Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия

Трахеотомия и трахеостомия

Различаюттри вида трахеотомии в зависимости отуровня рассечения трахеи: верхнюю –рассечение первых колец трахеи вышеперешейка щитовидной железы, среднюю– вскрытие участка трахеи, прикрытогоперешейком этой железы, и нижнюю, когдарассекают кольца трахеи ниже перешейкащитовидной железы. Нижняя трахеотомияприменяется у детей, так как их шеякороче, чем у взрослых, и кольца трахеинаходятся ниже перешейка щитовиднойжелезы.

Показанияи цель операции:вскрытие трахеи создает доступ наружномувоздуху в дыхательные пути в обходпрепятствия при асфиксии вследствиеотека ых складок, доброкачественныхили злокачественных опухолей гортани,ранения гортани или области рта, стенозагортани или трахеи, закупорки трахеиинородным телом и пр. (рис. 21, 22).

Обезболивание:в экстренных случаях и при глубокойасфиксии во избежание потери времениобезболивание применяется не всегда.В большинстве случаев трахею вскрываютпод местным обезболиванием 0,5 % растворомновокаина с адреналином.

У маленькихдетей операцию производят под наркозом.

Выполнение трахеотомии под наркозомпри наличии в трахее интубационнойтрубки имеет большие преимущества, таккак позволяет провести операцию прихорошей вентиляции легких, без спешки,исключается попадание крови в трахею.

Положениебольного в течение всей операции наспине, строго срединное. При тяжеломсостоянии больного приходится оперироватьв положении сидя.

Рис. 21. Верхняятрахеотомия.

а – рассечение кожи, подкожнойклетчатки и подкожной мышцы с первойфасцией шеи; б – белая линия шеи; в – белаялиния рассечена: виден перстневидныйхрящ и перешеек щитовидной железы; г -перешеек щитовидной железы оттянуткнизу, фиксированная острыми, однозубымикрючками трахея вскрыта продольнымразрезом; д – введение трахеотомическойканюли (ее щиток в сагиттальной плоскости);е – канюля введена (ее щиток во фронтальнойплоскости).

Рис. 22 Специальныеинструменты, применяемые при трахеотомии.1 – острый однозубый крючок; 2 – расширительтрахеи; 3 – трахеостомическая трубка;4 – трахеостомическая канюля.

Верхняятрахеотомия.Разрез кожи, подкожной клетчатки иповерхностной фасции – ведут строго посрединной линии от середины щитовидногохряща вниз на 6-7 см. Разрез может бытьпоперечным и проводится на уровнеперстневидного хряща, кольцо котороговсегда хорошо прощупывается.

При любомвиде кожного разреза белая линия шеивскрывается продольно: по сторонам отлинии фасцию захватывают двумяхирургическими пинцетами, приподнимаюти надсекают, а затем рассекают пожелобоватому зонду строго посрединемежду краями правой и левойгрудино-подъязычных мышц.

Если в раневыявляются срединные вены шеи, их вместес краями этих мышц разводят в стороны,а при необходимости рассекают междудвумя лигатурами. Становится виденперешеек щитовидной железы, которыйпри верхней трахеотомии надо сместитькнизу.

Для этого по нижнему краюперстневидного хряща рассекаютфасциальные связки, фиксирующие к немуперешеек щитовидной железы. Затемперешеек сомкнутыми ножницами отодвигаюткнизу и удерживают пластинчатым крючком.Обнажают первые кольца трахеи.

Передвскрытием трахеи тщательно останавливаюткровотечение. Под нижний край перстневидногохряща или под кольцо трахеи по сторонамот срединной линии ее подводят острыеоднозубые крючки, которыми подтягиваюткверху и фиксируют гортань и трахею вмомент вскрытия трахеи и введениятрахеотомической канюли.

Приналичии широкого перешейка щитовиднойжелезы (зачастую он сочетается с a.thyroideaima),верхний край которого невозможноотделить и сместить книзу, приходитсяделать среднюю трахеотомию: под перешеекподводят лигатуры и между ними перешеекрассекают. Обе половины перешейкараздвигают и над ними тщательно подшиваюткапсулу. Кольца трахеи вскрывают.

Вскрытиетрахеи (рассечение 1-2 ее колец, начинаясо 2-го) производят путем вкола и выколаостроконечного скальпеля, обернутогомарлей таким образом, чтобы свободнойоставалось не более 1 см его режущейповерхности.

При вколе и выколе скальпелячерез стенку трахеи рука оперирующегодолжна быть фиксирована и рассечениеколец производят снизу вверх.

Дляпредотвращения некроза пересеченныххрящей иссекают их концы, в результатечего на передней поверхности трахеиобразуется овальное отверстие.

Введениеканюли в разрез трахеи, раскрытыйспециальным расширителем или с помощьюкровоостанавливающего зажима, производят,поставив щиток канюли вначале всагиттальной плоскости, по мере погруженияее в просвет трахеи щиток канюли переводятиз сагиттальной плоскости во фронтальную.После введения канюли острые однозубыекрючки, фиксировавшие гортань и трахею,удаляют.

Начинаяот углов рану послойно зашивают понаправлению к канюле, края фасций иподкожной клетчатки сшивают кетгутом,края кожного разреза – шелковыми узловымишвами.

Нижняятрахеотомия.Преимущественно делается у детей. Хирургстоит слева от больного. Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностнойфасции ведут по срединной линии отяремной вырезки до уровня перстневидногохряща.

Затем по желобоватому зонду,строго между краями правой и левойгрудино-щитовидных мышц, вскрываютвторую и третью фасции шеи. В жировойклетчатке претрахеального пространстваперевязывают и между двумя лигатурамирассекают ветви венозного сплетениящитовидной железы.

Рассекают фасциальныетяжи, связывающие перешеек щитовиднойжелезы с трахеей, и перешеек оттягиваюттупым крючком кверху – обнажаетсяпередняя стенка трахеи.

Всеостальные этапы выполняются так же, какпри верхней трахеотомии. При нижнейтрахеотомии используют более длиннуютрахеотомическую канюлю, чем при верхней.Внутреннюю трубку канюли регулярноизвлекают, освобождают от слизи и послекипячения вводят снова.

Удалениюканюли (деканюляции) предшествуетподготовка больного, когда канюлюпериодически закрывают и больнойприучается дышать естественным путем.

Ошибкипри трахеотомиинаиболее часто обусловлены отклонениемоперирующего от срединной линии, когдатрудно найти трахею и может бытьповреждена внутренняя яремная вена илиобщая сонная артерия.

Принижней трахеотомии могут быть поврежденыпроходящая в претрахеальном пространствеa.thyreoideaima,плечеголовной ствол или праваяподключичная артерия, отходящая последнейветвью от дуги аорты и пересекающаяспереди трахею, а также верхний крайсамой дуги аорты, выстоящей у людейастенического телосложения, узкогрудыхнад верхним краем яремной вырезкигрудины.

Принедостаточно глубоком рассечениипередней стенки трахеи слизистаяоболочка ее остается невскрытой и канюляможет быть по ошибке введена в подслизистыйслой; просвет трахеи при этом закупоривается.

При разрезе,не соответствующем диаметру канюливозможны различные осложнения: приразрезе меньше канюли может развитьсянекроз хрящей от давления на них канюли.

Если разрез больше канюли, вследствиескопления воздуха, проникающего междуканюлей и краями разреза, разовьетсяэмфизема тканей шеи, которая можетраспространиться на переднее средостение,что приводит к пневмомедиастинуму.

При неосторожномвскрытии трахеи могут повреждены задняястенка трахеи и передняя стенка лежащегоза ней пищевода.

Трахеостомия.Формированиестойкой стомы, соединяющей просветтрахеи с внешней средой, производят убольных, которые в течение длительноговремени (месяцы или годы) вынуждены былипользоваться трахеальным дыханием.

Приэтом на передней стенке трахеи выкраиваюткруглое или овальное отверстие, вграницах которого удаляют хрящи.Предварительно с поверхностей хрящейотделяют слизистую оболочку и надхрящницу.

Края слизистой оболочки подшивают ккраям кожной раны, благодаря чему краяраневого дефекта в передней стенкетрахеи закрываются сшитыми между собойслизистой оболочкой трахеи и кожей.

Трахеотомическаяканюля вставляется только на первоевремя. Затем она не нужна – черезокончательно сформировавшуюся снеспадающимися краями стому больнойсвободно дышит.

Источник: //studfile.net/preview/4631577/page:18/

Стеноз гортани: первая помощь, трахеотомия, трахеостомия, коникотомия

Трахеотомия и трахеостомия

Стеноз гортани – это сужение просвета гортани, которое приводит к нарушению дыхания из-за него. Стеноз гортани также не является самостоятельной нозологической единицей. Это патологическое состояние может быть проявлением различных заболеваний гортани.

Стеноз гортани делится на острый и хронический. Эти понятия определяются временем, в течение которого развился стеноз.

Острый стеноз развивается в течение нескольких секунд, минут, часов, дней. Попадание инородного тела в просвет гортани вызывает стеноз гортани мгновенно.

Хронический стеноз гортани развивается в течение нескольких недель, месяцев, лет.

Причины острого стеноза гортани:

  1. Отек;
  2. Травма;
  3. Инородные тела гортани и крупные инородные тела входа в пищевод;
  4. Острый ларинготрахеит у детей;
  5. Дифтерия гортани;
  6. Ларингоспазм.

Причины хронического стеноза гортани:

  1. Опухоли и кисты гортани;
  2. Инфекционные гранулемы – гуммозный сифилис гортани, туберкулез гортани, склерома;
  3. Рубцовые изменения, вследствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений, длительной интубации при ИВЛ или продленной интубации у детей в связи с острым ларинготрахеитом; иногда, после трахеостомии, особенно у детей младшего возраста;
  4. Врожденная патология гортани – мембраны и прочее;
  5. Двусторонний паралич возвратных нервов. Такой паралич может быть результатом перенесенной ОРВИ; интраоперационной травмы при струмектомии, когда пересекаются оба возвратных нерва; патологический процесс в средостении – злокачественная опухоль, увеличенные лимфатические узлы при лимфогранулематозе, сжимающие оба возвратных нерва. Такой хронический стеноз гортани называют срединным, поскольку ые складки при вдохе не расходятся, а занимают положение близкое к средней линии.

Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая его картина однотипна, на первое место в ней выступает инспираторная одышка (удушье), клиническим проявлением которой является увеличение продолжительности вдоха. Этот симптом является важнейшим при проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, для которой характерна экспираторная одышка, то есть затруднение выдоха.

В зависимости от выраженности стеноза выделяют 4 стадии клинического течения стеноза гортани. Определение клинической стадии стеноза гортани исключительно важное, потому что от этого зависит лечебная тактика врача.

  • 1 стадия. Стадия компенсированного дыхания или компенсации.
  • 2 стадия. Стадия неполной компенсации дыхания или субкомпенсации.
  • 3 стадия. Стадия декомпенсации дыхания или декомпенсированная.
  • 4 стадия. Стадия асфиксии или терминальная.

В зависимости от течения заболеваний гортани продолжительность стадий будет меняться. Так, они наиболее четко прослеживается при заболеваниях, сопровождающихся развитием хронического стеноза гортани. В то время как при остром стенозе (аспирация большого инородного тела) может быть только 3 или 4 стадии.

Клиническая характеристика стадий стеноза гортани:

В первой стадии – стадии компенсации – дыхание становится более редким и глубоким, сокращаются или выпадают паузы между вдохом и выдохом, уменьшается количество пульсовых ударов, инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.

Во второй стадии – стадии неполной компенсации, при этом нужно уже выраженное усилие для вдоха, дыхание становится шумным, его слышно на расстоянии. Частота дыханий увеличивается, пульс учащается.

В акте дыхание принимает участие вспомогательная мускулатура грудной клетки, приводящая к втягиванию над-, подключичных и яремных ямок, межреберных промежутков, эпигастрия. Кожные покровы бледные.

Больной ведет себя беспокойно, мечется.

В третьей стадии – стадии декомпенсации – состояние больного очень тяжелое. Дыхание – частое и поверхностное.

Больной занимает вынужденное полусидячее положение с откинутой назад головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе. Кожные покровы становятся бледносинюшного цвета.

Сначала может быть акроцианоз, который затем переходит в разлитой цианоз, появляется потливость. Частота пульса увеличивается, наполнение его слабое, особенно при вдохе.

В четвертой стадии – терминальной – больной быстро утомляется, безразличен, дыхание поверхностное, прерывистое,  зрачки расширены, пульс частый, нитевидный, кожа бледно-серого цвета. Затем больной теряет сознание, возможно непроизвольное выделение мочи, дефекация и смерть.

Схема оказания первой помощи при стенозе гортани:

  1. Внутривенно такому больному нужно ввести:Sol. Glucosae 40%- 20,0;Sol. Calcii chloridi 10% -10,0;Sol. Acidi ascorbinici 5% – 5,0;Sol. Euphyllini 2,4% – 5,0-10,0;

    Sol. Prednisoloni 60-90 мг.

Гипертонический раствор глюкозы, хлорида кальция и аскорбиновой кислоты обладают дегидратирующим действием. Два последних препарата относятся также к гипосенсибилизирующих препаратов, которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Эуфиллин обладает спазмолитическим действием. Кроме того эуфиллин является слабым мочегонным средством, что также будет способствовать уменьшению отека.

Кортикостероиды на сегодняшний день являются наиболее активными противоотечными средствами.

2. Внутримышечно вводят:Sol. Dimedroli 1% 2,0;

Sol. Pipolpheni 2,5% 2,0, или другой антигистаминный препарат.

3. Проводят отвлекающие процедуры: горячие ванны для ног, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы. Механизм действия отвлекающих процедур заключается в расширении периферических сосудов, увеличении их наполнения.

Перераспределение крови приводит к уменьшению кровенаполнения сосудов гортани, что вызывает уменьшение ее отека.

Отвлекающие процедуры не нужно проводить при наличии гипертермии и сердечно-сосудистой недостаточности, потому что в этом случае они могут ухудшить состояние больного.

4. Ингаляции увлажненным кислородом. Кислород для увлажнения пропускаемый через аппарат Боброва или подобные устройства. Это необходимо делать потому, что кислород сушит слизистую оболочку дыхательных путей и может увеличить дыхательную недостаточность.

5. В случае воспалительного отека гортани необходимо провести вскрытие абсцесса в гортани или смежных с ней органах.

При 3 и 4 стадиях стеноза всегда используется искусственное
восстановление проходимости дыхательных путей. Таких методов существует только два: интубация и трахеостомия.

6. Интубация.

7. Трахеостомия.

Интубация гортани, трахеотомия, трахеостомия, коникотомия

Интубация гортани и операции горлосечения (трахеотомия, трахеотомия, коникотомия) являются мерами, направленными на устранение нарушения проходимости верхнего отдела дыхательных путей.

Интубация гортани заключается во введении специальной трубки в гортань с целью возобновления ее проходимости.

Интубация бывает двух видов: обычными трубками для эндотрахеального наркоза (через них возможно проведение искусственной вентиляции легких) и термопластичными трубками, которые при температуре тела становятся мягкими и при длительном нахождении в просвете гортани не вызывают пролежней. Последний вид интубации называется удлиненным. Он был предложен для оказания помощи детям, болеющим острым ларинготрахеитом, и составил некоторую конкуренцию трахеостомии.

Под удлиненной интубацией понимают введение трубки на длительное (от 2-3 до 7-10 дней) время. Но удлиненная интубация не вытеснила трахеостомии.

При оказании помощи детям больным острым ларинготрахеитом эти методы имеют разные возможности коррекции внешнего дихание.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации, а при отсутствии эффекта выполнять трахеостомию.

Трахеостомия – это операция, цель которой – образование временного или устойчивого соустья полости трахеи с окружающей средой. Трахеостомия оставляет препятствия для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомы. Под термином “трахеотомия” требуется понимать рассечение колец трахеи, то есть этап трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно свести в три группы.

1 группа. Для устранения причины, приводящей к непроходимости верхнего отдела дыхательного тракта (инородное тело, паралич и спазм ых складок, отек, опухоли, инфекционные гранулемы и др.).

2 группа. Для туалета нижних дыхательных путей.

3 группа. С целью проведения длительной искусственной вентиляции легких.

Классически выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию, в зависимости от уровня рассечения колец трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы: выше перешейка – верхняя; ниже – нижняя; средняя – рассекаются кольца, соответствующие перешейку щитовидной железы, после пересечения перешейка.

В связи с тем, что у детей гортань расположена выше (III-IV шейные позвонки), чем у взрослых (IV-VII шейные позвонки), более доступными у них есть нижние кольца трахеи. Поэтому чаще у детей выполняется нижняя трахеотомия, а у взрослых – верхняя.

Среднюю трахеостомию выполняют, если невозможно
провести верхнюю или нижнюю трахеостомию.

Такая ситуация может возникнуть при неблагоприятном для трахеостомии анатомическом варианте строения органов шеи, особенно у гиперстеников, или при опухоли щитовидной железы.

Техника трахеостомии. Больной во время трахеостомии лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое расположение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи, что значительно облегчает проведение хирургического вмешательства на них.

Операцию можно провести под местной анестезией и под наркозом. Но при возможности операцию нужно проводить под интубационным наркозом. Предварительная интубация трахеи технически значительно облегчает проведение операции, приближает ее проведение к условиям плановой операции. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Опознавательными ориентирами при операции являются: верхний угол щитовидного и дуга перстневидного хрящей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща к яремной ямке, четко по средней линии шеи.

Срединную вену шеи смещают в сторону или перевязывают и перерезают, находят белую линию, по ней тупым путем разделяют поверхностные мышцы гортани и обнажают перешеек щитовидной железы.

При выполнении верхней трахеостомии отыскивают нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, которая прикрепляет капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отделяют перешеек щитовидной железы и оттягивают его книзу.

При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Обнажив кольца трахеи выше или ниже перешейка их вскрывают продольным разрезом.

Перед вскрытием трахеи, если операция проводится
под местной анестезией, шприцем через промежуток между кольцами вводят в просвет трахеи 0,25-0,5 мл раствора дикаина (1-2%) для угнетения кашлевого рефлекса. Для облегчения введения трахеоканюли в просвет трахеи, края разреза разводят расширителем Труссо или носовым зеркалом Килиана, после чего в просвет трахеи вводят трахеоканюлю.

Трахеостомия может давать осложнения, среди которых: кровотечение во время операции, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднее эрозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, проводится коникотомия или крикоконикотомия, то есть рассекается коническая связка или одновременно с ней и дуга перстневидного хряща.

Если провести пальцем по средней линии шеи от подбородка вниз, палец обязательно попадет в углубление между щитовидным и перстневидным хрящом. Это и будет коническая связка. После пальпаторного определения конической связи, ее рассекают через все слои мягких тканей передней поверхности шеи.

Эта операция может привести к перихондриту гортани, поэтому далее проводится типичная трахеостомия и трахеоканюля переставляется в просвет трахеи.

Коникотомия хотя и преследует цель, аналогичную трахеостомии, но не может называться разновидностью последней, так как проводится в пределах гортани, а не на трахее. Трахеостомия, коникотомия и крикоконикотомия
объединены в одну группу операций горлосечения.

Источник: //medjournal.info/stenoz-gortani-pervaya-pomoshch-traheotomiya-traheostomiya-konikotomiya/

Трахеостомия – этапы операции

Трахеотомия и трахеостомия

При дыхании воздух проходит через полость носа, гортань и трахею, но при проблемах с проходимостью верхних дыхательных путей процесс становится невозможным – без своевременной помощи человек умирает. Трахеостомия  – оперативное вмешательство, которое проводят в экстренных случаях для восстановления дыхания.

Трахеостомию проводят для восстановления дыхания

Показания к операции

Трахеостомия – операция, при которой хирург вскрывает просвет трахеи, устанавливает канюлю для нормального движения воздуха. Основное показание – серьёзные нарушения в процессе дыхания, асфиксия.

В каких случаях проводят трахеостомию:

  • наличие инородного тела – возникает спазм, который нарушает проходимость дыхательных путей;
  • травмы, повреждения в области шеи, рубцовые изменения в тканях гортани;
  • воспаление хрящей гортани;
  • дифтерия, коклюш, корь, другие тяжёлые инфекционные процессы в верхних дыхательных путях – проблема часто возникает у детей, поскольку гортань у них узкая, любой отёк может стать причиной нарушения дыхания;
  • опухоли разного происхождения, провоцирующие сужение гортани;
  • отёк Квинке – сильная аллергическая реакция, возникает при приёме лекарств, после укуса насекомых;
  • сужение просвета гортани при ожоге кислотами;
  • отравление ядами, токсическими средствами, передозировка лекарств;
  • нарушение дыхания на фоне тяжёлых ЧМТ (черепно-мозговых травмах).

Трахеостомия показана при необходимости проведения длительной вентиляции лёгких и ослабленном дыхании. Проблему отмечают при операциях на сердце, лёгких, миастении, отравлении сильнодействующими лекарствами и барбитуратами, при устранении последствий ЧМТ, тяжёлых форм пневмонии.

Чаще всего расстройство дыхания бывает острым или подострым – опасное состояние развивается стремительно в течение нескольких минут или часов. В редких случая проблема формируется длительно, на протяжении многих месяцев.

Подготовка к трахеостомии

Предварительную подготовку проводят только при плановой операции, в экстренных случаях на анализы просто нет времени.

Виды диагностики:

  • общеклинический анализ крови и мочи;
  • коагулограмма;
  • тесты на ВИЧ, сифилис, гепатит;
  • рентген лёгких;
  • ЭКГ.

Перед операцией пациент сообщает хирургу и анестезиологу об аллергии на препараты, рассказывает обо всех лекарствах, которые принимал последнее время.

Прежде чем делать операцию нужно понять состояние кровотоков в целом и свертываемость крови

Важно!Повлиять на свёртываемость крови может Варфарин, средства на основе ацетилсалициловой кислоты, антитромбоцитарные медикаменты – их отменяют за неделю до оперативного вмешательства.

Набор инструментов для трахеостомии

Перед проведением трахеостомии средний медицинский персонал стерилизует, подготавливает, раскладывает все необходимые основные и вспомогательные инструменты.

Набор для операции:

  • фиксаторы операционного белья;
  • несколько скальпелей;
  • пинцеты хирургические;
  • несколько видов зажимов для пережима сосудов;
  • ножницы разных форм;
  • крючки для фиксирования стенок разреза;
  • правая и левая игла Дешана;
  • зонды;
  • прямые и изогнутые корнцанги;
  • иглы режущие разного размера и держатели для них;
  • шприцы;
  • набор из 5 разных трахеостомических канюль;
  • однозубые крючки;
  • расширитель Труссо;
  • катетеры.

Дополнительно готовят столик для анестезиолога, раствор для местного наркоза, антисептики, стерильные марлевые повязки.

Существуют разные виды трахеостомических трубок – для детей и взрослых, из термопластика, полиуретана или силикона, с манжетами, каналом для санации, обычные и удлинённые трубки. Правильную стому подбирает хирург перед операцией.

В экстренных ситуациях, когда невозможно провести трахеостомию, делают коникотомию – рассекают связки между перстневидным и щитовидным хрящом. Эта процедура обеспечивает временный эффект, но этого времени хватает, чтобы доставить человека в хирургическое отделение.

Виды трахеостомии и этапы проведения операции

Различают несколько видов оперативного вмешательства, в зависимости от места выполнения надреза относительно перешейка щитовидки.

Виды операции:

  • верхняя трахеостомия – рассекают несколько трахейных колец выше перешейка щитовидной железы, подобное вмешательство чаще проводят взрослым пациентам;
  • средняя трахеостомия – вскрывают участок, расположенный под перешейком, проводят при наличии новообразований, анатомических особенностей, которые препятствуют проведению верхней трахеостомиии;
  • нижняя трахеостомия – надрез делают ниже перешейка щитовидки, чаще такую операцию проводят детям.

Один из видов операции — нижняя трахеостомия

Разрез при оперативном вмешательстве делают продольно, поперёк, П-образный формы.

Трахеотомия – вскрытие трахеи, восстановление подачи воздуха в лёгкие, после устранения проблем с дыханием канюлю извлекают, а ранка заживает. Трахеостомия – слизистый слой после вскрытия подшивают к краям кожи, дырка не затягивается, устанавливают постоянную трахеостому.

Как проходит открытая операция

Техника выполнения вмешательства не зависит от вида операции – пациенту вводят наркоз, делают надрез в нужном месте, восстанавливают процесс дыхания.

Этапы хирургического вмешательства:

  1. При любом виде трахеостомии пациент лежит на спине, под лопатки помещают валик, чтобы голова была немного запрокинута.
  2. Вводят наркоз, проводят обработку операционного поля антисептическими растворами, ограничивают участок отрезами стерильной марли.
  3. Разрез делают в зависимости от выбранного вида операции.
  4. После доступа к трахее в разрез вводят расширитель.
  5. В отверстие вставляют канюлю нужного размера.
  6. Расширитель удаляют, накладывают швы.

Важно!Общая продолжительность операции по установке трубки – 20–30 минут.

Чрескожная трахеостомия

При проведении классической открытой операции по накладыванию трахеостомы осложнения возникают у 30% пациентов, чтобы уменьшить количество негативных последствий, проводят чрескожную (пункционно- дилатационная) трахеостомию. Преимущества – вмешательство можно делать вне операционной, непосредственно у постели больного, небольшой разрез позволит снизить риск возникновения негативных последствий, а шрам практически незаметен.

Недостаток методики – высокая стоимость инструментов.

Такое вмешательство можно проводить без госпитализации в операционную

Этапы операции:

  1. Пациента кладут на спину, под лопатки помещают валик, обрабатывают оперативное поле антисептиком.
  2. Делают горизонтальное рассечение, обнажают трахейные кольца.
  3. Вводят пункционнную иглу с гибким проводником.
  4. По проводнику вводят трахеорасширитель, формируют дырку нужного диаметра.
  5. Устанавливают трахеостомическую трубку.
  6. Удаляют расширитель, трубку фиксируют.

Важно!Чрескожную трахеостомию опытный хирург проводит даже при травмах шеи. Показатель осложнений после этого мета оперативного вмешательства составляет 3%.

Период восстановления

После завершения операции пациента переводят в палату реанимации для отхождения и восстановления после наркоза. Человеку после установления трубки первое время непривычно дышать, говорить, принимать пищу, но дискомфорт исчезает в течение нескольких суток.

При дыхании через трахеостому воздух сразу попадает из трахеи в бронхи и лёгкие, что приводит к частому пересыханию слизистой, появлению трещин, развитию воспалительных процессов. Чтобы этого избежать, на внешнюю поверхность канюли устанавливают фильтр, который увлажняет и очищает воздух.

После выписки из больницы человеку нужно избегать простудных заболеваний – не посещать людные места, носить марлевые повязки, смазывать носоглотку противомикробными препаратами, принимать мультивитаминные комплексы.

После операции воздержитесь от посещения людных мест и постарайтесь не простудиться

При установке временной трубки деканюляцию трахеостомы проводят только в отделении интенсивной терапии, после чего пациент некоторое время находится под наблюдением врача.

При резком ухудшении состояния после операции, выпадении стромы или её смещении, появлении лихорадки, симптомов воспалительных процессов в органах дыхания срочно обратитесь к врачу.

Уход за трубкой

Трахеостомическая трубка обеспечивает процесс дыхания и требует правильного ухода – регулярно менять повязки, промывать стому водой с хозяйственным мылом и ёршиком, при сильном загрязнении использовать соду, перекись.

Перед выходом на улицу шею закрывать платком или шарфом, во избежание проникновения пыли, грязи в трахеи. Чтобы трубка меньше засорялась, раз в 2–4 часа её смазывают небольшим количеством стерильного масла. Во время разговора отверстие в трубке должно быть закрыто.

Перед выходом на улицу трубку следует укутывать и протирать

Повязку менять дважды в день, при большом выделении слизи – чаще. Предварительно кожу очищают Бетадином или Хлоргексидином, можно подсушить место вокруг ранки тальком.

Важно!Человеку с трахеостомической трубкой вреден сухой, загрязнённый воздух.

Возможные последствия и осложнения

Трахеостомия относится к серьёзным и сложным оперативным вмешательствам, осложнения после ее проведения – это часто явление.

Возможные последствия:

  • сильные кровотечения при нарушении целостности шейных артерий;
  • при вскрытии вен происходит воздушная эмболия;
  • инфицирование раны;
  • травмирование задней поверхности трахеи, пищевода;
  • развитие аспирационной пневмонии при проникновении крови в бронхи;
  • развитие подкожной эмфиземы при установке трахеостомы в подкожный слой;
  • некроз хрящей.

После удаления трахеостомической канюли на месте дырки часто остаются рубцы на коже, наблюдается сужение трахеи.

Противопоказания

Поскольку вмешательство помогает спасти жизнь пациенту, особых противопоказаний у трахеостомии нет. Резекцию трахеи не проводят только людям в состоянии агонии из-за нецелесообразности.

Интубация более безопасный метод избавиться от закупоривания дыхательных путей

Относительные противопоказания при проведении плановой трахеостомии – сердечная недостаточность, воспалительные процессы в месте наложения трахеостомы, увеличение щитовидки, операцию не делают детям младше 1,5 лет.

При серьёзных травмах шейного отдела позвоночника классическую трахеостомию заменяют интубацией, так как это более безопасно для пациента.

Где делают и сколько стоит?

В государственных учреждениях наложение трахеостомы проводят бесплатно срочно или планово.

Платно установить трубку можно в частных клиниках, средняя цена операции – 22–25 тыс. руб., замена и снятие трубки в горле стоит 1,2–1,8 тыс. руб.

Операция восстановит нормальный дыхательный процесс

Трахеостома – операция, которая восстанавливает нормальный процесс дыхания, чаще всего её проводят по экстренным показаниям. Человеку после установки канюли заново учится дышать, говорить, есть и правильно ухаживать за трубкой. Трахеостому накладывают временно, в некоторых случаях с ней приходится ходить до конца жизни.

Загрузка…

Источник: //MedBoli.ru/zabolevaniya/traheostomiya-etapy-operatsii

Трахеотомия. Трахеостомия. Техника трахеостомии. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии

Трахеотомия и трахеостомия

Оглавление темы:

1. Трахеотомия. Трахеостомия. Техника трахеостомии. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии

2. Нижняя трахеотомия. Крикотиротомия. Коникотомия. Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии

3. Книги по топографической анатомии для скачивания

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.

Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком.

В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Этапы операции трахеотомии. I — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи; II — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы; III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта; IV — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости);

V — окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).

Верхняя трахеотомия. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии

Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи.

Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны.

В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу.

По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.

В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю).

Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Хирургические доступы при трахеотомии и ларинготомии: а 1 – верхняя трахеотомия; 2 – средняя трахеотомия; 3 – нижняя трахеотомия; 4 – крикотиротомия. б Вид операционного поля при выполнении трахеотомии. 1 – перстнещитовидная связка; 2 – перстневидный хрящ. Стенка трахеи рассечена ниже первого кольца трахеи (3), перешеек щитовидной железы рассечен, и доли щитовидной железы отведены в стороны;

4 – лоскут, выкроенный в передней стенке трахеи, отвернут вниз и подшит к коже; 5 – трахеостомическую трубку вводят в трахею, пользуясь зеркалом.

– Также рекомендуем “Нижняя трахеотомия. Крикотиротомия. Коникотомия. Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии.”

Источник: //meduniver.com/Medical/Topochka/294.html

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – рассечение колец трахеи, этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмешательства с последующим зашиванием раны.

Трахеостомия – образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже.

Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомы, уменьшает мертвое анатомическое пространство дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахеобронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному управляемому дыханию.

  1. классическим показанием является непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе – инородные тела гортани, паралич и спазм ых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавливание дыхательных путей;
  2. нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции;
  3. нарушение биомеханики дыхательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, травма и острая сосудистая патология головного мозга;
  4. острая дыхательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмешательство производится для длительного применения аппаратов искусственного дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами.

Процедура

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка – верхняя; ниже – нижняя; средняя – после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его уровню).

Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производят редко – при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз.

Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи.

Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

Особенности трахеостомии у детей

Трахеостомию у детей следует производить исключительно под общим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи.

Производя у детей нижнюю трахеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой стороны.

Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверстие, облегчает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.

» Медицинская энциклопедия » Медицинская энциклопедия, термины на букву Т » Трахеотомия и трахеостомия

Диагностика online: Выберите Ваши симптомы:

Источник: //www.vrachinfo.ru/termin_traxeotomiya

Трахеотомия – это что такое? Техника выполнения трахеотомии

Трахеотомия и трахеостомия

В хирургии различают два понятия – трахеотомия и трахеостомия.

Трахеотомия – это вскрытие трахеи и введение в нее трубки для доступа воздуха в нижние дыхательные пути при асфиксии. Это экстренно проводимая операция.

Трахеостомия – это тоже вскрытие трахеи, но с подшиванием краев получившегося разреза к подлежащим тканям и формирование отверстия для дыхания.

Немного истории

Этот метод неотложной помощи был известен еще в Древнем Египте и Индии, есть документальные свидетельства, что им пользовался даже Александр Великий для спасения солдат в своей армии. Об этой процедуре писали Гиппократ и Галлен, но ввиду ее травматичности и опасности для жизни не рекомендовали часто использовать ее в практике.

Первая успешная операция была выполнена итальянским врачом Антонию Брасавола в 1546 году. Это первое задокументированное свидетельство о том, что после манипуляции пациент остался жив.

С 1718 года данный вид хирургического вмешательства становится ординарным и применятся врачами уже более широко. И тем не менее многие все еще боялись им пользоваться.

Например, личный врач Джорджа Вашингтона предпочел, чтобы его пациент умер, чем решился произвести рискованную манипуляцию.

Появление правил асептики и антисептики несколько снизило риск осложнений и смертности, но все-таки не убедило медицинское сообщество в том, что данный метод безопасен для больного. В настоящее время трахеотомия – это экстренный способ помощи, который применяется только в случае, когда все остальные методы (прием Геймлиха, интубация) неэффективны или на них нет времени.

Показания для операции

Какой бы простой ни казалась трахеотомия, показания для нее достаточно строгие, так как риск для жизни человека во время проведения этой манипуляции превышает возможную пользу. Это:

  1. Инородные тела, расположенные выше трахеи, которые невозможно удалить иными способами.
  2. Закрытые травмы, сужающие просвет гортани.
  3. Острый стеноз гортани при дифтеритическом крупе, коклюше, кори, сыпном тифе и т. д.
  4. Перекрытие просвета трахеи или гортани опухолью.
  5. Сдавление верхних дыхательных путей извне.
  6. Химические ожоги
  7. Аллергические стенозы.

Виды непроходимости дыхательных путей

  • Острейшая, или молниеносная, – развивается буквально за несколько секунд. Это может быть как закупорка инородными телами, как и аллергический отек.
  • Острая – проявляет себя в считанные минуты, обычно связана с дифтерией или инородными телами.
  • Подострая – закрытие просвета дыхательных путей может длиться десятки минут, а то и часов. Это состояние типично для ложного крупа, ангины, химических ожогов.
  • Хроническая – может нарастать годами при таких патологических процессах, как рак гортани, перихондрит, рубцовое сужение трахеи.

Классификация

Существует несколько видов трахеотомии, в зависимости от техники ее проведения.

Уровень рассечения:

  • Верхняя: на уровне перстневидного хряща.
  • Средняя: на уровне щитовидного хряща.
  • Нижняя, или коникотомия.

По характеру разреза выделяют:

  • Продольную.
  • Поперечную.
  • П-образную.

Инструменты

Не стоит забывать, что при всей своей срочности и импровизированности, данная методика позиционируется как операция. Трахеотомия должна выполняться определенным набором инструментов, если таковые имеются в наличии. Условно их можно поделить на две большие группы: это общехирургические инструменты и специализированные.

В первую группу входят пинцеты, скальпель, зажимы для остановки крови, хирургические ножницы, крючки для разведения тканей, катетер, шприцы и иглы.

Ко второй группе относят трахеотомическую канюлю Люэра, состоящую из двух трубок, расположенных одна в другой; крючок Шассиньяка, предназначенный для удерживания трахеи без ее травматизации; трахеорасширитель и крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы.

Техника выполнения трахеотомии

Перед любой операцией проводится соответствующая по объему подготовка, которая помогает врачу как можно быстрее и безболезненней для пациента осуществить необходимое вмешательство. В данном случае необходимо положить больного на спину и максимально запрокинуть его голову назад, чтобы хрящи трахеи были хорошо видны.

Для этого иногда используют валик. После фиксации, человек получает наркоз. Он может быть как общий ингаляционный, так и местный. Все зависит от условий, в которых проводится операция, возраста пациента, возможностей врача и больницы. Если ситуации экстренная, то врач проводит манипуляцию без обезболивания.

После всех приготовлений начинается непосредственно трахеотомия.

Техника выполнения заключается в послойном разрезе кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и фиброзной перепонки книзу от щитовидного хряща. Затем обнажается мышца, которая тупым способом разводится в стороны. Под ней находится хрящ и перешеек щитовидной железы. Железу отделяют от трахеи и отодвигают кверху, рассекают еще одну фасцию.

Крючком фиксируют гортань и, ограничив лезвие скальпеля пальцем, бинтом или пластырем, делают небольшой надрез. Цель достигнута. Воздух снова попадает в легкие. Сначала может наступить остановка дыхания, но затем пациент начинает кашлять и розоветь. Только после того как врач убедился, что человек снова начал дышать, в рану вставляют канюлю и закрепляют ее швами или пластырем.

Рану ушивают так, чтобы она плотно держала трубку.

Коникотомия

Это малая операция, предшествующая трахеотомии, если нет возможности и времени на то, чтобы нормально провести трахеотомию. Выполняя ее, уже не делают поэтапных разрезов. Один движением рассекаю шею вплоть до перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

В разрез вставляют зажим, разводят его бранши и фиксируют их в таком положении. Если больной начал дышать, порозовел, у него появился кашель, значит, процедура прошла успешно.

Как только опасность миновала, можно перевести коникотомию в трахеостомию, чтобы обеспечить постоянный приток воздуха для пациента.

Возможные ошибки при проведении манипуляции

Любая операция имеет свои последствия, не стала исключением и трахеотомия. Осложнения, которые возникают в связи с ней, можно условно поделить на три группы.

  • неправильная линия разреза может стать причиной венозного кровотечения, воздушной эмболии, а иногда и перерезки общей сонной артерии;
  • кровь может попасть в нижние дыхательные пути, вызвав повторную асфиксию;
  • разрез должен быть равен диаметру канюли, иначе его придется зашивать и еще больше травмировать ткани;
  • глубокий разрез может стать причиной ранения пищевода, поэтому лезвие скальпеля необходимо ограничивать до 1 см.

2. Сразу после операции:

  • гипоксия;
  • перелом кольца трахеи или ее прокол;
  • подкожная эмфизема;
  • пневмоторакс.

3. Отсроченные последствия:

  • трахеобронхит;
  • стеноз трахеи и повторной асфиксией;
  • изменение (осиплость) голоса из-за перерезки возвратного нерва;
  • косметические дефекты.

Все врачи еще со студенческой скамьи запоминают, насколько опасна трахеотомия. Это не та операция, которую можно проводить постоянно. Только в экстренных, особенных случаях, когда больной находится на грани жизни и смерти, так как в спешке можно навредить пациенту.

А уж если эту манипуляцию проводить не в больнице, а где-то на улице или дома, то стоит сто раз подумать, прежде чем решиться. Простая, на первый взгляд, техника должна подкрепляться достаточным опытом хирурга. Трахеотомия в домашних условиях не просто невозможна, она опасна.

Если у вас нет медицинского образования и соответствующих навыков, не пытаетесь повторить ее.

Проведение трахеотомии целесообразно только для спасения жизни человека! Риск летального исхода или развития серьезных осложнений достаточно высок, чтобы заставить врача задуматься об альтернативных вариантах. Даже учитывая то, что эта операция известна с незапамятных времен, медицинское сообщество еще не придумало, как сделать ее достаточно безопасной.

Трахеотомия – это возможность спасти чью-то жизнь, но при этом такая же равноценная возможность отнять ее.

Источник: //FB.ru/article/238530/traheotomiya---eto-chto-takoe-tehnika-vyipolneniya-traheotomii

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий