Сосудистый шов

Техника сосудистого шва

Сосудистый шов

Техника сосудистого шва.

Успехи хирургии сосудов в значительнойстепени связаны с разработкой исовершенствованием техники сосудистогошва.

Сосудистый шов является одним изважнейших этапов реконструктивныхопераций на сосудах, часто его наложениесоставляет главный этап, сущностьвосстановительной операции.

Применениесосудистого шва как основного способавосстановления магистрального кровотокаограничено областью лечения травматическихили операционных повреждений сосудов,аневризм, а также ограниченных попротяженности сегментарных окклюзии,тромбозов и эмболии сосудов.

Шовный материал и хирургические иглы.Применяют нерассасывающиеся синтетическиемонофиламентные нити (пролен, мерсилен,эти-лон. этибонд и др.; № 3/0 – 10/0) иатравматические режуще-колющие изогнутыеиглы («проникающий» кончик-острие итонкое круглое тело).

Нити из этихматериалов, особенно пролена (международныйстандарт, с которым в сосудистой хирургиисравнивают все остальные лигатуры),обеспечивают прочность шва, надежностьузлов, инертность; они не задерживаютсянаружными слоями сосудистой стенки,что позволяет легко затягивать непрерывныйшов после завершения прошивания раны.

Тонкий раневой канал в тканях, оставляемыйконструкцией «игла – нить», сводит кминимуму возможность кровотечениячерез прокол, обуславливая тем самымбыстрое достижение гемостаза.

В хирургии коронарных артерий(аортокоронарное шунтирование) широкоеприменение получили проленовые нити6/0 – 8/0, снабженные специальными иглами(СС – Calcified Coronary).

Отличительной особенностьюэтих игл является очень тонкий кончикиглы, в связи с чем для прокалыванияткани требуется значительно меньшеусилий чем при использовании обычнойиглы круглого сечения с конусообразнымконцом.

Диаметр колющей части иглы ССна 40% меньше чем диаметр остальной еечасти круглого сечения (170 – 345 микрон).

После прокола ткани (нередкокальцинированной) заостренным концом,оставшаяся снаружи конусовидная частьиглы круглого сечения мягко раздвигаетткани, которые затем смыкаются вокругшовной нити. Такие иглы значительнооблегчают прошивание атеросклеротическиизмененных сосудов и сводят, практически,к минимуму возможную негерметичностьанастамозов из-за повреждения хрупкихстенок сосуда.

Инструменты. Помимо стандартныххирургических инструментов используютспециальные – сосудистые зажимы (боковогоотжатая, прямые и изогнутые бульдожкии др.), ножницы – дессектор, анатомическиепинцеты.

Основные этапы и правила наложениясосудистого шва. Важное условие наложенияшва – достаточная мобилизация сосуда итщательное обескровливание операционногополя временным пережатием проксимальногои дистального отделов сосуда.

Если операция проводится по поводуранения, то кровотечение из поврежденногососуда останавливается путем пальцевого(можно с помощью тупфера) прижатия егов ране. Сосуд выделяется из окружающихтканей выше и ниже места повреждения.Просвет его пережимается турникетами(резиновые перчаточные полоски) илилучше зажимами. Рану осматривают иприступают к основному этапу – наложениюсосудистого шва.

Следует помнить, что при рассечениистенки сосуда (хирургическое,травматическое) из-за большей сократимостимышечно-интимального слоя, образуетсяизбыток наружной оболочки, что можетпривести при наложении швов к вворачиваниюее в просвет сосуда (риск стеноза), илиповерхностному прошиванию стенки:мышечный слой и интима не захватываютсяв шов. Чтобы избежать этого, адвентицию,выступающую над краем рассеченнойстенки сосуда, захватывают анатомическимпинцетом, натягивают и иссекаютножницами (рис.1).

Шов накладывают через все слои стенкисосудов, сшиваемые концы которых должнысоприкасаться своей внутреннейоболочкой. Иглу вкалывают примерно на1 мм от края сосуда, с интервалом междустежками 1—2 мм.

Рис.1. Иссечение избытка адвентиции. Стенкасосуда до (а) и после (б) исссечения наружной оболочки.

При сшивании патологически измененныхстенок артерий большого диаметра(склонность к прорезыванию нитей) в шовзахватывают больше ткани и увеличиваютрасстояние между отдельными стежками.

Сосудистый шов должен быть герметичнымкак по линии соприкосновения стеноксосуда, так и в местах прохождения нитей.Это обеспечивается достаточнымзатягиванием швов. При наложении шваассистент постоянно поддерживает нитьв натяжении.

Контроль герметичностиосуществляют после наложения шва путемснятия дистального зажима.

При отсутствиизначительного кровотечения снимаютцентральный зажим и прикладывают ксосуд) на несколько минут тампон, с цельюостановки кровотечения по линии шва.

Профилактика тромбообразования в сосудепри временном его пережатии обеспечиваетсявведением гепарина локально в приводящийи отводящий сегменты сосуда или в общийкровоток (в/в) за 5 – 10 мин до пережатаясосуда.

Можно вводить гепарин в вену(5000 ЕД ) и одновременно местно (2500 ЕДгепарина растворяют в 200 мл физиологическогораствора). При продолжительном пережатиисосуда целесообразно перед наложениемпоследних швов слегка приоткрытьдистальный и проксимальный зажимы сцелью удаления возможно образовавшихсятромбов.

После наложения шва и освобожденияартерии от зажимов или турникетовследует убедиться в наличии пульсациипериферического отдела сосуда.

Швы накладывают, как правило, вручную,реже с помощью специальных сосудосшивающихаппаратов (механический шов).

ВИДЫ СОСУДИСТЫХ ШВОВ

Из многочисленных видов швов (циркулярный,боковой, непрерывный, узловой, П -образный, выворачивающий, механический),разработанных в основном в течениепервой половины XX в.

внастоящее время наиболее часто применяютпервые два.

Выбор шва определяетсяусловиями операции (восстановлениецелостности сосуда при его полномпересечении, боковом дефекте, резанойили рваной ране; реконструктивнаяхирургия – наложение шунта, соустья идр.) и опытом хирурга.

Циркулярный (круговой) шов. Он можетбыть непрерывным, узловым, матрацным(рис. 2.).

Рис.2. Схемы циркулярного сосудистого шва:а – шов Карреля; б – методика А.И.Морозовой;в – шов изнутри просвета задней стенкисосуда крупного калибра; г – выворачивающийматрацный, непрерывный и узловой швы.

Методика наложения непрерывного(обвивного) шва разработана английскимхирургом Каррелем (1902).

Методика Карреля (рис. 2,3). Наложение шваначинают со сближения концов сшиваемогососуда с помощью трех швов – держалок,накладываемых на равном расстояниидруг от друга (120°). Для этого оба концасосуда прошивают тремя атравматическиминитями через все слои (один – со стороныадвентициальной оболочки, другой -интимы), отступя 1,0-1,5 мм от края.

Концысосуда сближают и нити завязывают. Прирастягивании за концы нитей просветсосуда приобретает треугольную форму,что гарантирует от захватывания иглойпротивоположной стенки при наложенииобвивного непрерывного шва междудержалками. После ушивания одной изграней, основную лигатуру связывают снитью держалкой.

Аналогичнымобразом ушивают остальные грани.

Рис. 3. Циркулярный обвивной шов Карреля.а – наложение швов-держалок, б – сближениекраев сосудов; в-ушивание отдельныхграней сосуда; г- за-конченный шов сосуда.

В настоящее время шов Карреля используетсялишь в микрохирургии (шов сосудов малогодиаметра). В хирургии средних и крупныхсосудов применяется его модификация -способ А.И. Морозовой (1909).

Методика А.И.Морозовой (рис.4):вместо трех ситуационных швов -держалок применяют две. Роль третьейдержалки отводится основной нити (однаиз лигатур шва-держалки).

При этомнакладывают простой обвивной шов сначалана одну (переднюю) стенку сосуда, послечего зажимы вместе с сосудом поворачиваютна 180° и сшивают другую полуокружностьсосуда. Удобнее шить нитью, снабженнойдвумя атравматическими иглами.

При швекрупных сосудов, например аорты, вглубине раны ушивают снача­ла заднююполуокружность сосуда со стороныпросвета сосуда (рис. 2, в), а затемпереднюю.

Рис.4. Схема наложения циркулярно­гошва по методу А.И.Морозовой (шов заднейстенки сосуда).

При значительном несоответствии диаметраанастомозируемых сосу­дов применяюттакже типичный или упрощенный шовКарреля с продоль­ным рассечениемстенки сосуда меньшего диаметра длялучшей адаптации краев.

С целью предупреждения сужения просветасосуда малого диаметра по линии швацелесообразно применять так называемыйскошенный конце-концевой анастомоз,косо срезая концы сшиваемых сосудов. Вотдельных случаях может быть примененметод “заплаты” из аутовены.

Боковой шов. По методике существенноне отличается от циркуляр­ного. Онтакже может быть непрерывным, отдельнымузловым, обвивным, П-образным,комбинированным. Боковой шов применяетсяпри поврежде­нии крупных магистральныхсосудов (нижняя полая вена, аорта и др.).

Тактикаразлична при ушивании поперечного ипродольного дефекта сосуда. В случаепоперечной раны, занимающей значительнуючасть окружности сосуда, накладываютобычно непрерывный обвивной шов черезвсе слои сосудистой стенки (рис.5). Удобнеешить на себя — по направлению кблизлежащему к хирургу углу раны.

Наложение швов в поперечном направленииуменьшает вероятность сужения просветасосуда по линии шва. При ушивании ранмалого размера, колотых ран применяюттакже одиночные узловые и П-образныешвы.

На сосуды малого калибра нецелесообразнонакладывать выворачивающий П-образныйшов, так как при захвате избыточногоколичества ткани может наблюдатьсяперегиб сосуда и сужение его просвета.

Рис.5. Схема наложения непрерывногобокового шва (ушивание обвивным швом впоперечном направлении).

Выбор метода ушивания продольногобокового дефекта стенки артерииопределяется в первую очередь калибромсосудов. На артерии больше 8 мм в диаметреобычно накладывают непрерывный обвивнойшов.

Раны сосудов малого и среднегокалибра закрывают обычно методом боковойпластики заплатой из подкожной веныбедра (рис.6.).

Учитывая возможностьприменения вены в будущем для обходногошунтирования артерий, использоватьосновной ствол большой подкожной веныбедра для заплаты нежелательно. Берутбоковые ветви, а так же ее сегмент увнутренней лодыжки.

Рис.6.

Способы предупреждения сужения просветасосудов среднего и малого диаметровпри ушивании продольной раны сосуда: а— сужение сосуда; б — боковая венопластиказаплатой; в — неправильно выполненнаябоковая венопластика — аневризматическоерасширение в месте заплаты; г — адекватныеразмеры заплаты; д — боковая ангиопластикас использованием боковой ветви сосуда;е — шов на катетере или на специальномзонде -дилататоре, введенном в просветсосуда.

Заплату шьют обычно двумя нитями,используя их также как держалки.Накладывая швы на венозный лоскут,целесообразно вкалывать иглу в направленииартерия — вена. Это позволяет избежатьвтягивания адвентиции вены и подворачиванияее краев.

Поперечный размер заплатыдолжен быть таким, чтобы не было суженияпросвета и в то же время не былоаневризматического расширения в местезаплаты.

В последнем случае нарушаетсяламинарный кровоток, возникаюттурбулентные потоки, создающиеблагоприятные условия для образованияпристеночного тромба.

При высокой технике оперированиядопускается наложение прямого продольногобокового шва на сосуды среднего и дажемалого калибра по специальным показаниям,например, при большом операционномриске у ослабленных больных для сокращенияпродолжительности операции, при опасностинагноения раны. В таких случаяхцелесообразно накладывать обвивнойшов на пластмассовом катетере, введенномв просвет сосуда с целью уменьшениявозможности его сужения (рис.6,е).

Техника сосудистого шва при наложениибоковых анастомозов типа бок в бок иконец в бок в целом такая же, как при швеконец в конец. Если раньше хирургисдержанно относились к анастомозамподобного типа, то в настоящее время ихшироко применяют в реконструктивнойхирургии сосудов, особенно при обходномшунтировании.

Механический (аппаратный) шов. Дляупрощения техники шва, во избежаниевозможного сужения просвета сосуда идля сокращения времени операции былипредложены сосудосшивающие аппараты(В.Ф.Гудов, П.И.

Андросов).

Концы сосударазбортовывают и фиксируют на втулкахскрепочной и упорной частей аппарата,последние соединяют и с помощьюспециального рычага прошивают стенкисосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Применение механического шва возможнопри достаточно широкой мобилизацииконцов сосуда — не менее 1,5 — 2 см — иналичии малоизмененной, эластичнойсосудистой стенки. Поэтому областьприменения механического шва в целомограничена небольшим числом клиническихситуаций.

Основное преимущество механическогошва, накладываемого с помощью современныхсшивающих аппаратов – это быстротаналожения анастомоза, абсолютная егогерметичность, отсутствие шовногоматериала (клипсы) в просвете сосуда,исключение вероятности развития стеноза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Наложение сосудистого шва являетсядалеко не простым вмешательством и приплохой технике оперирования или нарушенииосновных правил наложения шва возможныследующие осложнения.

Сужение просвета сосуда по линии шваобусловлено чаше всего захватываниемизбыточного количества ткани. В такомслучае при циркулярном конце-концевоми поперечном боковом шве целесообразноиссекать края сосуда по линии шва инакладывать новый анастомоз конец вконец.

При продольном боковом шве увеличениепросвета сосуда достигается наложениембоковой венозной заплаты.

Кровотечение по линии швов обычнообусловлено недостаточным затягиваниемнити при наложении шва, слабостьюсосудистой стенки при истончении,воспалении и других патологическихизменениях ее.

Для остановки кровотеченияк сосуду прикладывают тампоны,гемостатическую марлю, накладываютодиночные, П-образные и узловые швы,используют фибриновый клей.

При слабостисосудистой стенки линию швов можноукрепить кусочком клетчатки, полоскойиз фасции по типу манжетки.

Тромбоз сосуда после наложения шваможет быть обусловлен различнымипричинами: ошибками в технике наложенияшва (сужение просвета сосуда по линиишва, подворачивание интимы периферическогоконца сосуда, если она не захвачена вшов или отслоена и не фиксированаотдельными швами, не иссечены размозженныеучастки сосуда), временным пережатиемсосуда. Для удаления тромба в зависимостиот конкретной ситуации артерию рассекаютпо линии швов или же дистальнее ее. Вслучае сомнения в отношении проходимостипериферического сосудистого руслапоказаны ревизия его с помощью баллонныхкатетеров, артериография на операционномстоле.

Литература

1. М Де Бэки. Экстренная хирургия сердцаи сосудов. Медицина, Москва., 1980. 248 с.

2. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аортыи магистральных артерий. Здоровье.,Киев., 1979. 385 с.

3

Источник: //studfile.net/preview/1468837/

Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля

Сосудистый шов

Различают следующие этапы наложения сосудистого шва: I – мобилизация сосуда; II — подготовка концов сосуда к наложению шва; III —непосредственное наложение шва; IV — пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

В качестве примера приводим основные элементы методики выполнения каждого из этапов наложения сосудистого шва при сшивании сосуда «конец в конец».

I этап — мобилизация сосуда. Для анестезии, профилактики спазма и гидравлической препаровки в ложе сосуда вводят 10-15 мл 0.5—1% раствора новокаина. Продольно по ходу сосуда рассекают сосудистое ложе. Тупым изогнутым зажимом выделяют переднюю и боковые поверхности сосуда.

Затем под сосудом прокладывают «туннель», через который проводят ниппельную резинку. Резинка служит держалкой, подтягивая за которую выделяют заднюю стенку сосуда и отходящие от него ветви. Эти ветви перевязывают и пересекают. Следует избегать чрезмерной мобилизации сосуда и перевязки большого количества его ветвей.

Мобилизацию можно считать законченной, если концы сосуда удается сблизить без значительного натяжения.

II этап — сближение концов сосуда. Сосуд захватывают сосудистым зажимом на расстоянии 1,5—2 см от края. Зажимы следует накладывать не во фронтальной, а в сагиттальной плоскости, так как это облегчает ротацию сосудов.

Необходимо правильно выбрать степень сжатия сосудов браншами зажимов.

Учитывая чрезвычайную ранимость сосудистой стенки, фиксация должна быть такой, чтобы концы сосуда при сближении не выскальзывали, а их внутренняя оболочка не раздавливалась.

III этап — подготовка концов сосуда к наложению шва. Просвет концов сосуда промывают раствором антикоагулянта. Адвентициальную оболочку осторожно натягивают и ее избыток срезают по краю сосуда. Иссечение избытка адвентициальной оболочки производят в целях предупреждения ее попадания в просвет сосуда. Концы сосудов изолируют от операционной раны с помощью салфеток.

IV этап — непосредственное наложение шва. Накладывают шов по одной из принятых методик. В течение всей операции концы сосуда периодически смачивают изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антикоагулянта.

Перед затягиванием последнего шва, герметизирующего сосуд, из его просвета необходимо удалить воздух. Для этого зажим снимают с периферического отрезка и после того как поступившая кровь вытеснит воздух, затягивают последний шов.

Воздух можно вытеснить и с помощью шприца путем введения в щель незатянутого последнего стежка изотонического раствора натрия хлорида.

V этап — пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Большое значение имеет очередность и быстрота снятия зажимов. Сначала снимают дистальный, а затем проксимальный зажимы. Со всех сосудов, кроме грудной аорты, зажимы снимают быстро.

Если кровь бьет сильной струей, то к линии шва необходимо прижать салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Салфетку удерживают в течение 5 мин.

Если и после этого кровотечение продолжается, сосуд следует вновь пережать зажимами и наложить дополнительные швы.

Краевые сосудистые швы

Шов Карреля — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя узловыми швами-держалками.

I этап — наложение швов-держалок. Сосуд прокалывают со стороны адвентициальной оболочки, отступив на 1 —1.5 мм от края. В другой конец сосуда лигатуру вводят со стороны его просвета. Лигатуру завязывают.

Таким же образом на равном расстоянии друг от друга накладывают еще 2 шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда приобретает форму равнобедренного треугольника.

При треугольной форме сшиваемых стенок сосуда исключается возможность прошивания противоположной стенки.

II этап — наложение непрерывного обвивного ш в а. Отступив 1 —2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок накладывают краевой непрерывный обвивной шов. Частота стежков варьирует от 0,5 до 1 мм (в зависимости от толщины сосудистой стенки).

Сделав первые 2—3 стежка, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки. После окончания шва конечную нить также связывают с одной из нитей шва-держалки. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной.

По окончании сшивания одной грани таким же образом сшивают и остальные, ротируя сосуд зажимами и держалками.

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Также рекомендуем “Шов Полянцева. Шов Морозовой. Шов Сапожникова. Шов Бриана и Жабулея. Шов Дорранса. Шов Соловьева.”

Оглавление темы “Сосудистый шов. Соединение сухожилий и нервов.”:
1. Ушивание раны почки. Ушивание ран лоханки. Шов мочеточника.
2. Способ Эммети и Ван Гуна. Мочеточниковые анастомозы. Шов мочевого пузыря. Сосудистый шов.
3. Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.
4. Шов Полянцева. Шов Морозовой. Шов Сапожникова. Шов Бриана и Жабулея. Шов Дорранса. Шов Соловьева.
5. Шов Кривчикова. Шов Блелока. Протезные способы соединения сосудов. Способ Донецкого.
6. Способ Головко. Способы наложения швов на разнокалиберные сосуды. Швы сухожилий.
7. Классификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.
8. Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.
9. Микрохирургия. Общие принципы микрохирургической техники.
10. Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. Микрохирургия нервов.

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/514.html

Сосудистый шов

Сосудистый шов

Сосудистый шов является одним из важнейших этапов реконструктивных операций на сосудах, однако очень часто наложение сосудистого шва представляет главный этап, сущность восстановительной операции. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и со­вершенствованием техники сосу­дистого шва.

При наложении шва на сосуды не­обходимо руководствоваться следую­щими основными положениями.

  • Важ­ным условием является достаточная мобилизация сосуда, тщательное обес­кровливание операционного поля с временным пережатием проксималь­ного и дистального отделов сосуда.
  • Шов накладывают с помощью специ­альных инструментов и атравматических игл, что обеспечивает минималь­ную травму стенки сосуда, особенно интимы.
  • Прохождение нити через стен­ку сосуда облегчается и менее травма­тично, если предварительно провести ее через марлю, смоченную вазелином.
  • Шов накладывают через все слои стен­ки сосудов, сшиваемые концы их должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой.
  • Шовный материал не должен попадать в про­свет сосуда, чтобы обеспечить мини­мальное соприкосновение его с кровью во .избежание тромбообразования.
  • Иг­лу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1—2 мм один от друго­го.
  • При патологически измененных стенках (склонность к прорезыванию швов) и сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние меж­ду отдельными стежками.
  • Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосу­да, так и в местах прохождения ни­тей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.
  • При наложении шва ассистент постоянно поддержива­ет нить в натяжении.
  • Контроль гер­метичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистально­го зажима.
  • При отсутствии значитель­ного кровотечения снимают централь­ный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смочен­ный теплым физиологическим раство­ром, с целью остановки кровотечения по линии шва.
  • Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается во введении гепарина локально в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий крово­ток, в вену за 5—10 мин до пережатия сосуда. Мы предпочитаем при боль­шинстве реконструктивных операций, особенно по поводу окклюзионных за­болеваний, вводить гепарин в вену (5000 ЕД, или 50 мг) и одновременно местно (2500 ЕД, или 25 мг, гепарина, растворенного в 200 мл физиологичес­кого раствора).
  • При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксималь­ный зажимы с целью удаления воз­можно образовавшихся тромбов.
  • Пос­ле наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульса­ции периферического отдела со­суда.

Циркулярный сосудистый шов.

Из многочисленных способов наложения сосудистого шва, разработанных в ос­новном в течение первой половины XX в. (Н. А. Добровольская, 1912; Г. М. Соловьев, 1955; Marphy, 1897; Carrel, 1902; Payr, 1904; Danis, 1912, и др.), в настоящее время наиболее часто применяют различные модифи­кации шва Карреля.

Методика шва Карреля заключает­ся в следующем (рис. 3, а). Оба конца сосуда прошивают через все слои на равном расстоянии друг от друга тре­мя направляющими, ситуационными швами-держалками.

Сближают концы сосуда и завязывают нити.

При рас­тягивании за концы нитей артерия приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва меж­ду держалками.

Рис. 3. Схемы циркулярного сосудистого шва артерии:

а — шов по Каррелю;

б — упрощенная методика циркулярного сосудистого шва;

в — шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра;

г — выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы

А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех ситуационных швов ис­пользовать две нити, а А. А. Полянцев (1945) применил для сближе­ния концов сосудов П-образные ситуа­ционные швы, которые выворачивают края сосуда.

В настоящее время обычно исполь­зуют эту упрощенную методику со­судистого шва: накладывают простой обвивной шов на заднюю стенку сосу­да, после чего зажимы вместе с сосу­дом поворачивают на 180° и сши­вают другую полуокружность сосуда (рис. 3, б).

Удобнее накладывать такой шов нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве круп­ных сосудов, например аорты, в глуби­не раны нередко мы ушивали заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности (рис. 3, в).

Не потерял своего практического значения и матрацный выворачиваю­щий сосудистый шов — узловой и не­прерывный (рис. 3, г).

Обеспечивая хорошую герметичность, он может привести к сужению сосуда по линии шва, а непрерывный матрацный шов препятствует росту и увеличению про­света сосуда (Holman и Нал, 1954).

Мы накладываем матрацные швы, обычно узловые, на измененную cосудистую стенку при склонности к про­резыванию швов и как дополнитель­ные швы с целью остановки кровоте­чения по линии шва.

При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосудов применяют также типичный или упро­щенный шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев, как показа­но на рис. 4, а.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая кон­цы сшиваемых сосудов (рис. 4, б). В отдельных случаях может быть при­менен метод «заплаты» из вены (рис. 4, в).

Различные модификации инвагинационного шва — способы Соловьева, Marphy, Denis и других — рис. 4, г — в настоящее время практически не применяют.

В реконструктивной хирургии ар­терий сосудистые швы накладывают, как правило, вручную. С целью уп­рощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты для наложения механиче­ского танталового шва и специальные кольца (Д. А. Донецкий, 1956).

Аппарат для сшивания сосудов НИИЭХАИ разработан группой ин­женеров и врачей (В. Ф. Гудов, Н. П. Петрова, П. И. Андросов и др.) в 1946—1950 гг. Концы сосуда разбор­товывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппара­та, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стен­ки сосуда танталовыми скрепками (рис. 4, д).

Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда — не менее 1,5—2 см — и наличии мало­измененной, эластичной сосудистой стенки. Использовать аппарат в глу­бокой ране неудобно. Поэтому область применения механического шва в це­лом ограничена при лечении повреж­дений сосудов.

Кольца Донецкого в настоящее время не применяют, и промышлен­ность их не .выпускает.

Боковой сосудистый шов. Тактика может быть различной при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда.

Для ушивания поперечного дефек­та, занимающего значительную часть окружности сосуда, используют обыч­но непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 5). Удобнее шить на себя — по направле­нию к близлежащему к хирургу углу раны.

Швы накладывают в поперечном направлении, что уменьшает возмож­ность сужения просвета артерии. Для ушивания ран малого размера, коло­тых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы.

Однако на сосуды малого калибра нецелесообраз­но накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и суже­ние его просвета.

Поперечная артериотомия с после­дующим боковым швом остается мето­дом выбора для вскрытия перифери­ческих сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.

Выбор метода ушивания продоль­ного бокового дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калиб­ром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают не­прерывный обвивной шов. Продоль­ные раны артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены

Рис. 4. Схемы различных методов циркуляр­ного сосудистого шва:

а — шов с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра, применяемый при несоответствии диа­метров анастомозируемых сосудов;

б, в — ско­шенный конце-концевой шов и с венозной запла­той, предупреждающие сужение просвета сосуда малого диаметра по линии шва;

с — инвагинационный шов по Мерфи;

д — сшивание сосуда ап­паратом НИИЭХАЙ (/ — разбортовка сосуда; 2 — сосуд разбортован и фиксирован на втулках скрепочной и упорной части аппарата; 3 — сосуд после прошивания танталовыми скрепками и схе­ма шва)

(рис. 6).

Нецелесообразно использо­вать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бедра, учи­тывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирова­ния артерий. Мы используем для за­платы боковые ветви большой подкож­ной вены бедра, а также сегмент мар­гинальной вены, резецируемый над внутренней лодыжкой.

Заплату шьют обычно двумя ни­тями, используя их также как дер­жалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия — вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее кра­ев.

Поперечный размер заплаты дол­жен быть таким, чтобы не было суже­ния просвета и в то же время не было аневризматического расширения в мес­те заплаты.

В последнем случае нару­шается ламинарный кровоток, возни­кает турбулентность, что создает бла­гоприятные условия для образования пристеночного тромба.

Рис. 5. Схема бокового шва сосуда

6 Z S

Рис. 6. Методы предупреждения сужения про­света сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда:

а — простой шов вызывает сужение сосуда;

б — боковая венопластика заплатой;

в — неправильно выполненная боковая венопластика — аневризматическое расширение в месте заплаты;

г — адек­ватные размеры заплаты;

д — боковая ангиоплас­тика с использованием боковой ветви сосуда;

е — шов на катетере или на специальном зонде-дилататоре, введенном в просвет сосуда

При высокой технике оперирова­ния допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Саппоп, 1963) по специальным показани­ям, например, при большом операци­онном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительно­сти операции, при опасности нагное­ния раны. В таких случаях целесооб­разно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.

Техника сосудистого шва при на­ложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относи­лись к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко при­меняют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шун­тировании.

Применение сосудистого шва как основного способа восстановления ма­гистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сег­ментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов (рис. 7).

Наложение сосудистого шва яв­ляется далеко не простым вмешатель­ством. При этом возможны следую­щие основные ошибки и осложнения.

Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием избыточного количества ткани. В та­ком случае при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При про­дольном боковом шве увеличение про­света сосуда достигается боковой вено-пластикой заплатой.

Кровотечение по линии швов обыч­но обусловлено недостаточным затя­гиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других пато­логических изменениях ее.

Для оста­новки кровотечения к сосуду прикла­дывают теплые влажные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные, П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6).

При слабости сосудис­той стенки линию швов можно укре­пить полоской из фасции по типу ман­жетки. Для фиксации ее к сосуду и лучшей герметизации мы используем клей МК-6.

Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различ ными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосу­да, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельны­ми швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережа­тием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или же дистальнее ее.

В случае сомнения в отношении проходимости дистального сосудисто­го русла показаны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров, артериография на операционном столе.

Рис. 7. Схемы реконструкции сосудов с по­мощью циркулярного или бокового сосудистого шва после резекции измененного сегмен­та (а) или стенки (б) артерии

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 1951; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/4-13645.html

Каким способом может быть наложен сосудистый шов

Сосудистый шов

Шов на сосуды нужен при травматическом рассечении, оперативном лечении болезней артерий и вен. Наиболее распространенным вариантом является непрерывное соединение частей по кругу методом Карреля. Также может использоваться боковой и механический способ. В детской практике предпочтение отдается узловым швам.

Когда необходимо вмешательство по Каррелю

Все операции на сосудах (за исключением эндоваскулярных) предусматривают по завершении наложение сосудистого шва. Заболевания, при которых может понадобиться эта техника:

Повреждение сосуда может возникать как осложнение в ходе любой хирургической операции или при диагностических манипуляциях, что требует сшивания его краев. 

Рекомендуем прочитать статью о протезировании артерий. Из нее вы узнаете о видах протезов, технике протезирования артерий, возможных осложнениях и о том, когда нужна пластика сосудов.

А здесь подробнее об операции на бедренной артерии.

Особенности наложения сосудистого шва

Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:

  1. Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
  2. Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
  3. Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
  4. При необходимости резекция сегмента, протезирование.
  5. Прошивание концов сосуда.
  6. Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
  7. Проверка герметичности и проходимости в области шва.

При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.

Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.

До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.

В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:

  • ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
  • обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
  • поддерживать нормальное артериальное давление и частоту пульса;
  • провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.

Обезболивание

Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.

Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным). Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.

Инструменты для проведения

Для операции могут понадобиться:

  • артериальные, аортальные, венозные зажимы;
  • ножницы, скальпель, пинцет;
  • резиновые держатели;
  • катетеры для расширения сосуда;
  • атравматичные иглы, в которые впаяна нить.

Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал.

Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций.

Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.

Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.

Требования к исполнению

Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:

  • сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
  • крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
  • при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
  • стежки шва не должны пропускать кровь.

Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:

Техника наложения швов и их виды

Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.

Циркулярный

Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:

  1. Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
  2. Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
  3. Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
  4. Создание равностороннего треугольника.
  5. Непрерывный шов между держателями.

Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.

Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.

Механический

Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером.

Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены.

Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.

Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы.

Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами.

Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.

Боковой

Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.

Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.

Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.

В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.

При разном размере сосудов

Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:

  • выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
  • создание скошенных краев;
  • продольное рассечение мелкого сосуда.

Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:

Особенности операций у детей

В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови.

Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных.

К достоинствам этого шва относятся:

  • можно полностью сопоставить внутренние слои;
  • опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных;
  • сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении;
  • есть условия для роста.

Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.

Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, способах их проведения.

А здесь подробнее о травме сосудов.

Необходимость соединения сосудов может возникнуть при травматических и операционных повреждениях, восстановлении питания органов в ходе шунтирования, удаления тромба.

Выбор вида сосудистого шва проходит с учетом заболевания, места расположения, калибра артерии или вены, возраста пациента. Классической методикой считается способ Карреля – циркулярный непрерывный обвивающий шов. У детей нужно использовать узловые швы. Любое из соединений должно предусматривать защиту от последующего сужения и тромбообразования.

Источник: //CardioBook.ru/sosudistyj-shov/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий