Санационная бронхоскопия

Санационная бронхоскопия

Санационная бронхоскопия

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких.

Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения прямой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углубленных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи, имеющие плотный хрящевой скелет, менее ранимы при эндоскопии, чем мягкие стенки пищевода.

Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел упрощенный бронхоскопический прибор, который был в дальнейшем значительно усовершенствован. Кроме того, ими была детально разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М. Я. ). Первым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извлечение инородного тела (куска кости) в 1897 г.

В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхоскопия» также предложил Killian. На основании обобщения литературных данных и собственных наблюдений автор подчеркивает роль бронхоскопии в распознавании и извлечении инородных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В. Д.

Соколов на основании собственных наблюдений привел данные об успешном применении бронхоскопии при лечении больных абсцессом легкого.

В 1924-1926 г. г. М. Ф. Цитович, В. К. Трутнев, А. Г. Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с лечебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М. М. ). Таким образом, приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит русским врачам.

Как показал многолетний опыт применения эндоскопии в пульмонологии – единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при обструктивной болезни легких необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап – пробное лечение, второй этап – лечение для закрепления, третий этап – лечение для поддержания.

Основными лекарственными веществами, которые используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы.

Самым лучшим из антисептиков была признана фурагина калиевая соль – один из наиболее распространенных препаратов нитрофуранового ряда. Готовят 0, 1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия.

Диоксидин – антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0, 1% или 0, 2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением.

Перед введением в бронхиальное дерево его обязательно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержимого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором антисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечебную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика.

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфомуцинов и воды; она содержит большое количество сульфгидрильных групп, способных формировать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостиками», очень прочны и могут быть разорваны только восстановителями.

При патологических состояниях формируется повышенное количество дисульфидных мостиков, что приводит к увеличению вязкости и эластичности бронхиального секрета и повышает риск развития инфекции в скоплениях секрета. Впоследствии образуется гнойная мокрота.

В числе первых лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты – трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу.

Препараты вводили в виде ингаляций или эндобронхиальных инсталляций. Обычно значительное разжижение мокроты и улучшение ее отхождения наблюдалось к 5 – 7-му дню лечения, курс составлял 10-15 дней.

В настоящее время применение протеолитических ферментов, особенно в лечении

больных хронической обструктивной болезнью легких, представляется нецелесообразным вследствие возможного развития бронхоспазма вплоть до астматического статуса, увеличения склонности к кровохарканью, аллергическим реакциям и усилению деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците альфа 1-антитрипсина.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты.

Одним из наиболее эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) – это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина.

Флуимуцил – это препарат, оказывающий прямое муколитическое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете.

Это фармакологическое действие связано с наличием в молекуле флуимуцила свободной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происходит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вязкость.

Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных различными заболеваниями легких с применением различных методов.

Эти исследования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь между дозой препарата и интервалом времени, предшествующим реакции. Постепенное повышение концентрации флуимуцила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости.

Исследования с применением муциновых моделей выявили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила. Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптимальная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи.

Исследования, проведенные на животных, показали, что флуимуцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприятное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффективной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы – как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови – что свидетельствует о способности данного препарата предотвращать разрушение легочного эластина, обусловленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов – это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов.

Было показано, что тиолосодержащие восстанавливающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию NFkB, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках.

Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрессию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (VCAM-1) в эндотелиальных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что оксидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутренним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эффект благодаря тому, что он является носителем свободной тиольной группы, способной взаимодействовать с электрофильными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц – РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила. Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздействие, связанное с тем, что он является предшественником глютатиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. Глютатион – это трипептид, состоящий из глютаминовой кислоты, цистеина и глицина. Этот трипептид является основным фактором защиты от воздействия внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэробным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внешних агентов (например, окиси азота, окиси серы и других компонентов табачного дыма, а также веществ, загрязняющих воздух). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты. Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, однако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его расположением, анатомией и физиологией особенно склонен к возникновению поражений, вызываемых токсическими веществами.

Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс-синдром, ХОБЛ, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на поверхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия между глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьшения количества глютатиона. В этих случаях развивается поражение эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом». Считается, что оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе различных заболеваний легких. Нарушение равновесия между оксидантами и антиоксидантами обусловлено повышенным количеством оксидантов и/или недостаточностью антиоксидантной системы. РКЧ присутствуют в легких в норме и играют важнейшую роль в их функционировании. Кроме того, в легких имеется развитая система внутри- и внеклеточных антиоксидантов. Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в цитоплазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кислоты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеинсинтетазы, а на втором этапе – добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предшественника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина. Наличие аминокислот для использования в синтезе глютатиона является основным фактором регуляции синтеза глютатиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким образом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цистеина – L-ацетилцистеина – отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени.

Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуцила, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое необходимо для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% раствора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в бронхиальное дерево в конце санации. Действие препарата начинается через 30 мин после введения и сохраняется до 2 – 4 ч.

При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечатление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь разжижает его.

Флуимуцил обладает слабым запахом сероводорода, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако, за более чем 5-ти летний опыт использования препарата не отмечалось подобного осложнения.

Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому, например одна из фирм (фирма Zambon) выпустила уникальный препарат – флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из антибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности.

Он активен в отношении многих штаммов устойчивых к беталактамным антибиотикам, в отношении внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia, micoplasma), а также в отношении штаммов Staphylococcus aureus VISA и многих устойчивых штаммов S. Aureus.

Еще одним преимуществом антибиотика является его высокая биологическая доступность и высокий коэффициент проникновения в легочную ткань. Другой важной особенностью является то, что он единственный антибиотик в классе хлорамфениколов, не имеющий гематологической токсичности. Таким образом, флуимуцил антибиотик ИТ остается среди антибиотиков первого выбора в терапии респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоскопии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

Отсюда следует, что бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно-оперативным эндоскопическим методом у больных с заболеваниями бронхо-легочной системы.

Статья добавлена 5 апреля 2016 г.

Источник: //volynka.ru/Articles/Text/959

Методики санации бронхиального дерева

Санационная бронхоскопия

К санации бронхиального дерева нужно подходить комплексно. Существует несколько методов санации:

· Лечебная бронхоскопия.

· Эндобронхиальное вливание.

· Ингаляционный.

· Постуральный дренаж.

1. Бронхоскопия с лечебной целью. Лечебная бронхоскопия на современном этапе является основным методом санации бронхиального дерева, так как имеет ряд преимуществ перед другими методами.

В ходе процедуры последовательно осуществляютсяаспирация бронхиального содержимого и введение лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая ее отхаркивание. Бронхоскопию с лечебной целью следует проводить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается малоэффективной, т. е.

на той стадии лечения, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей, что ведет к обтурации бронхов, а затем к инфицированию и нагноению в них.

Лечебная бронхоскопия может быть выполнена фибробронхоскопом (рис. 1) как под местным, так и под общим обезболиванием. Для санации бронхиального дерева у взрослых чаще применяют фибробронхоскопию (ФБС) под местной анестезией. Она проводится в бронхоскопическом кабинете, но может быть выполнена и в других помещениях, в том числе при тяжелом состоянии больного непосредственно в палате.

Рис. 1. Бронхоскоп

Осмотр и санацию бронхов обычно начинают с той стороны, где патология предположительно менее выражена, и завершают зоной основного поражения. Туалет бронхиального дерева включает тщательную последовательную аспирацию содержимого из долевых и сегментарных ветвей, промывание их индифферентным или антисептическим раствором, введение лекарственных веществ.

Для санации одиночных полостей распада или ограниченных очагов воспаления в легком может быть использована лечебная катетеризация бронхов, выполняемая во время бронхоскопии или как самостоятельный метод.

Под контролем ФБС можно производить микротрахеоцентез, в ходе которого тонкий катетервводится в трахеобронхиальное дерево чрескожно для длительной и частой (2-4 раза в сутки) инстилляции лекарственных веществ.

Выбор лекарственных средств для эндобронхиального введения зависит от характера воспалительного процесса, их можно разделить на следующие группы [2]:

· Антимикробные препараты.

Эндобронхиальное введение способствует созданию высоких концентраций антибиотика непосредственно в очаге поражения при сравнительно низком содержании его в крови, что уменьшает возможность развития токсических реакций. При этом другие пути введения сохраняют свое значение, то есть используется комбинированное введение антибиотиков с учетом совместимости препаратов.

До начала лечения проводится забор мокроты для бактериологического исследования, затем – аспирация секрета с последующим промыванием бронхов. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микробной флоры.

Для лечебной бронхоскопии применяют гентамицин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, линкомицин по 0,5 г, полимиксин М по 0,25 г и другие антибиотики.

Эти же антибиотики в указанных выше дозах используются при других способах эндобронхиального введения.

При тяжелом течении заболевания, осложненного бронхоэктазами, и при наличии гнойного бронхита наиболее эффективен комплексный метод санации бронхиального дерева.

При этом периодически (примерно один раз в неделю) проводят бронхоскопическую санацию, а в перерывах между бронхоскопиями через день вводят антибиотик эндотрахеально через резиновый катетер.

Ингаляционную терапию проводят в дни, свободные от бронхоскопий и эндобронхиальных санаций через катетер. Число бронхоскопий при различных заболеваниях колеблется от 3-4 до 11-12.

· Антисептические средства. Помимо антибиотиков для эндобронхиального введения в качестве основного действующего вещества используют 5-10 мл 1% раствора диоксидина, раствора фурацилина 1:5000, 0,1% раствора фурагина.

Кроме того, антисептические растворы применяют для промывания бронхов перед введением других лекарственных препаратов. Данная процедура проводится путем повторных инстилляций по 10-15 мл с последующей аспирацией.

Общее количество вводимой жидкости может колебаться от 40 до 100 мл в зависимости от количества мокроты.

· Муколитики используют для понижения вязкости бронхиального секрета. Для эндобронхиального введения применяют трипсин, химотрипсин, РНКазу, ДНКазу в количестве 25-50 ЕД. Перед инстилляцией ферменты растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Протеолитические ферменты обладают также противовоспалительными свойствами, повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Выраженное муколитическое влияние оказывает ацетилцистеин. Эндобронхиально вводят 5-10% раствор в количестве 3-10 мл.

· Бронхолитики. В настоящее время применяют три основные группы бронхолитиков: адреномиметики, холинолитики и метилксантины. Эндобронхиально чаще инстиллируют 1 мл 5% раствора эфедрина, 5-10 мл 2,4% раствора эуфилина.

2. Эндобронхиальное введение с помощью резинового катетера (катетера Нелатона).

Этот метод особенно рекомендуется при осложнении заболевания бронхоэктазами и наличии распространенного гнойного бронхита [2]. Процедура проводится под местной анестезией. Первый этап – в положении сидя проводится анестезия носа, носоглотки (до ой щели) 0,5% раствором дикаина. При этом больной должен правильно дышать: вдох совершать носом, выдох ртом.

При вдохе в ноздрю, имеющую лучшую проходимость, вначале закапывают, а затем вливают полной пипеткой 0,5% раствор дикаина, который равномерно распределяется по слизистой оболочке и достигает ой щели.

Через 5-7 мин, когда наступает анестезия (это определяется по ощущению неловкости в горле), катетер через соответствующую ноздрю продвигают до ой щели, а затем на глубоком вдохе проталкивают его через ую щель в трахею. Это определяется по появлению осиплости голоса.

В трахею вливают 3-5 мл смеси, состоящей из 1-2 мл 0,5% раствора дикаина и 2-3 мл 10% раствора новокаина. После этого кашель проходит. Вначале проводят промывание бронхов, для этого через катетер вводят 10-12 мл физиологического раствора или 3 % раствор соды, раствора фурацилина 1:5000, 0,1 % раствора фурагина.

После этого производят аспирацию бронхиального содержимого при помощи электроотсоса. Такое промывание бронхов выполняют до 8-10 раз и более. При двустороннем процессе промывание бронхов проводят последовательно с обеих сторон. Процедуру завершают заливкой антибиотика. Введение повторяют через день, на курс лечения – 8-12 процедур.

3. Ингаляционный метод. Предпочтительной ингаляционной техникой является использование небулайзера (рис.

2): не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, обеспечивается хорошая координация вдоха больного с высвобождением препарата, достигается более значительное поступление лекарственного вещества в дыхательные пути [1, 3].

Кроме того, более длительная ингаляция при применении небулайзера (около 10-12 мин) гарантирует бόльшую эффективность препарата, так как успешнее преодолевается барьер, создаваемый мокротой, между лекарственным веществом и рецепторами.

Сочетание небулайзера и компрессора имеет ряд преимуществ перед ультразвуковым ингалятором. При использовании небулайзера достигается лучшая дисперсия, при которой ингалируемый препарат проникает в более мелкие дыхательные пути; кроме того, ультразвуковой ингалятор несколько нагревает препарат, что может изменить свойства антибиотика.

Рис. 2. Небулайзер

Для ингаляций применяют антибиотики, муколитики, бронхолитики, антисептики и др. Ингаляции аэрозолей антибиотиков проводят 2 раза в сутки в течение 10-12 дней.

Чаще используются ежедневные ингаляции гентамицина в дозе 80-160 мг/сут и специальной бессульфатной формы тобрамицина в больших дозах (300 мг 2 раза в сутки), что позволяет достичь максимальных концентраций препарата в мокроте.

В качестве муколитиков обычно используют N-ацетилцистеин (АЦЦ, мукосолвин) и амброксол (лазолван). АЦЦ обычно назначают по 300-400 мг 2-3 раза в сутки, амброксол — по 30 мг 3 раза в сутки.

Небулайзеры дают возможность ингалировать одномоментно большие дозы бронхолитиков. Обычно применяют β2-агонисты и холинолитики. Из β2-агонистов лучше изучены эффекты сальбутамола (вентолина) и фенотерола (беротека).

Однократная доза сальбутамола для небулизации 2,5-5 мг, фенотерола – 0,5-0,75 мг, кратность ингаляций до 4 раз в сутки. Единственным доступным антихолинергическим препаратом для небулизации на сегодняшний день остается ипратропиума бромид (атровент).

Обычная ингаляционная доза при назначении препарата через небулайзер – 0,5 мг каждые 6-8 часов.

4. Постуральный (позиционный) дренаж. При проведении постурального дренажа больной принимает такое положение, которое обеспечивает отделение секрета из поражённых бронхов.

Так, при наиболее частой локализации бронхоэктазов в базальных сегментах больной в положении на животе свешивает с кровати головной конец туловища под углом 40-45 %.

Эффективность постурального дренажа значительно возрастает при одновременном назначении отхаркивающих средств и муколитиков, дыхательной гимнастики и массажа грудной клетки. Процедура проводится не менее 2-3 раз в сутки [2].

Альтернативой традиционному постуральному дренажу является недавно предложенный метод высокочастотных компрессий (осцилляций) грудной клетки с помощью специальных аппаратов.

Литература

1. Авдеев С. Н. Использование небулайзеров в клинической практике //Русский медицинский журнал. – 2001. – №5. – С. 189-196.

2. Саперов В. Н. Практическая пульмонология: Учеб. пособие / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Меньков Н. В. Ингаляционная терапия в пульмонологии: Учебное пособие. – Нижний Новгород: Из-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. 102 с.

.

Источник: //mylektsii.ru/2-118704.html

Читать онлайн

Санационная бронхоскопия

В настоящее время более 50% всех бронхоскопий составляют лечебные.

Во время бронхоскопии используют следующие виды лечебных вмешательств: санационную бронхоскопию, регионарную лимфотерапию, терапию лазерным облучением, NO-терапию, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, криохирургические вмешательства, лазерные эндохирургические операции, радиоволновые эндоскопические вмешательства, удаление инородных тел, эндобронхиальную фотодинамическую терапию, эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование [29, 30].

САНАЦИОННАЯ БРОНХОСКОПИЯ

Большое значение в лечении больных с инфекционными заболеваниями легких придается санационным бронхоскопиям, благодаря которым можно вводить различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления.

Так как в развитии хронического воспаления бронхов важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во время бронхоскопии, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиваться улучшения бронхиальной проходимости, проводить противовоспалительное лечение, воздействовать на микрофлору бронхов.

Для интрабронхиального введения используют различные по механизму действия вещества: антисептики, антибиотики, муколитики, иммуномодуляторы.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Он состоит из антисептика (диоксидин, мирамистин), разведенного на 2% растворе натрия гидрокарбоната или физиологическом растворе. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево подогревают до температуры 36 – 37 0;С.

При одностороннем процессе на 1 санацию расходуют 60 – 80 мл санирующей смеси, при двустороннем – до 120 – 150 мл раствора. Санационную бронхоскопию начинают с удаления секрета из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают пораженные бронхи санирующим раствором. На курс лечения выполняют 4 – 5 санационных бронхоскопий через день.

В конце каждой из них вводят лимфотропно антибиотик, к которому чувствительна флора больного, и в некоторых случаях – иммуномодулятор.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТЕРАПИЯ

Последние годы характеризуются бурным развитием нового направления в медицине – клинической лимфологии [31]. Исследования показали, что эффективность действия различных препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему [32].

Учитывая, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, нами был разработан способ интрабронхиального лимфотропного введения лекарственных препаратов [33].

Лимфотропно (под слизистую оболочку бронха) вводят антибиотик в разовой дозе или иммуномодулятор.

Исходя из проведенных нами исследований, модификация лимфатических методов введения имеет значительные преимущества перед внутривенным, так как стабилизирует терапевтическую концентрацию антибиотика на более длительный период времени, чем при традиционных путях введения.

Новое поколение синтетических иммуномодуляторов, таких, как полиоксидоний, оказывает выраженное прямое действие как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, стимулирует их пролиферацию, миграцию и фагоцитарную активность макрофагов. Полиоксидоний способен нейтрализовать и вывести из организма многие токсические соединения, в т. ч. микробные клетки и их токсины.

При абсцедирующей пневмонии вводят от 80 до 100 мл санирующей смеси за

1 сеанс. Санационную бронхоскопию заканчивают лимфотропным введением антибиотика в разовой дозе и 0,006 г полиоксидония. Введение полиоксидония обусловлено тем, что у больных абсцедирующей пневмонией обнаружено резкое снижение всех классов иммуноглобулинов [34]. На курс лечения проводят 5 –

6 санаций.

Показанием к окончанию лечения служит улучшение состояния больного (нормализация температуры, уменьшение или прекращение кашля), образование участка пневмосклероза на месте распада (на контрольной рентгенограмме органов грудной полости). Сроки обратного развития воспаления у больных, получавших интрабронхиальное лечение, по сравнению с консервативной терапией короче на 7 – 10 дней.

Лечение больных с недренирующимися в бронхиальное дерево абсцессами легких начинают с того, что восстанавливают проходимость бронха механическим путем с помощью биопсийных щипцов во время первой бронхоскопии под рентгенологическим контролем.

Санационные бронхоскопии выполняют через день с введением в бронхиальное дерево 60 – 100 мл санирующего раствора в зависимости от размера абсцесса. По окончании бронхоскопии интрабронхиально лимфотропно вводят антибиотик и муколитик.

На курс лечения проводят 8 – 9 лечебных бронхоскопий до образования «сухой» полости или очистившегося абсцесса, что определяется на рентгенограмме. У больных с множественными и гигантскими абсцессами легких очень эффективным способом лечения является введение 20 мл подогретого 4% раствора глицерина.

Глицерин, введенный в гнойную полость, обладает антибактериальными свойствами, восстанавливает микроциркуляцию в тканях, окружающих абсцесс, активизирует лизосомальные ферменты, растворяет фибрин, ускоряет переход воспалительного процесса в продуктивную фазу и способствует быстрому развитию грануляционной ткани, не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку бронхов. На курс лечения выполняют 3 – 4 инстилляции глицерина через 2 дня. Перед этим санационную бронхоскопию не проводят. На фоне введения глицерина у больных появляется выраженный кашель, благодаря которому полость абсцесса быстро очищается. Осложнений в процессе лечения не отмечено.

ТЕРАПИЯ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ

Для уменьшения отека слизистой оболочки дренирующего бронха, улучшения микроциркуляции и ускорения процесса очищения полости абсцесса после окончания санации проводят лечение лазерным излучением [35].

В качестве источника излучения используют гелий-неоновый лазер типа АФЛ-1, дающий излучение с длиной волны 633 нм и мощность на выходе 20 мВт.

Через биопсийный канал эндоскопа проводят моноволоконный кварцевый световод и вводят его в устье дренирующего бронха. Облучение продолжается 300 с.

NO-ТЕРАПИЯ

С начала 2002 г. мы начали использовать оксид азота в комплексной терапии больных с хроническими специфическими и неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.

Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плазмохимическим способом с помощью аппарата «Плазон» из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей [36].

Предварительно мы определили в эксперименте содержание антибиотика (в частности, цефтриаксона) в трахеобронхиальных лимфатических узлах при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии.

Исследования показали, что лимфотропное введение цефтриаксона на фоне ежедневных сеансов NO-терапии приводит к существенному увеличению концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах.

При лимфотропным введением антибиотика и воздействии оксида азота терапевтическая концентрация цефтриаксона в лимфатических узлах сохранялась через 72 ч, в то время как без воздействия NO – лишь 48 ч.

Во время сеансов лечебной бронхоскопии после лимфотропного введения антибиотика в бронхиальное дерево инсуффлируют оксид азота в течение 1 мин. Обычно для излечения больного необходимо выполнить 6 – 7 сеансов лечебных бронхоскопий.

УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Источник: //www.rulit.me/books/respiratornaya-medicina-rukovodstvo-v-2-h-tomah-read-264741-142.html

Бронхоскопия. Экстренная бронхоскопия. Кровотечения. Санационная бронхоскопия

Санационная бронхоскопия

Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс остается актуальной проблемойторакальной хирургии, что обусловлено частотой патологического процесса, в том числе осложненных форм заболевания, тяжестью течения, высокой летальностью, длительным сроком стационарного лечения, частым переходом процесса в хронический, травматичностью оперативного вмешательства, значительным процентом выхода на инвалидность [2,3,4,5,6,7].

Подробнее: Клапанная бронхоблокация при пиопневмотораксе

Как известно, большинство заболеваний легких так или иначе связаны с патологией бронхов. В настоящее время более 50 % всех бронхоскопий являются лечебными.

Дыхательные пути представляют собой дополнительный путь для введения лекарственных препаратов к патологически измененным участкам легкого.

Санационная бронхоскопия относится к лечебной бронхоскопии и представляет собой активную аспирацию содержимого бронхов с последующим их промыванием и введением в бронхи лекарственных веществ.

Подробнее: Санационная бронхоскопия в многопрофильном стационаре

Эхинококкоз легкого (ЭЛ) продолжает оставаться актуальной проблемой нашего региона. Осложнения данного заболевания достигают 40 % и более и вызывают определенные трудности в диагностике и лечении данного контингента больных.

Основным радикальным способом лечения остается хирургический метод- торакотомная эхинококкэктомия.

Широкое внедрение эндоскопических методов в диагностике и лечении этих больных в последние годы особенно осложненными формами заболевания в определенной степени улучшили результаты хирургического лечения.

Подробнее: Новое в лечении осложненного эхинококкоза легких — фибробронхоскопическая хитинэктомия

Развитие осложнений эхинококкоза легких вызывают определенные трудности в диагностике и лечении этих больных.

Это обусловлено изменениями, возникающими в самой кисте, окружающей легочной паренхиме, бронхиальном дереве и организме в целом.

Вторичные изменения перекистозной ткани и трахеобронхиального дерева аллергического и инфекционного характера требуют определенной предоперационной подготовки, а недоучет их являются нередкими причинами послеоперационных осложнений.

Подробнее: Роль цефалоспоринов в лечебной фибробронхоскопии у больных осложненным эхинококккозом легких

Исследование проводилось с целью оценки клинической эффективности методики ЭБУС при обследовании пациентов с патологией органов грудной клетки, диагностированной при рентгенологическом исследовании.

Эндобронхиальная ультрасонография проведена у 214 пациентов с февраля 2013 по декабрь 2014 гг.

в НИИ пульмонологии при ЦНИЛ «Алтайского государственного медицинского университета» на базе КГБУЗ «Городская больница № 5, г. Барнаул».

Подробнее: Возможности эндобронхиальной ультрасонографии (эбус)

Гнойно-деструктивные заболевания легких являются одной из сложных проблем хирургической пульмонологии. Многие авторы отмечают увеличение количества тяжелых и осложненных форм заболевания [1,2,3,4].

Удельный вес абсцессов легких, осложненных пиотораксом, кровотечением, сепсисом вырос за последние годы с 15,8 % до 43,6 % [5,6].

Несмотря на успехи в лечении легочных деструкций летальность при них составляет от 1,6 % до 15,6 %, а при осложненных формах достигает 54 % [7,8,9,10].

Подробнее: Бронхоскопические методы в комплексном лечении острых деструктивных процессов лёгких

Необходимость проведения санационной бронхоскопии у пациентов отделений реанимации обусловлена тем, что после полостных оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полости в раннем послеоперационном периоде из-за выраженного болевого синдрома значительно затруднена дренажная функция бронхов, у пациентов с тяжелой неврологической и нейрохирургической патологией зачастую отмечается нарушение кашлевого рефлекса, вплоть до его отсутствия.

Подробнее: Эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева у пациентов в условиях реанимационного отделения

Термоингаляционная травма — комбинированное повреждение дыхательных путей, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, дыма и летучих токсических химических соединений, образующихся в процессе горения различных природных и синтетических материалов.

Подробнее: Термоингаляционная травма у детей

Легочное кровотечение является жизнеугрожающим состоянием и характеризуется высокой летальностью при его профузном характере.

За период с 2010 по 2014 год в отделении торакальной хирургии областной клинической больницы, клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ на лечении находилось 60 пациентов с диагнозом легочное кровотечение. Возраст пациентов составил от 18 до 76 лет (мужчин — 30; женщин — 30).

Подробнее: Возможности эндоскопии при легочных кровотечениях

Секвестрация легких (s.

pulmonary sequestration, bronchopulmonary sequestration, BPS, bronchoarterial malinosculation) — порок развития, характеризующийся двумя основными признаками: отсутствием связи пораженного участка с бронхиальной системой легкого и кровоснабжением из аномальных артерий, отходящих непосредственно от аорты или ее ветвей [1–6]; среди всех врожденных заболеваний органов дыхания распространенность данной аномалии составляет 0.15 % — 6 % [1].

Подробнее: Внутридолевая секвестрация легкого. Клиническое наблюдение

К дополнительным образованиям трахеи относятся все варианты трахеального бронха: собственно трахеальный бронх; добавочный (сверхкомплектный) трахеальный бронх; смещенный трахеальный бронх.

Добавочный (сверхкомплектный) трахеальный бронх, оканчивающийся слепо или дивертикулоподобным выпячиванием, может вентилировать бронх, третье легкое, добавочную долю легкого либо добавочный верхушечный сегмент верхней доли правого легкого.

Подробнее: Трифуркация трахеи

Разрыв главного бронха является редким повреждением при тупой травме грудной клетки. Согласно статистическим данным, представленным Velly, J.F (Франция) из 47 случаев повреждений трахеобронхиального дерева (ТБД) повреждение трахеи отмечено в 30 случаях, главного бронха — в 11 случаях, долевые бронхи повреждались в 6 наблюдениях. Полные разрывы были обнаружены в 24 случаях, неполные — в 23.

Подробнее: Разрыв главного бронха

Источник: //rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/66-2015-god/bronkhoskopiya-ekstrennaya-bronkhoskopiya-krovotecheniya-sanatsionnaya-bronkhoskopiya.html

Санационные бронхоскопии. Показания и противопоказания к санационным бронхоскопиям

Санационная бронхоскопия

Лечебный эффект бронхоскопии при хронических воспалительных заболеваниях легких зависит от 2 основных моментов: аспирации бронхиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая ее отхаркивание.

Всасывание введенных в бронхи антибактериальных препаратов, несомненно, имеет определенное значение, однако, существенно уменьшается при обтурации бронхов густой мокротой.

При грануляциях и изъязвлениях слизистой оболочки в доступных для бронхоскопических инструментов отделах бронхиального дерева следует проводить их непосредственную обработку, но подобные изменения чаще встречаются при туберкулезе дыхательных путей.

Значение лечебных бронхоскопий становится очевидным при учете той роли, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства хронических заболеваний легких. Многолетние исследования Т. Howell (1951), L. Reid (1963), N. Oswald (1963), И. К.

Есиповой (1976) показали, что первично или вторично бронхиальная система вовлекается в патологический процесс при всех видах бронхолегочного воспаления. При этом прежде всего страдает эвакуаторная функция бронхов, а с увеличением содержимого в дыхательных путях нарушается и вентиляционная функция.

Отсюда необходимы мероприятия, направленные на поддержание и восстановление бронхиальной проходимости и механизма самоочищения бронхов. Естественно, что они не сводятся только к бронхоскопии.

Введение любого инструмента в дыхательные пути всегда сопровождается той или иной степенью травматизации ых связок, слизистой оболочки трахеи и бронхов, а также психики больного, поскольку является противоестественным для организма.

Лечебные бронхоскопии следует проводить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия, общие принципы которой при гнойных заболеваниях бронхолегочной системы описаны выше, оказывается малоэффективной, т. е. на той стадии лечения, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей, что ведет к обтурации бронхов, а затем и нагноению в них.

Теоретические основы «бронхоскопотерапии», разработанные Ch. Jackson (1931), J. Lemoine (1956), A. Soulas, P.

Mounier-Kuhn (1956), нашли свое практическое отражение в большом числе исследований, среди которых в первую очередь следует назвать фундаментальные работы М. Я. Еловой (1962), Г. И. Лукомского (1963), В. И. Стручкова, С.В. Лохвицкого (1972), а в последние годы О. Я.

Марга (1978), В. А. Герасина (1978), что позволяет не углубляться в историю развития бронхоскопического метода лечения и основных его принципов.

Следует отметить, что так же как и в диагностике заболеваний бронхов, прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обусловлен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоскопию под местной анестезией в сравнительно безопасную и легко переносимую процедуру, при квалифицированном ее выполнении не оставляющую у больного сколько-либо значительных неприятных ощущений. Применение БФС в пульмонологической клинике позволило интенсифицировать бронхоскопическую санацию, изменив схемы лечения, предложенные A. Soulas и М. Я. Еловой, выполнявшими бронхоскопические процедуры с помощью жестких бронхоскопов. По-видимому, периодичность санационных бронхоскопий с промежутками в 2-3 дня и более обусловлена не необходимостью в столь редком удалении содержимого бронхов, тем более введении антибактериальных препаратов, а возможностью больного, не выдерживающего более частого повторения тяжелой для него процедуры, какой является бронхоскопия, выполняемая жестким бронхоскопом.

Внутрибронхиальное введение антибиотиков и муколитиков в виде ежедневных аэрозолей, проводимое в интервалах между бронхоскопиями, в некоторой мере возмещает этот недостаток. Однако аэрозоли, даже ультразвуковые, как показывают исследования В. П. Молодцовой (1978), малоэффективны при гнойных процессах с выраженной бронхиальной секрецией.

При сравнении различных схем лечения автором доказано, что при хронических гнойных процессах в легких наиболее действенной оказалась комбинированная методика санации, сочетающая периодические (раз в 3-7 дней) бронхоскопии с ежедневными внутрибронхиальными инстилляциями лекарственных препаратов в промежутках между ними.

Инстилляции осуществляли под местной анестезией с помощью гортанного шприца или трансназального катетера.

Бронхофиброскопия, требуя такого же обезболивания, обладает более обширными возможностями, позволяя не только направленно вводить лекарственные препараты, но и производить тщательный, визуально контролируемый, ежедневный туалет бронхиального дерева.

Преимущества выполнения санационных бронхоскопий под местной анестезией заключаются в возможности активного откашливания в момент аспирации содержимого бронхов, что позволяет удалять мокроту из более глубоких отделов.

И, наконец, БФС под местной анестезией позволяет проводить амбулаторные курсы лечебных бронхоскопий со значительно меньшим риском, чем при использовании общей анестезии, какой бы совершенной она не была.

Являясь сторонниками БФС, мы тем не менее вынуждены признать, что гибкий бронхоскоп не в состоянии полностью заменить жесткий инструмент не только при диагностике бронхолегочной патологии, но и при ее лечении.

Дело в том, что аспирационный канал современного бронхофиброскопа недостаточно широк для удаления крупных сгустков мокроты и слепков густого бронхиального содержимого.

Кроме того, через него невозможно одновременное промывание и аспирация с использованием значительных объемов жидкости.

При проведении лечебных бронхоскопий (более 5000) нам приходилось неоднократно встречаться с массивной обструкцией бронхов, которая сопровождалась дыхательной недостаточностью, и исключала возможность применения бронхофиброскопа. Наиболее часто подобные ситуации возникали у больных бронхиальной астмой.

Выполнение бронхиального лаважа по модифицированной методике Томпсона – единственный в настоящее время эффективный способ борьбы с подобного рода нарушениями проходимости бронхов среднего калибра.

Для проведения бронхиального лаважа необходим жесткий бронхоскоп, а безопасность обеспечивает инжекционная вентиляция легких. Через бронхофиброскоп значительно труднее забор содержимого дыхательных путей для бактериологического исследования.

Отсутствие достаточно эффективных и широкодоступных методов стерилизации эндоскопов со стекловолоконной оптикой заставляет прибегать к специальным «футлярным» катетерам с проволочными петлями или внутренними трубками, лимитирующими количество собранного материала, что затрудняет его посев и обработку в условиях массового обследования и лечения. Эта же процедура, выполняемая через предварительно автоклавированный жесткий тубус дыхательного бронхоскопа, не представляя каких-либо затруднений, обеспечивает получение значительного количества бронхиального содержимого в достаточно стерильных условиях. Лучшее качество изображения в линзовом телескопе позволяет более детально оценить тонкий динамизм изменений бронхиальной стенки в процессе лечения, а более широкое поле зрения создает лучшие возможности для сравнительного осмотра, что имеет большое значение в диагностике эндобронхита. Поэтому применение жестких и гибких инструментов во время бронхоскопии при лечении хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, по-видимому, наиболее оправдано. Соотношение этих методов определяется характером эндобронхиального процесса и особенностями заболевания.

– Читать далее “Методы бронхоскопической санации. Тактика санационной бронхоскопии”

Оглавление темы “Бронхоскопические методы лечения”:
1. Парентеральное питание у торакальных больных. Коррекция инфузионной терапии у легочных пациентов
2. Санационные бронхоскопии. Показания и противопоказания к санационным бронхоскопиям
3. Методы бронхоскопической санации. Тактика санационной бронхоскопии
4. Эффективность лечебных бронхоскопий. Опыт применения санационной бронхоскопии
5. Лечебные катетеризации в торакальной хирургии. Показания к катетеризации абсцессов легких
6. Неэффективность бронхоскопического лечения. Эндобронхальная антибактериальная терапия
7. Реанимационные бронхоскопии. История бронхиального лаважа
8. Показания к бронхиальному лаважу. Осложнения лаважа бронхов
9. Техника бронхиального лаважа. Лаваж бронхов при астматическом статусе
10. Бронхоскопические методики при астматическом статусе. Эндоскопические препараты при астме

Источник: //medicalplanet.su/diagnostica/556.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий