Стентирование пищевода при раке

Стентирование пищевода: что это за процедура и для чего она необходима

Стентирование пищевода при раке

Некоторые заболевания пищевода приводят к сужению его просвета или полной непроходимости мышечный трубки, что делает невозможным естественное питание. В таком случае требуется хирургическое лечение для восстановления нужного диаметра.

Изначально при такой проблеме проводилась гастротомия, но результаты чаще были удовлетворительны. Сейчас для восстановления проходимости проводится стентирование пищевода.

Такой вариант пластического замещения предполагает введение стента в область сужения и его расправление. Это приводит к расширению патологического участка, что восстанавливает нормальную функцию пищевода и возвращает возможность перорального приема пищи.

Как происходит стентирование пищевода

Пищеводный стент, цена которого зависит от производителя, – это полая трубка, изготовленная из металла или полимера. Изначально он находится в сложенном состоянии, а после внедрения в необходимую область пищевода расправляется под визуальным контролем. Стент имеет ячеечную структуру, что позволяет хорошо его зафиксироваться на слизистой для поддержания необходимого диаметра пищевода.

Никакой дополнительной фиксации не проводится, эндопротез не соскальзывает и не мигрирует под влиянием перистальтических движений, за исключением редких случаев. Стентирование проводится под общим обезболиванием. Перед внедрением стента может потребоваться бужирование пищевода — растягивание стенок цилиндрическим стержнем.

Стенты пищеводные

Что такое стент пищеводный? Характеристика его рассмотрена на примере модели Flexella Plus:

  • раскрытие с проксимальной стороны;
  • доставка Push;
  • атравматичные концы без риска повреждения слизистой;
  • полное силиконовое покрытие, что предупреждает прорастание опухоли;
  • возможность изменения положения и удаления;
  • рентгеноконтрастность, полная визуализация.

Есть частично покрытые стальные стенты (Boubella-E), с системой доставки Pull (Boubella, HV Plus), универсальные для всей протяжности пищеводной трубки (HV Plus), для нижней части (Boubella, Boubella-E) и верхнего сегмента (Flexella Plus).

При первичных и рецидивирующих злокачественных процессах часто применяется стент Boubella. Он имеет высокую гибкость, специфическую форму для предупреждения миграции (противомиграционные элементы).

Обладает хорошей способностью противостоять сжатию, имеет полное покрытие, что исключает прорастание опухоли и закрытие фистулы.

Стент расширяется в нижней части, имеет стандартный способ доставки – Pull-вытягивание.

Показания и противопоказания

Основное показание к стентированию – рак пищевода. Онкологический процесс сопровождается значительным разрастанием патологического очага, что приводит к сужению диаметра пищеводной трубки.

Другие показания к установке стента:

Стентирование может потребоваться при рецидивирующем раке желудка, который сопровождается стенозом пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. Установка стента проводится в случае перфорации органа вследствие запущенного язвенного заболевания или онкологии. Показанием служит и варикозное расширение вен с кровотечением.

Абсолютным противопоказанием к установке эндопротеза будет прорастание злокачественной опухолью верхнего сфинктера. В случае значительного вовлечения в патологический процесс кардия желудка стентирование рассматривается лишь при невозможности проведения других хирургических методик.

Виды операции

Стент для расширения пищевода устанавливается по нескольким методикам:

  1. Без эндоскопа под рентгенологическим контролем (применяется редко).
  2. С использованием эндоскопа под рентгенологическим контролем.
  3. С использованием эндоскопа без рентгенологического контроля.
  4. Без эндоскопа под мануальным контролем (применяется крайне редко).

Перед операцией делают разметку области раскрытия стента. Для этого может проводиться инъекция контрастного препарата в области планируемой установки. Другим способом будет фиксация на грудной клетке контрастных меток. И чаще всего проводится эндоскопический контроль над областью предполагаемого раскрытия.

Методика проведения:

  1. Сжатый стент проводником подводится к области сужения.
  2. Специальным прибором проводится его вправление.
  3. Проводник извлекается.

После стентирования полностью восстанавливается возможность естественного приема пищи. В некоторых случаях такая операция приводит к полному выздоровлению. При онкологии установка стента является паллиативной методикой. Операция никак не может повлиять на основное заболевание, но облегчает состояние больного.

Изначально эта методика подразумевалась как однократная процедура при злокачественном стенозе. На частые рецидивы показали необходимость проведения повторного стентирования.

Вынужденные эксперименты в период разработки постепенно привели к изобретению гибких проволочных стентов из нержавеющей стали и титана с встроенным противорефлюксным клапаном, которые в настоящее время считаются золотым стандартом пищеводных протезов.

Реабилитация

После установки стента вводится контрастное вещество для оценки проходимости пищеводной трубки и выявления возможных осложнений, включая перфорацию. После выхода из наркоза больной может выпить немного воды. В первый день после операции прием пищи противопоказан. На следующий день проводится повторное исследование пищевода для исключения осложнений.

Пациент переводится на пероральное питание, когда подтверждается нормальная проходимость и положение стента. В первую неделю рекомендуется щадящая диета с употреблением размягченной пищи и тщательным пережевыванием.

Для уменьшения проявлений рефлюкса и очищения протеза рекомендуется употребление минеральной воды.

После стентирования есть высокий риск развития рефлюкса, наличие антирефлюксного клапана не исключает этого. После установки стента при раке пищевода 80-90% больных могут вернуться к нормальному приему пищи без необходимости повторной операции. Для улучшения прогноза может назначаться установка второго стента через некоторое время после первой операции.

Послеоперационные осложнения

Из возможных осложнений сразу после операции наблюдается перемещение стента, сужение пищевода ниже эндопротеза, кровотечение, рецидив свища. В случае проведения стентирования по поводу свища злокачественного происхождения осложнения возникают в 25% случаев.

Среди поздних послеоперационных осложнений может наблюдаться перемещение стента в желудок, его деформация и разрушение, развитие инфекции. Также может произойти прорастание протеза опухолью.

В ходе операции хирург может допустить ошибку, что приведет к смещению или неполному раскрытию протеза. Немедленные осложнения во время стентирования касаются перфорации пищевода, асфиксии и аспирации.

Когда пациент выходит из наркоза, может тревожить выраженная головная боль и тошнота.

Стентирование пищевода при раке пищевода — сложная процедура, дающая шанс пациентам. Ее особенности приведены в этом видео.

Стентирование пищевода: цена

Если необходимо провести стентирование пищевода, стоимость его в клиниках Москвы начинается от 20 000 рублей, средняя цена составляет 80 0000 рублей и выше, что будет зависеть от материала стента и его дополнительных характеристик.

Отзывы

«Через неделю после стентирования стент на рентгене уже не обнаружился. Операция проводилась по поводу свища. Врач сказал, что такое происходит регулярно, и после точного выяснения, в чем причина, можно будет снова попробовать сделать операцию. Других вариантов не рассматривается, есть противопоказания».

Егор Николаевич

«У мамы диагностирован неоперабельный рак пищевода 4 стадии. Сделали гастростому, после чего она еще несколько недель находилась в больнице. Вся пища вытекала через гастростому, ее пришлось зашить.

После этого приняли решение установить стент, все прошло успешно, состояние потихоньку улучшается. Теперь у нее появилась возможность попробовать нормальную пищу практически за 2 недели голодания».

Оксана

Источник: //GastrituNet.online/bolezni-pishhevoda/posledstviya/sp/stentirovanie-pishhevoda.html

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Стентирование пищевода при раке

Некоторые патологические процессы в пищеводе сопровождаются сужением его просвета или полной непроходимостью мышечной трубки, в результате чего человек не может питаться естественно.

Для устранения данной проблемы специалисты применяют хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить просвет до нужного диаметра. Для этих целей в последнее время все чаще стали применять стентирование пищевода.

Благодаря установке стента в область сужения патологический участок расширяется, работа пищевода восстанавливается.

Что такое

Стентирование пищевода – это неинвазивная процедура, которую выполняют без надрезов и крови. Данное оперативное вмешательство применяют в том случае, когда необходимо восстановить проходимость пораженного участка пищеварительного канала.

Для изготовления пищеводных стентов могут использоваться различные материалы. В большинстве случаев приспособление имеет цилиндрическую форму.

Введение стента происходит в пищеварительный канал, что способствует его расправлению и расширению просвета. Такой метод позволяет возобновить естественный полноценный прием пищи и вернуть больного к привычному образу жизни.

Благодаря данной методике удается полностью избавиться от заболевания. Однако, в случае когда провоцирующим фактором развития непроходимости выступает онкологическая болезнь, с помощью операции можно лишь облегчить симптоматику и устранить болевой синдром. Вылечить злокачественный процесс с помощью такой методики не представляется возможным.

Виды

Пищеводные стенты в зависимости от используемого материала при их изготовлении могут быть:

  • титановыми;
  • никелевыми;
  • из нержавеющей стали.

Внутренняя поверхность импланта может быть покрыта полиэстером, силиконом, фторопластом, полиуретаном или полиэстером.

В зависимости от способа установки стента, операция может проводиться несколькими методами:

  • рентгенологическое стентирование;
  • контроль под эндоскопом;
  • мануальное стентирование;
  • эндоскопическое и рентгенологическое наблюдение.

Выбор способа проведения хирургического вмешательства определяется на основании тяжести течения патологического процесса и имеющихся возможных противопоказаний.

Показания

В первую очередь хирургическая процедура назначается при диагностировании онкозаболевания пищевода. Это объясняется тем, что на фоне разрастания очага поражения диаметр пищевой трубки сужается.

Кроме того, операция показана при ожогах химического и термического происхождения, формировании пищеводно-трахеальных свищей, развитии постоперационных осложнений, посттравматических стриктурах.

Стентирование пищевода в этом случае является менее опасным и бескровным методом, позволяющим восстановить диаметр трубки. Также его назначают в том случае, когда применение других методик противопоказано.

Кроме того, данный вид хирургического вмешательства может назначаться при рецидивах онкологической болезни желудка, на фоне чего развивается стеноз пищеводно-кишечного или желудочного анастомоза.

Устанавливать стент рекомендуется и при перфорации пищевода, что возникает в запущенных случаях язвы или раковой патологии.

Также к показаниям относят варикоз вен, сопровождающийся кровотечениями.

Противопоказания

Случаем, когда стентирование категорически противопоказано, является распространение злокачественного новообразования на верхний сфинктер.

Если в патологический процесс вовлекается кардия желудка, то применение данного метода будет рассматриваться только при невозможности использования других оперативных тактик лечения.

Подготовка

Перед тем как устанавливать пищеводный имплант, пациента направляют на прохождение диагностического обследования.

Чтобы верифицировать патологию, назначают рентген и эндоскопическое исследование с проведением биопсии.

ФГС позволяет выявить уровень сужения просвета, а также протяженность стеноза. Именно на получении этих данных подбирается разновидность эндопротеза.

Также назначается компьютерная и магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование. Данные диагностические методы позволяют установить стадию развития онкопроцесса, оценить, насколько рак может быть операбельным, а также сделать прогноз выживаемости.

Кроме того, перед проведением стентирования в предполагаемой области установки стента делают разметку. Эту манипуляцию можно выполнить несколькими способами, а именно введением под слизистую контрастного вещества, креплением танталовых клипс или укреплением рентгеноконтрастных меток на кожном покрове, в месте, где предположительно будет осуществляться оперативное вмешательство.

Подобные мероприятия рекомендуется проводить при помощи эндоскопического контроля.

Как проходит установка стента

После того как будет обозначена область введения эндоимпланта, специалисты приступают к непосредственному выполнению процедуры, которая подразумевает выполнение нескольких последовательных действий.

Стент подводят к патологическому участку пищевода, требующего расширения. Для этого применяется специальное устройство – ротовой ангиографический проводник.

После введения конструкцию тщательно вправляют. По завершении этой манипуляции проводящий элемент подлежит удалению.

Поскольку структура стента имеет ячеечное строение, то никаких дополнительных мер по его фиксации не требуется. За счет ячеек устройство хорош фиксируется на слизитой органа и поддерживает необходимый диаметр.

Уход

После установки стенка никаких специальных мер по его уходу не требуется. Единственное, что дополнительно над ним происходит контроль посредством контрастного вещества. Это необходимо для того, чтобы оценивать проводящую способность, а также предотвратить развитие перфорации пищеводных стенок.

Подобное исследовательское мероприятие проводится два раза – в день процедуры и через сутки по ее окончании.

Peaбилитaция

После того как пациент полностью отойдет от наркоза, ему разрешается выпить небольшое количество жидкости. Допускается употребление только чистой воды. Есть какую-либо пищу в первые сутки категорически противопоказано.

В случае когда эндопротез смещается, специалист принимает решение о проведении повторного хирургического вмешательства. В этом случае последующее устройство будет накладываться на предыдущее, что позволит предупредить в дальнейшем его скольжение.

Когда нормальная проходимость подтвердится, и стент также примет необходимое положение, больного переводят на пероральное питание. В первые семь дней нужно употреблять только мягкую, хорошо усваиваемую пищу. Все продукты должны тщательно пережевываться.

Чтобы улучшить прогноз, через определенное время могут поставить второй имплант.

Диета

В первую неделю после проведения операции по стентированию пищевода специалисты настоятельно рекомендуют придерживаться правильного питания, подразумевающее использование диетического стола №1.

Вначале больному разрешается только вода (если минеральная, то негазированная), а также разбавленный сок, молоко, чай комнатной температуры, бульоны на основе нежирных сортов мяса. На 3-4 день можно добавлять первое в виде супа, жидкие каши и йогурты.

На 6-7 сутки допускается прием продуктов с общего стола только перед употреблением их необходимо хорошо измельчать.

Если результат стентирования удовлетворительный, и пациент чувствует себя хорошо, то он может постепенно переходить на стандартное питание. Есть нужно маленькими порциями, до 8 раз в день.

Пища должна тщательно пережевываться и запиваться водой. Суточная потребность в энергии при ведении малоподвижного образа жизни составляет до 2000 килокалорий.

Осложнения

Среди всех возможных последствий, которые могут возникать сразу после операции, специалисты выделяют смещение стента, развитие кровотечения, рецидивирование свища.

К поздним осложнениям относят попадание эндоимпланта в желудок, что оказывает на него разрушающее воздействие, инфицирование, прорастание злокачественного новообразования в протез.

Процесс выхода из наркоза моет сопровождаться приступами тошноты и головными болями.

Стентирование пищевода – необходимая операция для расширения просвета органа и восстановления естественного питания. В некоторых случаях при раке проведение данной процедуры позволяет несколько продлить жизнь больному.

Источник: //onkologia.ru/onkogastroenterologiya/stentirovanie-pischevoda/

Стентирование пищевода при раке

Стентирование пищевода при раке

Саморасширяющиеся металлические стенты (СРМС) были впервые использованы для паллиативного лечения злокачественной дисфагии при раке пищевода в 1990 г.

Преимущества металлических стентов над пластиковыми протезами включают простоту установки и низкую частоту непосредственных осложнений, поскольку перед установкой нужна меньшая дилатация. Стентирование пищевода при раке быстро облегчает дисфагию. Стенты из металла имеют крупный диаметр внутреннего просвета (16-25 мм в сравнении с 7-12 мм у пластиковых трубок).

Выполнено несколько рандомизированных исследований сравнения металлических и пластиковых стентов. В этих малочисленных исследованиях сообщают о существенном уменьшении частоты осложнений, стоимости госпитального лечения и летальности при использовании металлических стентов.

Во всех, кроме одного, исследованиях было обнаружено, что облегчение дисфагии одинаково для обоих типов стентов.

Существует одно крупное детальное рандомизированное исследование, проведенное Бюро оценки технологий здравоохранения, включавшее анализ цены/пользы и качества жизни, в котором были рандомизированы более 400 пациентов либо для установки СРМС, либо пластикового протеза.

Несмотря на то что результаты полностью еще не опубликованы, ранние данные показывают, что пластиковые трубки и СРМС менее 24 мм в длину более не рекомендованы. Это исследование также показывает необходимость сравнения в будущем СРМС с лечением без стентирования, а также то, что выживаемость и качество жизни — необходимые конечные точки . Ожидаются полные результаты этого исследования, так как это наиболее крупное и наиболее детализированное исследование в мире.

Методика стентирования пищевода при раке

Все доступные СРМС можно установить эндоскопически или рентгенологически. Рентген с флюороскопией рекомендован для эндоскопической установки. Существует несколько моделей со схожим устройством для установки.

Wallstent (Boston Scientific Ltd, Porters Wood, St Albans, Herts) вводят в установочный катетер с маленьким диаметром, вынуждающий стент сжаться между двумя пластиковыми мембранами. Во время введения стент уменьшается приблизительно на треть. Стенты бывают либо покрытыми, либо непокрытыми или частично покрытыми.

Конический «фламинго» Wallstent сконструирован для уменьшения проблем с миграцией. Стент Ultraflex (Boston Scientific Ltd) сделан из сплава титана и никеля и имеет «память» формы, а также суперэластичные свойства. Устройство сконструировано с проксимальным расширением для безопасной установки.

После высвобождения стент втягивается приблизительно на 40%. Он также доступен частично покрытым или непокрытым.

Покрытый пищеводный Z-стент Жантурко-Роша (Wilson-Cook, Europe, A/S Bjaeverskov, Дания) существует в виде либо полностью покрытого полиэтиленовой пленкой с длинными проволочными крючками в средней части для облегчения закрепления, либо частично покрытого протеза с рельефными концами, позволяющими прочно закреплять его.

В отличие от Ultraflex и Wallstent это устройство после установки подвергается меньшему укорочению. Доступен стент в виде «ветряного носка», снижающий возможность гастроэзофагеального рефлюкса. Другие стенты представляют собой варианты, основанные на этой базовой конструкции. В одном исследовании стентирования пищевода при раке сравнивали Фламинго Wallstent со стентом Ultraflex. Оба одинаково эффективны при паллиативном лечении дисфагии, также сопоставима частота осложнений.

Противопоказания для стентирования пищевода при раке — опухоли, требующие установки стента в пределах 2 см от верхнего сфинктера пищевода. Это не рекомендовано по соображениям проксимальной миграции, компрессии гортани, упорного болевого синдрома и чувства «комка в горле».

Относительные противопоказания для установки стента в определенной степени зависят от точки зрения врача, выполняющего процедуру, и могут включать: полную обструкцию просвета; нециркулярный рост опухоли, препятствующий соответствующему закреплению протеза; почти горизонтальную ориентацию злокачественного просвета; предшествующую химиолучевую терапию; многоугловые опухоли, особенно желудочно-пищеводного соустья. Все эти ситуации делают эндоскопическую интубацию опасной.

Подготовка к стентированию пищевода

Эндоскопическая установка протеза обычно возможна под внутривенной седатацией, хотя некоторые эндоскописты продолжают использовать общую анестезию. Рутинный мониторинг нужен при внутривенной седатации, как и контроль состояния дыхательных путей. Слюну и регургитационную жидкость необходимо постоянно отсасывать для предотвращения аспирации во время процедуры.

Эндоскопическая установка с флюороскопией

После эндоскопического осмотра и измерения опухоли проволочный проводник проводят в желудок (после успешного прохождения опухоли эндоскопом или под флюороскопическим контролем). Иногда необходима дилатация минимум на 10 мм до проведения установочной системы по проводнику.

Проксимальное и дистальное распространение опухоли можно отметить с помощью рентгеноконтрастных меток на коже или границы опухоли отмечают инъецированным контрастным веществом. Тонкое установочное устройство продвигают по проводнику до рентгеноконтрастных меток, точно выравнивая по отношению к опухоли по ним сжатый стент.

После установки в нужное положение стент разворачивают. Можно поправить положение некоторых стентов после разворачивания. Проводник и установочное устройство затем осторожно удаляют под контролем флюороскопии. После установки стента можно снова ввести эндоскоп для проверки окончательного положения.

Прямая баллонная дилатация рекомендована для улучшения увеличения и предотвращения ранней миграции, но ее можно выполнять через несколько дней после установки стента.

Установка стента в пищевод под рентгенологическим контролем

Морфологическое визуализирующее исследование злокачественной стриктуры с приемом внутрь контраста выполняют перед установкой стента. Оценивают протяженность и положение опухоли. Затем тонкий управляемый катетер проводят по проводнику через стриктуру в желудок до достижения кожных ориентиров.

Проксимальный и дистальный концы опухоли маркируют (таким же образом, как и при эндоскопической установке). Можно выполнить баллонную дилатацию в течение 10-15 мин, если стриктура очень узкая.

Устройство для установки стента затем осторожно проводят, размещают под рентгенологическим контролем по проводнику и освобождают в соответствии с типом стента.

Послеоперационное ведение

После установки стента пациент должен сидеть в выпрямленном положении тела. Прием жидкости внутрь  после стентирования при раке пищевода обычно разрешают в тот же день, если нет подозрений на осложнения или признаки перфорации.

Необходимо выполнить клиническое и рентгенологическое исследования для исключения перфорации до начала приема жидкости внутрь. Больные должны получить письменные диетические указания с советом тщательно пережевывать пищу и регулярно пить жидкость во время и после приема пищи.

Иногда рекомендуют ежедневно употреблять 10 мл водорода пероксида 20 об.%.

Осложнения стентирования при раке пищевода

Даже в опытных руках интубацию с помощью СРМС сопровождает связанная с процедурой летальность около 2% и частота ранних осложнений от 0 до 40% .

  1. Неправильное положение стента бывает показанием к установке второго стента, это может частично исправить положение до адекватного покрытия опухоли.
  2. Неполное расширение стента. Об этом сообщают при всех видах стентов, но, вероятно, наиболее часто происходит при использовании стента Ultraflex. Об этом осложнении сообщают в 40% случаев .
  3. Ранняя миграция стента возникает приблизительно у 1% больных. Это происходит, несмотря на применение тщательно продуманных закрепляющих устройств. Стенты, пересекающие пищеводно-желудочное соустье, больше подвержены этому осложнению, чем те, у которых оба конца закрепляют в пределах пищевода. Описывают устранение ситуации с помощью эндоскопии. Можно поймать пучок проволоки в стенте Ultraflex и вывести стент из пищевода, но зазубрины на металлических стентах других типов делают это опасным . Стенты, мигрирующие в желудок, можно безопасно оставить, поскольку они редко обтурируют привратник или вызывают перфорацию кишки. 4. Перфорация пищевода — наиболее серьезное осложнение. Ее возникновение более вероятно, если стриктура дилатирована до установки стента, прежде проводилась лучевая терапия и/или химиотерапия, если опухоль внезапно изгибается под углом или на значительном протяжении выстилает стенку пищевода. Быстрое развитие подкожной эмфиземы, интенсивная боль, рентгенологические признаки пневмомедиастинума, воздуха под диафрагмой или плеврального выпота должны вызвать подозрение на это осложнение. Величину дефекта подтверждают с помощью контрастного рентгенологического исследования. Наиболее подходящий вид лечения зависит от времени обнаружения и величины дефекта. Если осложнение распознано при эндоскопии, введение протеза само по себе может прикрыть перфорацию и предотвратить медиастинит. Альтернативной процедурой может быть отказ от установки стента и проведение консервативной терапии, включающей назначение антибиотиков широкого спектра действия, прекращение приема пищи и жидкости внутрь и искусственное питание либо парентерально, либо с помощью еюностомии. Может быть необходимой установка плеврального дренажа, если выявлены признаки контаминации плевральной полости.
  4. Тяжелые кровотечения из верхних отделов ЖКТ возникают редко. Их сложно лечить, возможна только поддерживающая терапия.

Поздние осложнения стентирования

Долгосрочные проблемы возникают, по крайней мере, у 20% больных и наиболее часто связаны с приемом пищи. Часто показаны госпитализация, дополнительные эндоскопические приемы и (редко) замена протеза.

  1. Протезы могут блокироваться из-за избыточного роста опухоли либо возле конца стента, либо вследствие прорастания опухолью решетчатой стенки стента. Это приводит к рецидиву дисфагии и происходит у 5-30% больных, более часто при непокрытых стентах. Врастание опухоли лучше всего лечить с помощью лазеротерапии, коагуляции аргоновым пучком или ФДТ . При избыточном росте с какого-либо конца стента можно установить второй стент.
  2. Обструкция комком пищи возникает в металлических стентах, несмотря на их широкий диаметр. Может произойти спонтанное разрешение, в противном случае потребуется эндоскопия для проталкивания внедрившегося пищевого комка в желудок.
  3. Рефлюкс соляной кислоты желудка возникает у всех больных, если трубка пересекает пищеводножелудочное соустье. Это может привести к эзофагиту и (редко) образованию доброкачественной стриктуры выше трубки. Осложнение можно устранить консервативными мерами, дилатацией и медикаментозным угнетением секреции соляной кислоты. Не доказана важность антирефлюксных механизмов на дистальном конце стента в снижении симптомов рефлюкса .
  4. Сообщают, что некроз от давления и поздняя перфорация пищевода приводят к образованию свища в средостение .
  5. Стенты могут ломаться или перекручиваться, приводя к серьезным осложнениям . Это редкая проблема, поскольку большинство больных не живут достаточно долго. Оперативное удаление этих трубок необходимо крайне редко.
  6. Сложности с приемом пищи возникают из-за неполного облегчения дисфагии. После установления протеза любая пища должна проходить через трубку с фиксированным диаметром. Поэтому больным необходимы соответствующее искусственное питание и рекомендации.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Производители продолжают разрабатывать новые устройства для стентирования пищевода при раке и снижения риска миграции, увеличения простоты установки, а также чтобы предоставить возможность изменять положение или удалять стенты. Новые саморасширяющиеся пластиковые стенты оценивают, но в настоящее время об их эффективности известно немного.

Несмотря на сопровождающие осложнения стентирования пищевода при раке, немедленное облегчение дисфагии во время одного из эндоскопических осмотров делает интубацию привлекательно простым паллиативным лечением.

Невозможно сформировать основанные на безупречных данных рекомендации о том, какие больные получат наибольшую пользу от этого типа паллиативной терапии.

Сегодняшняя практика — применение эндоскопического паллиативного стентирования пищевода при раке у больных, которых не считают кандидатами на потенциально излечивающее лечение, страдающих от дисфагии III или IV степени, с опухолями, пригодными для стентирования и при которых не рекомендована паллиативная химиотерапия из-за плохого общего состояния.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/onkologia/stentirovanie-pishhevoda-pri-rake.html

Стентирование пищевода при его раковом поражении

Стентирование пищевода при раке

М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, Д.Б. Ларин, А.Г. Чалаев, Н.А. Карасева, М.А. Гипарович,ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», ФГУ ФМБА «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии»

г. Санкт-Петербург

В последние годы большое внимание уделяется малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано в первую очередь с тем, что большинство пациентов данной патологии, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией.

Более 70 % больных, поступающих в стационар по поводу рака пищевода и кардии, не подлежат хирургическому лечению. Основной причиной отказа пациенту в операции является распространенность опухолевого процесса – обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование, а также выраженные сопутствующие заболевания.

Пациенты с неоперабельными опухолями, как правило, обречены на вынужденное формирование питательных гастро- или еюностом, что в значительной степени подрывает их социальный статус, создает психологический и физический дискомфорт. При этом медиана жизни после формирования гастростом, как правило, не превышает полугода.

С внедрением в клиническую практику эндоскопических и рентгенохирургических методов лечения, появлением саморасправляющихся пищеводных стентов, малоинвазивные вмешательства для ликвидации дисфагии стали операциями выбора.

В Городском клиническом онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга было произведено стентирование 114 больным раком пищевода. При этом было выполнено 125 стентирований.

У 11 больных стентирование выполнялось многократно. Стентирование осуществляли нитиноловыми полностью и частично покрытыми стентами М. I. Teach (Корея). Диаметр стента колебался от 18 до 22 мм.

Его длина составляла от 6 до 17 см.

Средний возраст пациентов, которым выполнялось стентирование пищевода, составил 72±7,5 лет и колебался от 45 до 89 лет. Все случаи рака пищевода были признаны неоперабельными.

Инвазия опухоли в соседние органы наблюдалась у 30 (26,3 %) больных; старческий возраст и/или наличие сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма при операбельной опухоли – у 47 (41,2 %) больных; отдаленные метастазы – у 11 (9,7 %) больных; эзофагореспираторные свищи – у 8 (7,0 %) больны; несостоятельность эзофагогастроанастомоза после операции по Льюису – у 2 (1,8 %) больных; у одного (0,9 %) больного имела место ранняя стриктура толстокишечножелудочного анастомоза после резекции пищевода с одномоментной толстокишечной пластикой; еще у одного (0,9 %) – возникла несостоятельность эзофагоеюнального анастомоза.

По локализации опухоли больные распределились на 6 групп (табл. 1). Основную группу составили пациенты с локализацией опухоли в среднегрудном отделе – 46(40,4 %) больных. Нижнегрудной отдел пищевода был поражен у 22 больных. Верхнегрудной отдел – у 9 больных.

У 37 (32,5 %) больных опухоль распространялась на два отдела пищевода или находилась на их границе.

Кроме того, у 4 больных стенты были установлены в раннем послеоперационном периоде вследствие возникших осложнений в виде несостоятельности анастомоза или возникновения его стриктуры.

Таблица 1. Распределение больных по локализации опухоли

По нашим данным, все стенты, установленные как эндоскопически, так и под рентгенконтролем, полностью раскрывались в течение первых 2-3 дней после установки и не требовали проведения дополнительных вспомогательных мероприятий. Во всех случаях устранялась или значительно уменьшалась дисфагия, восстанавливался прием пищи.

В раннем послеоперационном периоде различного рода осложнения были отмечены у 10 (8,8 %) больных. 7 больным потребовалась коррекция положения стента. Стент был подтянут за фиксирующую нить и позиционирован в проекции стриктуры.

Значительная миграция стента выявлена у 2 пациентов, что потребовало перестановки стентов. Так, у одного больного с опухолью среднегрудного отдела пищевода на 4-е сутки после установки стента вследствие употребления твердой пищи выявлена миграция стента.

Стент под рентгенконтролем был извлечен посредством подтягивания фиксирующей нити. Вновь заправлен в систему доставки и установлен в зоне стриктуры.

У пациентки с опухолью верхнегрудного отдела пищевода на 6-е сутки после установки выявлена миграция полностью покрытого стента. Последний удален и установлен частичный покрытый стент.

У одной больной с опухолью среднегрудного отдела пищевода через 3 месяца после установки стента вновь возникла дисфагия. При эзофагоскопии установлен продолженный рост опухоли выше места стентирования.

Больной была выполнена установка второго покрытого стента с частичным наложением на первый – «stent-in-stent». Через 8 месяцев после повторного стентирования у пациентки вновь развилась дисфагия.

При эндоскопии выявлен опухолевый стеноз пищевода дистальнее стентов. Ей был вновь установлен, уже третий стент.

Среди поздних осложнений следует отметить обрыв и миграцию в желудок дистального сегмента стента. Наиболее вероятная причина разрушения стента – воздействие на него соляной кислоты желудка.

На выполненных рентгенограммах живота дистальный сегмент располагался в просвете желудка. Больному была произведена фиброгастроскопия.

Развалившийся стент в виде фрагментов был захвачен и удален биопсийными щипцами.

Рефлюкс-эзофагит сопровождает все случаи установки стента в нижнегрудном и абдоминальном отделах пищевода. У одного больного образовался карман с застоем пищи в престонотическом расширении пищевода. Была произведена повторная замена стента с конусовидным расширением проксимального конца.

У 28 (24,6 %) больных в срок от 8 до 26 месяцев возникли разной степени интенсивности эзофагальные кровотечения. У 9 больных они носили профузный характер и явились причиной смерти.

У одного больного раком верхнегрудного отдела пищевода, осложненного эзофаготрахеальным свищем, через 5 дней после стентирования возникла тяжелая пневмония, явившаяся причиной смерти. У одной пациентки в раннем периоде развилась клиническая картина острой коронарной недостаточности.

В остальных 34 (29,8 %) случаях причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания. При этом в 13 (11,4 %) случаях имело место прорастание стенки стента опухолью.

Таким образом, в сроки от 2 до 24 месяцев умерли 45 (39,5 %) больных. Более двух лет после установки стента прожили 9 (7,9 %) больных (табл. 2).

Установка стента у ряда больных с ранними послеоперационными осложнениями дала возможность избежать повторного хирургического вмешательства.

Это относится к случаям несостоятельности эзофагогастро- и эзофагоеюнальных анастомозов, стриктуры толстокишечно-желудочного анастомоза. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таблица 2. Продолжительность жизни больных (наблюдение за 56 больными)

Таким образом, лишь 20 (35,7 %) больных со стентированным пищеводом прожили больше года и лишь 9 (16,1 %) — более двух лет. Основной причиной летальных исходов явилось прогрессирование опухолевого процесса.

Тем не менее, качество последнего периода жизни пациентов и их социальная адаптация значительно улучшились.

Дисфагия, как основной клинический симптом, была ликвидирована у всех больных, которым применялось стентирование.

Источник: //rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/god/pishchevod-barretta-rak-pishchevoda/361-stentirovanie-pishchevoda-pri-ego-rakovom-porazhenii.html

Стентирование пищевода при раке и травме

Стентирование пищевода при раке

Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных.

Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными.

Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.

Оглавление

Стентирование пищевода при раке и травме

Что такое стентирование пищевода

Показания для эндоскопического стентирования

Стентирование пищевода при раке

Стентирование при травмах пищевода

Лечение перфораций с помощью стентирования

Как происходит установка стента в пищевод

Подготовка к процедуре

Что ожидать после стентирования

Как питаться, если в пищеводе стент

Срок службы стента в пищеводе

Последствия установки стента в пищевод

Что такое стентирование пищевода

Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода

В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).

Преимущества этих стентов:

  1. Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
  2. В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
  3. Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
  4. Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.

Показания для эндоскопического стентирования

Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:

  • дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
  • свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
  • химические и термические ожоги пищевода,
  • перфорации пищевода;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.

Стентирование пищевода при раке

К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.

Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:

  • сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
  • сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
  • рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
  • сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.

Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).

Стентирование при травмах пищевода

Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.

Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.

Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.

При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.

Лечение перфораций с помощью стентирования

Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.

Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.

Как происходит установка стента в пищевод

Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.

Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.

При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.

В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:

  • сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
  • контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.

Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

  • на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
  • возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
  • укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.

Что ожидать после стентирования

Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.

В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.

Источник: //stomach-diet.ru/stentirovanie-pischevoda/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий