Шов нерва

Первичный шов нерва

Шов нерва

Первичный шов нерва может быть наложен при наличии следующих условий:

• своевременной диагностике неврологических

нарушений;

• отсутствии очагов размозжения нерва, внут-

риствольных кровоизлияний и обширных разрывов эпиневрия;

• контроле за постепенным восстановлением движений.

Первичный шов применять нежелательно, если отсутствует хотя бы одно из этих условий. Выполнение шва в таких случаях следует предоставить опытному специалисту в учреждении, которое может обеспечить указанные выше условия.

Ошибки, допущенные при операциях на нервах без предварительной диагностики их повреждения и в неподходящих условиях, часто трудноисправимы.

Ошибочно представление о том, что если при первичной хирургической обработке раны обнаруживают концы перерезанного нерва, то их можно сшить без применения предварительной неврологической диагностики.

В подобных ситуациях, не зная заранее, какие нервы повреждены, сшивают, например, один конец срединного нерва с одним из концов локтевого. Два других конца обоих повреждённых нервов остаются свободными.

Обнажение повреждённого нерва во время! первичной хирургической обработки ран ко-нечностей не требует выполнения специаль-1 ных оперативных доступов.

Если разведение | краёв раны недостаточно для выделения по-1 вреждённого нерва, то её можно расширять I дополнительными разрезами, превратив в один I из типичных доступов. Нервный ствол выде-1 ляют в клетчатке выше и ниже уровня повреж-1 дения.

При обнажении нерва необходимо из-1 бегать грубых движений вдоль нерва и по боковым его поверхностям. Обращают внимание на нервные ветви и подходящие к нерву I сосуды.

Если ввести раствор новокаина по сто- [ ронам нервного ствола и осматривать опера- I ционное поле с использованием микроскопа, I то отчётливо выступают мельчайшие анатоми- I ческие детали. Под выделяемый нерв выше и I ниже уровня повреждения подводят мягкие резиновые полоски-держалки. С помощью последних нерв можно осторожно приподнимать и смещать в стороны.

Выделение повреждённого нерва в свежей ране нужно проводить с осторожностью, чтобы избежать дополнительной его травматиза-ции. Необходимо использовать препаровку с помощью ползучего новокаинового инфильтрата.

Разошедшиеся концы нерва выделяют до неповреждённых участков без натяжения нервного ствола, не повреждая его сосуды и не надрывая внутриствольные волокна. Для выделения разошедшихся концов нерва и последующего осмотра нервного ствола нередко вскрывают межмышечные промежутки.

В сложной ране с обширным повреждением тканей концы нерва легче отыскать, если ложе нерва сначала обнажают несколько выше и ниже зоны травмированных тканей (на 4-5 см в каждую сторону).

Подход к повреждённым концам со стороны здоровых участков нерва не только облегчает их поиск, но и служит про- I филактикой дополнительных повреждений нервного ствола. Концы нерва извлекают в I рану за края эпиневрия глазными пинцетами или зажимами типа «москит». Предварительно в здоровые участки центрального конца нерва под эпиневрий вводят 1—2 мл 1% раствора новокаина.

Выяснить степень физиологической и ана- ! томической обратимости при внутриствольных повреждениях нервов в остром периоде после травмы не всегда удается даже с помощью электродиагностики. В определении характера внут-

Оперативная хирургия конечностей ♦ 309

риствольных повреждении нерва приходится ориентироваться на макроскопические изменения не только при осмотре концов разорванного нерва, но и при таких травмах, при которых сохраняется внешняя непрерывность нервного ствола. Явно размозжённые участки нерва считают нежизнеспособными, подлежащими иссечению, если до операции диагностировалось полное выпадение функции нерва.

Продольные разволокнения нервного ствола, внутриствольные кровоизлияния и видимые на глаз внутриствольные разрывы отдельных нервных пучков при сохранении эпиневрия не являются показанием к хирургическому вмешательству, даже если до операции при неврологическом обследовании больного выявляли полное выпадение функции нерва.

В подобных случаях внутриствольные повреждения нерва следует считать потенциально обратимыми.

Помимо ушиба нерва, причиной расстройства проводимости по нервному стволу может служить ишемия конечности, вызванная травмой магистральных артерий и жгутом.

Во время второго этапа наложения первичного шва решают вопрос о возможности сближения концов нерва и сшивания их без большого натяжения. Не всегда удаётся наложить первичный шов без натяжения при дефекте нерва более 4 см.

Требуется использование различных методов сближения концов разорванного нерва или пластическое замещение травматического дефекта нервного ствола. Первичная пластика нерва при травмах не нашла применения в клинической практике.

На третьем этапе операции иссекают сильно загрязнённые нежизнеспособные ткани вокруг нерва, удаляют инородные тела из раны, ликвидируют интерпозицию тканей между концами нерва, т.е. устраняют препятствия для роста аксонов нервных клеток.

Тщательная хирургическая обработка раны при хорошей ревизии раневого канала предотвращает раневую инфекцию, образование в последующем грубых Рубцовых изменений, способствует заживлению всех повреждённых тканей первичным натяжением.

После определения характера повреждения нерва, возможности сшивания его концов без большого натяжения и устранения препятствий для последующего роста нервных волокон иссекают оба конца разорванного нерва. Цель иссечения заключается во вскрытии просвета

периневральных и эндоневральных влагалищ. Последние могут быть закрыты свернувшейся плазмой в самые ближайшие сроки после ранения. Место пересечения нерва определяют с наибольшей тщательностью.

Недостаточная резекция концов нерва повлечёт за собой замещение оставшихся нежизнеспособных тканей рубцом. Прорастание аксонов через зону рубца будет затруднено или невозможно.

В то же время обширная резекция сделает невозможным сшивание концов нерва без натяжения.

Особенно трудно определить минимальные границы резекции необратимо повреждённых участков нерва при рваных, ушибленных и огнестрельных ранах. Нежизнеспособные, размятые концы нерва экономно резецируют идеально острым скальпелем или лезвием бритвы, взятым в кровоостанавливающий зажим.

Нерв пересекают одним движением ножа строго перпендикулярно к продольной оси нерва. При первичной хирургической обработке раны пересечение концов нерва в строго поперечной плоскости не всегда легко выполнимо. Особенно трудно это сделать, если концы нерва ничем между собой не связаны.

В этих случаях применяют специальные приёмы для удерживания концов нерва в момент их пересечения. К ним относят фиксацию концов нерва за повреждённый эпиневрий зажимами типа «москит», специально предложенными зажимами, использование подставок из пластмассовой губки.

Иссечение происходит более гладко, если конец нерва слегка затянуть бумажной муфтой и разрезать через неё. Если между концами нерва имеются связи, например эпиневрий, то можно пересечь нерв на подведённом под него пальце, защищенном марлевым шариком.

Можно использовать комбинацию приёмов, но во всех случаях концы нерва отсекают перед сшиванием с минимальной травмой в строго поперечном направлении.

К первичному шву нерва предъявляют следующие основные требования:

• точное сопоставление отрезков нерва конец

в конец;

• минимальное количество швов;

• предупреждение интерпозиции тканей;

Перед сшиванием концы нерва укладывают в правильное положение без перекручивания по продольной оси. При небольших дефектах можно ориентироваться по ходу продольных сосудов эпиневрия, прерывающихся на уровне пересечения. При дефектах в несколько сан-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4

310 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

тиметров указателем может служить топография стволов и основных пучков на срезах.

Сшивание нерва конец в конец проводят за эпиневрий четырьмя узловыми швами. Первые два узловых шва накладывают на эпиневрий по медиальному и латеральному краям нерва в строго симметричных точках по окружности нерва. Сначала прошивают периферический отрезок нерва, затем — центральный.

На периферическом конце нерва вкол иглы проводят на расстоянии 2—3 мм от края, выкол — тотчас под эпиневрием в плоскости поперечного сечения. На центральном отрезке иглу проводят в обратном направлении: вкол — со стороны торца нерва под эпиневрием, выкол — на расстоянии 2—3 мм от края.

Оба шва завязывают одновременно хирург и ассистент. При затягивании швов необходимо следить за тем, чтобы не произошло сдавле-ния, искривления и загиба пучков, что достигается неплотным сближением концов нерва. Первые два шва превращают в держалки.

Одна из них проводится под нервом, что позволяет осторожно перевернуть его вокруг своей оси на 180° в сторону ассистента. Создаётся возможность наложить шов на заднюю поверхность обоих концов нерва. Задний шов накладывают с применением тех же технических приёмов, что и первых двух боковых швов. Завязывает шов хирург.

Затем нерв раскручивают с помощью швов-держалок в обратном направлении и накладывают шов на переднюю поверхность обоих концов нерва.

Во всех случаях, даже если эпиневрий очень тонкий, шов накладывают только сквозь наружный эпиневрий, не пытаясь захватить клетчатку между пучками (внутренний эпиневрий). Последний не обладает необходимой прочностью. Швы через него прорезаются легче, чем через наружный эпиневрий, пучки обнажаются и расходятся в стороны. Исправить такое повреждение трудно из-за разрыва наружного эпиневрия.

При сшивании концов крупных нервов четырёх швов может быть недостаточно.

В таких случаях на передней и задней поверхностях нерва между держалками накладывают не один, а несколько промежуточных швов, обеспечивающих герметичность линии соприкосновения эпиневрия обоих концов.

Это предупреждает возможность прорастания аксонов за линию швов в окружающие ткани и лишает смысла разнообразные предложения окутывать с той же целью место шва нерва различными

тканями и материалами. Изоляция нерва от I окружающих тканей сопровождается наруше- I нием его кровоснабжения.

При правильно наложенных и завязанных I эпиневральных швах поперечные срезы обоих I концов (пучки и оболочки) должны оказаться I противопоставленными с наибольшей точно- I стью и почти вплотную.

Узлы швов должны располагаться на эпи- I неврии, не погружаясь между торцами обоих I концов нерва. Узловыми швами концы нерва I сближают до лёгкого соприкосновения.

Каж- I дый миллиметр диастаза между концами не- I рва способствует формированию более грубо- I го рубца, который служит значительным препятствием для регенерирующих аксонов.

Изгибы нервных волокон возникают при силь- I ном затягивании эпиневральных швов и со- I провождаются образованием концевых нервов.

При частичном поперечном разрыве нерва (по типу «боковой зарубки») хирургической обработке и сшиванию подвергается лишь повреждённый край нерва. Краевой дефект ушивается 1 —2 узловыми швами за эпиневрий. По такому же принципу устраняют дырчатые дефекты в нервном стволе.

На последнем этапе операции формируют ложе для нерва из окружающих тканей. Основная задача создания нового ложа сводится к предотвращению грубых Рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва нерва.

Как сказано выше, выполнению этой задачи при наложении пер- 1 вичного шва служит прежде всего тщательная первичная хирургическая обработка раны. Сшитый нерв окружают футляром, образованным из рядом расположенных мышц или дру- ] гих мягких тканей. Не рекомендуют при подготовке ложа для нерва проводить сложные перемещения мышц.

Последнее может создать условия для перегиба или сдавления нервного ствола среди перемещённых мышц. Такое возможно, например, при расположении нерва между швами, наложенными на мышцы и на собственную фасцию. Недопустимо также перемещение нерва в зоне перелома кости (непосредственно на кость), так как возникает опасность сращения нерва с костной мозолью.

Обнажённую кость вначале прикрывают мягкими тканями, на которые сверху укладывают нерв. Сшитый нерв размещают в ране так, чтобы он не мог срастаться непосредственно с собственной фасцией и кожей.

Оперативная хирургия конечностей ■«- 311

В обширной ране конечности соблюсти все перечисленные выше условия формирования ложа для сшитого нерва значительно труднее, чем в ране с ограниченной зоной повреждения окружающих тканей. В большинстве случаев наилучшим является размещение нерва в том же ложе, что и раньше.

Нервные пучки могут искривляться при кровотечении с образованием гематомы в месте соединения нерва. В связи с этим необходимо проводить тщательный гемостаз и не закрывать рану до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено полностью.

Конечность после операции фиксируют гипсовой шиной в том положении, которое ей было придано в момент наложения шва на нерв и при котором повреждённый нервный ствол испытывает наименьшее натяжение. Шина должна фиксировать выше- и нижележащий суставы относительно шва нерва. Иммобилизацию конечности осуществляют на протяжении 3 нед послеоперационного периода.

Предыдущая6789101112131415161718192021Следующая

Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 1035; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/8-37828.html

Лекция 3 | Операции на нервах конечностей –

Шов нерва

Нервная ткань – наиболее высокоорганизованная форма организации живого вещества. Количество нервных волокон в 1 нерве колеблется от 150 до 35000. Они объединяются в пучки, волокна переходят из 1 пучка в другой. Поэтому повреждение нерва до 1/3 диаметра не нарушает его функцию. Повреждение нерва – нарушение трофики ? трофические язвы.

Классификация повреждений нервов:

  1. По наличию повреждения эпиневрия:

• Закрытые (без повреждения эпиневрия).

Сотрясение (боковое воздействие ? парабиоз ? восстановление функции).

Ушиб (внутренняя гематома).

Сдавление (попадание в рубцовую ткань, сдавление гематомой, попадание в костную мозоль).

Перемещение (повреждение локтевого нерва).

Растяжение (образование внутреннего разрыва).

• Открытые

Резаные

Рубленые

Огнестрельные

• Частичное

• Полное

Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В периферическом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона.

Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определяет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12–24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут – подвергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация).

На его месте разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1–2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона — происходит мумификация.

Если поблизости нет нервов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).

Операции на нервах:

  1. Шов нерва (нерворрафия)
  2. Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв восстанавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувствительности).

2.Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.

3.Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время активной регенерации аксона.

Этапы наложения шва нерва:

  1. Выделение нерва.
  2. Мобилизация нерва.
  3. Освежение (резекция концов).
  4. Собственно наложение шва.

Требования к шву нерва:

  1. Точное сопоставление по оси.
  2. Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.
  3. Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, периферический до кровоточивости).
  4. Шов захватывает за эпиневрий.
  5. Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осевых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Процесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно производить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение конечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Виды регенерации нервов:

  1. Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.
  2. Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные аксоны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствительное, но не свое.
  3. Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.

(Visited 90 times, 1 visits today)

Источник: //medport.info/khirurgiya/lekciya-3-operacii-na-nervax-konechnostej.html

Шов нерва

Шов нерва

Шов нерва (нейрорафия). Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.

Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий — самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы.

Периневральные интерфасцикулярные швы — швы между отдельными пучками нервов — стали возможны с развитием микрохирургической техники.

Последние чаще всего применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные аутотрансплантаты — интерфасцикулярная аутотрансплантация.

Различают первичный шов нерва, накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними, если их производят в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес. со дня ранения.

Основными условиями для наложения шва являются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, высококвалифицированная бригада хирургов, оснащенная современной микрохирургической техникой.

При отсутствии этих условий в ранние сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов.

Показанием к шву нерва являются признаки полного анатомического перерыва его или нарушение проводимости нерва без внешних признаков перерыва нервного ствола при необратимом характере процесса, установленных экстра- и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.

Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификации и сопоставления внутриневральных структур.

Операцию проводят под наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невролизе. Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы.

В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы.

Такой прием снижает опасность повреждения лежащих вблизи нерва крупных кровеносных сосудов, далее иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы.

Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током.

При отсутствии реакции на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и пересекают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удалении невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий.

Для окончательного сшивания, в зависимости от толщины нерва, добавляют 2-3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4-5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором.

С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и область шва окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо.

При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжении и чрезмерного натяжения отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов.

Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефекта в 6-9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла.

В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе, например локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки.

Для предотвращения разрыва швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечность накладывают на 3-4 нед. гипсовую лонгету.

Прогноз во многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва, превышающих 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.

Источник: //dreamsmedic.com/spravochniki/nejrotravmatologiya-pri-povrezhdenii-nervov/terminyi-na-sh/shov-nerva.html

Основные принципы восстановительных операций на периферических нервах. Шов нерва

Шов нерва

Хирургические вмешательства на периферических нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, проводимых при травмах конечностей. Наиболее распространенными операциями на нервных стволах являются: нейротомия, невролиз и шов нерва (нейрорафия).

При повреждениях нервов задача хирурга состоит в создании оптимальных условий для полноценной регенерации.

Эти условия могут быть созданы после оперативного вмешательства путем сшивания отрезков нерва, что предотвращает образование рубцов между ними и создает условия для более быстрого прорастания нервных волокон из центрального отрезка в периферический.

Восстановительная операция на нерве показана практически при всех его повреждениях, если с самого начала имеются признаки нарушения проводимости.

В зависимости от сроков операции различают первичный шов нерва, который накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны; отсроченный (ранний) шов нерва производится в первые недели после повреждения и поздний шов нерва накладывают позже 3 месяцев после повреждения. Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило, под местной инфильтрационной анестезией, если вмешательство предполагается длительным и сложным, то предпочтение отдается общему обезболиванию.

Учитывая, что топографические соотношения при повреждениях нервов почти всегда нарушены, обнажение нерва следует производить в пределах неизмененных тканей выше и ниже места повреждения. При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны.

При прочих равных условиях предпочтение отдается окольным или внепроекционным доступам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпадают с проекцией нерва. Это позволяет избежать образования общего рубца между оболочками нерва и кожными покровами.

Окольные доступы особенно показаны при операциях на медиальной поверхности плеча, в нижней трети предплечья, на ладони и пальцах, то есть в тех областях, где нервы лежат близко к поверхности. В других областях, где нервы располагаются между мышцами (седалищный, лучевой), окольные доступы не имеют преимуществ перед доступами по проекционной линии.

При обширных рубцах вмешательство должно включать широкое иссечение всех рубцов и создание нового ложа для нерва среди неизмененных тканей.

Невролиз – операция освобождения нерва из рубцовых сращений, вызвавших его сдавление и функциональное расстройство. Операция проводится «острым путем».

В пределах здоровых тканей производят постепенное выделение нерва из рубцов с одновременным иссечением измененных окружающих тканей с помощью глазного пинцета и скальпеля.

Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяжении, так как это повлечет за собой повреждение питающих его сосудов и затруднит процесс регенерации. Для предупреждения повторного ущемления нерв перемещают и укладывают в подготовленное для него ложе между мышцами.

Многочисленные предложения изоляции нерва для предохранения его от рубцовых спаек с окружающими тканями путем укутывания свободными трансплантатами не дали хороших результатов. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50% случаев.

Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва (нейрорафия). Техника выполнения шва нерва имеет решающее значение для успеха операции и состоит из нескольких моментов: выделение нерва, мобилизация нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков и собственно наложения швов.

Выделение нерва начинается с невролиза центрального и периферического концов поврежденного нерва. Выделив нерв, под него подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины), с помощью которых можно перемещать нерв.

Для уточнения протяженности и характера повреждения используется электродиагностика на операционном столе.

Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для того, чтобы устранить в последующем натяжение швов и предупредить их прорезывание.

Резекция поврежденных участков нерва является обязательным этапом операции. Она проводится, после введения 2мл 1% раствора новокаина под эпиневрий, идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении (рис. 24). Концы нерва «освежаются» – неврому иссекают на центральном конце и шванному на периферическом.

Показателем достаточности иссечения является хорошая кровоточивость сосудов эпи- и периневрия. Остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором. Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск. Наилучший способ контроля – использование операционного микроскопа, позволяющего различать отдельные пучки нервных волокон.

Наложение швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещение его вокруг продольной оси. Шов нерва – метод восстановления анатомической целости нерва путем наложения на его оболочки узловых швов. По способу наложения различают эпиневралъный и периневральный швы.

Эпиневральный шов — один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов поврежденного нерва (рис. 25).

Рис. 24. Иссечение невромы на центральном конце нерва.

Предпочтительно использовать атравматические иглы с синтетическими нитями (10/0). Количество швов зависит от толщины нервного ствола, как правило, накладывают от 2 до 4 швов. Вкол и выкол иглы производится вдоль нерва, отступя 2-3мм от края.

Сближение концов нерва осуществляется до легкого их соприкосновения, между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительнотканная прослойка.

Именно через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать вновь сформированные аксоны и тяжи шанновских клеток. Чем тоньше будет эта прослойка, тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов.

Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и специальные инструменты, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев.

Преимуществами микрохирургической техники являются повышение точности сопоставления пучков, качество подготовки концов нерва к сшиванию за счет более тонкого иссечения поврежденных участков, а также возможность идентификации пучков на концах нерва.

Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в нервном стволе с помощью микрохирургической техники накладывать отдельные швы на периневрий каждого из пучков (рис. 26), а затем укреплять это место отдельными эпиневральными швами.

Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей. Для этого сшитый нерв размешается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2-3 недели с фиксацией выше – и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение. В послеоперационном периоде обязательно проводят ЛФК, электростимуляцию мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры.

Рис. 25. Эпиневральный шов (схема).

После операции невролиза или шва нерва лечебный эффект наступает, как правило, не скоро. Процесс регенерации длится много недель и месяцев.

Первые признаки восстановления нерва наблюдаются через 3-4 месяца после сшивания в виде парастезий и чувства «ползания мурашек», болезненности при давлении на периферический отрезок нерва. Первыми восстанавливаются болевая и грубая температурная чувствительность.

Вслед за этим происходит медленное восстановление двигательной функции, возврат мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, причем восстановление идет с проксимально расположенных мышц. Все это происходит за время от полугода до 1,5-2 лет в зависимости от уровня повреждения нерва.

Последними восстанавливаются высшие виды чувствительности – тактильная и тонкая температурная, но далеко не всегда в полной мере.

Рис. 26. Периневральный шов (схема).

Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений периферических нервов, несмотря на крайнюю медленность регенеративных процессов, следует считать достаточно благоприятными, особенно в условиях мирного времени.

Источник: //studfile.net/preview/5606868/page:16/

Статьи

Шов нерва

ПОКАЗАНИЯ. После травматического разрыва нерва необходима пер­вичная или поздняя (вторичная) обработка.

Первичная обработка не проводится, если имеются другие обширные повреждения, не позволяю­щие осуществить дополнительное хирургическое вмешательство, или сильное загрязнение (инфицирование) раны. Для сшивания слишком мелких нервов используют микроскоп и другие технические новшества.

Если невозможно осуществить первичную хирургическую обработку, концы нерва выделяют и свободно сопоставляют для предотвращения сокращения и нарушения функций. Это облегчает проведение вторич­ное обработки.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Общая или проводниковая анестезия в зависимос­ти от длительности и места операции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Рану обкладывают стериль­ными салфетками, кожу вокруг бреют и тщательно подготавливают. Затем рану открывают и обильно орошают теплым физраствором. Обкладыва­ют простынями и на плечо накладывают жгут.

Сначала конечность под­нимают, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев выше. В норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке 1—1,5 ч.

Затем его снимают на 15 мин, а затем можно наложить опять на следу­ющие 1—1,5 ч.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Для более полной хирургической обработ­ки и обследования сегментов нерва, границы разреза необходимо увели­чить на всю глубину раны. Хирург не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы линии разреза не пересекали линии сгибателя (Рис. 1).

Кожные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются учас­тки нерва выше и ниже места разрыва. Разрез производят вдоль оси нерва осторожно, чтобы не повредить мелкие нервные веточки и при­легающие структуры (Рис. 2).

Для иссечения рубца или невромы разрез делается произвольно в одну сторону и параллельно нерву. Рассечение проводится через мышечный слой вдоль той же оси. Перед выделением поврежденного участка нерва, его здоровые участки обнажают на рас­стоянии 1—2 см выше и ниже дефекта.

При необходимости нервные стволы отводят с помощью марлевых петель (Рис. 5), смоченных физи­ологическим раствором.

ХОД ОПЕРАЦИИ. После вьвделения концов нерва с помощью атрав-матической иглы накладывают направляющие швы на эпиневрий про-ксмимального идистального концов для выравнивания участков нерва (Рис. 3).

С помощью небольшого расширителя, покрытого влажной марлевой салфеткой, нерв поддерживают перед тем, как отсечь повреж­денные участки (Рис. 3).

Высвобождают концы нерва и острым скаль­пелем отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока не будут видны нормальные нервные волокна (Рис. 3 и 4).

Неврома или сочетание проксимальной невромы и дистальной глио­мы иссекается точно так же (Рис. 5, 6 и 7). В данном случае полезно сделать серию надрезов, оставив небольшую перемычку из ткани, кото­рая облегчит дальнейшее манипуляции с нервом (Рис. 7).

Во время этой процедуры может быть удалено нервное волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период необходимо достигнуть достаточной релаксации чтобы предотвратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлиннение может быть достигнуто с помощью акку­ратной мобилизации нервных стволов на расстоянии нескольких санти­метров от места разреза.

Для достижения большей релаксации прокси-мальный участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (при­мер с локтевьм нервом). Нервный трансплантат применяется там, где концы нерва нельзя соединить без натяжения. Затем сопоставляют кон­цы нерва, аккуратно скрепляют нервные волокна для обеспечения нор­мальной функции проводящих путей (Рис. 9).

Успех операции во мно­гом зависит именно от этого момента.

Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек дефекта накла­дывается шов на эпиневрий на расстоянии 1—2 мм от каждого конца (Рис. 10). Второй шов накладывается и завязывается под углом 120° к первому на противоположной стороне.

Теперь эти 2 шва используются для вращения (поворота) нерва, пока края эпиневрия будут совмещаться с помощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анастомоза (Рис. 12). Более аккуратно захватывать только эпиневрий.

Швов должно быть достаточно для неподвижного сопоставления концов нерва.

Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым физ. раствором для удале­ния сгустков крови и органических веществ. Удаляют направляющие швы.

ЗАКРЫТИЕ. Рана зашивается послойно прерывистыми швами, покры­вается марлевой салфеткой, слоем ваты, накладывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии легкого сгибания достигается ланге-той.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В этом периоде опасность возни­кновения ишемии или гематомы. Через 4 недели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на 3—4 недели. Тем не менее если насту­пает двигательньш паралич и сопутствующая деформация, например, кисти (после восстановления п.

radialis), все это можно устранить пра­вильным наложением шины до полного восстановления двигательной активности. Шина не должна оставаться надолго, чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения). Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения анкилоза сустава — физиотерапия.

Для ис­ключения атрофии — электростимуляция денервированной мышцы.

Новости → 3D модель черепа для подготовки к реконструктивной операции

Новости → В Казани открывается модернизированный Республиканский сосудистый центр

Новости → Синдром Саванта, сокращенно савантизм (от фр. savant — «учёный»).

Статьи → Качество жизни пациентов со спастическим и болевым синдромами при эпидуральной стимуляции спинного мозга

Новости → История профессии врача-нейрохирурга, или как стать хорошим врачом

Источник: //neuro-online.ru/biblioteka/stati/shov-nerva-tehnika-vypolnenija.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий