонд, поскольку при перемещении же­лудка в левую половину грудной полости пищеводно-желудочный пе­реход деформируется и при введении зонда возможно ятрогенное по­вреждение пищевода или желудка.

Если выявлена травматическая диа-фрагмальная грыжа, дренирование плевральной полости, даже конт-ралатеральной, не проводят. После необходимых реанимационных ме­роприятий больного переводят в операционную и укладывают на опе­рационной стол в положении лежа на спине.

В подавляющем боль­шинстве случаев при повреждениях диафрагмы в раннем периоде по­сле травмы выполняют лапаротомию (табл. 25.2). Хирургическое вме­шательство проводят с соблюдением основных принципов хирургиче­ского лечения травмы: на первом этапе останавливают кровотечение и выявляют дефекты желудка и кишечника, приводящие к попаданию их содержимого в брюшную полость. После этого тщательно осматрива­ют диафрагму.

ДоступыЧисло больных
Лапаротомия1133
Торакотомия271
Торакоабдоминальный119

Чтобы осмотреть правый купол диафрагмы, необходимо рассечь сер­повидную связку и осторожно сместить печень вниз. Для осмотра ле­вого купола диафрагмы осторожно смещают вниз желудок (потягивая за большую кривизну) и селезенку. Обязательно осматривают сухо­жильный центр диафрагмы и пищеводное отверстие. Восстанавливают нормальное положение всех органов, переместившихся в грудную по­лость

Ушивают все дефекты диафрагмы. При наличии нежизнеспособных тканей, что наблюдается при ранениях, нанесенных из огнестрельного оружия высокой мощности или дробового ружья с близкого расстоя­ния, их иссекают. Останавливают кровотечение. Латеральный и меди­альный концы дефекта захватывают зажимами Эллиса.

Затем накла­дывают дополнительные зажимы Эллиса на нижний и верхний края дефекта, разводят их и осматривают плевральную полость. При этом оценивают интенсивность кровотечения при сопутствующих повреж­дениях органов грудной полости, объем кровопотери и степень загряз­нения плевральной полости содержимым желудка или кишечника.

Из плевральной полости удаляют кровь и загрязнения.

Шкала тяжести повреждений диафрагмы Американской ассоциа­ции хирургов-травматологов представлена в табл. 25.3. Разрывы диа­фрагмы длиной менее 2 см ушивают вертикальными матрасными шва­ми (по Холстеду). Их накладывают, отступая 1 см от краев раны. При этом при завязывании лигатур края раны выворачиваются . Мы предпочитаем использовать нерассасывающийся монофиламент-

ный шовный материал, лучше полипропилен 1/0 или толще. При по­вреждениях длиной более 2 см для укрепления накладывают второй ряд швов тем же шовным материалом (обычный обвивной шов или об-вивной шов Ревердена). После ушивания раны проверяют герметич­ность шва.

Для этого увеличивают дыхательный объем, что приводит к повышению давления в плевральной полости, и оценивают движения диафрагмы. Затем операционное поле заполняют стерильным физио­логическим раствором и еще раз увеличивают дыхательный объем.

Об­ращают внимание на выделение пузырьков газа и содержимого плев­ральной полости.

СтепеньОписание
IУшиб
IIРазрыв длиной менее 2 см
IIIРазрыв длиной 2—10 см
IVРазрыв длиной более 10 см, дефект тканей площадью не более 25 см2
VДефект тканей площадью более 25 см2

Таблица 25.3. Шкала тяжести повреждений диафрагмы Американской ассоциации хирургов-травматологов

Если повреждение диафрагмы выявлено при лапароскопии и отсут­ствуют другие повреждения, требующие выполнения лапаротомии или торакотомии, следует попытаться устранить дефект лапароскопиче­ским доступом. Особого внимания требует ушивание повреждений в области сухожильного центра. Следует избегать случайного поврежде­ния прилежащей к этой области диафрагмальной поверхности сердца.

При значительном загрязнении плевральной полости вместо расши­рения дефекта диафрагмы следует выполнить переднебоковую торако­томию. Это позволяет провести полноценную ревизию и санацию ип-силатеральной половины грудной полости.

Удаляют все видимые за­грязнения, затем промывают плевральную полость большим количеств вом стерильного физиологического раствора и устанавливают два дре­нажа.

Для профилактики эмпиемы плевры конец одной из дренажных трубок должен находиться в реберно-диафрагмальном синусе.

Источник: //www.03-ektb.ru/86-book/2013-07-18-05-46-38/4516-taktika-hirurgicheskogo-lecheniia-povrezhdenii-diafragmy

Травмы диафрагмы

Травма диафрагмы

Травмы диафрагмы – это повреждения грудобрюшной преграды, возникающие в результате воздействия внешних факторов. При небольших разрывах симптоматика стертая. Обширные закрытые травмы могут проявляться признаками сдавления лёгкого, внутреннего кровотечения, ущемления желудка или кишечника.

При открытых ранениях присутствуют симптомы нарушения целостности органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Патология диагностируется с помощью осмотра, физикальных данных, УЗИ и лучевых методов исследования грудной и абдоминальной полостей, торако- или лапароскопии.

После обнаружения дефекта диафрагмы осуществляется его хирургическая коррекция.

S27.8 Травма других уточненных органов грудной полости

Травмы диафрагмы встречаются в 0,5-5% случаев всех сочетанных повреждений. Разрыв органа при закрытой травме чаще происходит в месте соединения его мышечной и сухожильной частей. Размер образовавшегося дефекта может существенно варьироваться (от 2 до 20 см). Из-за анатомических особенностей организма преобладают повреждения левого купола.

Двусторонние, множественные разрывы выявляются редко. Ранение диафрагмы при открытой травме может локализоваться в любой её части. Из-за трудностей диагностики у 50-70% пострадавших диафрагмальный дефект не обнаруживается прижизненно.

Пациенты погибают от тяжёлых сочетанных торакальных или абдоминальных травм, поздних осложнений недиагностированной патологии.

  • Причиной открытых травм диафрагмы являются огнестрельные или колото-резаные торакоабдоминальные ранения, чаще встречающиеся в период военных действий.
  • В мирное время превалируют закрытые травмы, возникающие вследствие дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты.
  • К разрыву диафрагмы иногда приводит компрессия грудной клетки или живота при сдавлении тяжелым предметом.

Ранее считалось, что спровоцировать подобную травму может повышение внутрибрюшного давления при чихании, кашле, рвоте, а также у женщин во время родов. Современные экспериментальные исследования в области общей хирургии и травматологии указывают на то, что предпосылкой разрыва в таких случаях становится врождённое истончение мышечного слоя диафрагмы.

Открытые повреждения диафрагмы очень редко бывают изолированными.

Обычно колюще-режущий предмет или пуля (при огнестрельном ранении) проходит из грудной полости в брюшную или наоборот, травмируя диафрагму, а также прилежащие к ней ткани и органы.

При закрытом ранении разрывы диафрагмы обусловлены чрезмерным натяжением органа, возникающим из-за сдавления рёбер или живота. Дефект грудобрюшной преграды может также образоваться при её повреждении отломками рёбер.

Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях желудок, петли кишечника, селезёнка, реже печень и желчный пузырь пролабируют в грудную клетку, поджимают лёгкие и средостение, могут ущемиться в образовавшемся отверстии.

Повреждение крупных сосудов становится причиной массивных внутренних кровотечений. Прилежащие к диафрагме листки плевры имеют большое количество болевых рецепторов.

Раздражение этих рецепторов при чрезмерном натяжении плевры из-за пролапса органов или её повреждения, травмы других органов и массивная кровопотеря потенцируют развитие травматического шока.

В зависимости от локализации места разрыва различают травмы левого или правого купола диафрагмы, а также нарушения целостности ее мышечной или сухожильной части. Ранения органа могут быть единичными и множественными, изолированными или сочетанными с другими травматическими повреждениями. Большое клиническое значение имеет деление травм грудобрюшной перегородки на:

Открытые

Возникают при проникающем ранении живота или груди. По клиническим проявлениям подразделяются на следующие группы:

  • С преимущественно абдоминальными повреждениями. Преобладают признаки ранения органов живота. Травма ОГК незначительная. Явления гемо- или пневмоторакса отсутствуют.
  • Спревалирующими торакальными поражениями. На первый план выходят симптомы тяжёлой травматизации плевры и лёгкого, выраженная дыхательная недостаточность.
  • С признаками торакоабдоминальной травмы. Ярко выражены проявления ранений органов обеих полостей.

Закрытые

Не сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Раневой канал отсутствует. Клиническая картина определяется размерами разрыва и степенью пролабирования органов живота в полость груди.

Клинические проявления диафрагмальной травмы очень разнообразны, зависят от величины разрыва и наличия сочетанных повреждений других органов. Патогномоничным симптомом диафрагмальной травмы является болезненность в области мечевидного отростка грудины. Иногда появляется некупируемая икота.

При открытых травмах всегда присутствует глубокий раневой канал, нередко имеющий выходное отверстие. Ранение с повреждением брюшной полости характеризуется картиной острого живота. Пострадавшие жалуются на интенсивные, усиливающиеся при пальпации боли в животе, которые могут быть острыми или тупыми, разлитыми или локализованными.

Ярко выраженный болевой синдром нередко сопровождается рвотой. Пациенты принимают вынужденное положение, беспокойны.

При сопутствующем повреждении ОГК больного беспокоят резкие боли в груди и затруднение дыхания. При вдохе со стороны входного отверстия раны слышен «сосущий» звук. При выдохе или кашле воздух выталкивается из раны вместе с пенистой кровью. Возникает и нарастает подкожная эмфизема.

В области груди, шеи, лица появляется быстро распространяющаяся припухлость, при пальпации которой слышен характерный хруст. Травмы грудной клетки с повреждением диафрагмы часто сопровождаются кровохарканьем.

Из-за раздражения большого количества рецепторов париетального и висцерального листков плевры может развиваться плевропульмональный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики и выраженной респираторной недостаточностью.

Резкое снижение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов, слабость, нарушение сознания наблюдаются при значительной кровопотере, обусловленной ранением крупных кровеносных сосудов.

При пролабировании внутренних органов в грудную полость обнаруживаются признаки компрессии лёгкого, смещение средостения. У пострадавшего возникает одышка при малейшей нагрузке и в покое. Кожа приобретает цианотичный оттенок.

Присутствует учащенное сердцебиение и нарушения сердечного ритма.

Из-за хорошего кровоснабжения диафрагмы травмы этого органа часто осложняются внутрибрюшным или внутригрудным кровотечением. Описаны случаи смерти пациентов от кровопотери, вызванной травматизацией грудобрюшной преграды во время плевральной пункции. Своевременно не диагностированные сопутствующие абдоминальные травмы через несколько дней приводят к развитию перитонита.

Массивные торакальные повреждения нередко сопровождаются плевропульмональным шоком. Из-за сложностей диагностики небольшие по размеру травмы диафрагмы часто остаются невыявленными, в последующем формируются травматические диафрагмальные грыжи.

Грозным осложнением таких грыж является ущемление в образовавшемся разрыве внутренних органов с последующим некрозом их стенок, развитием кишечной непроходимости, перитонита.

//www.youtube.com/watch?v=BAgNoGzhFMY

Диагностическим поиском при подозрении на травму диафрагмы занимаются травматологи, торакальные и абдоминальные хирурги.

При массивном ранении явными симптомами разрыва грудобрюшной преграды считаются выпадение органов живота из раны на груди, истечение из неё желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Обнаружить небольшие повреждения перегородки при проникающей травме груди или живота часто бывает трудно из-за общего тяжёлого состояния пострадавшего. Наличие дефекта в диафрагме выявляется с помощью следующих методов:

  • Осмотр и физикальные данные. При осмотре открытой раны оценивается состояние входного и выходного отверстий, определяется ход раневого канала. Обнаружить образовавшийся дефект иногда удается путем пальпации раневого хода пальцем. Иногда наблюдается асимметрия живота либо грудной клетки. На разрывы диафрагмы указывает наличие перитонеальных симптомов и притупления в отлогих местах живота при повреждении груди, укорочение лёгочного звука или тимпанит, ослабление дыхания при травмах брюшной полости. При аускультации лёгких могут прослушиваться кишечные шумы.
  • Лучевая диагностика. Выполняется рентгенография и КТ грудной полости, КТ брюшной полости. Выявить разрыв на рентгенограмме можно только при пролапсе органов пищеварения в область грудной клетки. Для уточнения локализации травматического дефекта грудобрюшной перегородки, дифференциальной диагностики травмы и релаксации органа осуществляется контрастная рентгенография желудка либо ирригография. Просматривается желудок или петли кишечника в левой половине грудной клетки, определяется смещение пищевода.

КТ органов грудной клетки/брюшной полости. Травматический дефект в передних отделах диафрагмы справа с эвентрацией кишечника, сальника, кровеносных сосудов в грудную полость

  • Ультразвуковое исследование. УЗИ ОБП и УЗИ плевральной полости даёт возможность подтвердить наличие диафрагмального дефекта, смещение ОБП, наличие свободной жидкости в обеих полостях. Наблюдается высокое стояние одного из куполов диафрагмы. Левосторонний разрыв сопровождается разъединением плевральных листков с появлением неоднородного содержимого между ними. При правостороннем дефекте обнаруживается необычно высокое расположение печени – её верхний край может находиться на уровне второго ребра.
  • Лапароскопия, видеоторакоскопия. Являются наиболее информативными методами диагностики. Позволяют визуализировать и локализовать разрыв органа. Применяются в сложных случаях, в том числе – для дифференцировки травмы с релаксацией диафрагмы. торакоскопия выполняется осторожно, верхним доступом из-за опасности повредить пролабирующие органы.

КТ органов грудной клетки. Травматическая эвентрация кишечника, сальника в грудную полость

В целях снижения летальности устранение жизнеугрожающих состояний, осложняющих диафрагмальную травму, должно быть максимально ранним и начинаться на догоспитальном этапе. Назначается адекватное обезболивание.

Выполняется остановка кровотечения и восполнение ОЦК путем внутривенного вливания коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидных растворов. Восстанавливается проходимость дыхательных путей, производится подача увлажнённого кислорода.

Артериальная гипотензия купируется введением прессорных аминов.

В хирургическом стационаре осуществляется предоперационная подготовка, включающая в себя устранение пневмо- и гемоторакса, постановку назогастрального зонда и удаление содержимого желудка.

Все эти мероприятия проводятся на фоне продолжающейся инфузионной терапии.

Непосредственно во время операции выполняется прошивание кровоточащих сосудов, восстановление целостности внутренних органов, удаление патологического содержимого из полостей.

Объём оперативного вмешательства зависит от давности повреждения и состояния органов, перемещённых в плевральную полость (при наличии подобной патологии). Из-за отсутствия прочных сращений в течение нескольких часов или дней после травмы низведение осуществляется легко, лапаротомным доступом.

При невозможности этой манипуляции или ущемлении органов дополнительно производится торакотомия. После восстановления нормального расположения внутренних органов производится ушивание дефекта диафрагмы.

В послеоперационном периоде контролируются и корригируются витальные функции, назначается антибактериальная терапия.

Прогноз во многом зависит от характера травмы и величины образовавшегося дефекта. Около 50% пациентов с разрывом диафрагмы погибают от летальных осложнений до установления диагноза.

Смерть в постоперационном периоде наступает в 35% случаев, чаще обусловлена наличием сочетанных повреждений. У пострадавших с открытым ранением диафрагмы прогностические показатели хуже, чем у больных с закрытой травмой.

К профилактике подобных повреждений можно отнести общие меры по предупреждению травматизма, соблюдение правил личной безопасности в быту и на рабочем месте.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/diaphragmatic-injuries

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий