Синдром выхода из грудной клетки

Синдром выхода из грудной клетки

Синдром выхода из грудной клетки

Синдром выхода из грудной клетки включает обширную симптоматику, обусловленную сдавлением плечевого сплетения, подключичных сосудов на уровне выходного отверстия из грудной клетки.

В большинстве это симптомы неврологического характера в виде болей и мышечной слабости, обусловленной сдавлением С8 и T1 корешков.

Симптомы сдавления артерий или вен возникают редко и, по данным крупных опубликованных исследований, встречаются не чаще чем в 5% случаев.

Нейрогенный синдром выхода из грудной клетки

В случае низкого расположения плечевого пояса или снижения мышечного тонуса сосудисто-нервный пучок может сдавливаться I ребром и ключицей.

К другим анатомическим особенностям относятся: наличие врожденных фиброзно-мышечных волокон, пересекающих выходное отверстие из грудной клетки и натягивающих элементы плечевого сплетения, а также аномалии/гипертрофия лестничных мышц. Указанный синдром может возникать при наличии патологических изменений костей.

Сюда относятся шейные ребра, широкое I ребро и переломы или экзостозы I ребра или ключицы. Чаще нервы сдавливаются на уровне лестничного треугольника. Через этот треугольник проходят плечевое сплетение, подключичная артерия.

Нейрогенный синдром выхода из грудной клетки, вероятнее всего, возникает из-за травм, обусловленных постоянными нагрузками, т.к. хорошо известно, что в группу риска в плане его возникновения входят отдельные профессии (например, машинистки) и виды спорта (например, плавание).

В большинстве случаев нейрогенный синдром грудной клетки возникает в возрасте 25-45 лет, и в 70% случаев, у женщин. Заболевание проявляется болями в руке, парестезиями и слабостью, с вовлечением нервов плечевого сплетения или специфическими симптомами, обусловленными поражением срединного или локтевого нервов.

Диагностика

Симптомы: к диагностическим симптомам заболевания, выявляемым во время клинического обследования, относятся болезненность надключичной области и парестезии на стороне пораженной верхней конечности, возникающие в ответ на надавливание на лестничные мышцы.

Поворот головы и ее наклон в сторону, противоположную стороне поражения, часто способствует возникновению иррадиирущих болей в верхней конечности. Отведение руки на 90 градусов и ее наружная ротация, а также повторные медленные сжимания пальцев кисти в таком положении часто способствуют возникновению перечисленных симптомов (тест Руса).

Диагностические тесты включают блокирование лестничных мышц. Если симптоматика возникает при их проведении, то хороших результатов можно ожидать от хирургической декомпрессии . Нейрофизиологическое обследование позволяет исключить сдавление нервов в других местах, например, синдром канала запястья.

Также отмечается снижение амплитуды сенсорного потенциала действия медиального кожного нерва предплечья, удлинение F волны проведения, а при электромиографии — выпадение двигательной активности мышц тенара.

Дополнительным скрининговым маркером нейрогенного синдрома выхода из грудной клетки служит дуплексное сканирование, если при его проведении в провоцирующем положении руки выявляется сдавление ее артерий. Рентгенография шейного отдела позволяет обнаружить аномальное шейное или I ребро, но бесполезна для выявления других причин сдавления. МРТ полезна скорее для исключения патологии шейных межпозвонковых дисков, чем для подтверждения нейрогенного синдрома выхода из грудной клетки.

Лечение синдрома выхода из грудной клетки

Лечение пациентов с нейрогенным синдромом всегда следует начинать с консервативных мероприятий, включая упражнения, направленные на нормализацию осанки и физиотерапевтические методы. Пациент должен избегать подъема тяжестей и работ, связанных с подъемом рук выше плечевого пояса.

Консервативные мероприятия необходимо продолжать в течение нескольких месяцев. У большинства пациентов при этом отмечается значительное улучшение, поэтому хирургическое вмешательство не требуется.

Показания к хирургическому лечению включают: отсутствие эффекта от консервативных мероприятий, продолжавшихся в течение нескольких месяцев; сохранение симптоматики, препятствующей выполнению работы и привычной ежедневной активности.

Хирургическое лечение направлено на устранение сдавления элементов плечевого сплетения. Наиболее часто у пациентов с нейрогенным синдромом выхода из грудной клетки выполняется трансаксиллярная резекция I ребра.

Трансаксиллярная резекция ребра

Операция, описанная Русом, предназначалась для устранения неврологических осложнений синдрома выхода из грудной клетки. Основные моменты ее выполнения сводятся к следующему. Пациента укладывают на бок. При этом рука его должна оставаться свободной. Ассистент поднимает плечо, потягивая за него вверх.

Этот прием позволяет открыть реберно-ключичное пространство и отводит сосудисто-нервный пучок в сторону от I ребра. По нижнему краю подмышечной линии, на уровне III ребра, делается горизонтальный разрез кожи. Отсюда диссекцию тканей продолжают в проксимальном направлении, в сторону верхушки подмышечной впадины.

Необходимо сохранить межреберный нерв, залегающий на уровне II межреберного промежутка. Вскрывают фасцию, являющуюся своеобразной крышей подмышечной впадины, после чего становится видно переднюю часть I ребра.

С помощью изогнутого вправо зажима переднюю лестничную мышцу отделяют от подключичной артерии и пересекают на уровне ее прикрепления к I ребру.

T1 корешок осторожно отводится в медиальном направлении, после чего кзади устанавливаются изогнутые реберные ножницы-кусачки. Ребро пересекается. Линия отреза должна находиться на расстоянии в 1-2 см от поперечного отростка позвонка. Культя ребра не должна иметь острых граней, о которые могут повредиться элементы плечевого сплетения.

Необходимо резецировать все оставшиеся фиброзные тяжи, окружающие сплетение или сосуды. Сходным образом между подключичными сосудами низводится и резецируется передняя лестничная мышца. После этого в рану заливают физиологический раствор сыворотки, что позволяет убедиться в отсутствии повреждения плевры.

Рану ушивают обычным способом, оставляют активный дренаж.

К осложнениям трансаксиллярной резекции ребра относятся повреждение подключичной вены или артерии, образование экстраплевральной гематомы или повреждение плечевого сплетения. Наиболее серьезное осложнение — повреждение плечевого сплетения.

Это осложнение может быть следствием избыточной тракции руки или повреждения T1 корешка реберными кусачками или ретрактором.

Для того чтобы свести к минимуму вероятность данного осложнения, следует всегда четко визуализировать T1 корешок и держать его в поле зрения в момент пересечения ребра.

Другим вариантом оперативного лечения нейрогенного синдрома грудной клетки является вмешательство, выполняемое из надключичного доступа. Аксельрод и соавт. сообщили о результатах хирургического лечения 170 пациентов с нейрогенным синдромом выхода из грудной клетки.

У них декомпрессия осуществлялась из надключичного доступа, и при этом не наблюдалось серьезных операционных осложнений. Только в 11% случаев отмечены незначительные осложнения, а именно, образование пневмоторакса, что требовало дренирования плевральной полости.

В ближайшем послеоперационном периоде (10 месяцев после операции) у большинства пациентов (80%) отмечено снижение болевого синдрома и увеличение объема движений (у 82%).

Однако в отдаленном периоде (через 47 месяцев после операции) остаточные явления наблюдались у 65% пациентов, и в 35% случаев пациенты вынуждены были принимать обезболивающие препараты. Тем не менее, в 64% случаев пациенты были довольны результатами операции. Лепантало и соавт.

изучили отдаленные результаты резекции I ребра (в среднем через 6,1 года после операции). Указанное исследование проводилось не зависимыми от хирургов экзаменаторами. Через месяц после операции у 77% пациентов отмечалось улучшение. В отдаленном периоде улучшение отметили лишь 37% пациентов.

В настоящее время сохраняются противоречивые мнения относительно роли хирургического лечения у пациентов с нейрогенным синдромом выхода из грудной клетки. Пока еще не проведено достаточного количества рандомизированных исследований, которые бы позволили точно сравнить его результаты с результатами консервативных мероприятий.

Артериальный синдром выхода из грудной клетки

Осложнения артериального характера часто сочетаются с аномалиями костей, включая наличие полноценного шейного ребра или костной мозоли, сформировавшейся после перелома I ребра или ключицы.

Поражение артерии проявляется фиброзным ее утолщением с повреждением интимы и постстенотическим расширением, ведущим к аневризматической дегенерации с пристеночным тромбозом и повышенному риску эмболии.

В большинстве случаев, эмболы имеют небольшие размеры и приводят к окклюзиям сосудов кисти, что сопровождается ее побледнением, похолоданием, появлением парестезий. Указанная симптоматика напоминает синдром Рейно. Если заболевание не распознается во время, то может вести к тяжелой ишемии с развитием гангрены.

Крайне важно раннее выявление артериального синдрома выхода из грудной клетки. Именно поэтому всем пациентам с односторонней симптоматикой синдрома Рейно, а также асимптомным пациентам с шумами, выслушиваемыми над сосудами шеи, необходимо выполнять дуплексное сканирование.

Исчезновение пульса на лучевой артерии во время выполнения теста Адсона (отведение и наружная ротация плеча) является не достаточно надежным симптомом, т.к. в 50% случаев отмечается у нормальных лиц.

При артериографии можно обнаружить явные признаки заболевания, но иногда они бывают минимальными и проявляются умеренным расширением сосуда на уровне аномальной костной структуры в области выхода из грудной клетки и признаками дистальной эмболии. На снимках, выполненных в переднезадней (прямой) проекции, стеноз подключичной артерии не всегда очевиден, поэтому часто требуется выполнить снимки в боковой нагрузочной проекции.

Хирургическое лечение

Описанный ранее трансаксиллярный доступ используется для изолированной резекции ребра у пациентов с неврологической симптоматикой. Он не обеспечивает достаточной экспозиции подключичной-подмышечной артерии и противопоказан при осложнениях артериального характера.

Чресключичный доступ не благоприятен в косметическом и функциональном плане, хотя и обеспечивает широкую экспозицию надключичной и подмышечной областей. К счастью, сходное хирургическое вмешательство может быть выполнено без пересечения ключицы из комбинированного над- и подключичного доступа.

Пересечение ключицы показано лишь в случае неправильного сращения или формирования избыточной костной мозоли ключицы.

Комбинированный над- и подключичный доступ обеспечивает широкую экспозицию данной области. Сначала выполняется S-образный разрез в подключичной области. От верхней части грудины и ключицы отсекают большую грудную мышцу. Затем рассекают малую грудную мышцу и вскрывают ключично-грудную фасцию, что позволяет получить хороший доступ к подключичной области и передним сегментам двух первых ребер.

Резецируют подключичную мышцу, после чего от ключицы отделяют подключичную артерию и вену. Из надключичного доступа пересекают ключичную головку кивательной мышцы, а также наружную яремную вену. Данная манипуляция позволяет получить доступ к передней лестничной мышце и диафрагмальному нерву. После этого передняя лестничная мышца отсекается от I ребра.

Мобилизуются подключичная артерия и вена. От нижнего края I ребра отделяют межреберные мышцы, после чего его вывихивают на уровне перехода хрящевой части в костную. После этого ребро отсекает. При этом не следует стремиться к его отсечению именно на уровне заднего сегмента.

Культя ребра ревизируется через надключичный доступ, для чего элементы плечевого сплетения отводят в латеральном направлении, а плечевую артерию в медиальном. Затем от I ребра отделяют среднюю лестничную мышцу, и после того, как будет защищен T1 корешок, ребро отсекают на уровне поперечного отростка позвонка.

В случае наличия полноценного шейного ребра его верхушку вывихивают из подключичного доступа, а оставшуюся часть удаляют из надключичного доступа совместно с культей I ребра.

При наличии постстенотического аневризматического расширения подключичной артерии, расположенного дистальнее I или шейного ребра, часто длина артерии оказывается достаточной для выполнения резекции аневризмы и формирования прямого анастомоза.

В случае более распространенных поражений требуется протезирование с помощью реверсированной аутовены либо сосудистым ПТФЭ протезом. В любом случае, рекомендуется интраоперационная артериография. У пациентов с недавней эмболией следует выполнить катетерную эмболэктомию.

Последнюю осуществляют из поперечной артериотомии плечевой артерии или (в случае ее неэффективности) из поперечной артериотомии лучевой или локтевой артерии, выполняемой на уровне запястья, с помощью катетера Фогарти 2.

Если выполнение эмболэктомии невозможно, необходимореваскуляризировать конечность с помощью дистального шунтирования фрагментом большой подкожной вены ноги. При этом шунтируют одну из артерий предплечья, включая межкостную.

В случае протяженной давнишней дистальной окклюзии эмболической природы следует также рассмотреть вопрос о дополнительной симпатэктомии. В запущенных случаях возникают проблемы с восстановлением проходимости дистального артериального русла, что ведет к неполной реваскуляризации руки, ишемии и инвалидизации больного.

Всем пациентам с артериальной недостаточностью, обусловленной синдромом грудной клетки, показана артериальная реконструкция и резекция I или шейного ребра.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/sindrom-vyxoda-iz-grudnoj-kletki.html

Синдром Грудного Выхода Лечение в Киеве

Синдром выхода из грудной клетки

КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АППЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Thoracic Outlet sindrom)

Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки.

Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов. Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему.

Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании. Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны.

Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:

1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце: чаще это анатомические варианты мышцы и реже ее гипертрофия или спазм.

2. Реберно-ключичный синдром – слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.

3. Клювовидно-пекторальный синдром – сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце. При нем боль появляется при отведении поднятых рук.

4. Дополнительное шейное ребро.

5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).

В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия.

Во многих случаях боль не имеет определенной локализации и сам больной не может описать ни ее характер, ни откуда она исходит (плечо или локтевой сустав).Это может ввести врача в заблуждение относительно реальности предъявляемых жалоб.

Приблизительно 9О% больных с аппертурным синдромом имеют неврологические симптомы и только 1О% – связанные с артериальной или венозной проблемами. Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику.

Не всегда бывает ясно, какого происхождения эта боль органического или психического. Многие больные с длительно существующим компрессионным синдромом имеют и психические жалобы, которые накладываются на органические. При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:

1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?

2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?

3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)

Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки. У некоторых больных при проведении этой пробы исчезает пульс на вытянутой руке.

Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства.

Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.).

Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом, что показано в табл.N1: 

Компрессионный синдромШейный остеохондроз
началомедленноевнезапное
возраст40 лет
боль при на давливании в межлестничном пространстведанет
расстройство рефлексовнетда
сосудистые расстройства (пульс, АД и др)данет
наклон головы в здоровую сторонунарастание болистихание боли

Дополнительные методы обследования.

1. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.При ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 1О% всех людей, или аномалию 1 ребра.

2. Электромиография (исследование нервной проводимости). Она выполняется с целью изучения скорости проведения нервного импульса. При его задержке можно говорить о заинтересованности того или другого нерва.

Однако это исследование более достоверно при туннельном синдроме кисти, чем при компрессионном аппертурном синдроме.

Поэтому положительный результат исследования подтверждает диагноз, но отрицательный не отвергает его.

3. Ангиография. В обычной позиции больного она является полезной только при дилатации или аневризме подключичной артерии, а также тромбозе или эмболии периферических артерий верхней конечности. При сдавлении артерии костными структурами или связками необходимо производить позиционную ангиографию с поднятой и ротированной кнаружи рукой.

4. Флебография. Она показана при симптомах венозной недостаточности. При перемежающемся отеке руки ее следует производить в позиционном положении (отведение и ротация руки).

Лечебная тактика

1. Консервативное лечение.

Трудности постановки диагноза и большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с неврологической симптоматикой заставляют предпринимать длительное консервативное лечение. По данным многих авторов у 8,5-26% оперированных больных остаются прежние жалобы.

Прежде всего рекомендуется комплекс специальных гимнастических упражнений. Примерный такой комплекс упражнений приведен ниже. Каждое упражнение делают по 10 раз дважды в день. Когда плечо и шея окрепнут, то количество упражнений можно увеличить.

1) Встать прямо с руками, разведенными в стороны, удерживая в каждой руке груз до 2 кг (мешок с песком, бутылка). а)Движение плечами вперед-назад; б) расслабление; в) движение плечами назад-вперед; г)расслабление; д)движение плечами вперед; е)расслабление и повторение упражнения целиком.

2) Встать прямо с разведенными в стороны руками на уровне плеча. Держать в каждой руке вес до 2 кг. Ладони повернуты вниз. а). поднимать руки в стороны и вверх, пока они не встретятся над головой (локти разогнуты); б). расслабиться и повторить упражнение. Замечание: когда руки окрепнут и упражнение N N 1-2 станет легче выполнять, нужно увеличить вес до 5, а затем и до 10 кг.

3) Встать лицом в угол комнаты и положить руки на каждую стену на уровне плеч. а) медленно прижать верхнюю часть груди в угол на вдохе; б) вернуться в исходную позицию, выдохнуть в момент движения.

4) Встать прямо, руки в стороны. а) наклонить голову влево так, чтобы коснуться ухом плеча, не поднимая плечо; б) такой же наклон головы вправо; в) расслабиться и повторить.

5) Лечь на пол лицом вниз, руки сомкнуть сзади. а) поднимать голову и грудь от пола как можно выше, вытягивая шею и лоб вперед. Держаться в этом положении до счета 3,делая вдох; б). выдохнуть и вернуться в исходное положение.

6) Лечь на пол на спину с руками разведенными в стороны. Под спину между лопатками подложить небольшую подушку. а)медленно вдохнуть и поднять руки вверх и вперед над головой; б)выдохнуть и опустить руки в стороны.

В дифференциальной диагностике, как и в лечении, может быть использовано шейное вытяжение, лечебный массаж, иглоукалывание, мануальная терапия, физиотерапия (гальванический воротник, гидромассаж, амплипульс, магнитотерапия).

Показания к операции:

1. Непереносимая боль,требующая применения наркотиков.

2. Сосудистые проблемы: артериальные (аневризма,эмболия)

венозные (хроническая венозная недостаточность)

Абсолютное показание к операции имеется при дополнительном шейном ребре,вызывающем симптомы сдавления.

Если у больного компрессионный аппертурный синдром проявляется в основном неврологической симптоматикой, то на первом этапе лечения рекомендуется обойтись минимальной декомпрессией путем резекции передней лестничной мышцы (скаленотомия). При этом нельзя ограничиваться только ее пересечением, так как возможно последующее ее спаяние с нервным пучком. Следует иссекать не менее 2 см мышцы.

При добавочном шейном ребре производится удаление его надключичным хирургическим доступом. Ребро удаляется целиком до поперечного отростка позвонка.

При удалении 1 ребра пользуются трансаксиллярным хирургическим доступом. Разрез локализуется по нижней границе роста волос в подмышечной ямке. Чувствительный межреберноплечевой нерв отводится на держалке.

Длинный грудной нерв (двигательный) должен обязательно щадиться, иначе денервация зубчатой мышцы приведет к потере функции лопатки. Рекомендуется поднадкостничное удаление ребра.

Ребро резецируется до поперечного отростка позвонка (что трудно сделать) или до места, где оно давит на нерв.

При сдавлении артерии добавочным или 1 ребром производят их удаление. Если артерия только эктазирована в постстенотическом отделе, то вмешательства на ней не требуется. При аневризме – резекция аневризмы и протезирование артерии.

При сдавлении подключичной вены, повлекшей за собой тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), лучшие результаты дает консервативная терапия (гепаринизация, антиагреганты). При интермитирующем отеке руки – пересечение клювовидно-грудной связки, скаленотомия, удаление 1 ребра.

Источник: //angio.kiev.ua/sosudistaya-hirurgiya/sindrom-grudnogo-vyhoda.html

Синдром грудного выхода (верхней апертуры)

Синдром выхода из грудной клетки

Синдром грудного выхода или верхней апертуры – это группа расстройств чувствительности и кровоснабжения в поясе верхней конечности, которые возникают, когда кровеносные сосуды или нервы сдавливаются в пространстве между ключицей и первым ребром. Это может вызвать боль в плече или шее и онемение в пальцах.

Болезненные ощущения в руке при синдроме грудного выхода могут явиться причиной стойкой утраты трудоспособности. Иногда может развиться аневризматическое расширение подключичной артерии с её последующим тромбозом либо эмболиями в артерии пальцев. Нередко у больных развивается тромбоз подключичной вены с развитием хронической венозной недостаточности руки.

Чаще всего данным заболеванием страдают женщины трудоспособного возраста, особенно занимающиеся работой, связанной с подъёмом рук вверх.

Стойкий болевой синдром при диагностированном синдроме грудного выхода является показанием к хирургической операции — освобождению сосудисто-нервного пучка от сдавливания.

Причины и факторы риска

Область, где происходит это сдавливание называется верхней апертурой грудной клетки или выходом из грудной клетки.

Рука и шея находятся в постоянном движении, поэтому при врождённой узости промежутка между ключицей и первым ребром происходит постоянная травматизация нервов шейного отдела плечевого сплетения, подключичной артерий и вены.

К развитию компрессии сосудов и нервов плечевого пояса могут привести добавочные шейные рёбра и укорочение лестничных мышц. Частыми причинами синдрома верхней апертуры могут быть производственные или спортивные травмы.

Причиной сдавливания сосудисто-нервного пучка руки чаще всего бывает врождённое сужение промежутка между первым ребром и ключицей. Однако синдром грудного выхода развивается только при определённых условиях:

Врождённые дополнительные шейные рёбра, расположенные выше первого ребра, или укороченная передняя лестничная мышца могут сдавливать сосудисто-нервный пучок. Иногда подключичный пучок может сдавливаться сухожилием большой грудной мышцы при анатомических особенностях плечевого пояса.

Привычка сидеть и стоять с опущенными плечами может вызвать сдавливание сосудистого пучка на выходе из грудной клетки .

Травматическое событие, такое как автомобильная авария с переломом ключицы или грудины может вызвать изменение анатомических соотношений и привести к сдавливанию сосудов и нервов.

  • Однотипные движения в плечевом поясе

Спортивные занятия, работа на конвейере и другие действия связанные с постоянным подъемом рук выше плеч, могут способствовать развитию клиники компрессии сосудисто-нервного пучка.

  • Давление плечевые суставы

Ношение тяжёлых сумок на плече или рюкзаков может явиться провоцирующим фактором для начала развития синдрома.

Варианты синдрома грудного выхода

Неврологический Эта форма синдрома торакального выхода характеризуется сдавливанием плечевого сплетения. Плечевое сплетение представляет собой сеть нервов, которые исходят из спинного мозга и проходят через промежуток между первым ребром и ключицей к руке.

Эти нервы стимулируют мышечные движения и проводят чувствительность в плече, предплечье и кисти. Чаще всего наблюдается именно неврологический вариант синдрома грудного выхода, когда пациенты жалуются на боль в руке, слабость, онемение, покалывание.

Сосудистый Этот тип заболевания возникает, когда подключичная вена или артерия сжимаются между ключицей и первым ребром или грудной мышцей. У таких пациентов может развиться тромбоз подключичной вены или артерии с развитием сосудистой недостаточности в руке.

Смешанный Когда имеются признаки сдавливания нервов и сосудов на выходе из грудной клетки. Это наиболее мучительная форма, но диагностируется значительно легче.

Течение заболевания

Однажды возникнув, клинические признаки постепенно прогрессируют. В сдавленных артериях и венах, а также в нервах плечевого сплетения развиваются рубцовые изменения и деформации.

Боли постепенно усиливаются, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.

В ряде случаев развиваются тяжёлые осложнения, связанные с тромбозом крупных артерий или эмболией в дистальные отделы кисти с некрозом пальцев.

Осложнения

Если синдром грудного выхода не диагностировать и лечить на ранней стадии, то может наблюдаться прогрессирующее его течение. Самым частым осложнением являются стойкие боли в кисти, иногда развиваются некрозы пальцев и хроническая венозная недостаточность поражённой руки.

При формировании аневризмы подключичной артерии может возникнуть тромбоз и острая ишемия верхней конечности с развитием гангрены. В подобном случае обычный подход с удалением тромбов является неэффективным. Таким пациентам требуется по срочным показаниям выполнять шунтирующие операции или резекцию I ребра.

Ампутация пальцев или кисти производится только при явных признаках ишемической гангрены.

Прогноз

Без хирургического лечения прогноз течения синдрома грудного выхода неблагоприятный для выздоровления. Симптоматика постепенно нарастает и боли становятся настолько мучительными, что заставляет пациентов искать помощи у хирургов.

Преимущества лечения в клинике

Точная диагностика синдрома грудного выхода

Лучший метод хирургического лечения – резекция ребра

Эффективное послеоперационное ведение

Источник: //angioclinic.ru/zabolevaniya/sindrom-verhney-apertury/

Синдром грудного выхода: симптомы, причины, лечение

Синдром выхода из грудной клетки

Перед прочтением обязательно подпишитесь на наши новости ВКонтакте: Врачи рассказали о синдромах грудного выхода, симптомах, причинах и лечении.

Синдром грудного выхода относится к группе состояний, характеризующихся сдавлением нервов, артерий и вен, которые проходят через пространство между ключицей и первым ребром, сообщает «Пишет Омск».

Это пространство известно как грудной выход.

Все, что сужает пространство внутри грудного выхода, может оказывать давление на кровеносные сосуды и нервы. Это может вызвать боль в шее, плечах и руках.

Отчего возникает синдром грудного выхода?

Синдром грудного выхода может развиться, если человек:

  • имеет плохую осанку
  • если он травмирует плечо
  • если он выполняет повторяющиеся движения плеча и руки

Люди, как правило, развивают симптомы синдрома грудного выхода в раннем взрослом возрасте. Лечение синдрома грудного выхода включает физиотерапию, медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство для увеличения размеров грудного выхода и снижения давления на кровеносные сосуды и нервы.

Типы и симптомы

Симптомы этого состояния варьируются в зависимости от типа синдрома грудного выхода у человека.

    Нейрогенный синдром грудного выхода.Нейрогенный синдром грудного выхода является наиболее распространенной формой этого состояния. Он воздействует на группы нервов, которые проходят от шейного отдела спинного мозга вниз по руке. Эти нервы образуют плечевое сплетение.Этот тип синдрома грудного выхода имеет подтипы в зависимости от того, влияет ли компрессия на верхнюю или нижнюю части плечевого сплетения. Некоторые симптомы нейрогенного синдрома грудного выхода включают:
  • боль в шее, плече, подмышечной впадине, руке или кисти
  • слабость в руке и плече
  • онемение или покалывание в пальцах и руке
  • изменение цвета и температуры руки
  • атрофия мышцы в руке
    Синдром венозного торакального выходаВенозный синдром грудного выхода предполагает сдавление подключичной вены. Это большой кровеносный сосуд, расположенный глубоко внутри шеи.Этот тип синдрома грудного выхода часто развивается в результате повторяющихся движений рук. Симптомы, связанные с венозным синдромом грудного выхода, включают в себя:
  • бледность одной руки
  • слабый пульс в руке
  • боль, покалывание или припухлость в руке и кисти
  • слабость или потеря чувствительности в руке и кисти
    Артериальный синдром грудного выходаЭтот тип синдрома грудного выхода возникает, когда в подключичной артерии образуется сгусток крови. Эти артерии снабжают кровью голову, шею, руки и плечи.По данным Национальной Организации по редким нарушениям, сгустки крови, которые сдавливают подключичную артерию, обычно развиваются, потому что шейное ребро вызывает изменения в артерии. Шейное ребро — это дополнительное ребро, которое образуется над первым ребром до рождения. Артериальный синдром грудного выхода может вызвать следующие симптомы:
  • образование тромбов
  • отек или покраснение руки
  • руки или плечи, которые кажутся прохладными на ощупь
  • тяжесть руки
  • онемение или потеря чувствительности в руке или кисти

Причины и факторы риска

Различные факторы могут увеличить риск развития у человека синдрома грудного выхода. Они могут включать в себя:

  • работа, требующая повторяющихся движений рук, плеч и шеи, таких как работа на конвейере, укладка волос и некоторые спортивные мероприятия
  • плохая осанка
  • наличие в анамнезе травмы мягких тканей или травмы, связанной с шеей
  • частый подъем тяжелых грузов
  • наличие врожденной аномалии в области шеи, плеча или руки

В нижеследующих разделах эти возможные причины будут рассмотрены более подробно.

  • ТравмыТравмы, связанные с шеей, могут вызвать воспаление и разрывы в мышцах шеи. Рубцовая ткань может образоваться, когда мышца заживает, что может оказать давление на нервы, которые бегут вниз по руке.
  • Плохая осанкаСгорбившись или перенеся избыточный вес в область живота, можно сжать пространство между ключицей и грудной клеткой, оставляя меньше места для нервов и кровеносных сосудов.
  • Структурная аномалияНаличие дополнительного ребра над первым ребром может повлиять на структуру подключичной артерии. Костные наросты на ключице или первом ребре могут давить на плечевое сплетение или подключичные кровеносные сосуды.
  • Повторяющиеся движенияПовторяющиеся движения рук и плеч могут раздражать нервы плечевого сплетения или вызывать отек, который сужает пространство внутри грудного выхода.

Диагноз

Синдром грудного выхода поражает нервы и кровеносные сосуды, которые проходят от основания шеи до подмышек и рук.

По данным Национального института неврологических расстройств и инсульта, медицинские работники могут испытывать трудности в диагностике синдрома грудного выхода, поскольку он вызывает симптомы, которые возникают во многих других состояниях, в том числе:

  • комплексный регионарный болевой синдром
  • опухоли спинного мозга
  • рассеянный склероз
  • фибромиалгия
  • травмы вращательной манжеты плеча
  • синдром запястного канала

Врачи могут использовать различные тесты, чтобы диагностировать тип и причину синдрома грудного выхода.

Они, как правило, начинают диагностический процесс с рассмотрения истории болезни человека и выполнения физического осмотра. Врачи могут диагностировать венозный и предсердный синдром грудного выхода, если человек представляет физические симптомы, такие как опухшая или обесцвеченная рука.

По данным информационного центра по генетическим и редким заболеваниям, 80-99% людей с синдромом торакального выхода сообщают о парестезии. Это относится к аномальному покалыванию или ощущению покалывания, которое возникает в результате давления на периферические нервы или их повреждения.

  • Если у человека есть парестезия или другие симптомы, которые предполагают вовлечение нерва, врач, скорее всего, проверит нервы в шее и руках.
  • Они могут сделать это, попросив человека сделать то, что создает стресс для этих нервов, к примеру, наклон головы назад, поворот шеи или сгибание запястья.
  • Врач может также выполнить тест блока мышцы. Это включает в себя введение местного анестетика в чешуйчатые мышцы по обе стороны шеи. Люди с неврогенным торакальным синдромом выхода обычно будут испытывать улучшение в их симптомах.

Врач может принять решение о проведении одного или нескольких из следующих тестов для подтверждения диагноза:

  • электромиография
  • тест скорости проводимости нерва
  • рентген
  • МРТ-сканирование
  • ультразвук
  • артериография или венография

Лечение

Варианты лечения синдрома грудного выхода направлены на уменьшение таких симптомов, как боль и онемение. Конкретное лечение, которое рекомендует врач, будет зависеть от типа и основной причины состояния человека.

  • Физическая терапияФизиотерапия может помочь укрепить и увеличить гибкость в мышцах плеча и шеи. Врачи могут рекомендовать физиотерапию для любого типа синдрома грудного выхода, но она может предложить значительные преимущества для людей с плохой осанкой.Сочетание упражнений на сопротивление и растяжки плеча укрепит мышцы плеча и шеи, что может помочь расширить грудной выход и снять давление со стороны кровеносных сосудов и нервов.
  • ХирургияЧеловеку может потребоваться операция, если его симптомы не улучшаются с помощью медикаментов и физической терапии. Хирургическое лечение синдрома грудного выхода обычно включает в себя удаление участка первого ребра и, в некоторых случаях, удаление части чешуйчатой мышцы.Хирургу может потребоваться выполнить сосудистую реконструкцию для любых поврежденных артерий или вен. Сосудистая реконструкция включает замену поврежденного кровеносного сосуда на новый сосуд, называемый трансплантатом. Хирурги могут использовать синтетические трансплантаты или трансплантаты тканей, которые содержат либо собственные ткани человека, либо ткани донора.

Упражнения

Люди с синдромом грудного выхода могут работать с физиотерапевтом, чтобы построить индивидуальный план лечения, который состоит из оптимальных упражнений и растяжек для их симптомов.

Примеры плечевых упражнений, которые люди могут делать, чтобы облегчить симптомы синдрома грудного выхода, включают в себя:

    Подъём рук
  • Встаньте прямо, расставив ноги на ширину бедер и расслабив руки.
  • Держите по одному небольшому грузу в каждой руке.
  • Напрягите мышцы живота и поднимите руки, пока они не окажутся на одной линии с плечами, создавая Т-образную форму.
  • Медленно опустите руки обратно в исходное положение.
  • Напрягите мышцы живота и поднимите руки перед телом, пока они не окажутся на одной линии с плечами.
    Тяга плеча
  • Найдите кабельную машину и опустите кабели на высоту плеча.
  • Стоя перед кабелем машины, возьмите кабели — по одному в каждой руке — и сделайте шаг назад, пока руки не станут прямо перед телом и выровнены с плечами.
  • Убедитесь, что тыльная сторона ладоней обращена к потолку.
  • Медленно подтяните тросы к телу, согнув локти и оттянув в сторону грудную клетку.
  • Удерживайте в течение 1 или 2 секунд и медленно отпустите, возвращаясь в исходное положение.
    Лопаточный зажим
  • Сядьте или встаньте с руками по бокам и прямой спиной.
  • Сожмите лопатки вместе и удерживайте в течение 3-5 секунд.
  • Расслабьте плечи.

Когда нужно обратиться к врачу

Люди должны обратиться к врачу, если они испытывают какие-либо симптомы синдрома грудного выхода, которые длятся в течение нескольких дней или недель.

Те, у кого диагностирован синдром грудного выхода, могут обратиться к своему врачу, если они испытывают какие-либо новые или ухудшающиеся симптомы.

Синдром торакального выхода происходит, когда кровеносные сосуды и нервы в торакальном выходе оказываются сжатыми. Это может произойти по многим причинам.

  • Например, такие травмы, как хлыстовая травма, могут вызвать рубцевание мышц шеи, что может оказывать давление на структуры внутри грудного выхода.
  • Плохая осанка и повторяющиеся движения плеча и руки могут раздражать мышцы и нервы в плече, что может привести к воспалению и повышению давления на кровеносные сосуды и нервы.

Это состояние вызывает различные симптомы, в зависимости от пораженной структуры. Например, сдавление нервов может вызвать истощение мышц, онемение и покалывание в руках, кистях и пальцах.

Давление на кровеносные сосуды может привести к образованию тромбов или отеков и обесцвечиванию руки, кисти или пальцев.

Врачи могут лечить синдром грудного выхода с помощью физической терапии, медикаментозного лечения и, в тяжелых случаях, хирургического вмешательства.

Другие горячие новости читайте здесь. Не забудьте подписаться на канал, перейдя по ссылке.

Внимание! Информация на сайте представлена исключительно в ознакомительных целях, не является призывом к действию. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь со специалистом. Могут иметься противопоказания или индивидуальная непереносимость.

Источник: //pishet-omsk.ru/64844

Протезирование подключичной артерии с резекцией добавочного шейного ребра при синдроме грудного выхода

Синдром выхода из грудной клетки

Батрашов В.А., Мирземагомедов Г.А., Юдаев С.С., Сергеев О.Г.

Subclavian artery prosthetic replacement with additional cervical rib resection in the thoracic outlet syndrome

Batrashov V.A., Mirzemagomedov G.A., Yudaev S.S., Sergeev O.G.

Синдром выхода из грудной клетки включает в себя комплекс состояний и симптомов, возникающих в результате сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней грудной апертуры.

Выделяют три формы данного синдрома в зависимости от того, какой компонент сосудисто-нервного пучка вовлечен в патологический процесс: нейрогенный, венозный или артериальный. Первые научные труды, посвященные изучению синдрома выхода из грудной клетки, появились более 250 лет назад.

Еще в 1740 году немецкий анатом Hunauld впервые описал случай наличия патологического шейного ребра и его симптомы. Сам термин «синдром грудного выхода» впервые ввел R.Peet в 1956 году.

Компрессия подключичной артерии является самой редкой формой синдрома выхода из грудной клетки, но при этом одновременно и основным показанием к хирургическому лечению. Данная патология в основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, в большинстве исследований средний возраст 37 лет, с одинаковой пропорцией мужчин и женщин.

Появление артериальной симптоматики обычно является следствием прогрессирующего течения, характеризующегося наличием 3 факторов: внешнее сдавление артерии, постстенотическая дилятация и аневризматическая дегенерация артерии, вторичные тромбоэмболии.

Основными причинами развития компрессии подключичной артерии являются различные аномалии костной системы (табл. 1).

Аномалии

Частота (%)

Шейное ребро

63

Аномалии первого ребра

22

Соединительно-тканные тяжи

10

Перелом ключицы

4

Расширенный поперечный отросток С7

1

Таблица 1. Основные причины развития компрессии подключичной артерии.

К повреждению подключичной артерии обычно приводят короткие и широкие по строению шейные ребра, это отличает их от длинных и тонких шейных ребер, сдавливающих преимущественно плечевое сплетение. Шейное ребро смещает подключичную артерию кпереди, где она сдавливается между первым ребром и передней лестничной мышцей.

Это сдавление приходится на третий сегмент подключичной артерии и может привести к локальному повреждению интимы, либо к развитию постстенотической дилятации.

При хронической компрессии артерии, локальные повреждения интимы приводят к эмболии и тромбозу, а постстенотическая дилятация прогрессирует с развитием аневризматических изменений.

В отличие от нейрогенного СГВ, консервативное лечение артериального СГВ не эффективно. Оперативное лечение показано всем пациентам с симптомами ишемии верхней конечности, а так же асимптомным пациентам, при выявлении у них аневризматических изменений, либо повреждения интимы подключичной артерии.

Пациентка В., 41 год, поступила в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на онемение, быструю утомляемость левой верхней конечности. Данные жалобы беспокоят около 3-х лет. Обследована: лабораторные анализы без особенностей.

УЗДС: В дистальном отделе левой подключичной артерии определяется локальное расширение 2,42х1,56 см, протяженностью до 2,56 см. В просвете неоднородные гиперэхогенные массы с распространением в проксимальные и дистальные отделы. Кровоток в ней не определяется.

Рентгенография шейного отдела позвоночника: Остеохондроз I-IIст. на уровне С2-7, спондилез С5-7. Ункоартроз С5-7. Ретролистез С5. Добавочное шейное ребро С7 слева (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенография шейного отдела позвоночника: добавочное шейное ребро С7 слева.

Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия подключичной артерии сразу за щитошейным стволом; постокклюзионные отделы контрастируются через коллатерали; нельзя исключить прилежание добавочного ребра к окклюзированному сегменту артерии (рис. 2).

Рис. 2. Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия левой подключичной артерии.

На основании результатов исследований поставлен диагноз: Добавочное шейное ребро слева. Синдром аппертуры (выхода) грудной клетки. Экстравазальная компрессия левой подключичной артерии. Тромбоз левой подключичной артерии.

Выявлены показания к хирургическому лечению: окклюзия левой подключичной артерии, наличие добавочного шейного ребра.

Операция – протезирование левой подключичной артерии, резекция головки добавочного шейного ребра.

В условиях эндотрахеального наркоза выполнен разрез кожи длиной 8 см вдоль верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Рассечена платизма, пересечена и перевязана наружная яремная вена. Пересечена ключичная порция грудино-ключичнососцевидной мышцы, а затем передняя лестничная мышца. Мобилизована подключичная артерия.

Последняя тромбирована во II сегменте. Подключичная и позвоночная артерии функционируют. Выделена подключичная артерии в дистальном и проксимальном сегментах, а так же добавочное шейное ребро. Последнее отодвигает и сдавливает подключичную артерию кзади.

Подключичная артерия до перехода в подмышечную артерию аневризматически расширена диаметром 1,3 см (диаметр подключичной артерии 7 мм). Резецирована головка добавочного шейного ребра слева. Произведено протезирование подключичной артерии армированным сосудистым протезом фирмы «Gore-tex» диаметром 6 мм путём создания анастомоза «конец в конец».

Пуск кровотока, восстановлен магистральный кровоток по подключичной артерии. Послойное ушивание раны левой надключичной области (рис. 3)

Рис. 3 Выделена аневризма подключичной артерии (А), в просвете которой тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет (Б). Выполнено протезирование подключичной артерии армированным протезом (В).

Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.

Таким образом, представленный случай демонстрирует пример артериальной формы синдрома грудного выхода, развившийся в результате сдавления подключичной артерии добавочным шейным ребром, и осложнившийся её тромбозом.

Комплексная инструментальная диагностика (рентгенография, дуплексное сканирование, ангиография) даёт полную картину патоморфологических изменений и позволяет планировать лечение.

Учитывая анатомические особенности заболевания и хорошие результаты данного и других наблюдений, хирургическая тактика должна быть активной.

Источник: //angiosurgery.org/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%BA%D0%BB%D1%8E%D1%87%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B8-%D1%81-%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9-%D0%B4%D0%BE%D0%B1%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%80%D0%B5%D0%B1%D1%80%D0%B0-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B5-%D0%B3%D1%80%D1%83%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B2%D1%8B%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B0.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий