Ретроперитонеальный аппендицит

Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 9

Ретроперитонеальный аппендицит

Глава6.

Острыйаппендицит при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразногоотростка

        Частота ретроцекальной позиции червеобразногоотростка весьма вариабельна и колеблется от 7 до 20% и более.

        Так  А.И. Ленушкин и соавт., (1964)  приводят15%,  П.Ф. Калитиевский  –  17% (1970), У.М. Муканов (1972) – 13%, Г.Ф. Рычковский(1978) –  7,82%, А.К. Арсений (1978) – 12%, А.И. Ленушкин и соавт., (1964)-15%,  Ю.Ф. Исаков и соавт., (1980) – 20%. В.С. Савельев и соавт., (1986) –25%.

        Забрюшинное расположение червеобразногоотростка зафиксировано в 1,4% наблюдений (А.Н. Десков, 1948), в 1,9% (В.И. Глухови соавт., 1987).  А.И. Гурин (1960) из 146 больных с острым аппендицитомзабрюшинное расположение червеобразного отростка отметил у  5,4% больных.

Нампредставляется, что высокий процент расположения забрюшинного расположениячервеобразного отростка обусловлен неоднозначной оценкой хирургами во времяоперации определения позиций червеобразного отростка при ретроцекальном егорасположении.

  Это относится к червеобразному отростку, который частично (преимущественноверхушка отростка) расположен забрюшинно, а остальные отделы аппендиксанаходятся внутрибрюшинно.  А.И. Ленушкин и соавт.

(1964)  указывают, что  призадневосходящем (ретроцекальном) положении червеобразный отросток крутозагибается кверху позади слепой кишки, располагаясь между ней и задней стенкойбрюшной полости. Иногда отросток доходит до печени, причем он может бытьрасположен как внутрибрюшинно, так и забрюшинно и своим концом может касатьсяжировой капсулы почки.

      М.И. Резницкий (1966) различает четыре вариантаретроцекального  положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепойкишкой и задней брюшиной;  б) интрамуральную форму, когда отросток интимноспаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г)полное забрюшинное расположение.

          Нам представляется наиболее целесообразнымвыделение  пяти позиций  ретроцекального расположения червеобразного отростка (рис.15):

1. Червеобразный отросток распластанна задней стенке слепой кишки, практически не имееет  брыжейки,  сосудистаясистема интимно спаяна со стенкой кишки. Возможно субсерозное расположениеотростка.

2. Отросток свободно находится междузадней стенкой слепой кишки и задним листком париетальной брюшины.

3. Отросток спаян  интимно с заднимлистком париетальной брюшины как рыхлыми, так и плотными плоскостными спайками.

4. Отросток частично (преимущественноверхушка) расположен за задним листком париетальной брюшины.

5. Червеобразный отросток полностьюрасположен забрюшинно и может соприкасаться с почкой и мочеточником.

Рис.15. Варианты (позиции) ретроцекальногорасположения  червеобразного отростка

           а  – первый вариант (позиция);  б – второйвариант; в – третий вариант;

           г – чевертый вариант; д – пятый вариант(забрюшинная позиция отростка)

       Необычное внутристеночное (интрамуральное) расположение червеобразногоотростка при ретроцекальной позиции  описали А.А. Абдишкуров и соавт., (1999). Внаших наблюдениях интрамуральное расположение червеобразного отростка отмеченов 2 случаях (0,2%).

        Забрюшинное расположение червеобразногоотростка в результате нарушения процесса эмбриогенеза органов брюшной полостинаблюдается очень редко.

Более вероятно, что это – ограничение ретроцекальнорасположенного червеобразного отростка от полости брюшины спайками.

В такихслучаях возможно разрушение париетальной брюшины и переход воспалительногопроцесса на забрюшинную клетчатку при мало выраженных симптомах воспаления вбрюшной полости.

        По нашим данным червеобразный отросток впервой  позиции расположен редко и отмечен лишь у 24 (2,9%) больных. Втораяпозиция отростка наиболее распространенная  и зафиксирована в 723 (74%)наблюдений. В 32 (3,4%) отмечена третья позиция червеобразного отростка.Четвертая позиция отростка – в 38 (7,9%) случаях и пятая позиция отмеченатолько в 22 (2,6%)  наблюдений.

У 15 (1,8%)  больных наблюдалось ретроцекальноерасположение червеобразного отростка без уточнения позиции его. Исходя изописаний протокола операции, нам представляется, что и в этих случаях былавторая позиция червеобразного отростка, ибо не отмечены технические трудностивыполнения аппендэктомии, которые  чаще встречаются при остальных позицияхчервеобразного отростка.

Клиническая симптоматика

        Для  представления клинической картины острого аппендицита при        ретроцекальной позициичервеобразного отростка нами проведен анализ 840 (20%) истории болезней больных,оперированных в клинике с 1982 по 2004 гг. (июль месяц) по поводу острогоаппендицита с рассматриваемой позицией отростка.

       В.И. Глухов и соавт., (1987) в своей работе проводит анализ историй болезней 75 пациентов с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, Н.С. Утешеви соавт., (1975) – 320.

Эти же авторы указывают на трудности своевременнойдиагностики ретроцекального аппендицита, поздней госпитализации больных и, какправило, на обнаружение во время операции тяжелых деструктивных процессов, какв червеобразном отростке, так и в окружающих его тканях.

         Больные  направлялись с разнообразыми диагнозами: острый холецистит, острыйпанкреатит, обострение язвенной болезни, острая кишечная непроходимость, носамым распространенным диагнозом был все же острый аппендицит?- 247 (29,4%)либо острый аппендицит 658 (68,4%). Довольно высокий процент (87%) правильногодогоспитального диагноза.

Напрашивается вопрос: чем же обусловлена такаявысокая точность в диагнозе острого аппендицита. Преимущественно больныенаправлены в приемное отделение больницы врачами СМП, поликлиническимихирургами и терапевтами. Нам представляется, что высокий процент диагностикиострого аппендицита обусловлен повышенным вниманием врачей к симптому болей вживоте.

Не думается, что на догоспитальном этапе  врачи задумывались над точнойформулировкой диагноза острый аппендицит с атипичной позиции червеобразногоотростка, да это им  и не нужно. Выполнено главное правило: при любых боляхв животебольной должен быть направлен в хирургический стационар.

В приемном отделении  дежурные хирургии практически всехбольных госпитализировали в отделение. Из статистических отчетов заведующегоотделением явствует, что около 20% пациентов не оперируются и выписываются изстационара  по поводу аппендикулярной колики, что вполне логично. Так по данныминститута скорой помощи им Н.

В Склифософского 30% больных выписываются сдиагнозом: стихший приступ острого аппендицита либо аппендикулярная колика.

Источник: //vunivere.ru/work15276/page9

Ретроцекальный аппендицит: симптомы, лечение, клиника и диагностика

Ретроперитонеальный аппендицит

Ретроцекальный аппендицит – это воспаление придатка толстой кишки, нестандартно расположенного вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане.

Это не анатомически разобщённый, а изолированный по причине возникновения различного рода патологий – спаек, сращений – забрюшинный карман.

Само понятие аппендицит – острая патология, характеризуется воспалением червеобразного отростка кишечника (анатомическое образование, длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр до 6 мм). Течение, проявление патологии схоже по симптомам с обычным пищевым отравлением.

Аппендикс плотно прилегает к задней поверхности стенки кишки, имеет короткую брыжейку. Структура трубчатая, начало берет от конца слепой кишки. Симптоматика разнится в зависимости от прилегания червеобразного отростка.

Виды аппендицита

  1. Ретроперитонеальный аппендицит. Отмечают в 2% случаев. Аппендикс находится в забрюшинном кармане, сбоку от кишечника, близко расположенные органы не задевает. Диагностика затрудняется по причине расположения. Болевой очаг в правой части живота и поясничной зоне. Живот мягкий. Отмечается болезненное мочеиспускание.

    Медикаментозному лечению не подлежит. Необходимо выполнить аппендэктомию. Наиболее подходящий способ – ретроградный, который выбран по причине спаечного процесса, протекающего в щелевидном пространстве полости живота, в связи с чем возникают трудности в выведении аппендикса в просвет раны.

    Отросток практически не имеет брыжейки – связки, фиксирующей органы. При проведении операции аппендикс у основания передавливают зажимом и накладывают рассасывающуюся кетгутовую лигатуру (шовный материал, нити). Аппендикс отсекают, оставшаяся культя погружается в купол слепой кишки, следом накладываются швы.

    Только после этих действия приступают к перевязке брыжейки.

  2. Тазовый аппендицит. Наблюдается в 9-18% случаев. Аппендикс опущен вниз, располагается в органах малого таза. Характерные признаки при воспалении: образование спаек, с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще всего встречается у женщин.

    При тазовой локации червовидного отростка симптоматика схожа с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий, что затрудняет процесс постановки диагноза. Боли возникают внезапно, держатся устойчиво, процесс ниспадания отсутствует, устанавливается тенденция к нарастанию.

    Через время очаг боли локализуется внизу живота, реже над лобком. Боли колющего или ноющего характера. Сопровождаются тошнотой или рвотой, частым стулом со слизью и кровью и болезненным мочеиспусканием. При пальпации живот мягкий.

  3. Ретроцекальный аппендицит. Возникает у 12% пациентов.

    Симптоматика смазанная, нарастание медленное, данные факторы приводят к осложнениям. Местоположение отростка при ретроцекальном аппендиците может быть в разных местах брюшной полости.

Местоположение отростка:

  • Интраперитонеальное (внутрибрюшинное);
  • Вне брюшины – аппендикс расположен параллельно стенке или перпендикулярно;
  • Интрамуральное – в стенке слепой кишки;
  • Собрюшинное – сращение отростка с задней стенкой брюшины.

Боли постоянные, имеют разлитой характер, усиливаются при ходьбе, при покашливании ощущаются в эпигастрии, в некоторых случаях отдают в половые органы, поясничную область и внутреннюю часть бедра.

Иногда появляется хромота на правую ногу. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Выраженная тошнота и рвотные позывы при первичных болевых приступах. Стул кашицеобразный или жидкий.

Нарушение процесса мочеиспускания по причине воспаления стенки мочеточника.

При обследовании стенки брюшины наблюдается напряжение правой заднебоковой части стенки живота и отсутствие повышенного тонуса, даже при острой стадии.

Деформация и загиб отростка приводит к недостаточному опорожнению. Близкое расположение к забрюшинной клетчатке. Нарушенное кровообращение по причине короткой длины брыжейки.

Симптомы

Симптоматика будет такова:

  • Тошнота и рвота;
  • Слабость;
  • Нарушение стула;
  • Повышенная температура тела;
  • Белёсый налёт на языке;
  • Боли в поясничной или подвздошной области справа;
  • При пальпации неярко выраженная боль обследуемой зоны, отсутствие напряжения мышц брюшной полости.

Определять патологию данного типа должен хирург. Не стоит заниматься самолечением и принимать обезболивающие. Это усугубит ситуацию, картина течения болезни будет смазана и времени для постановки диагноза потребуется больше. При появлении первых признаков стоит вызвать врача.

Как и чем лечить

Удаление хирургическим путём. Выбор способа зависит от тяжести протекания патологии и положения аппендикса.

Свободное положение и начальная стадия болезни, не переросшая в гангренозную форму аппендицита — будет проведена процедура лапароскопии.

Она заключается в следующем: живот прокалывают в трёх местах, через которые удаляется воспалённый аппендикс. После назначается курс антибиотиков. Метод лапароскопии малотравматичен.

При осложнённой форме аппендицита, поздней постановке диагноза и развитии гнойного абсцесса — перитонита, а также сложном расположении отростка выполняется полостная операция. Брюшная полость рассекается, удаляются спайки, аппендикс вырезается, но предварительно отделяется от срощенных тканей. Необходима обработка антисептиком. Назначение курса антибиотиков обязательно.

При перитоните процесс проведения операции сложнее и дольше по причине полного проведения промывания внутренностей. Приём антибиотиков обязателен.

Клиника

Существует две группы признаков:

  • Субъективные;
  • Объективные.

Субъективные признаки: составление симптоматологии заболевания на основе жалоб, полученных в ходе обследования.

Объективные признаки:

  1. Токсические ножницы – учащение пульса с параллельным повышением температуры тела говорит о возникновении осложнений – тяжёлом воспалительном процессе.
  2. Повышенная температура.
  3. Боль, концентрирующаяся в правой подвздошной области.

Клиника у лиц пожилого возраста, детей и беременных

У людей пожилого возраста клиника аппендицита острой формы стёртая по причине ослабленности реактивности организма, вследствие чего протекание медленное, поздняя постановка диагноза и увеличение числа осложнений.

Течение болезни у детей значительно тяжелее, чем у взрослых. Наблюдается рвота, диарея, повышение температуры до 40С, боли схваткообразного характера. Именно у детей чаще всего наблюдаются осложнения.

У женщин в положении, особенно находящихся на втором триместре беременности, аппендицит очень опасен! Матка, увеличенная в размерах, смещает органы брюшной полости, что приводит к изменению местоположения очага распространения болей.

Симптом напряжения мышц отсутствует по причине растяжения мышц живота. Удаление воспалённого аппендикса на любом сроке беременности обязательно.

Угрозу аппендицит представляет на последних сроках беременности, боль может спровоцировать схватки.

Диагностирование аппендицита

Порядок обследования пациентов:

  1. Сбор анамнеза болезни с параллельным обследованием пациента. Проводится полный осмотр пациента, с составлением анамнеза.
  2. Пальпация и простукивание (перкуссия) брюшной полости. При пальпации живота, которая должна проводиться с осторожностью, будет ощущаться напряжение брюшной стенки. Наряду с пальпацией проводятся тесты, фиксирующие симптомы воспаления аппендикса.
  3. Лабораторная диагностика. Анализ мочи для диагностики проводят с целью исключения признаков, не подходящих под симптомы заболевания. Обязательный анализ – забор крови.
  4. Инструментальные исследования. УЗИ позволяет провести обследование смежных органов, воспаление которых также может являться клиникой острого аппендицита. Ионизирующей радиацией не обладает, способ безвреден, противопоказаний не имеет. МРТ – сканирование органа с последующим получением его послойного изображения. Принцип действия: ядерно-магнитный резонанс. Самый безопасный метод. Компьютерная томография имеет такой же принцип действия, как и МРТ, но учитывая, что в основе лежит облучение, детям и беременным данный вид исследования противопоказан.
  1. Диагностическая лапароскопия аппендикса. Принцип действия: введение эндоскопа с камерой через кожный надрез в тело пациента. Осмотр брюшины изнутри и выявление изменений. После – принятие решения о методе хирургического вмешательства.
  2. Термография. Прибор – тепловизор, улавливающий излучение организма, передает сигналы на монитор. Врач обрабатывает и расценивает, в каком органе температура превышает норму. С помощью термографии устанавливается точное местоположение аппендицита и исключается развитие патологии в других органах.

Источник: //GastroTract.ru/appenditsit/retrotsekalnyj-appenditsit.html

Аппендикс. Червеобразный отросток. Топография червеобразного отростка. Положения червеобразного отростка

Ретроперитонеальный аппендицит

Оглавление темы “Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.”:
1. Тонкая кишка. Топография тонкой кишки. Способ Губарева. Определение первой петли кишки.
2. Синтопия тонкой кишки. Расположение тонкой кишки.
3. Кровоснабжение тонкой кишки. Верхняя брыжеечная артерия. Топография верхней брыжеечной артерии. Аркады кишки.
4.

Венозный отток от тонкой кишки. Лимфатические сосуды тонкой кишки. Лимфатические узлы тонкой кишки. Иннервация тонкой кишки.
5. Толстая кишка. Отделы толстой кишки. Различия между тонкой и толстой кишкой.
6. Кровоснабжение толстой кишки. Дуга Риолана. Венозный отток от толстой кишкой.
7. Топография толстой кишки. Слепая кишка. Топография слепой кишки.

Строение слепой кишки.
8. Аппендикс. Червеобразный отросток. Топография червеобразного отростка. Положения червеобразного отростка.
9. Синтопия червеобразного отростка. Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка. Отток лимфы от слепой кишки и червеобразного отростка. Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка
10.

Восходящая ободочная кишка. Топография восходящей ободочной кишки. Синтопия восходящей ободочной кишки. Кровоснабжение восходящей ободочной кишки.

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки.

Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально.

В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus.
Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците.

Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка.

При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа.

В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы.

Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов).

Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка.

При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами.

В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.

– Также рекомендуем “Синтопия червеобразного отростка. Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка. Отток лимфы от слепой кишки и червеобразного отростка. Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка”

Источник: //meduniver.com/Medical/Topochka/436.html

Атипичные формы и осложнения острого аппендицита

Ретроперитонеальный аппендицит

Ретроцекальный аппендицит и ретроперитонеальный аппендицит встречается в 9-21% случаев, характеризуется аппендицит несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области, возможной иррадиацией в поясницу, участок половых органов, правую паховую и правое бедро. При объективном обследовании аппендицита определяют сравнительно меньшую болезненность, менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и, вместе с тем, боль в пояснице, в зоне треугольника Петит (симптом Яуре-Розанова), напряжение мышц и положительные признаки раздражения брюшины там же (симптом Габая). При забрюшинном размещении отростка аппендицита можно наблюдать умеренные дизурические признаки у больного, положительный симптом Пастернацкого справа, а в моче определить свежие (меньше) и выщелоченные (больше) эритроциты в небольшом количестве.

Тазовый аппендицит чаще встречается у женщин.

В зависимости от размещения аппендицита в отношении мочевого пузыря, размещения аппендицита в отношении прямой кишки, размещения аппендицита в отношении матки и ее придатков, можно наблюдать у больного дизурические признаки аппендицита, одноразовый или повторный жидкий стул, тенезмы, боль при пальпации над паховой связкой и лобком, болезненность и инфильтрацию аппендицита при пальпации сводов влагалища, шейки матки, передней стенки прямой кишки при проведении вагинального и пальцевого исследований.

Медиальный аппендицит (мезоцелиакальний аппендицит) встречается редко, клиническая картина аппендицита объясняется ранним увлечением в воспалительный процесс петель и брыжейки тонкой кишки и характеризуется большей интенсивностью боли, ранним появлением пареза кишечника, тяжелым общим состоянием больного, распространением боли и напряжением мышц брюшной стенки, признаками раздражения брюшины в параумбиликальном участке.

Левосторонний аппендицит обусловлен или чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишкой, или полным или частичным обратным положением внутренностей и характеризуется теми же клиническими признаками аппендицита, что и аппендицит при обычной локализации отростка, только слева.

При всех клинических формах острого аппендицита выделяют фазы клинического течения:

– Эпигастральную форму аппендицита – начальная, в течение 2-4 ч, болевые ощущения локализуются, как правило, в эпигастральной области, часто ассоциируются с более выраженным диспептических синдромом, тошнота, рвота, выраженные в большинстве случаев, бывают отсутствующими;

– Фаза локальных проявлений аппендицита – через 4-6 ч от начала проявления аппендицита, клиническая картина зависит от варианта размещения червеобразного отростка, наиболее выражена;

– Фаза осложнений аппендицита – через 12-48 ч от начала проявления аппендицита. Наиболее типичными и опасными прогностически есть такие осложнения аппендицита: апендикулярный перфоративний разлитой перитонит, апендикулярный инфильтрат, апендикулярный абсцесс, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

Апендикулярный инфильтрат – следствие острого деструктивного аппендицита; представляет собой воспалительный конгломерат органов брюшной полости (деструктивно измененный отросток аппендицита, петли тонкой кишки, сальник, стенка слепой кишки, матка с придатками, стенка мочевого пузыря), слипшихся между собой и с паритальной брюшиной. Инфильтраты встречаются в 0,3-1,5% больных острыми деструктивными аппендицитами, чаще у женщин. Клинически апендикулярний инфильтрат выявляют на 3-5 сутки от начала заболевания. Субъективными признаками его являются: перенесенный приступ острого аппендицита несколько дней назад с последующим улучшением общего состояния; умеренная, незначительная постоянная боль в правой подвздошной области, что может несколько усиливаться при движениях и кашле.

Объективные признаки аппендицита:

– Субфебрильная температура тела (до 38 ° – 38,5 ° С);

– Тахикардия, адекватная температуре тела;

– В правой подвздошной области (или в другой, в зависимости от локализации и положения червеобразного отростка у конкретного пациента) на фоне разной степени выражения напряжения мышц брюшной стенки и воспалительных признаков раздражения брюшины пальпаторно определяют опухолевидное образование неправильной формы с более или менее четкими контурами, не совсем гладкой поверхностью, плотный, мало, либо неподвижный, болезненный, размером от 3-4 до 1-12 см;

– Аналогичное опухолевидное образование можно определить при вагинальном или ректальном исследовании;

– Умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ.

Дифференциальную диагностику аппендикулярного инфильтрата при аппендиците иногда необходимо проводить с опухолями слепой кишки, туберкулезом или актиномикозом, болезнью Крона.

Апендикулярний абсцесс – осложнение аппендицита, при котором выражено воспаление брюшной полости, которая возникает как результат прогрессирования воспалительного инфильтрата (на фоне или без соответствующего лечения). Признаками абсцедирования инфильтрата являются:

– Усиление и распространение местной боли (субъективно и объективно); ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, недомогание, интоксикация);

– Гектическая температура тела при почасовом измерении, иногда лихорадка;

– Появление или рост признаков раздражения брюшины в зоне инфильтрата;

– Возможно появление симптома флуктуации при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную стенку или при вагинальном (ректальном) исследовании;

– Выраженный рост лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево;

– Признаки абсцесса брюшной полости при ультразвуковом обследовании.

Пилефлебит – осложнение аппендицита, выраженное гнойным воспалением апендикулярной вены, распространяющийся на систему воротной вены до ее внутрипеченочных разветвлений; возможны отрыв инфицированных тромбов-эмболов, миграция их в печень с образованием солитарного или множественных абсцессов. Это одно из самых опасных осложнений острого аппендицита с высокой летальностью. Пилефлебит встречается в 0,15-1,3 % случаев, летальность достигает 50-80%. Клиническими признаками Пилефлебита являются:

– Тяжелое общее состояние, бледное лицо, субкретичность или иктеричность склер, постоянная умеренная боль, преимущественно в правой половине живота, правом подреберье, резкая общая слабость;

– Температура тела 39-40 ° С, интермиттирующая, с выраженной лихорадкой, обильными потами;

– Пульс частый, слабый;

– Живот умеренно вздут, мягкий, не очень болезненный, признаки раздражения брюшины отрицательные;

– Увеличена, болезненна при пальпации печень, положительный симптом Ортнера, иногда увеличена селезенка;

– Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15-30-109) с выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, гипербилирубинемия;

– В правой плевральной полости нередко появляется реактивный экссудат, верифицируемой рентгенологически или УЗИ;

– Наличие признаков абсцесса печени при УЗИ.

35398


* Все поля обязательны к заполнению!

Источник: //www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-870.html

Ретроперитонеальный аппендицит симптомы

Ретроперитонеальный аппендицит

Острый аппендицит при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

Частота ретроцекальной позиции червеобразного отростка весьма вариабельна и колеблется от 7 до 20% и более.

Так А.И. Ленушкин и соавт., (1964) приводят 15%, П.Ф. Калитиевский — 17% (1970), У.М. Муканов (1972) — 13%, Г.Ф. Рычковский (1978) — 7,82%, А.К. Арсений (1978) — 12%, А.И. Ленушкин и соавт., (1964) -15%, Ю.Ф. Исаков и соавт., (1980) — 20%. В.С. Савельев и соавт., (1986) – 25%.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка зафиксировано в 1,4% наблюдений (А.Н. Десков, 1948), в 1,9% (В.И. Глухов и соавт., 1987). А.И. Гурин (1960) из 146 больных с острым аппендицитом забрюшинное расположение червеобразного отростка отметил у 5,4% больных.

Нам представляется, что высокий процент расположения забрюшинного расположения червеобразного отростка обусловлен неоднозначной оценкой хирургами во время операции определения позиций червеобразного отростка при ретроцекальном его расположении.

Это относится к червеобразному отростку, который частично (преимущественно верхушка отростка) расположен забрюшинно, а остальные отделы аппендикса находятся внутрибрюшинно. А.И. Ленушкин и соавт.

(1964) указывают, что при задневосходящем (ретроцекальном) положении червеобразный отросток круто загибается кверху позади слепой кишки, располагаясь между ней и задней стенкой брюшной полости. Иногда отросток доходит до печени, причем он может быть расположен как внутрибрюшинно, так и забрюшинно и своим концом может касаться жировой капсулы почки.

М.И. Резницкий (1966) различает четыре варианта ретроцекального положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной; б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.

Нам представляется наиболее целесообразным выделение пяти позиций ретроцекального расположения червеобразного отростка (рис.15):

1. Червеобразный отросток распластан на задней стенке слепой кишки, практически не имееет брыжейки, сосудистая система интимно спаяна со стенкой кишки. Возможно субсерозное расположение отростка.

2. Отросток свободно находится между задней стенкой слепой кишки и задним листком париетальной брюшины.

3. Отросток спаян интимно с задним листком париетальной брюшины как рыхлыми, так и плотными плоскостными спайками.

4. Отросток частично (преимущественно верхушка) расположен за задним листком париетальной брюшины.

5. Червеобразный отросток полностью расположен забрюшинно и может соприкасаться с почкой и мочеточником.

Рис.15. Варианты (позиции) ретроцекального расположения червеобразного отростка

а – первый вариант (позиция); б – второй вариант; в – третий вариант;

г – чевертый вариант; д – пятый вариант (забрюшинная позиция отростка)

Необычное внутристеночное (интрамуральное) расположение червеобразного отростка при ретроцекальной позиции описали А.А. Абдишкуров и соавт., (1999). В наших наблюдениях интрамуральное расположение червеобразного отростка отмечено в 2 случаях (0,2%).

Забрюшинное расположение червеобразного отростка в результате нарушения процесса эмбриогенеза органов брюшной полости наблюдается очень редко.

Более вероятно, что это — ограничение ретроцекально расположенного червеобразного отростка от полости брюшины спайками.

В таких случаях возможно разрушение париетальной брюшины и переход воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку при мало выраженных симптомах воспаления в брюшной полости.

По нашим данным червеобразный отросток в первой позиции расположен редко и отмечен лишь у 24 (2,9%) больных. Вторая позиция отростка наиболее распространенная и зафиксирована в 723 (74%) наблюдений. В 32 (3,4%) отмечена третья позиция червеобразного отростка. Четвертая позиция отростка — в 38 (7,9%) случаях и пятая позиция отмечена только в 22 (2,6%) наблюдений.

У 15 (1,8%) больных наблюдалось ретроцекальное расположение червеобразного отростка без уточнения позиции его.

Исходя из описаний протокола операции, нам представляется, что и в этих случаях была вторая позиция червеобразного отростка, ибо не отмечены технические трудности выполнения аппендэктомии, которые чаще встречаются при остальных позициях червеобразного отростка.

Для представления клинической картины острого аппендицита при ретроцекальной позиции червеобразного отростка нами проведен анализ 840 (20%) истории болезней больных, оперированных в клинике с 1982 по 2004 гг. (июль месяц) по поводу острого аппендицита с рассматриваемой позицией отростка.

В.И. Глухов и соавт., (1987) в своей работе проводит анализ историй болезней 75 пациентов с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, Н.С. Утешев и соавт., (1975) — 320.

Эти же авторы указывают на трудности своевременной диагностики ретроцекального аппендицита, поздней госпитализации больных и, как правило, на обнаружение во время операции тяжелых деструктивных процессов, как в червеобразном отростке, так и в окружающих его тканях.

Больные направлялись с разнообразыми диагнозами: острый холецистит, острый панкреатит, обострение язвенной болезни, острая кишечная непроходимость, но самым распространенным диагнозом был все же острый аппендицит?- 247 (29,4%) либо острый аппендицит 658 (68,4%). Довольно высокий процент (87%) правильного догоспитального диагноза.

Напрашивается вопрос: чем же обусловлена такая высокая точность в диагнозе острого аппендицита. Преимущественно больные направлены в приемное отделение больницы врачами СМП, поликлиническими хирургами и терапевтами. Нам представляется, что высокий процент диагностики острого аппендицита обусловлен повышенным вниманием врачей к симптому болей в животе.

Не думается, что на догоспитальном этапе врачи задумывались над точной формулировкой диагноза острый аппендицит с атипичной позиции червеобразного отростка, да это им и не нужно. Выполнено главное правило: при любых болях в животебольной должен быть направлен в хирургический стационар.

В приемном отделении дежурные хирургии практически всех больных госпитализировали в отделение. Из статистических отчетов заведующего отделением явствует, что около 20% пациентов не оперируются и выписываются из стационара по поводу аппендикулярной колики, что вполне логично. Так по данным института скорой помощи им Н.

В Склифософского 30% больных выписываются с диагнозом: стихший приступ острого аппендицита либо аппендикулярная колика.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин — до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигас­трии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встре­чаются также часто,как при типичном расположении отростка.

Возможны дизу­рические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздош­но-паховой области справа.

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поз­дно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Ми­хельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа — бо­лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы.

Методика выявления ­в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и роти­руют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследова­ния. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположе­нии отростка.

Возможны изменения в моче — микрогематурия, появление бел­ка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин — пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

Источник: //rekon-restaurant.ru/appenditsit/retroperitonealnyy-appenditsit-simptomy/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий