Техника неотложной торакотомии

Техника неотложной торакотомии

Техника неотложной торакотомии

Оптимальный результат неотложной торакотомии в приемном отделении достигается хирургом, имеющим опыт в лечении внутригрудных повреждений. Дежурный хирург, однако, не должен смущаться выполнять процедуру у умирающего пациента с проникающим ранением груди, когда неотложная торакотомия — единственное средство спасения.

Технические навыки позволяющие выполнить процедуру, включают способность выполнить быструю торакотомию, перикардиотомию, шов раны сердца, и наложение зажима на грудную аорту; навыки сосудистой хирургии и контроля корня легкого.

Промедление в контроле опасных для жизни внутригрудных повреждений, ставит под вопрос, восстановление гемодинамической целостности пациента и минимизацию реперфузионного повреждения жизненно важных органов.

Левосторонний переднебоковой разрез предпочтителен для торакотомии в приемном отделении. Преимущества этого разреза у пострадавшего в критическом состоянии включают:

(a)  быстрый доступ простыми инструментами,

(b)   способность выполнить эту процедуру на пациенте в положении лежа на спине

(c)    легкое расширение разреза на правую половину грудной клетки, перевод в чрездвухплевральную торакотомию, которая обеспечивает доступ к обеим плевральным полостям, к органам переднего и заднего средостения.

Из этого доступа могут быть выполнены ключевые этапы торакотомии в приемном отделении, а именно, перикардиотомия, открытый массаж сердца, и наложение зажима на грудную аорту. Изначально выполнение чрездвухплевральной торакотомии показано у гипотензивных пациентов с проникающим ранением правой половины груди.

Это обеспечивает немедленный, прямой доступ к ране легкого или сосуда справа, все еще позволяя доступ к перикарду с левой стороны для открытого массажа сердца.

Чрездухплевральную торакотомию можно также выполнять у больных с предполагаемой воздушной эмболией, поскольку она обеспечивает доступ к полостям сердца для аспирации, коронарным сосудам для массажа, и обоим легким для ликвидации источника эмболии.

Комплект для реанимационной торакотомии должен быть подготовлен перед поступлением пациента. Комплект должен включать скальпель с лезвиями № 10, грудной ретрактор, зубатые зажимы, изогнутые ножницы Мауо, сосудистые зажимы (большой и маленький), длинный иглодержатель, нож , молоток, и внутренние пластины дефибриллятора.

Должны быть доступны стерильный отсос, кожный степлер, и различный шовный материал,
тефлоновые прокладки. При поступлении пациента и определении необходимости торакотомии в приемном отделении, левая рука пациента должна быть помещена выше головы, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ к левой половине груди.

Переднебоковая торакотомия начинается разрезом на уровне пятого межреберного промежутка. Уровень разреза соответствует нижней границе большой грудной мышцы, ниже соска пациента. У женщин грудь нужно отвести выше, чтобы получить доступ к этому промежутку, разрез выполняется по складке под молочной железой.

Разрез должен начаться на правой стороне грудины; если требуется пересечение грудины, это экономит отнимающий много времени этап выполнения дополнительного разреза кожи.

Поскольку начальный разрез проводят поперек через грудь, и он проходит ниже соска, должен быть выполнен нежный изгиб разреза в направлении подмышечной впадины пациента; этот изгиб разреза кожи коррелирует с естественным изгибом грудной клетки.

Кожа, подкожная жировая клетчатка, и мышцы грудной стенки рассекаются скальпелем, чтобы обнажить ребра и межреберный промежуток.

Межреберные мышцы и париетальная плевра рассекаются, как один слой или изогнутыми ножницами Mayo или резко скальпелем; межреберные мышцы должны быть разделены вдоль верхнего края ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудистонервного пучка. Кровотечение из грудной стенки у этих пациентов минимально и не должно быть поводом для беспокойства на этом этапе реанимации. После завершения разреза, и входа в грудь, вставляют грудной ранорасширитель Finochietto, так, чтобы ручка была направлена вниз, к подмышечной впадине. Размещение ручки по направлению к кровати, а не к грудине позволяет преобразовать левостороннюю торакотомию в чрездвухплевралную, не изменяя положения ранорасширителя.

//www.youtube.com/watch?v=JYSw-60eBfQ

Если левосторонняя переднебоковая торакотомия не обеспечивает адекватной экспозиции, могут использоваться несколько методов.

Грудина может быть рассечена для улучшения экспозиции ножом; необходимо соблюдать осторожность, упирая нож ЬеЬвсИе в нижнюю поверхность грудины, так как при использовании молотка, он сильно рассекает грудину, наконечник инструмента может отклониться, что может привести к ятрогенному ранению сердца.

Если грудина разделена поперек, то после восстановления перфузии, должна быть лигирована внутренняя грудная артерия; это может быть выполнено, использованием восьмиобразного шва шелком 2-0 или наложением зажима с раздельной перевязкой шелковыми нитями 2-0.

Дополнительная правосторонняя переднебоковая торакотомия превращает разрез  в чрездвухплевральный или «бабочки», при котором достигается широкая экспозиция плевральных полостей и органов, переднего и заднего средостения.

Как только правая плевральная полость открыта, ранорасширитель должен быть перемещен в положение по средней линии, чтобы раскрыть грудную стенку для максимальной экспозиции. Когда необходима визуализация раны в дуге аорты или главных ветвях, верхний сегмент грудины дополнительно раскалывается по средней линии.

Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из раны сердца

Перикард рассекают широко, начиная от верхушки сердца и продолжая разрез по направлению к вырезке грудины, впереди и параллельно диафрагмальному нерву. Если перикард не переполнен кровью, его стенка приподнимается вверх зубчатыми пинцетами и быстро вскрывается ножницами.

Если имеется напряженная тампонада перикарда, приходится начинать перикардиотомию скальпелем или острием ножниц. Кровь и сгустки должны быть полностью эвакуированы из полости перикарда.

Сердце должно быть освобождено из перикарда, что достигается введением правой руки через разрез перикарда, и охватом левой поверхности сердца с извлечением его в левую плевральную полость. При этом левая сторона рассеченного перикарда размещается позади сердца, что делает возможным доступ к сердечным камерам, для ушивания ран сердца и эффективного открытого массажа.

Быстрая остановка кровотечения является главным при ранении сердца. При бьющемся сердце, кровоточащую рану желудочка нужно немедленно прижать пальцем или наложить мягкие сосудистые зажимы на предсердия или крупные сосуды. Тщательное ушивание раны сердца может быть отсрочено, до окончания начальных реанимационных мероприятий.

В небьющемся сердце кардиоррафия выполняется до дефибрилляции и массажа сердца. Раны в тонкостенном правом желудочке лучше всего зашивать 3-0 нерассасывающимися горизонтальными матрасными швами. Укрепление линии шва тефлоновыми прокладками является идеалом для более тонкого правого желудочка, но не существенно.

Зашивая рану желудочка, нужно позаботится, чтобы в шов не попал коронарный сосуд. В этих случаях должны использоваться вертикальные матрасные швы, чтобы исключить попадание коронарного сосуда в шов и предотвратить ишемию сердца.

В левом желудочке с более толстой мышечной стенкой, особенно при линейной колотой ране, остановка кровотечения часто может быть выполнена кожным степлером. Раны вен, раны предсердий, и повреждения ушка предсердия могут быть зашиты непрерывным или кисетными швами.

Раны задней поверхности могут быть особенно коварны, так как требуют приподнять сердце для их экспозиции; зашивание этих ран лучше всего выполнять в операционной с оптимальным освещением и оборудованием. Для раны желудочка с дефектом тканей, или для недоступных ран задней поверхности, может использоваться временная окклюзия верхней и нижней полой вены.

Было предложено использование катетера Foley для временной окклюзии ран сердца; мы считаем, что это может неосторожно расширить рану из-за тракции.

Мероприятия по поддержанию сердечной деятельности, включая непрямой массаж сердца

Восстановлению органа и перфузии ткани могут содействовать многие мероприятия. Во-первых, должен быть установлен перфузионный сердечный ритм. Доказана польза ранней дефибрилляции при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, доказан эффект использования амиодарона (как альтернатива лидокаину) после адреналина, у больных невосприимчивых к дефибрилляции.

Магнезия может быть полезной при пируэтной желудочковой тахикардии (torsades de pointes); другие аритмии должны лечиться согласно современным руководствам. Внутренняя дефибрилляция может также требоваться, при показаниях аналогичных при закрытой сердечнолегочной реанимации. Необходимо ознакомление с внутренними пластинами дефибриллятора и умение создать заряд дозированный в джоулях.

В случае остановки сердца должен быть быстро выполнен бимануальный открытый массаж сердца. Мы предпочитаем делать это движением, напоминающим аплодирующие руки — запястья сближены, последовательно смыкаются от ладоней до пальцев. Сжатие желудочков должно выполняться от верхушки к основанию сердца.

Настоятельно рекомендуется двуручная техника, поскольку массаж одной рукой представляет угрозу перфорации миокарда большим пальцем.

Могут быть необходимы фармакологические дополнения, чтобы увеличить коронарное и мозговое перфузионное давление. Первое средство при реанимации в данный момент — внутрисердечное введение адреналина.

Адреналин вводится непосредственно в левый желудочек, специальной иглой, которая напоминает иглу для спинномозговой пункции. Как правило, сердце необходимо немного приподнять, чтобы вывести в поле зрения расположенный кзади левый желудочек.

Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать перегиба коронарной артерии во время инъекции.

Хотя применение адреналина во время реанимации имеет своих сторонников, увеличивается количество данных, которые дают основания предполагать, что вазопрессин может превосходить адреналин в увеличении мозговой перфузии и другого жизненноважного органного кровотока .

Назначение кальция, теоретически вредного при реперфузионных повреждениях, увеличивает сердечную сократимость, и может быть полезным в условиях гипокальциемии вследствие массивной трансфузии.

Метаболический ацидоз — частое явление после реанимационной торакотомии и реанимации, основа терапии — адекватная альвеолярная вентиляция и восстановление перфузии ткани. Не доказана польза терапии бикарбонатом натрия при дефибрилляции, восстановлении кровообращения, или в улучшении выживания.

Она может быть оправдана после длительной остановке сердца или реанимации, потому что рецепторы катехоламина могут быть сенсибилизированы.

Окклюзия грудной аорты и контроль ворот легких

После торакотомии и перикардиотомии с оценкой сердца, нисходящая грудная аорта должна быть пережата, чтобы увеличить коронарную перфузию, если сохраняется гипотензия (АД

Источник: //surgeryzone.net/info/informaciya-po-torakalnoj-xirurgii/texnika-neotlozhnoj-torakotomii.html

Экстренная торакотомия как реанимационное мероприятие – показания, противопоказания, эффективность

Техника неотложной торакотомии

К предложениям включить в перечень мер помощи на месте происшествия и во время транспортировки торакотомию и прямой массаж сердца стоит отнестись скептически, хотя в зарубежной печати имеются сообщения об успешной реанимационной торакотомии в вертолете.

Что касается непрямого массажа сердца при ранениях шеи, груди и живота, то специалисты, имеющие такой опыт, предупреждают об опасности возобновления остановившегося кровотечения из крупных сосудов при проведении наружного массажа сердца. При ранении сердца и тампонаде эта манипуляция не имеет смысла.

До конца 60-х годов XX в. торакотомию рассматривали как процедуру, которую можно было проводить только в операционной [Borsa A. R. et al.].

Затем появились сторонники ее выполнения при поступлении умирающим пациентам с проникающими ранениями груди [Seall А. С. et al., Reul G. L. et al.

], затем эта идея была с энтузиазмом подхвачена и распространена на пациентов с проникающими ранениями других областей.

Однако в дальнейшем многие центры отказались от проведения реанимационной торакотомии пациентам с проникающим ранением груди без признаков жизни на месте происшествия [Millham F. H. et al., Browm S. E. et al.].

Экстренная торакотомия как реанимационное мероприятие, по свидетельству ее сторонников, является единственным и последним средством спасения жизни пострадавшему, поступившему в стационар в предагональном или агональном состоянии. D. Demetriades считает, что показанием к реанимационной торакотомии является систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст., некорригируемое в течение 5-10 мин.

По нашим данным [Абакумов М. М. и др.

], из 24 пострадавших с ранениями груди, доставленных в областную больницу Великого Новгорода в агональном состоянии и состоянии клинической смерти, которым была выполнена реанимационная торакотомия, при поступлении умерли 11 (45,8%). На догоспитальном этапе объем хирургической помощи этим больным заключался в катетеризации центральных вен (20), торакоцентезе (2), перикардиоцентезе (2).

Т. J. Coats и соавт. обобщили опыт проведения торакотомии на догоспитальном этапе бригадами врачей Лондонской неотложной вертолетной службы (HEMS) у 39 пострадавших с ранениями груди.

Это были пациенты с колотыми одиночными ранениями сердца, сердечной тампонадой и прекращением сердечной деятельности в присутствии опытного врача по оказанию помощи на догоспитальном этапе.

Выжили 4 пациента из 39 (10%).

Данная публикация в определенной степени подводит итог многолетней дискуссии о целесообразности выполнения у пострадавших с ранениями груди так называемой реанимационной торакотомии на догоспитальном этапе.

В Лондонской службе HEMS выполнение торакотомии на догоспитальном этапе направлено на одну определенную излечимую патологию — обструктивную тампонаду сердца.

Врачами Лондонской службы HEMS выполняется разрез типа «ласточки».

Он подразумевает выполнение двустороннего доступа в пятом межреберье с поперечным рассечением грудины. Эта методика разработана с тем, чтобы обеспечить максимальный доступ, так как выполняющий эту процедуру врач не является кардиоторакальным хирургом и условия (например, освещение) могут быть неидеальными.

Набор имеющегося на начальном этапе инструментария включает большой скальпель, пару ножниц, пару зажимов и шелковый шовный материал на круглой игле.

Этот простой набор инструментария подобран специально для использования врачами, которые не являются кардиоторакальными хирургами.

Имеется также резервный набор инструментов кардиоторакального хирурга, но его применяют редко (чаще используют дополнительные инструменты, например зажимы, чтобы контролировать кровотечение из внутренних грудных артерий).

Пострадавшие с более сложными повреждениями, сопровождающимися массивной кровопотерей, имеют невысокую вероятность выживания. Т. J. Coats и соавт.

пришли к заключению, что если сердечная деятельность на догоспитальном этапе не возобновляется, то пациент вероятнее всего не выживет.

Однако в этой ситуации доставка пострадавшего в хирургический стационар является неизбежной, так как прекращение реанимации на месте происшествия после торакотомии чревато большими трудностями, прежде всего юридического характера.

Считается, что для большинства пациентов с проникающим повреждением груди быстрая доставка в хирургический стационар при минимальных процедурах лечения на догоспитальном этапе дает оптимальный результат.

Однако если пациент без пульса и в пределах 10 мин доставки нет подходящего для его лечения медицинского центра, то для врача, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, существует выбор между прекращением реанимации и выполнением реанимационной торакотомии на догоспитальном этапе.

На видео представлена техника экстренной торакотомии

Авторы публикации считают, что при наличии соответствующих обстоятельств, оборудования и умения врача реанимационная торакотомия может быть выполнена и на месте происшествия.

Имеются и другие публикации успешного выполнения реанимационной торакотомии в условиях авиации, в автомобиле скорой медицинской помощи [Wall M. et al.]. Публикация T.J. Coats и соавт. уточняет ряд объективных обстоятельств, при которых эта мера экстренной помощи пострадавшему может быть предпринята.

Мы считаем, что при критическом состоянии пострадавшего более целесообразным в наших условиях является быстрейшая транспортировка его в хирургической стационар при одновременном проведении традиционной сердечно-легочной реанимации и поддерживающей инфузионной терапии, но не в ущерб времени доставки.

Что касается столь активной хирургической тактики, то ее следует избегать, так как в неопытных руках попытка улучшить состояние пострадавшего может привести к прямо противоположному результату. В частности, при поспешном наложении трахеостомы на догоспитальном этапе к нам доставляли пациентов с повреждениями пищевода, щитовидной железы, сосудов.

Поэтому даже к наложению трахеостомы следует прибегать в самых крайних случаях (предстоящая длительная транспортировка, занимающая несколько часов) и выполнять ее следует в условиях хорошей освещенности и в спокойной обстановке.

– Также рекомендуем “Техника реанимационной экстренной торакотомии и прямого массажа сердца”

Оглавление темы “Тактика при ранениях”:

  1. Торакоскопия при травме груди – показания, противопоказания, техника
  2. Лапароцентез при ранениях живота – показания, противопоказания, техника
  3. Лапароскопия при ранениях живота – показания, противопоказания, техника
  4. Первая скорая помощь при ранениях шеи – остановка кровотечения
  5. Первая скорая помощь при ранении груди, живота
  6. Транспортировка при ранении шеи, груди, живота – принципы
  7. Экстренная торакотомия как реанимационное мероприятие – показания, противопоказания, эффективность
  8. Техника реанимационной экстренной торакотомии и прямого массажа сердца
  9. Предоперационная подготовка при ранениях: санация дыхательных путей
  10. Предоперационная подготовка при ранениях: дренирование плевральной полости

Источник: //meduniver.com/Medical/travmi/ekstrennaia_torakotomia_pri_raneniax.html

Техника экстренной торакотомии. Оперативный доступ

Техника неотложной торакотомии

Экстренная торакотомия наиболее эффективна тогда, когда ее выполняет хирург, опытный в лечении внутригрудных повреждений.

Однако врач, оказывающий экстренную помощь, должен владеть этой техникой, поскольку торакотомия может быть единственным средством спасения умирающего пациента с проникающим ранением груди.

Технические навыки, нужные для выполнения этого вмешательства, включают способность быстро выполнить торакотомию, произвести перикардиотомию, ушить рану сердца и наложить зажим на грудную аорту.

Кроме того, хирург должен владеть техникой сосудистого шва и доступом к корню легкого. После устранения или стабилизации опасных для жизни внутригрудных повреждений, основной проблемой является восстановление гемодинамической целостности у пациента и минимизация повреждения жизненно важных органов при реперфузии.

При поступлении в отделение неотложной помощи больным с травмой в критическом состоянии выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию.

Преимуществами этой операции у таких пациентов являются: 1) быстрый доступ с использованием простых инструментов; 2) возможность выполнения в положении больного на спине;

3) возможность перехода на правую половину грудной клетки для ревизии обеих плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения.

Кроме того, все ключевые реанимационные мероприятия — перикардиотомия, открытый массаж сердца и пережатие грудной аорты — легко выполняются именно из этого доступа. Двухсторонняя переднебоковая торакотомия выполняется у пациентов с гипотензией при проникающих ранениях правой половины грудной клетки.

Она обеспечивает немедленный прямой доступ к легкому или сосудам с правой стороны и в то же время позволяет «подойти» к перикарду слева для выполнения открытого массажа сердца.

Двухстороннюю переднебоковую торакотомию можно также выполнить при предполагаемой воздушной эмболии, используя возможность доступа к камерам сердца для аспирации воздуха, к коронарным сосудам для массажа и к легким с обеих сторон для устранения источника эмболии.

Подготовка к экстренной торакотомии в отделении неотложной помощи должна выполняться заранее, до поступления пациента.

Набор инструментов должен включать скальпель с лезвием № 10, расширитель Финокьетто, зубчатый зажим, изогнутые ножницы Мейо, сосудистые зажимы Сатинского (большой и маленький), длинный иглодержатель, долото Лебше и хирургический молоток, а также электроды для внутренней дефибрилляции.

Необходимо иметь стерильный аспиратор, кожный степлер и разнообразный шовный материал (особенно пролен 2-0 на игле СТ-1, шелковые лигатуры 2-0 и тефлоновые прокладки).

После того, как больной поступил в отделении неотложной помощи и была определена необходимость в экстренной торакотомии, начинают операцию. Левую руку пациента помещают выше головы, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ хирургу к левой половине груди.

Переднебоковая торакотомия начинается с разреза в пятом межреберном промежутке, то есть на уровне нижней границы большой грудной мышцы, чуть ниже соска пациента.

У женщин молочную железу необходимо отвести вверх, чтобы получить доступ к нужному межреберью; разрез при этом выполняется в субмамарной складке.

На видео представлена техника экстренной торакотомии

Разрез нужно начинать на правой стороне грудины, поскольку, если требуется стернотомия, это экономит время на выполнение дополнительного разреза кожи.

Так как начальный разрез выполняется поперек грудной клетки и проходит ниже соска, разрез следует продолжать в виде плавной кривой к подмышечной впадине пациента, а не вести его прямо книзу; эта кривизна соответствует естественному изгибу реберного каркаса.

Кожу, подкожную жировую клетчатку и мускулатуру грудной стенки рассекают скальпелем, чтобы обнажить ребра и соответствующий межреберный промежуток.

Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают одновременно либо изогнутыми ножницами Мейо, либо скальпелем; межреберную мышцу нужно рассекать вдоль верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.

Кровотечение из грудной стенки у таких пациентов минимально и не должно вызывать волнения на этом этапе реанимации. Как только разрез выполнен и получен доступ в грудную полость, в рану вводится расширитель Финокьетто, при этом его рукоятка должна быть направлена вниз, к подмышечной впадине.

Положение рукоятки по направлению книзу, а не к грудине, что позволяет переводить левостороннюю торакотомию в двухстороннюю, рассекая грудину без перемещения расширителя.

Если левосторонняя переднебоковая торакотомия не обеспечивает адекватного доступа, можно использовать несколько техник.

Для дополнительной экспозиции грудина может быть рассечена долотом Лебше; при этом нужно соблюдать осторожность при работе с долотом Лебше и хирургическим молотком.

Необходимо крепко держать долото Лебше над грудиной, иначе конец инструмента может соскользнуть и привести к повреждению сердца.

Если грудину рассекают поперек, необходимо при восстановлении перфузии лигировать внутренние грудные сосуды; лигирование может быть выполнено восьмиобразной шелковой лигатурой 2-0 или шелковыми лигатурами 2-0 после раздельного пережатия сосудов зажимом. Нередко доступ расширяют на правую половину грудной клетки, осуществляя правостороннюю переднебоковую торакотомию. В этом случае разрез напоминает форму «раковины моллюска» или «бабочки».

Такой широкий доступ удобен для ревизии плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения.

Когда открывают правую плевральную полость, расширитель Финокьетто должен быть перемещен медиальнее, чтобы улучшить разведение грудной стенки для наилучшего доступа.

Когда при проникающих ранениях необходима ревизия дуги аорты или ее главных ветвей, верхнюю часть грудины дополнительно рассекают по средней линии.

– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника”

Оглавление темы “Экстренная торакотомия”:

Источник: //medicalplanet.su/perelomi_i_travmi/texnika_ekstrennoi_torakotomii.html

Биология и медицина

Техника неотложной торакотомии

Неотложная торакотомия. Технику неотложной торакотомии с целью проведенияоткрытого массажа сердца освоить несложно. В большинстве случаев этуоперацию можно успешно провести в течение 10-30 секунд, не причиняя вредаживотному.

Животное укладывают на правый бок и разрезают кожу над 5-м или6-м межреберным промежутком с левой стороны. Разрез начинается дорсально отоснования ребер и идет в вентральном направлении до точки, расположеннойвблизи грудины.

У длинношерстных животных для облегчения выполнения разрезацелесообразно выбрить шерсть. Для завершения торакотомии используютизогнутые ножницы Майо.

Ножницы в закрытом положении вводят через межреберную мышцу в плевральнуюполость в вентральном направлении до точки, расположенной вблизиребернохрящевого соединения. Для контроля за глубиной проникновения ножницыудерживают в таком положении, чтобы открытая часть лезвий (браншей)примерно соответствовала толщине грудной стенки.

Концы ножниц разводят длярасширения отверстия, открывающего доступ в плевральную полость. Этопозволит воздуху заполнить плевральную полость, что приводит к спадениюлегкого. При раскрытии межреберного промежутка ножницами следуетдействовать плавно. Расстояние между концами ножниц в открытом положениидолжно составлять приблизительно 2,5 см.

Нижнее лезвие ножниц прижимают кпариетальной поверхности плевральной полости. Ножницы вводят сначала вдорсальном направлении вдоль краниального края каудального ребра. Послеэтого разрез расширяют в вентральном направлении.

Вентральнеереберно-хрящевого соединения ножницы располагают по центру между ребрами,чтобы не затронуть межреберные сосуды, находящиеся на краниальных икаудальных краях ребер. Разрез заканчивают вблизи грудины, чтобы неповредить внутренние грудные артерию и вену, проходящие в продольномнаправлении на расстоянии около 1 см от грудины.

При вводе ножниц вплевральную полость и раскрытии межреберного промежутка вентиляцию сположительным давлением необходимо временно прекратить. Для улучшениявизуализации и доступа к сердцу и перикарду можно использовать брюшнойкрючок (зеркало для брюшной стенки) Бальфура или реберный расширительФинокьетто.

Для дополнительного выделения можно рассечь каудальное ребро вместе реберно-хрящевого соединения. Это позволяет рассеченному ребру зайтикаудально под следующее ребро. Таким же способом можно рассечь ребро,расположенное краниально по отношению к месту разреза.

Перикардотомия. Перикард необходимо вскрывать сразу после вскрытия груднойклетки. Указательным пальцем правой руки захватываютдиафрагмально-перикадиальную связку вентральнее верхушки сердца. Перикардрассекают ножницами Майо в вентральном направлении рядом с местомприкрепления связки.

Разрез перикарда расширяют в дорсальном направлениипосле того, как станет виден диафрагмальный нерв. Раскрытие перикардапозволяет обнаружить слабую фибрилляцию и контролировать коронарные сосудыс целью определения эффективности реанимации.

Практика показывает, чтоданный метод повышает эффективность массажа сердца.

Прямой массаж сердца. Сердце массируют плавными ритмичными движениями,начиная от верхушки и продвигаясь к основанию сердца. Массаж делают однойили двумя руками в зависимости от размера сердца. Для того чтобы неповредить стенки предсердия или желудочков, следует выполнять массаж сердцане кончиками пальцев, а их внутренней поверхностью.

Ни в коем случае сердценельзя поворачивать или смещать. “Перегиб сердца” можетостановить поступление крови или вызвать разрыв полой вены в местесоединения с правым предсердием. Сердце необходимо сдавливать сразу посленаполнения желудочков.

Если необходимую частоту сердечных сокращений(80-120 ударов в минуту) невозможно обеспечить из-за медленного наполненияжелудочков, частоту сначала следует уменьшить, чтобы желудочки наполнялись,и одновременно с этим проводить терапевтические мероприятия с цельюулучшения венозного возврата.

Для этого можно ввести внутривенно в формеболюса жидкость (лактатный раствор Рингера или другой аналогичныйзаместительный кристаллоидный раствор в дозе 90 мл/кг/ч либо болюскакого-либо коллоида , например, гетакрахмала , в дозе 20 мл/кг) или адреналин (внутривенно в дозе 0,2 мг/кг).

Пережатие аорты. В качестве вспомогательного метода реанимации можноприбегнуть к пережатию нисходящей аорты. При пережатии аорты кровотокнаправляется краниально, что значительно улучшает коронарную и церебральнуюперфузию независимо от того, каким был внутрисосудистый объем до моментаостановки сердца.

Грудную часть нисходящей аорты пережимают непосредственнокаудальнее основания сердца. Во избежание ишемического повреждения спинногомозга продолжительность пережатия не должна, по возможности, превышать 10минут.

Аорту можно пережать сердечно-сосудистым зажимом или”жгутом” из мягкого гибкого материала, например, небольшойпитательной трубкой (3,5F или 5F), умбиликальным лейкопластырем илидренажем Пенроуза. Для отделения аорты от окружающих тканей и облегчениявведения материала для перевязки сосуда можно использовать изогнутый зажим.

Зажим перемещают по петле, образованной из материала, используемого дляперевязки сосуда, чтобы туго затянуть ее. После возобновлениясамопроизвольного кровообращения петлю постепенно ослабляют в течение 5-10минут, а затем удаляют для предотвращения гипотензии и повторной остановкисердца.

Закрытие раны. При успешном завершении реанимации пациента перевозят воперационную для обильного промывания раны и ее закрытия с использованиемобычных методов. Шерсть на грудной стенке обычно выбривают лишь внепосредственной близости от места разреза только у длинношерстных собак.

Для дезинфекции кожи используют раствор хлоргексидина ( нолвасан , Fort Dodge) или повидон-йода ( бетадин , Purdue Frederick). Необходимо использовать бактерицидные антибиотики широкого спектра действия , например, цефазолин натрий (внутривенно через каждые 6-8 часов в дозе 20 мг/кг).

Считается, чтоинфицирование человека или животных не представляет серьезной опасности.

Ссылки:

  • ПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА ДОМАШНИМ ЖИВОТНЫМ

Источник: //medbiol.ru/medbiol/vet2pdd/00072a8f.htm

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий