Схема истории болезни по психиатрии

Схема психиатрической истории болезни и рекомендации по проведению клинического обследования

Схема истории болезни по психиатрии

Схемапсихиатрической истории болезни ирекомендации по проведению клиническогообследования.

Паспортнаячасть(Ф.И.О., дата рождения, дата обследования,адрес, место работы, наличие инвалидности).

Поводкобращению за психиатрической помощью,направление больного и аргументы врачаили иного специалиста, направившегобольного, замечания об особенностяхповедения больного.

Жалобы.Начало и развитие отдельных жалоб инарушений поведения. Важные формулировкидолжны помечаться в истории болезнидословно.

Анамнезсубъективный(биографический анамнез, полученный отсамого больного). Этот этап называетсяпсихиатрическиминтервью.Он начинается сбором биографическихсведений о больном, но содержит в себеи оценку психического статуса. Необходимоне только выяснить события жизнибольного, но и уточнить его собственнуюоценку этих событий, интерпретацию ит.п.

Припроведении интервью с пациентом врачстарается изучить его жизнь, его страданияи патогенные влияния. Целью врачаявляется диагностика и далее определениетерапевтической, реабилитационнойтактики.

Вначале интервью самым важным моментомявляется установление доверительногоконтакта.

При этом первая беседанаправлена на то, чтобы затронуть какможно больше сторон жизни больного, егоотношение к окружающему, взаимоотношенияс близкими, жизненные цели, и т.п.

Этотразговор строится таким образом, чтобывнешне казаться бессистемным, егоосновная линия ускользает от больного,но врач с особым вниманием слушает инаблюдает, выделяя темы, наиболееактуальные и эмоционально значимые дляпациента.

Впродолжение беседы врач стараетсянаводящими вопросами заполнить пробелыв сведениях, чтобы составить для себяцелостную картину жизни и состояниябольного. С одной стороны, врач должензадавать вопросы тактично и сдержанно,чтобы не напугать больного, с другой –целенаправленно и четко добиватьсянеобходимых сведений.

Неследует ожидать от каждого больного,что он сразу начнет говорить на неприятныедля него темы: о своих промахах, неудачахи ошибках. Врач не должен старатьсяузнать все с первого разговора. Еслидело идет туго, он должен смириться снедостаточностью полученных им сведений.

Навопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?»или «Находите ли Вы общий язык со своимисотрудниками и начальством?» больнойскорее ответит утвердительно, чтобы невдаваться в неприятные объяснения, дажеесли именно в этих обстоятельствахзаключается его патогенный конфликт.

Он постарается дать ответ общегохарактера и не раскроет своих проблем.Особенно это проявляется тогда, когдаставятся альтернативные вопросы типа:«Употребляете ли Вы алкоголь, много илитолько умеренно?».

Лучше спросить убольного, сколько алкоголя он переносит,а при его уверениях, что он больше непьет ни капли, проявить интерес к тому,почему он избегает алкоголя.

Приподозрении на наличие бреда преследованиябессмысленно задавать вопрос: «Чувствуетели Вы, что Вас преследуют?».

Лучшеспросить, доверяет ли больной своимсоседям или же побаивается, что онипротив него что-то имеют или дажепредпринимают.

Вместо вопроса: «Слышители Вы голоса?» лучше осведомиться:«Случается ли Вам слышать что-то чуждое,своеобразное?», «Слышат ли другие людито, что слышите Вы?».

Есливидно, что больной чем-то озабочен и емуследует помочь освободиться от чувстванеловкости, необходимо заговорить опостыдных для него обстоятельствах.Если врач на основании намеков больногоприходит к какому-либо предположению,он должен в дальнейшем разговореоблегчить больному дачу сведений.

Вместорасспросов о сексуальной неполноценностиили социальной изоляции больного можновысказать предположение: «Еслипредставить  Вашу ситуацию в таком-топлане, то Вы можете встретиться струдностями…» или «Если подумать, каку Вас это произойдет. то…».

Врач такимприемом показывает, что понимаетположение больного из его намеков и чтоему знакомы такие проблемы.

Такимобразом, конфликт в чувствах больногопереносится с чисто личного наобщечеловеческий уровень. Больнойначинает понимать, что подобные проблемывстречаются и у других людей, а не толькоу него, и тогда с ним легче разговариватьна эти темы.

Вместе с тем больной всебольше убеждается, что с ним что-то,происходит. Это не является чем-тонеординарным или даже исключительным.

В связи с этим больному надо сразу жевнушить чувство безопасности, смягчитьего страх, недоверие, ослабить значимостьего жалоб, придавая им меньше значения,а затем переходить к успокаивающим предположениям.

Такие разъяснения неспособствуют решительному облегчению,но позволяют больному убедиться, чтоего состояние не расценивается каксерьезное. Тем не менее, важна констатациянеобходимости психиатрического и/илипсихотерапевтического лечения.

Вконце первого разговора врач должензадать пациенту вопросы следующегорода: «Из-за чего Вы страдаете большевсего?», «Что для Вас является главнойпроблемой?», «Чем Вы объясняете своесостояние?», «С какими ожиданиями Выпришли?», «Какое лечение Вы хотели быполучить?». Такие вопросы по своемусодержанию ничего нового не привносят,но могут помочь больному проанализироватьсамого себя и выделить самое существенноев его состоянии.

Врачебнаябеседа имеет не только диагностическоезначение, но и терапевтический смысл.

К концу собеседования больной приходитк пониманию, что между ним и врачомналадился контакт, а это необходимо дляпоследующей терапии именно благодаряпервой беседе. Как врач поведет себя сбольным, во многом зависит от принятоговрачом стиля общения.

Врач не долженвстречать больного ни холодно, нибезразлично, ни вульгарно, ни навязчиво,а с дружеской серьезностью, участием иискренним желанием помочь.

Объективныйанамнез (сведенияо больном, полученные от родственников,знакомых больного, из документации –как медицинской, так и немедицинской).

Сведения,сообщаемые больным, часто бываютнеполными не столько из-за того, что оно чем-то умалчивает, сколько из-за того,что он заблуждается, видя свое положениеодносторонне и не оценивая в полноймере взаимосвязи событий в своей жизни.Часто бывает необходимо дополнитьсведения больного информацией, получаемойот родственников, о деталях начала иразвития болезни. Родственники старшегопоколения часто знают больше о семейноманамнезе больного.

Какправило, врач вначале говорит с больным,а затем с его родственниками, чтобы датьим понять, что ему важнее мнение самогобольного, но что у него общее сродственниками мнение о необходимостилечения. О присутствии при беседе врачас родственниками больной должен решатьсам. Если больной сочтет свое присутствиенеуместным, врач все равно долженсообщить ему об основных итогах этогоразговора.

Психическоесостояние.

Полноценнаяоценка психическихпроцессов больного на момент обследованиядолжна включать состояния, определяемыесамим врачом, и переживания, о которыхсообщает больной.

Психическоесостояниебольного должно получить отражение вподробном описании всех наблюдений –не только бесспорных патологическихпроявлений, но и всего поведения в целом:как ведет себя больной, как он реагируетна консультацию и на врача, на помещениев клинику, как обращается с сопровождающимиего родными, как воспринимает наблюдениеза ним, как оценивает свою болезнь, каки о чем, говорит, благосклонен ли кобследованию. Эта часть оценки психическогосостоянияможет опираться на данные обычной беседыс больным.

Употреблениепрофессиональных терминов при этомтолько затрудняет правильную оценку,поскольку они настраивают на определенныйдиагноз. Пользоваться такими определениями,как нелепый, гримасничающий, пустой илинапряженный, маниакальный илимеланхоличный, можно только мысленно.

Однако,с другой стороны, необходимосистематизировать наблюдаемые симптомыи психопатологическиерасстройства у больного. При этом важнорегистрировать и отсутствие ожидавшихсянарушений. В описаниях по возможностиследует избегать специальных терминов,предпочитая собственные слова больного.

Любое схематизирование нежелательно.

При изложении состояния больного нужноориентироваться на внешнюю картинупроявлений– психомоторику, контактыс другими людьми, внимание и восприятие,сознание и ориентировку, память иконцентрацию, потребности и стремления,настроение и аффективность, мышлениеи переживание своего Я.

Данныео развитии личности и жизненных событиях,с одной стороны, и данные о физическомразвитии и болезнях, с другой, должныописываться в единстве с соблюдениемвременных связей. Менее детально можноосвещать профессиональный, социальный,медицинский, гинекологический,вегетативный анамнез и т.д.

Соматическиеданные:

а)общесоматические;

б)неврологические (если заполняетсязаранее напечатанный лист обследования,то в нем надо дать краткое заключениео примечательных находках);

в)данные технического обследования(рентген, ЭКГ и т.д.).

Данныепсихологического тестирования.

Предварительныйдиагноз. Первыесоображения о диагнозе и дифференциальномдиагнозе.

Течение.Еженедельные пометки (вначале частые),дополнения к анамнезу, замечания осостоянии и описание терапии.

Заключительныйдиагноз(индивидуальный клинический и на основедиагностических критериев классификации)

Заключениеистории болезни.Окончание лечения и выписка или переводиз стационара.

Эпикриз.Рекомендации врачу, который будетпродолжать лечение, если таково будетжелание больного.

4

Источник: //studfile.net/preview/6749596/

Схема учебной истории болезни психиатрического больного

Схема истории болезни по психиатрии

Схема учебной истории болезни психиатрического больного

1. Паспортная часть.

· Фамилия, имя, отчество

· Возраст

· Пол

· Профессия, место работы

· Домашний адрес

· Дата госпитализации

· Диагноз направившего учреждения

· Диагноз при поступлении

· Клинический диагноз

2. Анамнез жизни

Психиатрический анамнез –это предыстория болезни и в то же время история жизни, которая включает всебиографические данные пациента.

Этот род анамнеза нацелен на установлениесвязей между отдельными событиями жизни, обнаружение истоков болезни вконкретных жизненных ситуациях.

Для диагностики и терапии важен вопрос овремени первых проявлений болезни, о том, что послужило толчком к еевозникновению, развитию и усилению.

В данном разделе учебнойистории болезни должны быть отражены сведения о значимых с медицинской точкизрения фактах жизни больного. Эта информация может оказаться важным подспорьемв установлении предварительного диагноза.

Необходимо указать сведенияо рождении и развитии больного: наличие братьев и сестер, каким ребенкомродился по счету в семье, течение беременности у матери, наличие перинатальныхповреждений мозга, данные о своевременности физического и интеллектуальногоразвития, заболеваниях детского возраста, наличии энуреза, боязливости,капризности, заикания, сомнамбулизма, судорожных приступов.

При сборе семейногоанамнеза наряду с выявлением психических заболеваний у родственников надообращать внимание на наличие неврологических заболеваний, фактов суицида ублизких родственников, наличия близкородственных браков, наследственныхзаболеваний в семье.

Положение пациента в семье в детские годы, позиция средибратьев и сестер, отношения родителей между собой. По возможности, установить причины смерти близкихродственников. При необходимости составляется родословная.

Отражается наличиераннего детского насилия в семье, факт воспитание в неполной семье, наличиетяжелых переживаний в детстве, других психотравмирующих ситуаций.

Указываются данные ополученном образовании: начало обучения в школе, успеваемость,индивидуальные склонности, взаимоотношения с учениками, участие в общественнойжизни, отношения к родным и педагогам, дальнейшее образование пациента, службав армии.

Профессиональныйанамнез: время начала трудовойдеятельности, дальнейшее повышение квалификации, профессиональные вредности,производственные проблемы, время выхода на инвалидности (если имеется группаинвалидности). Социальные связи, интересы и хобби.

Отмечается семейноеположение: наличие детей, условия быта. Особое внимание уделяетсявзаимоотношениям в семье пациента, отношения каждого из родственников кбольному и наличию у него психического заболевания. Обращается внимание насексуальное развитие, выбор партнеров (например, наличие гомосексуальныхсклонностей и других девиантных тенденций).

Сведения о перенесенныхпациентом болезнях и имеющихся хронических заболеваниях, особо отмечают тезаболевания, на фоне которых могут развиваться различные психические нарушения(артериальная гипертензия, ревматизм, сахарный диабет, черепно-мозговая травма;эпизоды потери сознания).

Если возможно, то отразитьособенности темперамента и характера пациента, его индивидуальные черты домомента настоящего заболевания.

Активность, находчивость, любознательностьили пассивность, неуверенность в своих силах, застенчивость, замкнутость,способность к социальным контактам и связям. Подозрительность,тревожно-мнительные черты характера. Педантичность, излишняя озабоченностьдеталями.

Умение быстро освоить новую работу, подчиняемость дисциплине,отношение к своим обязанностям, инициативность. Терпеливость, настойчивость ввыполнении своих желаний или торопливость, порывистость в поступках.

Способность к сдерживанию своих чувств, желаний или склонность к аффективнымвзрывам. Потребность к перемене обстановки. Боязнь или жажда нового. Неустойчивостьнастроения, беспричинные его колебания.

Выясняют наличие синдромазависимости от употребления алкоголя и других психоактивных веществ.

Еслиимеются подозрения о наличии алкогольной или наркотической зависимости, товыясняют время начала употребления психоактивного вещества, картину опьянения,регулярность приема, толерантность (дозу препарата, вызывающую состояниенаркотического или алкогольного опьянения), наличие и характер абстинентногосиндрома, способы лечения до настоящей госпитализации, продолжительностьремиссии после них.

В истории болезни отражаютналичие в жизни пациента психотравмирующих ситуаций, потрясений, катастроф.Поведение в период опасности, реакция на жизненные неприятности. Их влияние напоследующую жизнь больного.

3. Анамнез заболевания

В этом разделе учебной истории болезни должны быть отраженысведения о возникновении и течении заболевания у данного больного. Указываютсяпервые признаки заболевания, а также время их появления, наличие внешнегоповода к развитию заболевания, сходные кратковременные эпизоды в прошлом.

Болезненные проявления непосредственно предшествующие развитию заболевания:головные боли, головокружения, бессонница, утомляемость, нарушенияработоспособности, нарушения внимания, сужения круга интересов, раздражительность,неустойчивость настроения, изменение склонности, подозрительность.

Отмечаетсяхарактер начала болезни (острое, подострое, постепенное), а также егодальнейшее течение (прогрессирующее, регрессирующее, рецидивирующее).Выясняются длительность, стойкость ремиссий, если они были, а также факторы,которые вызвали обострение болезни.

Указываются предыдущие госпитализации поповоду данного заболевания (при большом их количестве – дата последнейгоспитализации). Эффективность различных методов лечения, применявшихся уданного больного (особенно методов «шоковой терапии» – инсулиношоковую,электросудорожную терапии).

В этом разделе учебной истории болезни находятотражения причины и обстоятельства настоящей госпитализации.

При сборе анамнеза заболеванияследует пользоваться амбулаторной картой больного, выписками из историй болезнии другими медицинскими документами.

4. Объективное обследование.

В этом разделе учебнойистории болезни должно быть описано проведенное студентами физикальное обследованиебольного. Оценивается тяжесть состояния больного (удовлетворительное, среднейтяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Отмечается положение в постели (активное,пассивное, вынужденное).

Описываются кожные покровы и видимые слизистые (цвет,наличие сыпи ее характер, наличие ссадин, кровоподтеков, гематом, особенно вобласти черепа). Отражается температура тела, телосложение, выраженностьподкожной жировой клетчатки.

Описывается сердечно-сосудистая система (частотасердечных сокращений и пульс, наличие пульса на сонных артериях, тоны сердца,артериальное давление).

Отражается состояние дыхательной системы (ритмичность,частота и глубина дыхания, наличие экспираторной или инспираторной одышки,наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля, центральной гипер вентиляции, данные перкуссии и аускульгации легких).

Описываетсяпищеварительная система (данные пальпации и перкуссии живота, наличие поноса,запора, недержания кала периодического и истинного). При описании мочеполовойсистемы необходимо отразить наличие или отсутствие энуреза, задержки мочи,императивных позывов на мочеиспускание, истинного и периодического недержаниямочи, приапизма, импотенции.

5. Психический статус

Эмоционально-волеваясфера

Оценивается контактностьбольного, наличие стремления к общению. Поведение при обследовании – манерадержаться, облик и поза больного, мимика и жесты, их особенности. Характер иинтонация речи. Моторика, признаки ее нарушения.

Здесь же излагаются жалобыбольного на момент курации: последовательность и манера их изложения. Эмоциональная насыщенность беседы. Преобладающеенастроение, его устойчивость, адекватность эмоциональных реакций.

Желаниебольного, волевая направленность, сила и постоянство волевых актов.

Больной внешне неряшлив(опрятен), выбрит, волосы грязные (чистые), (не) причесаны. Одет неряшливо(соответственно общественным нормам, по моде).

Источник: //vunivere.ru/work7287

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий