Симптомы гипонатриемии

Гипонатриемия

Симптомы гипонатриемии

  • Общие сведения
  • Формы
  • Причины развития
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Гипонатриемия — состояние, которое возникает при широком спектре патологии и достаточно часто наблюдается в клинической практике. Оно выявляется у 15 — 20 % госпитализированных в связи с неотложными показаниями больных, и в 20 % госпитализированных в критическом состоянии.

Данное состояние чаще встречается у госпитализированных пациентов, чем у амбулаторных больных (распространенность гипонатриемии среди амбулаторных пациентов составляет приблизительно 4 — 7 %).

Гипонатриемия в условиях стационара отражает тяжесть основного заболевания и может быть независимо связана со смертностью.

Показатель летальности при наличии тяжелой гипонатриемии выше, чем уровень летальности при том же заболевании и отсутствии гипонатриемии (приблизительно 29 % против 9 %).

Летальный исход чаще наблюдается у лиц мужского пола, представителей черной расы и пациентов старшего возраста. Значительному риску подвержены также активные курильщики, гипертоники, люди, которые принимают мочегонные препараты или имеют в анамнезе диабет, рак, хроническую сердечную недостаточность или цирроз печени.

Существуют различные классификации гипонатриемии. Ориентируясь на механизм развития данного состояния, выделяют гипонатриемию:

  • Гиповолемическую, которая возникает при потере натрия и воды в результате кровотечения, непрекращающейся рвоты или тяжелой диареи, при перераспределении объема крови (вызывается травмой, ожогом, панкреатитом), в результате терапии диуретиками или осмотического диуреза, при дефиците минералокортикоидов и сольтеряющей нефропатии. Гипонатриемия в данном случае развивается как следствие избыточного восполнения жидкости.
  • Гиперволемическую, для которой характерно повышение содержания натрия и относительно большее увеличение жидкости в организме. Возникает при различных нарушениях, вызывающих появление отеков (сердечная недостаточность, цирроз и др.). Развивается в результате влияния на почки антидиуретического гормона и нарушения ангиотензином II почечной экскреции воды.
  • Изоволемическую (нормоволемическую), которая развивается при нормальной концентрации ионов натрия и увеличенном количестве жидкости. Развивается при болезни Аддисона, микседеме, состояниях, связанных с неосмотической секрецией антидиуретического гормона (стресс, прием некоторых препаратов).

С учетом степени тяжести выделяется:

  • легкая форма, при которой выявленная при помощи биохимического анализа концентрация натрия в сыворотке крови составляет 130-135 ммоль/л;
  • средне-тяжелая форма, при которой концентрация в сыворотке крови натрия составляет 125-129 ммоль/л;
  • тяжелая форма, для которой характерна концентрация натрия менее 125 ммоль/л.

Исходя из подтвержденной документально длительности данного состояния, выделяется гипонатриемия:

  • острая, развитие которой началось менее 48 часов назад;
  • хроническая, развившаяся на протяжении как минимум 48 часов.

Случаи, при которых установить давность гипонатриемии невозможно, относят к хронической форме этого состояния.

Существует также классификация, подразделяющая гипонатриемию на состояние:

  • с умеренно выраженной симптоматикой;
  • с тяжелой симптоматикой.

Гипонатриемию подразделяют также на:

  • Истинную (гипотоническую), для которой характерно абсолютное снижение натрия в организме. Наблюдается при концентрации натрия в сыворотке крови менее 125 мЭкв/л и осмолярности сыворотки менее 250 моем/кг.
  • Псевдогипонатриемию (изотоническую гипонатриемию), которая развивается в тех случаях, когда вода переходит из внутриклеточной жидкости во внеклеточную в результате влияния осмотически активных частиц жидкости внеклеточного пространства. При этом абсолютное снижение концентрации натрия отсутствует, а осмолярность внеклеточной жидкости не отклоняется от нормы или может ее превышать.

Гипонатриемия развивается при патологиях, которые сопровождаются:

  • почечной и внепочечной потерей натрия в тех случаях, когда потери электролита выше, чем его общее поступление в организм;
  • разведением крови (снижением осмолярности), связанным с избыточным поступлением воды (возникает при полидипсии или синдроме непропорциональной продукции антидиуретического гормона (АДГ));
  • перераспределением натрия между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью (возможно при гипоксии или использовании дигиталиса на протяжении длительного времени).

Потеря натрия может быть:

  • Внепочечной (экстраренальной). Возникает в результате нарушений работы ЖКТ или его патологий (рвота, диарея, наличие свища, панкреатит, перитонит), при муковисцидозе, воспалениях кожи или ожогах, в результате потери с потом при перегреве, при массивных кровотечениях, парацентезе (прокалывании барабанной перепонки), секвестрации крови при обширных травмах конечностей, расширении периферических сосудов.
  • Почечной (ренальной). Потери натрия с мочой возникают при использовании осмотических диуретиков и дефиците минералокортикоидов, хронической почечной недостаточности, неолигурической острой почечной недостаточности, сольтеряющих нефропатиях (нефрокальцинозе, интерстициальном нефрите, синдроме Бартера, губчатой медуллярной болезни и др.), при которых эпителий почечных канальцев не способен нормально реабсорбировать натрий.

Гиперволемическую гипонатриемию выявляют при циррозе, сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме.

Также вызывают гипонатриемию состояния, при которых повышается выброс АДГ (эмоциональный стресс, боль, применение послеоперационных опиоидов).

Гипонатриемия в большинстве случаев развивается в результате недостаточной разбавляющей функции почек. В норме реакцией организма на разбавление концентрации жидкостей тканей является водный диурез, который корректирует гипоосмотическое состояние жидких сред.

Нормальный процесс водного диуреза протекает при сочетании трех факторов:

  • угнетения секреции АДГ;
  • достаточного поступления воды и натрия в восходящее колено петли Генле и дистальную часть извитого канальца (участки нефрона, которые отвечают за процесс разбавления);
  • нормальной реабсорбции натрия и непроницаемости для воды стенки канальца в указанных участках нефрона.

Чрезмерно долгая секреция АДГ при гипотоничности внеклеточной жидкости (сигнал о прекращении секреции) может быть связана с неосмотическими стимулами секреции (боль, эмоции, сокращение объема тканевой жидкости) или неконтролируемой секреции гормона в опухолевых образованиях.

Натрий может поступать в сегменты нефрона в недостаточном количестве, вызывая образование соответствующего количества неконцентрированной мочи. Недостаточное поступление к дистальным участкам нефрона канальцевой жидкости наблюдается при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или усиленной реабсорбции в проксимальном канальце.

Даже если секреция АДГ отсутствует, в дистальных участках почечных канальцев сохраняется некоторая проницаемость для воды, которая в небольшом количестве постоянно мигрирует в интерстициальную жидкость, что постепенно увеличивает осмотическую концентрацию мочи.

На участках, отвечающих за процесс разбавления, натрий может переходить через стенку канальца в недостаточном количестве. Кроме того, эти участки и при отсутствии АДГ могут быть слишком проницаемы для воды.

Симптомами гипонатриемии является неврологическая симптоматика, поскольку при гипонатриемии падает тонус внеклеточной жидкости и наблюдается диффузия воды внутрь клеток мозга по осмотическому градиенту. В результате этой диффузии развивается отек клеток мозга и наблюдается дисфункция ЦНС.

В зависимости от степени гипонатриемии, темпов ее нарастания, возраста и общего состояния пациента тяжесть симптомов варьирует. К симптомам острой гипонатриемии относятся:

  • тошнота;
  • головная боль;
  • потеря сознания, кома (вплоть до летального исхода).

При быстром снижении содержания внутриклеточного натрия вода перемещается внутрь клетки и может вызвать отек головного мозга. При концентрации натрия в сыворотке крови меньше 110-115 ммоль/л необходимо интенсивное лечение, поскольку возникает риск для жизни пациента.

При хронической гипонатриемии наблюдается склонность к артериальной гипотонии, диспепсическим расстройствам, наблюдается снижение тонуса мышц и эластичности кожи, возникают нервно-психические расстройства.

При потере натрия часто наблюдается тахикардия и снижение веса, а при снижении осмолярности вес может увеличиваться из-за развития отеков.

Гипонатриемия может протекать бессимптомно.

Диагностика гипонатриемии включает:

  • Изучение анамнеза, позволяющее предположить причину гипонатриемии (потеря жидкости при диарее, прием стимулирующих выброс АДГ препаратов и т.д.).
  • Лабораторную диагностику, помогающую определить уровень электролитов сыворотки. Гипонатриемия характеризуется снижением натрия до уровня менее 135 мЭкв/л. Истинную гипонатриемию сопровождает повышенный уровень калия сыворотки (более 5,0 мЭкв/л). Гипотоничность плазмы сопровождается осмолярностью мочи выше 50-100 моем/кг. При синдроме неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) концентрация натрия в моче при увеличении объема плазмы высокая, но при наличии отеков может быть низкой. При концентрации натрия в моче менее 20 мЭкв/л диагноз СНАДГ сомнителен.
  • Тест с водной нагрузкой, позволяющий определить способность почек экскретировать воду.

При подозрении на истинную гипонатриемию с целью исключить надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз проверяется уровень кортизола и ТТГ.

Подозрения на СНАДГ или патологию гипофиза требуют проведения МРТ головы.

Лечение гипонатриемии зависит от гемодинамического варианта данного нарушения.

При гиповолемической гипонатриемии для восстановления дефицита жидкости вводится с рассчитанной скоростью 0,9% раствор натрия хлорида до устранения симптомов гиповолемии. Если гиповолемия развилась в результате избыточного длительного использования мочегонных препаратов, дополнительно вводится 30 — 40 ммоль/л калия.

При гипонатриемии с нормальным объемом циркулирующей крови лечение зависит от причины, которая привела к нарушению баланса натрия.

При нарушении работы почек увеличивают количество вводимого натрия, а при применении диуретиков (большие дозы) необходима коррекция уровня натрия и калия.

Если причиной гипонатриемии является применение гипоосмолярной жидкости в больших количествах, ограничивается введение воды и проводится коррекция содержания натрия.

При гипергидратации уменьшают поступление воды до 500 мл/сут. и стимулируют ее выведение петлевыми диуретиками (тиазидные не используются).

Гипонатриемия при наличии нефротического синдрома, сердечной недостаточности или цирроза печени требует применения ингибиторов АПФ, а при необходимости проводится перитонеальный диализ и гемодиализ.

При тяжелой гипонатриемии лечение проводится с осторожностью, поскольку быстрое введение натрия часто вызывает синдром осмотической демиелинизации.

На начальном этапе лечения содержания натрия повышается до 125-130 ммоль/л при помощи гипертонических (3-5%) растворов натрия хлорида, а затем осуществляется медленная коррекция уровня натрия при помощи изотонических растворов.

Детям при нарушении сознания и судорожном синдроме проводится быстрая парциальная коррекция 3% раствором хлорида натрия.

Источник: //liqmed.ru/disease/giponatriemiya/

Гипонатриемия: симптомы, лечение, причины, диагностика – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Симптомы гипонатриемии

Гипонатриемией называют электролитный дисбаланс, причиной возникновения которого бывают самые разные патологии. Главный симптом этого состояния – уменьшение содержания натрия в сыворотке крови. Состояние пациентов с такой патологией зависит от своевременности диагностики и лечения.

Патогенез

Гипонатриемия довольно распространенная патология. Это электролитное нарушение встречается примерно у 20% пациентов, госпитализированных в тяжелом состоянии в реанимацию. У больных, которые лечатся амбулаторно, патология встречается гораздо реже – всего в 5-7% случаев.

Натрий – важнейший катион, обеспечивающий функционирование клеток организма, в том числе мышечных и нервных. Когда натрия мало, снижается возбудимость нейронов и скорость образования волн в нервной системе. Падает тонус мышц, миокарда и сосудов.

При гипонатриемии концентрация натрия в крови оказывается ниже 135 ммоль/л. Натрий – макроэлемент, от которого зависит кислотно-щелочное равновесие и стабильность осмотического давления плазмы.

Из-за гипонатриемии возникает перенасыщенность плазмы растворенными частицами (гипоосмолярность). Жидкость, находящаяся в межклеточном пространстве, направляется в клетки. В итоге появляется отек. Клетки набухают и не могут нормально функционировать.

От причины, вызвавшей патологи, зависит объем циркулирующей крови.

Виды и формы

Медики классифицируют гипонатриемиию по нескольким критериям. В зависимости от механизма развития патологии, ее степени тяжести и других параметров, назначают лечение.

По механизму развития различают следующие виды гипонатриемии:

  1. Гиповолемическая. Появляется после потерь Na и воды. Данный вид патологии возникает после диареи, рвоты и других состояний, вызывающих дисбаланс натрия.
  2. Гиперволемическая. При таком виде патологии повышается содержание Na и воды в организме. Появляется при состояниях, вызывающих отеки – циррозе печени, сердечной недостаточности и других.
  3. Изоволемическая. Для нее характерна нормальная концентрация ионов Na и повышенное содержание воды. Наблюдается при болезнях и состояниях, возникающих при стрессах и приемах ряда препаратов.

По степени тяжести различают три формы гипонатриемии:

  1. Легкая. Биохимический анализ концентрации Na показывает 130-135 ммоль/л.
  2. Средне-тяжелая. Уровень концентрации – 125-129 ммоль/л.
  3. Тяжелая. Концентрация Na – до 125 ммоль/л.

По длительности:

  • острая – начавшаяся 0-48часов назад;
  • хроническая – длящаяся более 48 часов.

При невозможности определения давности патологии, случай относят к хронической форме.

По симптоматике:

  • умеренно-выраженная;
  • тяжелая.

Этиология (причины)

Падение концентрации натрия в плазме может развиться не только из-за угрожающих жизни болезненных состояний, но и по физиологическим причинам.

Физиологические факторы:

  • отказ от потребления соли и употребление большого количества воды;
  • длительное интенсивное потоотделение – такая ситуация наблюдается обычно у спортсменов и людей, работающих в условиях сильной жары.

Патологические факторы:

  1. Задержка жидкости. Возникает при почечной недостаточности – острой или хронической, а также при циррозе печени. Дисбаланс может развиться вследствие заболеваний легких, при онкологии и эндокринных патологиях.
  2. Большие потери натрия. Возникают при длительной или хронической диарее, при затяжной рвоте и нефропатиях, при которых нарушается процесс реабсорбции натрия. Такая патология наблюдается при нефрите и поликистозе почек.
  3. Эндокринные патологии. Нехватка гормонов при недостаточности надпочечников приводит к нарушению всасывания ионов Na в почечных каналах. Это может происходить при тяжелой гипергликемии, характерной для декомпенсированного сахарного диабета.
  4. Употребление медикаментов. Патологию могут вызывать диуретики, применяемые в экстренных ситуациях. Их дают пациентам для купирования тяжелых состояний. Также спровоцировать проблему может употребление сахороснижающих и психотропных средств.
  5. Обильное питье. Употребление большого количества обычной (неминеральной) воды. Такая ситуация наблюдается при диабете – сахарном и несахарном.

Потери натрия могут быть:

  1. Внепочечными. Связаны с нарушением работы желудочно-кишечного тракта и его патологиями (панкреатит, перитонит, диарея рвота).
  2. Почечными. Натрий выводится вместе с мочой. Возникает патология при применении диуретиков, почечной недостаточности и т.п.

Внимание! 

Дисбаланс натрия в сыворотке крови может спровоцировать панкреатит, перитонит, массивные ожоги, хирургические операции.

Симптомы

Симптоматика носит неврологический характер, так как при снижении концентрации Na происходит проникновение жидкости в клетки мозга. Такая ситуация приводит к отеку мозга и дисфункции центральной нервной системы.

При гипонатриемии симптомы зависят от скорости развития патологического процесса и его тяжести:

  1. При легкой форме патологии нет серьезных поражений ЦНС. Может наблюдаться незначительная сонливость и сбои в вестибулярном аппарате.
  2. При тяжелой форме больной плохо реагирует на внешние раздражения. Возможен эпилептиформный припадок.

Патология может сопровождаться симптомами:

  • снижение тонуса сосудов;
  • ухудшение сократительной функции миокарда;
  • мышечная слабость;
  • признаки гипотензии (учащенное сердцебиение, головокружение, обморок);
  • сухость кожи и слизистых;
  • головная боль.

Реже наблюдается снижение диуреза и расстройства ЖКТ, выражающееся в тошноте и отсутствии аппетита. При острой гипонатриемии больной может впасть в кому, риск летального исхода в этом случае очень велик.

Диагностика

Пациентов, у которых диагностирована гипонатриемия, совместно наблюдают врач-реаниматолог и профильный специалист – нефролог или эндокринолог.

Порядок и особенности диагностики:

  1. Изучение анамнеза. Врач выясняет предположительную причину патологического состояния. На основе анамнестических данных делают выводы. Чтобы определиться с видом патологии, выявляют признаки обезвоживания – это может быть сухость кожи, снижение диуреза или гипотензивная симптоматика.
  2. Выявление сопутствующих заболеваний. Во время обследования врач обращает внимание на внешние признаки – отеки на лице и ногах, увеличенный и напряженный живот, расширенные подкожные вены на передней стенке живота.
  3. Лабораторная диагностика. Определяют концентрацию электролитов в сыворотке.
  4. Тестирование. Проводят тест с водной нагрузкой, который определяет их работоспособность – возможность экскретирования (выведения) воды.

Больному назначают лабораторные обследования:

  • определяют осмолярность сыворотки крови (суммарную концентрацию всех растворённых частиц) и концентрацию электролитов – кальций, калия и магния;
  • проводят биохимический анализ крови – определяют количество глюкозы, ферментов, мочевины, креатинина;
  • определяют количество гормонов щитовидки и надпочечников;
  • измеряется удельный вес и осмолярность мочи, концентрацию в ней натрия, глюкозы и кетоновых частиц;
  • при гипотиреозе проверяется уровень кортизола.

Назначают также инструментальные исследования:

  1. Измеряют ЦВД (центральное венозное давление) – это наиболее точный способ определения вида гипонатриемии. Выясняют, какой именно вид патологии присутствует.
  2. Рентген грудной клетки. Его проводят, если возникает подозрение, что у больного отек легких.
  3. КТ головного мозга. Проводится только при подозрении на отек мозга.

Важно дифференцировать отек мозга от гипернатриемии, так как патологии сопровождаются практически сходными симптомами. При этом важно отличать отек мозга, возникающий при гипонатриемии, от отеков, вызванных гипертоническим кризом, черепно-мозговой травмой или другой этиологией.

Лечение

В большинстве случаев пациентов с гипонатриемией отправляют в реанимационное отделение. Первым делом прекращают прием медикаментов, которые могли спровоцировать патологию. Также перестают вводить гипотонические растворы.

На заметку! 

При лечении гипонатриемии больным могут назначить употребление простой поваренной соли. При легких формах патологии одной этой меры может быть достаточно для решения проблемы.

//www.youtube.com/watch?v=91GHrPZJNh4

Больным с умеренной и тяжелой формой назначают такое лечение:

  1. Ограничивают потребление жидкости. Это главное требование при терапии патологии гиперволемического вида. Суточное потребление жидкости должно ограничиваться 1000 мл.
  2. Вводят солевые растворы. Инфузионную терапию проводят с помощью раствора 0,9%-ный NaCl. Это позволяет устранить натриевый дефицит. Одновременно восполняют нехватку остальных электролитов. При возникновении неврологических симптомов вводят NaCl 3%-ный.
  3. Назначают мочегонные препараты. Выводят из организма лишнюю жидкость при гиперволемической форме гипонатриемии. Больные принимают диуретики. Мочегонные тиазидные препараты при гипонатриемии строго запрещены, так как усугубляют патологию.
  4. Устраивают блокаду АДГ. Если наблюдается повышенная секреция антидиуретического гормона, принимают меры для подавления его действия. Применение ингибиторов для блокады АДГ строго противопоказано пациентам с почечными заболеваниями.

Так как гипернатриемия угрожает жизни больного, сначала проводят коррекцию концентрации натрия. И только когда будут устранены симптомы, угрожающего отеком мозга, начинают лечить заболевание, вызвавшее патологию.

Лечение заболеваний, которые могут провоцировать гипернатриемию:

  1. Хроническая сердечная недостаточность. Назначают ингибиторы АПФ, диуретики и другие препараты, необходимые при ХСН.
  2. Цирроз печени. Вводят альбумин, переливают свежезамороженную плазму. Накладывается строгий запрет на спиртные напитки.
  3. Эндокринные расстройства. Назначают заместительную гормональную терапию. Рекомендуемый препарат при недостаточности надпочечников – гидрокортизон.
  4. Хроническая почечная недостаточность. Проводят гемодиализ.

Нехватка натрия в крови, при лечении больного в стационаре, является отражением тяжести основной болезни. Появление гипонатриемии указывает на тяжесть состояния больного и на высокую вероятность летального исхода.

Последствия и осложнения

Синдром, при котором снижается концентрация Na, может сопровождаться самыми разными осложнениями. Большее число последствий вызывает поражение центральной нервной системы.

Возможные осложнения:

  • отек головного мозга, реже – легких;
  • инфаркт гипофиза или гипоталамуса;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • тромбозы сосудов мозга;
  • грыжевое выпячивание ствола мозга.

Профилактика и прогнозы

Гипонатриемия тяжелой формы имеет очень нехорошие прогнозы. При концентрации натрия 125 ммоль/л смертность достигает 25%, при показателе ниже 115 ммоль/л – 50%. По другой статистике летальность патологии составляет 65%.

Основные причины смерти при снижении концентрации натрия – отек головного мозга и кома. При своевременно начатом лечении прогнозы более благоприятные – удается откорректировать содержание Na, устранить симптомы, угрожающие жизни, и предотвратить осложнения.

Профилактика:

  • своевременное лечение заболеваний, способных спровоцировать гипернатриемию;
  • регулярный мониторинг содержания натрия в плазме.

Внимание! 

Чтобы не допустить развития гипернатриемии, недопустимо превышать суточную норму воды

Снижение уровня натрия в крови – опасное состояние, способное быстро привести больного к смерти. Чтобы назначить эффективное лечение, необходимо провести точную диагностику, позволяющую не только дифференцировать патологию от заболеваний со сходными симптомами, но и определить вид гипернатриемии.

Источник:

Низкий уровень натрия (гипонатриемия): причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика, осложнения, последствия

Гипонатриемия — это расстройство, которое характеризуется низким уровнем натрия в крови. К числу его симптомов относятся вялость, помутнение сознания и утомляемость.

Зачастую такая проблема возникает у людей из-за других медицинских состояний, например почечной недостаточности.

Источник: //gp2.su/krasota/giponatriemiya-simptomy-lechenie-prichiny-diagnostika.html

Гипонатриемия. Первая помощь при гипонатриемии

Симптомы гипонатриемии

Смертность при острой гипонатриемии (натрий сыворотки, Nac < 130 ммоль/л, при снижении до этого уровня за 12 ч и менее) составляет 50%.

Выраженность симптомов при этом состоянии различна—от анорексии до эпилептического припадка, и необязательно коррелирует со степенью снижения натрия в сыворотке.

Хроническая гипонатриемия (развивающаяся за период более 12 ч) при наличии клинических симптомов характеризуется 10% смертностью, а в отсутствие таковых неопасна для жизни.

1. Часто встречается гиповолемия: для коррекции гипотензии и снижения перфузии органов может потребоваться немедленное в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия, а также дыхание смесью с повышенной фракцией кислорода (Fi02).

2. Осмоляльность сыворотки крови (Осмс) обычно снижена.

При наличии выраженных симптомов гипонатриемии (рвота, затемнение сознания, ступор, кома, судороги), отрицательной динамики клинических признаков, либо снижении натрия сыворотки менее ПО ммоль/л следует начать введение 3% раствора хлорида натрия, несмотря на хорошо известную опасность осложнений, среди которых следует назвать застойную сердечную недостаточность, а также субдуральные или интрацеребральные кровоизлияния. В случае гиповолемии следует ввести 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 50% от предполагаемого дефицита ОЦК в течение 6 ч, после чего повторно определяют дефицит жидкости и вводят недостающий объем. Одновременно начинают введение 3% раствора хлорида натрия (со скоростью 0,5 ммоль/кг/ч) при ежечасном определении Nac и Кс. Повышение Nac более чем на 2,5 ммоль/л/ч либо менее чем на 1,5 ммоль/л/ч служит показанием для соответствующего уменьшения или увеличения скорости инфузии 3% раствора хлорида натрия, однако максимальная скорость не должна превышать 1 ммоль/кг/ч. Чаще всего наблюдаются нормо- или гиперволемия и для коррекции содержания натрия сыворотки требуется повышение экскреции воды.

Объем экскреции, измеряемый в литрах, для достижения уровня натрия сыворотки, равного 125 ммоль/л, будет составлять [(125 — имеющийся уровень Nac)/125] х (0,6) х (масса тела, кг). Повторные дозы фуросемида вводят для достижения адекватного уровня мочеотделения в течение 12— 24 ч (обычно 200—500 мл/ч). Потери натрия и калия с мочой (Nam, Km) измеряют ежечасно и замещают в/в введением 3% раствора хлорида натрия с КС1. Дозы диуретиков и вводимого в растворах хлорида натрия следует подбирать таким образом, чтобы скорость повышения Nac составляла 1,5—2,5 ммоль/л/ч. В случае наличия низкого клиренса креатинина может потребоваться инфузия метолазона за 30 мин перед введением каждой дозы фуросемида.

Наличие почечной недостаточности иногда требует проведения диализа против изотонического раствора. При низкой осмоляльности сыворотки, умеренно выраженной клинической картине, содержании Nac менее ПО ммоль/л и гиповолемии обычно бывает достаточно введения физиологического раствора, тогда как при нормо- или гиперволемии требуется ограничение потребляемой жидкости.

3. Нормальная осмоляльность сыворотки (Осмс) свидетельствует о наличии «псевдогипо-натриемии» и отсутствии нарушений водного метаболизма.

Измерение дефицита анионов, уровня гаммаглобулинов, холестерина, тригли-церидов, кальция сыворотки, электрофорез белков сыворотки крови позволяют выявить одну из возможных причин псевдогипонатриемии: например, множественная миелома, другие парапротеинемии, гиперлипидемия. Наличие высокой Осмс указывает на гиперосмоляльность (см. Гиперосмоляльность).

4. Возможной причиной периферических отеков на фоне нормо- или гиперволемии могут быть цирроз, нефроз, почечная недостаточность либо хроническая печеночная недостаточность. Отсутствие периферических отеков указывает на возможность наличия эндокринного заболевания (недостаточность функции щитовидной железы, дефицит минерало- или глюкокортикоидов).

5. Диагноз синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) выставляется методом исключения; подтвердить диагноз можно по несоответствию высокого уровня натрия мочи (NaM) степени гипонатриемии.

Уровень АДГ в сыворотке может быть в границах нормы, но неадекватно высоким относительно уровня Nac.

СНАДГ встречается на фоне заболеваний (злокачественные новообразования легких, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; легочные туберкулезные или другие бактериальные, вирусные, грибковые инфекции; расстройства ЦНС, например, менингит, инсульт, опухоли, субдуральные или субарахноидальные кровоизлияния; другие расстройства, например, синдром Гийена—Барре, травмы, перемежающаяся порфирия), а также в результате приема лекарственных препаратов (хлорпропамид, бутамид, индометацин, карбамазепин, циклофосфан).

– Также рекомендуем “Гиперкалиемия. Первая помощь при гиперкалиемии.”

Оглавление темы “Первая помощь в эндокринологии и при нарушениях метаболизма”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Neotlogka/439.html

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

  • Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).
  • Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).
  • Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.
  • Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.
  • Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.
  • Другие причины. Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных.

При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала.

За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки.

В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию.

При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

  1. Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.
  2. Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).
  3. Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:
  • Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.
  • Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.
  • Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

  • Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.
  • Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.
  • Тяжелую – менее 125 ммоль/л.

По скорости развития гипонатриемия бывает:

  • Острой – продолжительностью до 48 часов.
  • Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют.

Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители.

Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы.

К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза.

Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь.

Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

  • Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.
  • Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.
  • Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.
  • Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

  • ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.
  • Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.
  • Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).
  • ХПН: проведение гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/symptom/blood/hyponatraemia

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий