Релапаротомия при перитоните

Лапаростомия

Релапаротомия при перитоните

Сущностьметода открытого ведения брюшной полостипри перитоните – лапаростомии –заключается в том, что после выполненияосновных этапов оперативного вмешательствалапаротомная рана не ушивается, чтобыв послеоперационный период имеласьвозможность для систематической ревизиибрюшной полости с оценкой её состоянияи повторной санации. Окончательнозакрывается брюшная полость и ушиваетсялапаротомная рана только после полногокупирования перитонита.

Лапаростомиюследует отнести к сложным методамдренирования брюшной полости, требующегоне только высокой квалификации хирурга,анестезиолога и реаниматолога, но ивысокого уровня организации работывсего лечебного учреждения.

Показанияк лапаростомиям:

  1. терминальной и токсической стадиях распространённого перитонита (фаза полиорганной недостаточности);

  2. остром распространённом послеоперационном перитоните;

  3. эвентрации в гнойную рану при распространённом перитоните;

  4. анаэробном перитоните;

Относительнымпоказанием к лапаростомии можно назватьраспространённый перитонит на фонезаболеваний, приводящий к снижениюреактивных процессов в организме(анемия, сахарный диабет, раковаяинтоксикация и т.п.).

Программированная релапаротомия

Сутьметода состоит в том, что послеодномоментной санации брюшной полости и её дренирования в отлогих местахтрубками, отдельными швами ушиваетсятолько кожная рана. Через 24-48 часовкожные швы снимают и производят ревизиюраны и повторную санацию брюшной полости.Число повторных санаций брюшной полостизависит от того, как быстро удаётсяликвидировать явления перитонита.

Показанияк программируемым санационнымрелапаротомиям, оментобурсостомиямпри абдоминальном сепсисе могут бытьсформулированы следующим образом: 1.Распространенный гнойный, каловыйперитонит, признаки анаэробногоинфицирования. 2.

Неустраненный напервой операции источник абдоминальногосепсиса. 3. Сомнительная жизнеспособностьучастка кишечника. 4. Послеоперационныйперитонит. 5. Гнойно-некротическиеформы панкреонекроза и панкреатогенногоперитонита. 6. SAPS — 20-25 баллов.

Программируемые санационныерелапаротомии Преимущества:

  • полноценная санация брюшной полости;
  • своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений;
  • возможность активного дренирования брюшной полости;

Недостатки:

  • отрицательные системные последствия повторных вмешательств (в том числе повторное развитие синдрома “медиаторной бури” и токсического шока);
  • повторная травма брюшной стенки и органов брюшной полости;
  • длительная интубация (ЖКТ, трахеи, мочевыводящих путей) с высоким риском развития нозокомиальной пневмонии и уроинфекции;
  • длительная ИВЛ;
  • необходимость длительной катетеризации сосудов с высоким риском развития “катетерной инфекции” и ангиогенного сепсиса;
  • высокий риск внутрибрюшного кровотечения и образования кишечных свищей;
  • длительное пребывание в ОИТ и в стационаре.

Пути улучшениярезультатов программируемых санационныхрелапаротомий при АС у больных сперитонитом

  • Оптимизация показаний на основе оценки тяжести состояния больных и прогноза с помощью балльных систем (АРАСНЕ II, SAPS).
  • Оптимальный выбор лапаростомического устройства и интервала между повторными санациями.
  • Динамическая объективизированная оценка состояния органов брюшной полости и распространенности перитонита.
  • Сочетание оперативного лечения с рациональной антимикробной терапией (системной и селективной деконтаминацией ЖКТ).
  • Эффективная энтеральная и экстракорпоральная детоксикация.
  • Подавление цитокиногенеза.
  • Оптимизация транспорта кислорода и метаболическая поддержка.

2.ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ Синдром кишечной недостаточностипри АС является не только важнымкомпонентом, но и основным факторомпатогенеза ПОН.

Более того, нарушениебарьерной функции ЖКТ при синдромекишечной недостаточности создаетусловия для неконтролированнойтранслокации условно-патогенныхмикроорганизмов и их процессов иподдержания септического процесса дажепри достаточно эффективной санациидругих очагов инфекции.

Кишечнаянедостаточность, действительно,становится “мотором” танатогенезаАС, поскольку повреждениеанатомо-физиологической целостностиЖКТ включается в порочный кругметаболического дистресс-синдрома иглубокого угнетения интестинальныхмеханизмов противоинфекционной защиты.

Именно поэтому профилактика икоррекция синдрома кишечной недостаточностиявляется важнейшим направлением терапииАС. Пути лечения синдрома кишечнойнедостаточности Поддержаниенормальной микроэкологии ЖКТ:

  • селективная деконтаминация ЖКТ;
  • оптимальная системная антибиотикотерапия.

Коррекция нарушенийфункций ЖКТ:

  • дренирование ЖКТ;
  • энтеросорбция;
  • раннее энтеральное питание (и по возможности естественное);
  • восстановление моторики кишечника;
  • применение энтеропротекторов (соматостатина).

Коррекцияметаболического дистресс-синдрома Оптимизация транспорта кислородаи микроциркуляции Особое значениеимеет устранение увеличенноговнутрикишечного давления, связанногос патологической секвестрацией впросвете кишечной трубки критическихобъемов жидкости и газов.

В такой ситуацииактивное дренирование ЖКТ преследуетцель активного удаления кишечногосодержимого, обеспечивая тем самымэффект интестинальной декомпрессии.Снижение внутрикишечного давленияобеспечивает восстановление процессовкровообращения в стенке кишечника инормализацию его моторной, барьернойи метаболической функции.

Учитываяданные о патогенезе синдрома функциональнойнедостаточности ЖКТ при АС с максимальнойвыраженностью нарушений в тонкой кишке,абсолютно показанным являетсяпреимущественное дренирование всейтонкой кишки либо проксимальных ееотделов. Надо отметить, что внастоящее время нет единого мнения вотношении выбора метода дренированиятонкой кишки.

Так, большинство хирурговотдает предпочтение закрытым методам,когда зонд проводится в кишечникантеградно.

В данном случае недостаткамиметода являются: низкая эффективностьдренирования вследствие необходимостив постоянной активной аспирации позонду против градиента давления, развитиедыхательных расстройств преимущественноу лиц старческого и пожилого возраста,дислокация зонда с развитием аспирациив дыхательные пути .

Открытые методыдренирования (через гастро-, энтеро-,аппендикс-, цекостомы) не утратили своегопрактического значения и в наши дни,однако имеют ограниченное применениевследствие большого числа осложнений(отрыв стомы, образование кишечныхсвищей с развитием водно-электролитныхи метаболических нарушений).

Следуетучитывать, что длительное применениеназоинтестинального или назогастральногодренирования приводит к инфицированиювышележащих отделов ЖКТ и трахеобронхиальногодерева, что в совокупности с длительнымвынужденным горизонтальным положениембольного и продолженной ИВЛ являетсяпричиной прогрессивного увеличениячисла внутрибольничных гнойно-септическихосложнений при АС. Особое значениев профилактике и лечении синдромакишечной недостаточности при АС имеетсвоевременное назначение синтетическогосоматостатина (стиламин /Арес-Сероно/или сандостатина /Сандоз Фарма/).Исследования проведенные в различныхцентрах, а также в нашей клинике(В.С.Савельев и сотр., 1996), позволяютсчитать этот препарат не толькоэффективным в лечении панкреатита,желудочно-кишечных кровотечений исвищей, но и системным энтеропротектороми адаптогеном пищеварительной системы.

Место соматостатинав лечении АС определяется его основнымифармакодинамическими свойствами,которые включают:

  1. подавление секреции кислоты и пепсина в желудке (профилактика стресс-язв);

  2. подавление секреторной функции поджелудочной железы (профилактика панкреонекроза);

  3. подавление выброса гастроинтестинальных тканевых гормонов;

  4. снижение давления в портальной венозной системе;

  5. блокада цитокиногенеза.

Не имея возможностиостанавливаться подробно на другихаспектах лечения синдрома кишечнойнедостаточности, подчеркнем, что егоуспех невозможен без адекватнойметаболической поддержки и оптимальноготранспорта кислорода — как интегрального,так и спланхнического.

Источник: //studfile.net/preview/4333056/page:4/

Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните

Релапаротомия при перитоните

Релапаротомия в настоящее время довольно широко применяется в хирургии экстренной абдоминальной патологии. На протяжении трех последних десятилетий частота релапаротомий возросла в несколько раз и в настоящее время колеблется от 7 до 8% первичных вмешательств [3, 6].

Различают релапаротомию «по требованию» и релапаротомию «по программе».

Показания к программированной релапаротомии определяют во время первого хирургического вмешательства, исходя из интраоперационной оценки тяжести деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Релапаротомия «по требованию» выполняется в экстренном порядке в случае неблагоприятного течения перитонита, несмотря на, казалось бы, эффективную операцию и массивную разнонаправленную терапию [2].

В ряде случаев при благоприятном прогнозе течение перитонита внезапно приобретает отрицательную динамику.

Релапаротомию в такой ситуации не всегда возможно применить своевременно – иногда это состояние расценивают как ухудшение, связанное с соматическим фоном пациента и его возрастом, особенно при отсутствии патологического отделяемого по дренажам.

Именно в таких ситуациях возникает необходимость использовать объективные методы, позволяющие выполнить релапаротомию «по требованию» в ранние сроки [5].

В настоящее время релапаротомию «по требованию» осуществляют, опираясь на прогностический индекс релапаротомии (ПИР), который был предложен J. Pusajo и соавт. в 1993 г. [1, 4]. Однако для адекватной оценки всех критериев ПИР, зачастую субъективных (боль в животе спустя 48 ч после операции, которую должен оценить больной), требуется 4 сут.

Таким образом, существует необходимость разработки новых способов определения показаний к релапаротомии «по требованию».

Ретроспективно было исследовано 40 случаев распространенного перитонита (РП) у больных, находившихся на лечении в ГКБ №4 Перми с 2011 по 2013 г. по поводу различной острой абдоминальной хирургической патологии (перфоративные язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость различной этиологии, травмы живота и другие).

С целью определения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при РП использовали «шкалу динамической оценки органной дисфункции» (ШДООД).

Наличие 7 и более баллов по данной шкале достоверно свидетельствует об имеющемся СПОН. Шкала (см.

таблицу) позволяет проводить оценку состояния больного по 6 системам и органам, имеет максимальную сумму баллов 24 (аналог шкалы SOFA, свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600055 от 13.11.2006).

Оценка тяжести состояния больных по количеству баллов в 1, 2-е и 3-и сутки после операции подвергали трендовому анализу при помощи программы Microsoft Office Excel. Такой анализ позволял оценить динамику эффективности лечения.

Для определения необходимости релапаро­томии (в течение произвольно взятых трех смежных суток после операции) использовали оценку прироста количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам в сочетании с определением в крови количества палочкоядерных нейтрофилов (заявка на патент №2013120439 от 30.04.2013).

Если абсолютный прирост баллов ШДООД на третьи сутки более чем на 100% превышал абсолютный прирост баллов вторых суток и при этом в общем анализе крови выявляли 20% и более палочко­ядерных форм лейкоцитов – определяли необходимость релапаротомии. Помимо этого, в сравнительном аспекте нами использовался ПИР.

Из 40 больных распространенным перитонитом 20 человек составили основную группу (средний возраст 57,2±6,2 года) и 20 человек – группу сравнения (средний возраст 56,4±8,8 года).

На 1-е сутки после операции тяжесть больных была сопоставима по значимым критериям: баллы шкалы SAPS (р=0,93, r=0), баллы ШДООД (р=0,77, r=0,00007), баллы индекса Мангейма (р=0,99, r=0), критерии SIRS (р=0,67, r=0,001327).

У всех больных РП при трендовом анализе баллов ШДООД была определена кривая полиномиального типа (см. рисунок).Рисунок 1. Кривая полиномиального типа. Функция такого рода характерна и широко используется для оценки цикла экономического развития (цикл Кондратьева), у которого выделяют 4 стадии: оживление, подъем, спад и депрессия [5].

Во всех 40 случаях получен коэффициент аппроксимации (R2), равный 1,0, который свидетельствует о достоверности распределения полученных данных.

Клиническая интерпретация динамики полиорганной недостаточности представляется нам следующим образом.

Стадия оживления отражает прогрессирова-­ние полиорганной недостаточности с ускорением.

При этом отмечается прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам более чем на 100%. Термин «оживление» не отражает клинический смысл этого состояния. Целесообразно эту стадию назвать «стадией возникновения и развития полиорганной недостаточности».

Стадия подъема характеризует начало ответа организма на повреждение органов и систем и замедление процессов СПОН. Прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам – менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадией замедления развития полиорганной недостаточности».

Стадия спада выявляет начало процесса выздоровления и прогрессирующее уменьшение явлений полиорганной недостаточности. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам – более чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадия регрессии полиорганной недостаточности».

Стадия депрессии отражает процесс замедления регрессии полиорганной недостаточности, связанный либо с восстановлением функций органов, либо с подготовкой ко «второй волне» СПОН. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам – менее чем на 100%.

Эту стадию целесообразно назвать «заключительной стадией полиорганной недостаточности». Стадия имеет двоякое значение: во-первых, она может отражать восстановление функций органов и систем, во-вторых, – указывать на начало новой волны СПОН.

Поэтому, если отсутствует клиническое подтверждение стабилизации состояния больного, необходимо продолжать мониторинг полиорганной недостаточности.

Таким образом, скорость динамики полиорганной недостаточности во времени различна.

У всех 20 больных основной группы ретроспективного анализа выполнена релапаротомия в различные сроки от операции (от 3 сут). Больные группы сравнения не подвергались релапаротомии, но имели изначально сопоставимую тяжесть состояния с пациентами основной группы. У всех 40 пациентов присутствовал СПОН.

Показания к релапаротомии в основной группе по ПИР выявлены у 11 (55%) больных, по предлагаемой методике – у 18 (90%).

В группе сравнения по ПИР – у 2 (10%) и по предложенному способу – у 4 (20%) пациентов соответственно.

Критерием Фишера достоверного различия в состоянии больных обеих групп по ПИР (F=1,3958, р=0,1035) и предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии (F=1,0421, р=0,4903) не выявлено.

В результате чувствительность ПИР составила 0,55, а предложенного способа определения релапаротомии – 0,9. Специфичность оказалась несколько выше у ПИР: соответственно 0,9 и 0,8.

Положительный прогноз для жизни определяли у больных, имевших стадию регресса или заключительную стадию полиорганной недостаточности, определенную в первые 3 сут после операции. Отрицательный прогноз – при выявлении стадии возникновения и развития или замедления развития полиорганной недостаточности.

В основной группе прогнозируемая летальность составила 95%. Реально погибли 10 (50%) больных. Следовательно, своевременно выполненная релапаротомия позволила сохранить жизнь 45% больных.

В группе сравнения прогнозировали летальность у 30% пациентов, реально погибли 5 (25%).

В целом лечение больных группы сравнения оказалось также эффективным. Однако у всех 5 умерших больных имели место нарастающие явления СПОН.

Возникает вопрос – была ли им показана релапаротомия? Исходя из данных ПИР, релапаротомия была показана 2 (10%) больным, однако они погибли на 3-и сутки от операции (когда ПИР достоверно можно определить только через 96 ч). На 2-е сутки показаний к релапаротомии по ПИР у этих пациентов не было. По предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии они были выявлены у 3 (15%) пациентов.

Поскольку анализ проводили ретроспективно, не было возможности повлиять на решение лечащего врача в плане рекомендации к релапаротомии.

Был ли шанс на выздоровление у 3 больных с установленными (по предложенному способу) показаниями к релапаротомии, остается неизвестным.

Во всяком случае, прогноз для их жизни был крайне неблагоприятный (стадия возникновения и развития полиорганной недостаточности). Все трое погибли на 3-4-е сутки от операции.

Кроме описанной возможности прогнозировать исход РП и определять показания к релапаротомии в течение первых 3-х суток после операции, существует вариант оценки динамики СПОН в течение суток (1-е или 2-е сутки после операции).

Для этого необходимо через равное количество времени в течение 1-х (или 2-х) суток, а это 8 ч, оценивать баллы полиорганной недостаточности. После определения баллов следует подвергнуть их трендовому анализу, аналогично как на 1-е, 2-е и 3-и сутки.

В результате получим прогноз в течение выбранных суток.

Совершенно очевидно, что у больных тяжелыми формами РП следует усилить мониторинг СПОН в течение первых 3-х суток после операции.

Таким образом, течение полиорганной недостаточности при РП неоднородно по скорости развития и регрессии. Выделены 4 стадии полиорганной недостаточности: а) возникновение и развитие полиорганной недостаточности; б) замедление развития; в) регрессия; г) заключительная.

Необходим тщательный мониторинг динамики полиорганной недостаточности при распространенном перитоните в течение первых 3-х суток после операции (оценка данных до 3 раз в сутки). Эффективность лечения РП в послеоперационном периоде целесо­образно оценивать трендовым анализом баллов полиорганной недостаточности.

При сочетании нарастания признаков интоксикации (уровень палочкоядерных лейкоцитов в крови более 20%) и выявлении стадии возникновения и развития полиорганной недостаточности показана релапаротомия и санация брюшной полости.

Предложенный способ определения показания к релапаротомии является объективным, достоверно пригодным инструментом и позволяет определиться с тактикой в более ранние сроки.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2014/4/030023-1207201444

Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии

Релапаротомия при перитоните

Оглавление темы “Релапаротомия.”:
1. Диагностика внутрибрюшных абсцессов.
2. Лечение внутрибрюшных абсцессов. Консервативное лечение внутрибрюшных абсцессов.
3. Дренирование внутрибрюшных абсцессов. Методы дренирования внутрибрюшных абсцессов.
4. Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов.
5. Расхождение брюшной стенки.

Причины расхождения брюшной стенки.
6. Как предотвратить расхождение брюшной стенки? Лечение расхождения брюшной стенки.
7. Рекомендуемое ведение расхождений брюшной стенки.
8. Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях.
9. Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии.
10. Ведение релапаротомии.

«Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии.

Неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции после первичной плановой лапаротомии является типичным примером показаний для вторичной ревизии брюшной полости.

Два послеоперационных осложнения настоятельно требуют подобной ревизии: картина распространенного перитонита и внутрибрюшного абсцесса. Послеоперационная несостоятельность межкишечного анастомоза может проявляться возникновением наружного кишечного свища (без какой-либо внутрибрюшной контаминации) или перитонитом — генерализованным или локальным (т.е.

абсцессом). «Протечка» анастомоза обычно наблюдается между 5—8-м днем после операции, но нередко возникает раньше или позднее.

Перитонит, осложняющий первичную лапаротомию, называется послеоперационным. Это один из наиболее тяжелых видов перитонита, сопровождающийся летальным исходом у 1/3—1/2 пациентов. Причин этого несколько.

• Поздно установленный диагноз, поскольку абдоминальные симптомы перитонита (болезненность, напряжение) с самого начала маскируются ожидаемой подобной симтоматикой со стороны оперированного живота.

• Возникновение этого осложнения встречается в послеоперационном периоде, когда пациент естественным образом находится в катаболической фазе обмена с естественно развившимся SIRS и в состоянии иммунодепрессии.

• Существует несколько синдромных проявлений в ближайшие дни после операции.

Генерализованный перитонит.

Клинические проявления со стороны живота выходят за рамки «нормального» послеоперационного состояния: сильные боли в животе, напряжение, выраженный парез кишечника, распространенный симптом отдачи (симптом Щеткина).

Все это очень не характерно для ближайших дней после операции. Диагноз облегчается при наличии наружного кишечного свища, глубокой раневой инфекции или расхождения раны брюшной стенки.

Органная дисфункция (почечная недостаточность или «ателектаз»/«пневмония» — начинающийся респираторный дистресс-синдром). Нередко хирург ищет совета у своих коллег (нефролога, пульмонолога, инфекциониста или реаниматолога).

Конечно, почечная недостаточность или пневмония может встречаться у больных после операции и вне всякой связи с внутрибрюшными осложнениями.

Кроме того, внутрибрюшинная инфекция может с самого начала быть единственным источником функциональных нарушений и прогрессировать вплоть до полной полиорганной недостаточности.

Важно, во-первых, установить связь между внутрибрюшинной инфекцией и органными нарушениями, а во-вторых, допустить возможность подобных осложнений у наблюдаемого вами пациента. Диагноз устанавливают на основании тщательного физикального исследования живота и, если необходимо, дополнительной КТ.

Пребывание в БИН. Вероятность внутрибрюшинной инфекции значительно возрастает при необходимости длительной легочной вентиляции или усилении полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу обширных травм или тяжелой острой абдоминальной патологии.

Врачи БИН обычно виновником всех бед считают живот, побуждая хирурга к релапаротомии, хотя у обездвиженного пациента, находящегося на ИВЛ, не представляется возможным достоверно оценить состояние брюшной полости.

Иными словами, существует реальная дилемма в дифференциальной диагностике между возможным наличием очага инфекции в животе и продолжающимся SIRS при уже удаленном источнике инфекции. Вопреки мнению рентгенологов, КТ в этой ситуации приносит мало пользы.

После любой лапаротомии отечные ткани и сместившиеся органы нарушают анатомические взаимоотношения, а образовавшиеся в брюшной полости пространства могут быть заполнены жидкостью, и ни один рентгенолог не скажет вам, что это за жидкость — кровь, серозный транссудат, кишечное содержимое или гной.

Помимо этого, транспортировка больного в рентгеновский кабинет с аппаратами, поддерживающими его жизнеобеспечение, — далеко не безвредная процедура.

Диагностический перитонеальный лаваж с целью макроскопической оценки характера внутрибрюшного скопления (кровь, гной, желчь, кал), определения запаха, и бактериального загрязнения (окраска по Граму и посев) может быть выполнен непосредственно у постели больного. Тем не менее трудное решение о релапаротомии должно обсуждаться консилиумом в составе хирургов, реаниматологов (которые по определению «наполовину» хирурги) и рентгенологов

Внутрибрюшные абсцессы.

– Также рекомендуем “Ведение релапаротомии. «Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии.”

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/199.html

Понятие и классификация релапаротомий в неотложной хирургии – успехи современного естествознания (научный журнал)

Релапаротомия при перитоните
1 Томнюк Н.Д. 1Рябков И.А. 2Данилина Е.П. 1 1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С.

Карповича» Сообщение базируется на анализе 112 релапаротомий, проведенным 89 пациентам по неотложным показаниям с различной абдоминальной патологией, оперированным в МБУЗ ГКБСМП г. Красноярска (2005-2013 гг.). Цель сообщения – уточнение некоторых «спорных» и нерешенных вопросов послеоперационных осложнений для выполнения релапаротомии.

Для этого требуется более четкая и терминологически обоснованная классификация релапаротомий, что позволит хирургам в практической деятельности максимально точно верифицировать послеоперационные осложнения, проводить их детализированный и структурированный анализ, выполняя при этом патогенетически обоснованное лечение.

послеоперационные осложненияпрограммированная лапаротомия 1. Белокуров Ю.Н., Винцукевич А.Н., Бурдин А.П., Рыбачков В.В. // Комиссионный подход и проблема экстренных релапаротомий. Всеросийская конференция хирургов. – Пермь, 1985. С. 150-151.
2. Журавский Л.С. Релапаротомия. – Л.: Медицина, 1974. –152 с.
3. Майнугин В.В.

Релапаротомия, понятие и классификация // Вестник хирургии. – 1987. № – 12. С. 58-59.
4. Миронов В.И., Фролов А.П., Золотарева Е.В. Релапаротомия в хирургии послеоперационных осложнений при острой абдоминальной патологии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2007. № – 45. С. 128-129.
5. Савельев В.С., Гологорский В.А.

Релапаротомия в ургентной хирургии // Всероссийская конференция хирургов. – Пермь, 1985. С. 145-146.
6. Сандаков П.Я., Старикова А.И. Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните // Хирургический журнал им. Н.И.Пирогова. – 2014. № 4. С. 16-19.

Внимание хирургов к релапаротомии всегда было и остается настороженным.

Актуальность дилеммы (консервативная или оперативная тактика) не ослабевает и в настоящее время. Это объясняется тем, что данная операция в настоящее время не является редкостью, выполняется чаще вынужденно при осложнениях, сопровождается высокой летальностью, по данным разных авторов достигая 40 %-50 % [1, 4, 6].

Исследование. Наше сообщение основывается и подтверждается ретроспек­тивным анализом 112 релапаротомий, проведенным 89 пациентам по неотложным показаниям с различной абдоминальной патологией, прооперированным в МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска (2005 – 2013 гг.).

Цель нашего сообщения – уточнение некоторых «спорных и нерешенных» вопросов этой сложной и емкой проблемы.

Большинство авторов едины в утверждении: релапаротомия – это оперативное вмешательство, выполняемое повторно по поводу осложнений. Однако по срокам, в течение которых эти операции проводятся, мнения расходятся.

Одни, к релапаротомиям относят те оперативные вмешательства, которые предпринимаются в ранний послеоперационный период по поводу осложнений, возникших до выписки больного из стационара.

Вместе с тем, другие оппоненты это понятие расширяют, разделяя сроки выполнения повторной операции на отдельные периоды, включающие ранний и поздний [2, 3, 6].

В действительности, первая точка зрения методологически недостаточно обоснована, так как при этом искусственно приравнивается причинно-следственная связь между болезнью или операцией и их осложнениями, которые приходится устранять при повторном поступлении больного в стационар.

Кроме того, при таком подходе невозможно четкое разграничение между релапаротомией и повторным оперативным вмешательством, выполняемым по поводу патологии, несвязанной с предыдущим заболеванием или операцией.

Отсюда более оправдано понимать релапаротомию как повторное вскрытие брюшной полости, направленное на устранение осложнений болезни либо операции независимо от сроков их возникновения.

По нашему мнению, в классификации релапаротомии необходимо выделять причину: осложнения заболевания либо осложнения операции, а также периоды: ближайший – ранний или поздний и отдаленный.

Кроме того, – срочность операции, ее объем и характер оперативного вмешательства.

Подразделение осложнений в зависимости от заболевания или операции имеет важное теоретическое и практическое значение, так как они принципиально отражают причину релапаротомии, которая, как правило, подвергается ретроспективному анализу.

К сожалению, в литературе нет единого мнения о критериях, характеризующих границу между ранней и поздней релапаротомией, выполняемыми в ближайший период. Так, Журавский А.Е.

(1974г) считает за условную единицу ранней релапаротомии заживление операционной раны – временной период от 5 дней до 3 недель после операции [3,6].

Очевидно, что такое подразделение: «на раннюю и позднюю релапаротомию»- недостаточно полно раскрывает все многообразие и тяжесть патологических изменений, имеющихся у больного, которому предстоит операция.

Мы придерживаемся традиционного подразделения периодов выполнения релапаротомии.

К ранним следует относить оперативные вмешательства, проводимые по поводу осложнений еще до нормализации отклонений клинических и лабораторных показателей, обусловленных заболеванием.

К поздним – операции, выполняемые в период уже стойкой стабилизации клинических и лабораторных показателей [3, 5]. Оперативное вмешательство по поводу осложнения, возникшего после выписки больного из стационара, следует считать отдаленной релапаротомией [3,5].

Срочность выполнения операций определяется видом развившихся осложнений и степенью риска для больного. Примером может служить внутрибрюшное кровотечение или порыв абсцесса в брюшную полость и др., когда откладывание оперативных вмешательств невозможно, а весь комплекс лечебных мероприятий должен быть сокращен до минимума или проводиться параллельно с операцией, т.е. экстренно.

При ряде осложнений (частичная кишечная непроходимость, кишечные свищи и др.), оперативные вмешательства могут проводиться по срочным показаниям, после адекватной предоперационной подготовки, в сроки – до суток и более.

В особых случаях, при неизбежности возникновения послеоперационного осложнения, хирург вправе предусмотреть релапаротомию с диагностической или лечебной целью, и она считается уже плановой, т.е. программированной релапаротомией. К этой категории можно отнести и оперативные вмешательства, причиной которых бывают неадекватность выбора метода операции или погрешность ее исполнения.

Не менее важным является обозначение объема релапаротомии. Устранение большинства внутрибрюшных катастроф требует исполнения более широкого доступа, расширенного объема.

Под этим подразумевается использование широкого срединного или других доступов и приемов для устранения операционных ошибок.

Релапаротомия ограниченного объема включает, как правило, применение только ограниченных или атипичных доступов, чаще всего для вскрытия и дренирования гнойников.

Выделяется в классификации релапаротомий раздел, отражающий характер операции (радикальная или паллиативная), что необходимо для оценки возможностей оперативного лечения осложнений в различные периоды их возникновения.

Вывод

Таким образом, эти «уточнения» дополняют и отражают суть релапаротомий с патофизиологической точки зрения, не противоречат существующим традициям, что позволяет выявить неиспользованные резервы при лечении больных в условиях неотложной хирургии.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Данилина Е.П. ПОНЯТИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЛАПАРОТОМИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ // Успехи современного естествознания. – 2014. – № 12-2. – С. 18-19;
URL: //natural-sciences.ru/ru/article/view?id=34526 (дата обращения: 24.02.2020).

Источник: //natural-sciences.ru/ru/article/view?id=34526

Релапаротомия при перитоните

Релапаротомия при перитоните

В последние годы в лечении разлитого перитонита все более широкое распространение получает метод многократной ревизии и санации полости брюшины (релапаротомия) и лапаростомия, которые должны применяться при разлитом чперитоните в случаях, когда имеются признаки высокой степени контаминации брюшной полости анаэробно-аэробной микрофлорой.

Плановые санационные релапаротомии показаны

  • при несостоятельности швов полых органов и их анастомозов в условиях разлитого перитонита
  • наличие множественных межкишечных абсцессов
  • при анаэробном перитоните
  • при оставленном источнике перитонита (панкреонекроз)
  • в терминальной стадии перитонита

Необходимо также отметить роль неудалимых фибринозных наложений, как центров возможного образования абсцессов, так как в фибринозных пленках происходит накопление микроорганизмов, и их количество на порядок превышает количество микробов в перитонеальном экссудате. Во время повторных ревизий эти центры возможного абсцедирования могут быть удалены, что невозможно при перитонеальном диализе.

Касаясь дренирования брюшной полости — по данным литературы, к 3 суткам дренажи отграничиваются. Брюшная полость превращается из единой емкости в многокамерное образование. Если инфекционный процесс абортирует, то этот факт значения не имеет.

В случае же продолжения инфекционного процесса, что может сыграть роковую роль в судьбе больного. Поставить же в каждую камеру по трубке не представляется возможным.

Метод многократных программированной релапаротомии и здесь может сыграть положительную роль, так как при каждой санации брюшная полость вновь превращается из многокамерной, в единую.

Все вышесказанное позволяет выделить следующие показания для применения метода релапаротомии при разлитом перитоните:

  • Органолептические свойства перитонеального экссудата, указывающие на высокую степень контаминации аэробно-анаэробной микрофлорой.
  • Наличие большого количества не удаляемых фибринозных наложений. Такая картина, как правило, наблюдается в следующих случаях:
  • Источник перитонита — толстая кишка.
  • Любой другой источник перитонита при динамической кишечной непроходимости.

Очень важно подчеркнуть, что вопрос о применении метода санационных релапаратомий решается во время операции, а вопрос о необходимости последующей ревизии — на предыдущей,

Релапаротомию при перитоните необходимо сочетать с дренированием по принятой методике для проведения перитонеального диализа в интервалах между ревизиями.

Лапаростомию необходимо применять только при гнойном поражении раны брюшной стенки, поскольку контакт с брюшиной для. висцеральных органов лучше, чем контакт с марлевыми салфетками.

При применении метода много кратных санаций брюшной полости рану ушивают через все слон толстыми лавсановыми швами на расстоянии 4-5 см от срединной раны. Петли кишечника укрывают сальником. Швы завязываются по типу «бантиков», чтобы они легко могли быть развязаны при повторной санации брюшной полости. При последней ревизии эти швы снимаются, а брюшная полость ушивается в два слоя.

Несомненно, релапаротомии и наркоз являются весьма отягощающими факторами для пациентов с перитонитом. Исходя ни этого, следует подчеркнуть, чти ревизию и санацию необходимо производить не ранее 24 часов с момента первичной операции (24-36 часов).

В дальнейшем интервал между ревизиями должен составлять 24 часа, в течение которого на инфекционный процесс в животе будет оказывать влияние перитонеальный диализ.

В случае крайней тяжести состояния больного перитонеальный диализ остается единственным методом лечения до момента стабилизации состояния, позволяющим произвести санационную релапаротомию.

Количество санационных релапаротомий определяется индивидуально у каждого конкретного больного и зависит только от динамики процесса в животе.

При применении метода программированной релапаротомии при перитоните назоинтестинальная интубация кишки является обязательной, поскольку наспавшиеся петли кишечника могут быть травмированы лавсановыми нитями.

Во всех остальных случаях применяется дренирование брюшной полости по принятой методике с последующим перитонеальным диализом или без него.

При диффузном перитоните необходимо производить дренирование брюшной полости по принятой методике, при этом необходима установка дренажа диаметром 8 мм в одной из точек Калька для проведения после операции динамической лапароскопии для видеоскопической санации и определения дальнейшей тактики. Динамически лапароскопии проводится через 24 — 36 часов после операции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/relaparotomiya-pri-peritonite.html

Неотложная релапаротомия

Релапаротомия при перитоните

При решении вопроса о релапаротомии перед хирургом встает сложная задача, заключающаяся в своевременном определении показаний к ней, от чего во многом зависит ее терапевтический эффект. Релапаротомию выполняют у 0,5—5,5% первично оперированных больных [1,2,3,4,5].

Мы располагаем опытом 114 ранних релапаротомии (0,8%) на 14250 операции, выполненных при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 1).

Анализ послеоперационных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомии, показал, что большинство их 85 (74,8%) было связано с запоздалой госпитализации больных и длительной выжидательной тактикой врачей после госпитализации больных. В 12% (14) наблюдений отмечены тактические и технические ошибки: неверно выбранный метод и объем операции, недостаточная ревизия органов брюшной полости и гемостаз, неполный объем диагностических и лечебных мероприятий.

Наибольшее число повторных чревосечений выполнено у больных после операций на кишечнике 20 (17,3%). У 14 больных этой группы первично была произведена резекция кишки по поводу механической непроходимости различного происхождения.

Из 382 операций на желудке релапаротомия выполнена 8 раз (2%), при этом 4 больным была сделана ререзекция желудка, 4 – ушивание и тампонада несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки.

Таблица 1. Причины релапаротомии

Число наблюдении

Число

умерших

абс.

%

Перитонит

32

28.1

11

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

24

21.1

5

Несостоятельность межкишечного анастомоза

14

12.3

Кровотечение

12

10.5

3

Эвентрация

13

11.4

3

Послеоперационный панкреатит

9

7.9

5

Механическая желтуха

7

6.1

Тромбоз сосудов брыжейки

3

2.6

2

Всего …

114

100,0

29 (25.4%)

После 4612 аппендэктомии релапаротомия в раннем послеоперационном периоде произведена 12 больным (1,6%), из них 8 поступили в клинику позже 24 ч от начала заболевания. Простой аппендицит был у 4 больных, флегмонозный – у 3, гангренозный – у 5 больных.

Релапаротомия после грыжесечения потребовалась 4 больным (3.5%). Всем им первично была произведена резекция кишки по поводу ущемления.

После хирургического вмешательства на желчных путях релапаротомия произведена 7 больным (6,1%): 2 из них первично выполнена холецистэктомия, 2 больным наложены билиодегистивные анастомозы и у 3 больных удалены камни из общего желчного протока. Наиболее частой причиной, требовавшей релапаротомии. был перитонит.

Он составил 28,3% (32) всех послеоперационных осложнений, при которых произведена релапаротомия. У 24 больных найден диффузный гнойный перитонит и у 8 – ограниченный.

Причиной перитонита у 9 больных явилась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни или рака желудка. У 13 больных перитонит развился после операции в связи с острой кишечной непроходимостью. У 4 больных причиной перитонита послужило оперативное вмешательство на желчных путях.

6 больным первичную операцию производили уже на фоне развившегося перитонита при деструктивном аппендиците, прободной язве, ущемленной грыже, кишечной непроходимости.

Характер и обьем оперативного вмешательства при релапаротомии был обусловлен непосредственной причиной перитонита.

Из 32 больных с послеоперационным перитонитом релапаротомия оказалась эффективной у 21 (66%). Умерли 11 больных.

У 24 больных релапаротомия произведена в связи с послеоперационной непроходимостью на различном уровне желудочно-кишечного тракта. Непосредственной причиной непроходимости у 19 больных был спаечный процесс, у 2 – непроходимость анастомоза, у 3 – сдавление, заворот и перекрут кишки.

Релапаротомия предусматривала ревизию кишечника на всем протяжении с разделением сращений, перитонизацию поврежденных участков, освобождение кишки от сдавления, расправление заворота и перекрута кишки, интубацию кишечника зондом Шалькова.

С целью устранения непроходимости 6 больным наложены обходные анастомозы, 4 произведена резекция тонкой кишки, и 14 разединение рыхлых сращении. Умерли 5.

В связи с послеоперационным кровотечением релапаротомия произведена у 12 больных.

У 3 больных кровотечение в брюшную полость было следствием соскальзывания лигатуры, у 4 было паренхиматозное кровотечение из печени, у 2 кровотечение в просвет желудка возникло из анастомоза и у 2 больных – из сосудов на дне язвы после ушивания перфоративного отверстия. В одном наблюдении кровотечение было вызвано аррозией сосудов ретроцекальной клетчатки в результате нагноения.

У 11 больных кровотечение было остановлено лигированием или прошиванием сосудов, 2 из них для этой цели произведена гастротомия. У одного больного применена тампонада. В этой группе умерло 2 больных. Причинами смерти явились позднее повторное вмешательство и перитонит.

В связи с эвентрацией кишечника релапаротомия произведена 13 больным. Вмешательство заключалось в наложении вторичных швов. От перитонита умерли 3 больных.

У 3 больных послеоперационный период осложнился тромбозом мезентериальных сосудов. Во время повторного вмешательства всем им была произведена резекция тонкой кишки, 2 из них умерли.

На исход релапаротомии влияют как характер и тяжесть изменений, так и сроки повторной операции. Наибольшая летальность (72,4%) была среди больных, которым релапаротомию производили в сроки от 6 до 10 сут после операции. При повторном вмешательстве в первые 5 сут летальность составила 28,6%.

Больные после релапаротомии, как правило, переводятся в реанимационное отделение, где проводится лечение с учетом выявленных обменных и гемодинамических нарушений.

Для контроля за показателями гомеостаза исследуется водно-электролитный обмен, состояние функции печени и почек, ЦВД. Особое внимание обращаем на восстановление функции кишечника.

Уже с 1-2 дня после релапаротомии всем больным производится стимуляцию кишечника, для чего широко используем медикаментозные средства.

Несмотря на тяжелое состояние больных, у 76,6% релапаротомия закончилась выздоровлением.

Таким образом, анализ причин и результатов релапаротомии позволяет нам сделать следующие заключения:

Большинство послеоперационных осложнении, при которых показана релапаротомия, являются следствием поздней госпитализации больных, тактическими и диагностическими ошибками врачей во время первой операции, а также низкой реактивности организма больного.

Релапаротомию необходимо считать одним из видов интенсивной терапии при осложнениях после операции на органах брюшной полости, при этом исходы операции зависят как от сроков повторного вмешательства, так и от качества интенсивной терапии после него.

Литература

  1. Журавский Л.С., Релапаротомия. Медицина,1974. 151 с.
  2. Савельев В.С. /Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Литтера. 2006. 168 с.
  3. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов А.А., Мельник В.М., Надеев С.С. /Показания к релапаротомии при острой послеоперационной непроходимости кишечника. //Клиническая хирургия. 1992, № 4, С. 4.
  4. Мохамед М.С. Особенности клинического течения послеоперационного перитонита и ранней диагностики гнойно- септических осложнений релапаротомией: Автореф. дис… канд. мед. наук: Симферополь., 2000. – 19 с.
  5. Бобров О.Е. Релапаротомия в комплексном лечении осложнений после операций на органах брюшной пустоты: Автореф. дис… д-ра мед. наук: К., 2001. – 41 с.

Фамилия автора: С.Б.Рахов, М.У.Муканов

В статье рассматриваются ключевые аспекты управления программным проектом, способствующие контролю его реализации, оптимизации расходов ресурсов, достижению конечных целей.

Ляйлим УТЕПОВА, 2014

Источник: //articlekz.com/article/6532

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий