Синдром периодического движения конечностей

Синдром периодических движений конечност

Синдром периодического движения конечностей

Синдром периодических движений конечностями (СПДК) – характеризуется периодическими высокостереотипными движениями во время сна по типу защитного рефлекса Бехтерева-Мари-Фуа (рефлекторное сокращение длины конечности), сопровождающимися нарушениями самочувствия днем в форме усталости.

История. В 1953 году C. Symonds описал периодические непроизвольные движения ног во сне, обозначив их термином «ночная миоклония», хотя они не соответствовали обычным критериям миоклонических гиперкинезов. Через 25 лет итальянский врач R. Coleman продемонстрировал более тесную связь между периодическими движениями ног во сне и нарушением сна. Постепенно термин «СПДК» вытеснил более старый.

Эпидемиология. В общей популяции (возраст 18-65 лет) распространенность СПДК составляет 7,6%, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. СПДК является причиной нарушенного сна у 2 из 10 человек с диагнозом инсомнии. Индекс ПДК >5 эпиз.

/ч редко обнаруживается у людей в возрасте 30-50 лет, у 1/3 лиц в возрасте 50-65 лет и почти у 50% лиц в возрасте старше 65 лет. Высокий индекс ПДК обнаруживается у 80-90% больных СБН, у 45-65% больных нарколепсией, у 7% больных с РПБС. СПДК часто остается недиагностированным, т.к.

Ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии у них ПДК.

Этиопатогенез. Наследственный характер (аутосомно-доминантный тип наследования) части случаев СПДК предполагается; обсуждается вопрос роли генов BTBD9 и MEIS1, которые также вовлечены в развитие СБН.

В ряде случаев возникновение или усиление симптомов СПДК отмечается на фоне приема СИОЗС, ТЦА, препаратов лития и агонистов дофаминовых рецепторов.

Частая ассоциация СПДК и СБН позволяет предположить общий механизм развития этих состояний – относительный дефицит мозгового железа (кофактора синтеза дофамина).

Клиническая картина. Движения обычно происходят в ногах и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием в голеностопном суставе. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.

Продолжительность движений составляет в среднем 1,5-2,5 сек.; они происходят сериями, с интервалами 20-40 сек. На протяжении нескольких минут или часов, могут происходить как в одной ноге, так и в двух одновременно. Максимальная частота движений отмечается в период с 0 до 2 часов ночи.

ПДК, как правило, сопровождаются активациями на ЭЭГ или могут приводить к пробуждениям. При частоте таких движений >5 эпизодов за час сна это состояние становится клинически значимым и в значительной степени отвечает за ощущение пациентом неудовлетворенности ночным сном и дневную сонливость.

Помимо ног периодические движения могут отмечаться в руках и даже описаны случае совершения движений всем телом.

Диагностика основывается на основании ПСГ (необходимо соблюдение следующих критерий):

– Движения по данным ЭМГ имеют продолжительность 0,5-5 сек.; при этом амплитуда ЭМГ при движении должна увеличиваться на 25% от исходной.

– Интервал между движениями составляет не более 90 сек.

– В течение сна должно иметь место не менее 4 движений подряд.

Диагностические критерии синдрома периодических движений конечностями:

Плотность периодических движений ног во время поверхностного сна значительно выше, чем в глубоких стадиях ФМС и ФБС. ПДК возникают немедленно после начала 1-й стадии ФМС, учащаются во 2-ой, затем их число снижается в 3-ей и 4-ой стадиях ФМС. Интенсивность этих движений коррелирует с выраженностью проявлений СБН.

Дифференциальная диагностика:

– Ночная эпилепсия.

– РПБС.

– Старты сна.

Лечение такое же как при СБН. При случайном обнаружении СПДК, отсутствии нарушений сна и снижения качества жизни специального лечения не требуется.

Синдром периодических движений конечностями (СПДК) – характеризуется периодическими высокостереотипными движениями во время сна по типу защитного рефлекса Бехтерева-Мари-Фуа (рефлекторное сокращение длины конечности), сопровождающимися нарушениями самочувствия днем в форме усталости.

История. В 1953 году C. Symonds описал периодические непроизвольные движения ног во сне, обозначив их термином «ночная миоклония», хотя они не соответствовали обычным критериям миоклонических гиперкинезов. Через 25 лет итальянский врач R. Coleman продемонстрировал более тесную связь между периодическими движениями ног во сне и нарушением сна. Постепенно термин «СПДК» вытеснил более старый.

Эпидемиология. В общей популяции (возраст 18-65 лет) распространенность СПДК составляет 7,6%, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. СПДК является причиной нарушенного сна у 2 из 10 человек с диагнозом инсомнии. Индекс ПДК >5 эпиз.

/ч редко обнаруживается у людей в возрасте 30-50 лет, у 1/3 лиц в возрасте 50-65 лет и почти у 50% лиц в возрасте старше 65 лет. Высокий индекс ПДК обнаруживается у 80-90% больных СБН, у 45-65% больных нарколепсией, у 7% больных с РПБС. СПДК часто остается недиагностированным, т.к.

Ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии у них ПДК.

Этиопатогенез. Наследственный характер (аутосомно-доминантный тип наследования) части случаев СПДК предполагается; обсуждается вопрос роли генов BTBD9 и MEIS1, которые также вовлечены в развитие СБН.

В ряде случаев возникновение или усиление симптомов СПДК отмечается на фоне приема СИОЗС, ТЦА, препаратов лития и агонистов дофаминовых рецепторов.

Частая ассоциация СПДК и СБН позволяет предположить общий механизм развития этих состояний – относительный дефицит мозгового железа (кофактора синтеза дофамина).

Клиническая картина. Движения обычно происходят в ногах и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием в голеностопном суставе. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.

Продолжительность движений составляет в среднем 1,5-2,5 сек.; они происходят сериями, с интервалами 20-40 сек. На протяжении нескольких минут или часов, могут происходить как в одной ноге, так и в двух одновременно. Максимальная частота движений отмечается в период с 0 до 2 часов ночи.

ПДК, как правило, сопровождаются активациями на ЭЭГ или могут приводить к пробуждениям. При частоте таких движений >5 эпизодов за час сна это состояние становится клинически значимым и в значительной степени отвечает за ощущение пациентом неудовлетворенности ночным сном и дневную сонливость.

Помимо ног периодические движения могут отмечаться в руках и даже описаны случае совершения движений всем телом.

Диагностика основывается на основании ПСГ (необходимо соблюдение следующих критерий):

– Движения по данным ЭМГ имеют продолжительность 0,5-5 сек.; при этом амплитуда ЭМГ при движении должна увеличиваться на 25% от исходной.

– Интервал между движениями составляет не более 90 сек.

– В течение сна должно иметь место не менее 4 движений подряд.

Диагностические критерии синдрома периодических движений конечностями:

Плотность периодических движений ног во время поверхностного сна значительно выше, чем в глубоких стадиях ФМС и ФБС. ПДК возникают немедленно после начала 1-й стадии ФМС, учащаются во 2-ой, затем их число снижается в 3-ей и 4-ой стадиях ФМС. Интенсивность этих движений коррелирует с выраженностью проявлений СБН.

Дифференциальная диагностика:

– Ночная эпилепсия.

– РПБС.

– Старты сна.

Лечение такое же как при СБН. При случайном обнаружении СПДК, отсутствии нарушений сна и снижения качества жизни специального лечения не требуется.

Источник: //www.sleep34.ru/sindrom-periodicheskih-dvizhenij-ko

Cиндром неугомонных ног и периодических движений конечностей

Синдром периодического движения конечностей

«Мои ноги решили, что надо бежать, и я вынуждена подчиниться».
«Мне кажется, что черви ползают у меня под кожей, если я не двигаю ногами».

«Как только я ложусь в постель, злой гном хватает меня за ноги и водит по кругу, как марионетку».

Вам когда-нибудь приходилось думать или говорить что-нибудь подобное?

Эти заявления могут показаться причудливыми и невероятными тому, кто никогда не испытывал синдром беспокойных ног (СБН) и абсолютно реальными тому, кто имеет это заболевание.

Что такое синдром неугомонных ног?

Данное заболевание иногда появляется у здоровых в других отношениях людей и не связано с эмоциональным или психологическим расстройством. Хотя, как следует из названия, наиболее часто поражаются ноги, могут поражаться также и руки.

При синдроме неугомонных ног возникают различные ощущения, но все пациенты описывают очень неприятные ощущения «ползанья мурашек», которые появляются в ногах, когда люди спокойно сидят или лежат, особенно в период сна.

Если Вы страдаете СНН, то Вы знаете, что эти ощущения не похожи на боль при судороге мышц ноги или на чувство онемения, возникающее, когда Вы «отсидели ногу». Ощущения при СНН также отличаются от ощущения неприятного покалывания или чувства жара, которые испытывают лица, страдающие диабетом.

При СНН дискомфортные ощущения наиболее часто возникают в икрах ног и временно стихают при потягивании или движении ногами.

В более тяжелых случаях СНН ощущения могут быть болезненными или достаточно беспокоящими и вызывающими бессонницу.

Постоянная потребность вытягивать ноги или двигать ими, чтобы избавиться от неприятных ощущений, часто не позволяет лицам с синдромом неугомонных ног заснуть.

Вследствие этого лица, страдающие СНН, могут быть чрезмерно усталыми в течение дня и неспособными хорошо выполнять свою работу или активно участвовать в общественной жизни.

Сонливость — результат беспокойной ночи — не единственная проблема, которую Вы можете испытывать в течение дня, если страдаете СНН.

В дневное время СНН может затруднить путешествие в машине, самолете или других видах транспорта, требующих спокойного сидячего положения в течение длительного времени.

СНН может нарушить Вашу способность спокойно сидеть при просмотре фильма, на концерте и на бизнес встречах. Потеря сна и нарушение дневной активности может привести к появлению у Вас чувства тревоги и депрессии.

Что такое синдром периодических движений конечностей?

Другим расстройством, поражающим конечности, а также способность человека спать ночью и нормально функционировать в течение дня, является синдром периодического движения конечностей (ПДК), известный также под названием ночной миоклонус. Если движения при СНН — волевой ответ на некомфортные ощущения в конечностях, когда человек бодрствует, то движения при ПДК наиболее часто возникают во время сна и являются непроизвольными, т.е. не контролируются сознанием.

Люди с периодическими движениями конечностей часто не осведомлены о наличии этих движений, хотя, в редких случаях, они могут заметить непроизвольные движения конечностей, пока они еще не спят. Большинство людей с СНН имеют периодические движения конечностей, но лица с ПДК часто не имеют СНН.

Периодические движения конечностей обычно наблюдаются в ногах, но могут также поражать и руки.

Как следует из названия, движения возникают через периодические (регулярные) интервалы времени, обычно каждые 30 секунд.

Типичный рисунок включает разгибание большого пальца в сочетании с направленным вверх сгибанием лодыжки, колена или бедра. Эти движения иногда подобны дерганьям или брыканиям.

Обычно они не равномерно распределены на протяжении ночи, а сгруппированы в первую половину ночи.

Если периодические движения конечностей возникают у Вас пять и более раз в течение каждого часа сна, то они могут представлять достаточно серьезную причину, препятствующую нормальному сну. Вас могут разбудить движения ног, возникшие сразу после засыпания, и Вы даже не осознаете, что спали. Когда такое происходит, Вы можете жаловаться на трудности с засыпанием.

Если Вы говорите о плохом качестве сна и частых пробуждениях, то на самом деле у Вас в ночное время могут возникать движения ногами, которые сопровождаются очень кратковременными пробуждениями и создают ощущение плохого ночного сна. Вы можете жаловаться только на неосвежающий или плохой сон.

Некоторые люди могут не осознавать наличие каких-либо ночных нарушений, но большое количество кратковременных пробуждений расстраивает сон и ведет к избыточной дневной сонливости. Эти лица могут совсем не жаловаться на плохое качество ночного сна, но засыпать в дневное время при чтении, просмотре телевизора, работе или вождении автомобиля.

Периодические движения конечностей могут вызывать ряд других проблем, одни из которых могут влиять на партнера по сну, другие — на Вас. Ваш партнер по сну может жаловаться, что его бьют ногой ночью, что одеяло скручивается и сбивается или что движения конечностями шатают кровать. Вы можете жаловаться, что частые движения ногами стирает с них волосы.

Как часто встречаются СНН и ПДК?

  • Синдром неугомонных ног. От 5 до 10 из каждых 100 человек ощущают дискомфорт от СНН в определенные периоды жизни. Расстройство более распространено среди пожилых лиц, но может возникать в любом возрасте у людей обоих полов. СНН тяжелой степени может возникать во время беременности, особенно в последние шесть месяцев. На протяжении ряда лет СНН может проявляться и исчезать без явной причины.
  • Периодические движения конечностей. ПДК редко наблюдаются у лиц моложе 30 лет, но становятся более распространенными по мере того, как люди становятся старше. ПДК возникают у малого процента лиц в возрасте от 30 до 50 лет, у одной трети лиц в возрасте от 50 до 65 лет и почти у половины лиц в возрасте старше 65 лет. Распространенность среди мужчин и женщин одинаковая. ПДК являются причиной нарушенного сна у двух из каждых десяти человек, у которых была диагностирована бессонница.Хотя мы не знаем точной причины СНН и ПДК, отмечены некоторые сопутствующие условия и наследственные признаки.
  • Синдром неугомонных ног. Приблизительно в 30% СНН обусловлен наследственностью. Это означает, что в 30 случаях из 100 расстройство передано ребенку через гены от отца или матери. Причина других 70% случаев СНН не ясна. Случаи СНН, носящие семейный характер, часто имеют более тяжелые симптомы и часто более трудны для терапии.Создается впечатление, что ряд ситуаций связан или продуцирует появление симптомов СНН. Эти ситуации включают: железо-дефицитную анемию, плохую циркуляцию крови в ногах, проблемы с нервами, мышечные расстройства, заболевания почек, дефицит витаминов и минералов. Другие факторы, которые могут запустить СНН, — прекращение или начало определенного лечения, употребление кофеина, курение, утомление, высокая температура или продолжительное пребывание в холодных условиях.
  • Периодические движения конечностей. С ПДК ассоциируются те же самые факторы, что и с СНН. Периодические движения конечностей более часты у лиц, имеющих заболевания почек или нарколепсию. Частоту периодических движений конечностей могут также усилить некоторые антидепрессанты.
  • Синдром неугомонных ног. Прежде чем назначить специфическую терапию, Ваш лечащий врач должен верифицировать наличие у Вас СНН. Для этого может понадобиться визит к специалисту по проблемам сна. СНН имеет настолько уникальные симптомы, что диагноз может быть поставлен только на основании Вашего описания симптомов. При описании возникающих ощущений часто используются такие определения как: «ощущение мурашек», «чувство ползанья», «тянущие болезненные ощущения», «продолжительные ноющие ощущения». Возникающие ощущения вызывают почти непреодолимую потребность двигать затронутой конечностью.Другой признак, свидетельствующий о наличии СНН, заключается в том, что при движении затронутой конечностью некомфортные ощущения исчезают. Однако доктору необходимо провести физикальные исследования для исключения других проблем, которые ошибочно могут быть приняты за СНН.
  • Периодические движения конечностей. Для постановки правильного диагноза ПДК часто требуется более обширное исследование. Люди с ПДК обычно не ощущают своих движений в ночное время и могут жаловаться только на неосвежающий сон или избыточную дневную сонливость. Если Вы подозреваете это, то для выявления ПДК может потребоваться ночное исследование.Первый этап в лечении СНН и ПДК заключается в выяснении, оказывают ли сопутствующие условия (такие как железодефицитная анемия, диабет, артриты или использование антидепрессантов) влияние на симптомы и движения. Иногда правильная диагностика и лечение этих состояний могут разрешить симптомы СНН или ПДК. Тем не менее, многие пациенты находят, что беспокоящие движения сохраняются даже после проведения соответствующего лечения этих состояний.
  • Синдром неугомонных ног. Для некоторых людей с СНН эффективны домашние средства. Эти средства включают: горячую ванну, массаж ног, прикладывания тепла, пакеты со льдом, аспирин или другие болеутоляющие, регулярные упражнения и отказ от кофеина. Некоторым людям помогают витамин Е и добавки кальция, хотя отсутствуют исследования, подтверждающие эффективность такого лечения.Когда домашние препараты не эффективны, СНН можно лечить с помощью назначаемых лекарственных средств. Поскольку определенный лекарственный препарат может помочь одному пациенту, страдающему СНН, и не повлиять на другого, можно в течение некоторого периода испытать несколько лекарственных препаратов. Лекарственные препараты, которые наиболее часто помогают при СНН, перечислены в таблице 1. Эффективность определенных препаратов будет зависеть от тяжести состояния, наличия других медицинских проблем и приема других лекарственных препаратов.
  • Периодические движения конечностей. Многие люди с ПДК не нуждаются в лечении, поскольку они продолжают спать при движениях конечностей и не имеют беспокоящих симптомов, как например, необычная дневная сонливость. У других лиц с ПДК, которые поверхностно спят и легко пробуждаются при движениях, жалобы на сон могут стать реже или исчезнуть, если сон станет более крепким. Правила гигиены сна (поведение, которое может улучшить сон) могут помочь Вам спать более здоровым сном.Таблица 1. Лекарственные препараты, назначаемые для лечения СНН и ПДК.
    Агонисты допаминаLevodopa, Permax, Pramipexol, Ropinerol
    БензодиазепиныClonazepam, Temazepam, Triazolam
    АнтиконвульсантыCarbamazepin, Gabapeptin, Clonidin, Tegretol, Neurontin
    ОпиоидыCodein, Oxycodon, Propoxyphen, Tramadol, Mathadon

    Таблица 2. Лекарственные препараты, ухудшающие течение СНН и ПДК.

    АнтидепрессантыProzac, Elavil, Paxil и другие
    АнтигистаминныеПрепараты для лечения простуды и аллергии
    ПротиворвотныеCompazine, Reglan и др.
    ЛитийEskalith, Lithobid, Lithonate, Lithotabs
    Блокаторы кальциевых каналовПрепараты для лечения заболеваний сердца и гипертензии
    Основные транквилизаторыHaldol, Phenothiazines

    Данные препараты следует применять только по назначению врача.

Источник: //supersleep.ru/%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%BD%D0%B5%D1%83%D0%B3%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BD%D0%BE%D0%B3/

Двигательные расстройства во сне. Синдром периодических движений конечностями. Синдром беспокойных ног

Синдром периодического движения конечностей

1. Синдром периодических движений конечностями (СПДК) и синдром беспокойных ног (СБН). СПДК и СБН часто наблюдаются одновременно.

Периодические движения в конечностях, часто неверно относимые к «ночной миоклонии», являются связанным со сном расстройством, в первую очередь поражающим нижние конечности. СПДК может приводить к инсомнии и сонливости в дневное время.

Больные с СБН предъявляют жалобы на дизестезии и неконтролируемую потребность двигать ногами, которая появляется при засыпании или длительном нахождении в положении сидя.

Хотя СПДК и СБН часто наблюдаются у здоровых людей среднего и пожилого возраста, они могут быть связаны с беременностью, железодефицитной анемией, уремией, приемом трициклических антидепрессантов, абстинентным синдромом и рядом других поражений ЦНС. СПДК может иметь семейный характер и не зависит от пола.

Анамнез. Поскольку сам больной может не осознавать описанных расстройств, важно побеседовать об этом с членами семьи. Такие движения усиливаются с возрастом и обычно не наблюдаются у людей моложе 30 лет.

Больные с СБН предъявляют характерные жалобы на дискомфорт в ногах, возникающий в покое и длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Он уменьшается при движениях и возобновляется во время отдыха.
Объективное исследование.

При соматическом и неврологическом обследовании отклонений от нормы обычно не определяется.

ПСГ. Периодические движения конечностями проявляются на ЭМГ усилением активности передней болыиеберцовой мышцы, которое продолжается от 0,5 до 5,0 секунд и совпадает с периодами повторяющихся стереотипных разгибательных движений большого пальца, сгибанием стопы, голени и бедра.

Последовательные движения с интервалом 4-90 секунд появляются первоначально на второй стадии медленной фазы сна. Количество периодических движений конечностями в течение часа (индекс ПДК) используется для оценки тяжести заболевания.

Появление 5—25 движений характеризует легкую степень расстройств. Умеренная степень констатируется при 25—50 движениях в течение часа, а тяжелая — при 50 и более.

Когда периодические движения конечностями сопровождаются пробуждением, значения индекса ПДК 5 и более считаются существенными, а более 25 свидетельствуют о тяжелой степени расстройств.

Дифференциальный диагноз. Непериодические миоклонические феномены могут наблюдаться при эпилепсии и многих нейродегенеративных заболеваниях. Ощущения, подобные синдрому беспокойных ног, могут возникать при перегрузке мышц, ночных судорогах ног, дизестезиях при периферических нейропатиях и ревматологических заболеваниях.

Другие исследования. Стандартное лабораторное обследование должно включать клинический анализ крови, определение железа, фолатов, глюкозы в сыворотке крови, а также тесты, отражающие функцию почек.

Могут быть проведены скрининг наркотических средств, исследование ревматоидного фактора, тесты для определения беременности.

При подозрении на поражение нервной системы могут быть назначены МРТ коры и ствола головного мозга, ЭМГ и определение СПНВ.

2. Ритмические двигательные расстройства (СДР). СДР — это парасомнические расстройства, встречающиеся, главным образом, у детей. Это связанные со сном стереотипные повторяющиеся движения головы, движения в шее или больших мышечных группах, часто сопровождающиеся ритмической вокализацией. Наиболее распространены покачивания головой, раскачивание туловища и удары ногами.

Анамнез. Ритмические движения туловища часто начинаются у здоровых детей в возрасте от 8 до 18 месяцев и редко приводят к повреждениям. Эти движения обычно исчезают к 5 годам, хотя в условиях стресса, ограничения внешних раздражений или при повреждениях ЦНС они могут иметь затяжной характер.

Покачивание головой наиболее часто встречается у мальчиков. Движения головой и раскачивание туловища могут носить семейный характер. Члены семьи обычно жалуются на шум, возникающий при подобных феноменах, иногда буйное поведение детей.

Повторяющиеся движения головой обычно наблюдаются в положении навзничь, в то время как покачивание туловища может возникать в различных положениях.

ПСГ. Так как СДР может наблюдаться не каждой ночью, рекомендуется проведение исследований в течение нескольких ночей с использованием видеозаписи в инфракрасных лучах. Ритмические движения обычно происходят с частотой 0,5-2 Гц во время дремоты и поверхностного сна и могут продолжаться от 15 минут до 4 ч. '

Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать с эпилептическими припадками, ночными страхами, сомнамбулизмом и другими психогенно обусловленными поведенческими расстройствами.

Другие исследования. С целью исключения эпилептического характера припадков применяется традиционная ЭЭГ (в состояниях бодрствования и сна). При устойчивом характере нарушений показано психоневрологическое обследование.

– Также рекомендуем “Поведенческие расстройства фазы быстрого сна. Ночная пароксизмальная дистония.”

Оглавление темы “Синдромы нарушения сна. Нарушение зрения.”:
1. Двигательные расстройства во сне. Синдром периодических движений конечностями. Синдром беспокойных ног.
2. Поведенческие расстройства фазы быстрого сна. Ночная пароксизмальная дистония.
3. Ночные страхи. Снохождение. Расстройства циркадного ритма.
4. Синдром раннего засыпания. Синдром позднего засыпания. Нерегулярный ритм сна-бодрствования.
5. Расстройства сна, связанные с патологией центральной нервной системы. Связанная со сном эпилепсия.
6. Болевые феномены во сне. Фиброзит. Фибромиалгия. Фибромиозит.
7. Дисфункция нервной системы и нарушения сна. Дегенеративные заболевания и нарушения сна.
8. Миопатии и нарушения сна. Нарушение зрения. Исследование зрительной системы.
9. Острая транзиторная монокулярная слепота. Подострая монокулярная слепота.
10. Неврит зрительного нерва. Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва. Невропатия зрительного нерва Лебера.

Источник: //meduniver.com/Medical/Neurology/324.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий