Расспрос больного

Расспрос больного

Расспрос больного

В клинической медицине методом субъективного исследования больного является расспрос (interrogatio).

Не смотря на появление большого количества лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования, расспрос не утратил своего значения как один из важнейших методов диагностики. Расспрос должен быть полным и систематическим.

Он проводится по определенной схеме и складывается из жалоб, анамнеза болезни (anamnesis morbi) и анамнеза жизни больного (anamnesis vitae).

Разговор с пациентом, по возможности, следует проводить в удобном месте с хорошим освещением, в спокойной неофициальной обстановке. Важно называть больного по имени и отчеству. Большое значение имеют опрятный внешний вид врача и его манера держаться.

С первых минут общения врач должен стараться завоевать доверие больного. Это важнейшее условие, без которого между врачом и пациентом не возникает надлежащего контакта, что ставит под угрозу успех лечебного процесса. Завоевать доверие больного – не легкая задача.

Решающее значение в ее решении имеют тактичное отношение, внимание и сочувствие со стороны врача к физическим страданиям и душевным переживаниям пациента. Нужно стремиться установить, как больной воспринимает свое заболевание, как к нему относится, какие эмоции испытывает.

При разговоре с пациентом не следует проявлять раздражения, нетерпения, скуки и иронии. Все это сильно препятствует беседе и затрудняет дальнейший контакт.

Жалобы

Существуют некоторые общие правила сбора жалоб. После получения паспортных данных пациенту обычно задается вопрос: «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?». Затем ему дается возможность свободно рассказать о своих ощущениях и переживаниях.

Если прервать пациента слишком рано можно пропустить важные сведения о болезни, которые пациент просто не успеет сообщить, а дальнейшие вопросы уведут беседу в сторону. С другой стороны, не следует превращать расспрос в затянувшийся монолог пациента с частыми повторениями и большим количеством несущественных мелочей.

Задачей врача является, не затягивая на долго разговор, незаметно для больного направить беседу в нужное русло.

Задаваемые вопросы должны быть четкими, понятными и соответствовать общему уровню развития больного.

Не следует, с одной стороны, задавать наводящие вопросы и подсказывать пациенту желаемые для исследующего ответы, а с другой стороны, не дать увлечь себя в сторону определенного диагноза, который, зачастую, пациент выставляет себе сам.

Ответы больного нужно оценивать критически и, при необходимости, проверять дополнительными вопросами. Что бы убедиться, что врач и пациент говорят на одном языке необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой.

После того как пациент достаточно высказался, врач приступает к детализации основных его жалоб.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания. Помимо основных выделяют общие (слабость, раздражительность, потеря массы тела, лихорадка и т.д.) и прочие жалобы (относятся к сопутствующим заболеваниям).

Детализация каждой основной жалобы проводится по определенной схеме. Ниже приводятся несколько примеров детализации жалоб.

Если больной предъявляет жалобы на боль необходимо выяснить следующие моменты:

1) Точная локализация боли.

2) Иррадиация боли.

3) Время появления (днем, ночью), длительность (постоянная, перемежающаяся, приступообразная) боли.

4) Характер боли: сжимающий, давящий, колющий, режущий, жгучий, пульсирующий.

5) Интенсивность боли: сильная, слабая, тупая, острая.

6) Факторы, вызывающие боль (физическое или психическое напряжение, положение тела, прием пищи и т.д.).

7) Чем купируется боль (покой, тепло, холод, лекарственные препараты).

8) Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

9) Симптомы, сопутствующие боли (рвота и диарея при болях в животе, головокружение при головной боли и т.д.)

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

Приблизительно по такому плану систематически и детально необходимо описать и другие основные жалобы пациента (кашель, одышку, изжогу и т.д.).

Их тщательное и всестороннее изучение позволяет сделать заключение о характере заболевания, помогает провести дифференциальный диагноз, а в отдельных случаях уже на этапе расспроса дает возможность поставить правильный диагноз (например, приступы загрудинных болей при стенокардии).

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

После выяснения жалоб больного врач переходит к сбору анамнеза данного заболевания. В этом разделе подробно и в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до настоящего времени.

В ходе беседы с пациентом необходимо получить ответы на следующие вопросы:

1) В течение какого времени считает себя больным?

2) Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3) Факторы, способствующие началу заболевания и предшествующие заболевания.

4) С каких признаков началось заболевание?

5) Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение и его эффективность.

6) Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания (длительность последнего больничного листа, общую продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год), инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

7) Причины настоящего обращения к врачу (обострение заболевания, уточнение диагноза и т.д.).

При этом следует, не останавливаясь на мелких деталях и не выясняя излишних подробностей, акцентировать внимание лишь на самых важных моментах и событиях истории настоящего заболевания.

История жизни (anamnesis vitae)

Анамнез жизни является краткой медицинской биографией больного. Информация о жизни больного, его семейном положении, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях имеет большое значение в диагностике настоящего заболевания.

Общебиографические данные. Необходимо выяснить год и место рождения пациента, в какой семье родился, возраст родителей пациента при его рождении, родился ли он в срок и каким ребенком по счету, как проходили роды, вскармливался грудью или искусственно, когда начал ходить и говорить, болел ли рахитом.

Эти данные позволяют судить о состоянии здоровья человека при рождении и в младенческом возрасте. Далее выясняют условия, в которых проходили детство и юность пациента (семейная обстановка, место жительства, социальная среда, условия быта и питание), не отставал ли он в умственном и физическом развитии.

Образование. Неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез. Необходимо выяснить живет ли больной половой жизнью или нет, ее начало, нормально ли протекает, возраст вступления в брак, есть ли дети, семейное положение в настоящий момент.

У женщин выясняют время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество выделений, число беременностей, родов, абортов (самопроизвольных и искусственных), способах контрацепции (пероральные контрацептивы могут вызвать тромбоэмболию легочной артерии). Важное значение имеют время окончания менструаций (менопауза) и течение постменопаузального периода, так как в этом периоде появляются и быстро прогрессируют многие хронические болезни, в особенности заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца).

У мужчин обращают внимание на состояние половой функции.

Трудовой анамнез. Выясняют, с какого возраста, кем и где начал работать пациент, как протекала его дальнейшая трудовая деятельность.

Большое значение имеют условия и режим труда, а также профессиональные вредности, так как при определенных обстоятельствах они могут стать прямой или косвенной причиной различных болезней. Например, вдыхание некоторых видов производственной пыли или пребывание на сквозняке и холоде могут вызывать хронические заболевания легких.

Выделяют три основные группы профессиональных вредностей:

1) Профессиональные вредности, связанные с трудовым процессом (физическое и умственное напряжение, напряжение зрения, неудобное положение тела и т.д.).

2) Профессиональные вредности, связанные с условиями труда (высокие и низкие температуры, сквозняки, уровень шума, вибрация, пыль).

3) Профессиональные вредности, связанные с материалами, применяемыми на производстве (токсические химические соединения, ионизирующая радиация, инфекционные агенты).

Бытовой анамнез. Бытовые условия, в которых длительное время проживает человек, оказывают постоянное влияние на состояние его здоровья. Необходимо установить в каких жилищных и санитарно-гигиенических условиях живет пациент (площадь помещения, освещение, температура, влажность, отопление и другие удобства, количество проживающих людей).

Наряду с жилищными условиями особое внимание следует обратить на режим отдыха больного: время сна, количество выходных, отпуск, прогулки, физические упражнения, занятие спортом.

В подборе лекарственной терапии и диетических рекомендаций не последнюю роль играют финансовые возможности пациента и его семьи.

Питание. Выясняют режим и регулярность питания (в определенные часы, беспорядочно, быстро, всухомятку), характер и разнообразие пищи (мясная, растительная, молочная), калорийность.

Вредные привычки. К вредным привычкам, представляющим наибольший интерес для врача, относят курение, злоупотребление алкоголем, наркоманию и токсикоманию. Все они имеют огромное социальное и медицинское значение.

Курение является главным этиологическим фактором хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и рака легких, злоупотребление спиртными напитками приводит к алкоголизму, а парентеральный путь введения наркотиков относится к основным механизмам передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С и D.

Если больной курит, то необходимо выяснить, много ли он курит (сколько сигарет в день, какой марки), стаж курения. Не следует забывать и о пассивном курении.

Большое клиническое значение имеет выявление факта злоупотребления алкоголем.

Относительно употребления спиртного уточняют следующие детали: в каком виде и количестве пациент употребляет алкоголь, как часто (ежедневно, периодически, случайно), с какого возраста.

Следует помнить, что больные часто занижают количество употребляемых спиртных напитков. Для выявления злоупотребления алкоголем применяют специальный вопросник CAGE, состоящий из 4 пунктов:

1) Испытывал ли пациент непреодолимое желание напиться до «потери сознания»?

2) Вызывает ли у пациента раздражение критика по поводу употребления алкоголя?

3) Возникает ли у пациента чувство вины из-за употребления алкоголя?

4) Возникает ли у пациента необходимость в приеме спиртного по утрам для устранения похмелья?

Положительный ответ на 3 или 4 ответа с высокой вероятностью позволяет говорить о наличии у пациента алкогольной зависимости.

При выявлении злоупотребления алкогольными напитками необходимо выяснить объем принимаемого алкоголя из расчета содержания грамм чистого спирта в том или другом алкогольном напитке.

Расчет производится по формуле Видмарка: объемный % в предпочитаемом виде алкогольного напитка × 0,8 = количество чистого этанола в граммах в 100 мл напитка.

Факт употребления наркотических веществ практически всегда замалчивается больными. Здесь может помочь беседа с родственниками и осмотр наиболее частых мест инъекции наркотиков.

Перенесенные заболевания. В хронологическом порядке приводятся все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и травм, их осложнений. Отдельно спрашивают о перенесенных инфекционных заболеваниях (вирусные гепатиты, детские инфекции и т.д.

), венерических болезнях (сифилис, гонорея), туберкулезе, ревматизме. Не всегда целесообразно спрашивать пациента, болел ли он тем или иным заболеванием, так как он не всегда связывает имевшиеся у него симптомы с определенным названием болезни. В этих случаях правильнее задавать больному вопросы, включающие описание основных симптомов того или иного заболевания.

Например, вместо вопроса «болели ли вы гепатитом?», можно спросить: «была ли у вас желтуха?».

Необходимо также отметить, переливались ли ранее препараты крови или кровезаменители, и были ли реакции на переливание.

Аллергологический анамнез. Необходимо расспросить больного о наличии у него аллергии на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания, пыльцу растений, шерсть животных, пыль и другие вещества.

Аллергические реакции играют важную роль в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов (например, бронхиальная астма) и могут иметь самые различные проявления (вазомоторный ринит, крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок).

Наследственность.

Выясняют состояние здоровья ближайших родственников (родителей, братьев, сестер, детей), причины их смерти, наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний. Эти данные имеют определенное клиническое значение, так как наследственная предрасположенность при воздействии внешних предрасполагающих факторов может приводить к развитию заболевания.

Источник: //studopedia.org/3-27997.html

Значение расспроса больного в диагностическом процессе

Расспрос больного

Расспрос является важнейшим субъективным методом исследования больного, основанный на сборе воспоминаний больного. Совокупность данных, полученных путем расспроса больного, называется анамнезом(от греч. anamnesis – воспоминание). Расспрос больного как метод исследования имеет огромное диагностическое значение:

Ÿ на его долю приходится более 50% получаемой информации о заболевании больного, тогда как другие 50% информации врач получает путем физикальных (25%), инструментальных и лабораторных (20%) методов исследования;

Ÿ расспрос дает возможность выявить функциональные расстройства и оценить нервно-психическое состояние больного;

Ÿ имеет значение для ранней диагностики начальных стадий заболевания (выявления начальных, еще не выраженных, симптомов заболевания);

Ÿ некоторые патологические состояния, такие как стенокардия, могут быть диагностированы, в первую очередь, путем расспроса;

Ÿ дает возможность обнаружить связь данного заболевания с перенесенными ранее заболеваниями, условиями труда и быта больного;

Ÿ является незаменимым методом изучения больного как личности и самым простым способом установления необходимого контакта между больным и врачом;

Ÿ сведения, полученные во время расспроса больного, являются отправным моментом для проведения дальнейшего обследования и диагностики заболевания.

Правила проведения расспроса больного:

1. Расспрос стоит проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не потерять собственных впечатлений, полученных при расспросе больного (например, «недомогание» может быть для больного или малозначимым, или преувеличенным).

2. Цель расспроса – установить ощущение больного, а именно то, что он думает о своей болезни.

3. При расспросе необходимо дать возможность больному непринужденно рассказать о своих страданиях, руководя тактично изложением жалоб в хронологическом порядке, особенно обратив внимание на начало, развитие и длительность каждого симптома.

4. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

5. После рассказа больного врач выделяет главные и второстепенные жалобы, уточняет их детали и подробности (детализация жалоб), а затем проводит расспрос относительно общего самочувствия и расспрос относительно органов и систем.

Именно расспрос по системам позволяет обнаружить изменения со стороны других органов и систем, которые могут быть, с одной стороны, как причиной, так и следствием основного заболевания, а с другой – быть осложнением или сопутствующим заболеванием.

Всесторонний расспрос больного позволяет врачу правильно оценить его состояние в целом и, по словам М.Я. Мудрова, «лечить не болезнь, а больного».

6. Во время расспроса стоит записывать только узловые моменты, фиксировать наиболее характерные слова и выражения больного.

Метод расспроса содержит следующие разделы: паспортная часть; жалобы больного; расспрос относительно общего самочувствия; расспрос по органам и системам; расспрос о развитии настоящего заболевания (анамнез заболевания); история жизнь (анамнез жизни).

Каждый раздел расспроса проводится в определенной последовательности согласно схеме истории болезни.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Местожительство. Место работы (название предприятия или учреждения). Должность. Дата поступления в больницу. Способ поступления в больницу.

Жалобы больного.Главные и второстепенные жалобы (перечислить и каждую из них детализировать).

Расспрос относительно общего самочувствия. Общая слабость. Утомляемость. Повышение температуры. Зуд кожи. Высыпание на коже. Потливость. Изменение массы тела.

Расспрос по органам и системам.Центральная нервная система. Общая работоспособность, настроение, память, внимание. Сон (глубина, длительность, бессонница).

Головная боль (характер, локализация, периодичность). Головокружение (условия появления, периодичность, сопровождающие симптомы). Чувствительность кожи, ощущения онемения, “ползания мурашек”. Координация движений, судороги, парезы.

Зрение, слух, ощущение мелькания пред глазами.

Органы дыхания Насморк, изменение голоса (причины). Боль в грудной клетке (локализация, характер, иррадиация, связь с фазами дыхания, чем купируются или после чего уменьшаются). Приступы удушья (время и условия появления, поведения больного при этом).

Кашель (сухой, с мокротой; постоянный, периодический; время появления – утром, вечером, ночью).

Мокрота (количество за сутки, характер, цвет, запах, примесь крови, в какое время суток выделяется большее количество мокроты, в каком положении больного усиливается выделение мокроты). Кровохарканье.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение боли в области сердца или за грудиной (характер, интенсивность, иррадиация, периодичность, причина возникновения, длительность, частота, чем купируется и чем сопровождается). Одышка (при физической нагрузке, в покое).

Приступы удушья (время появления, чем купируется, поведение больного при этом). Сердцебиение (постоянное или приступообразное, интенсивность, длительность, причины появления). Перебои в работе сердца (постоянные или периодические, причины появления).

Отеки (локализация, в какое время суток появляются, как долго держатся, после чего уменьшаются или исчезают).

Органы пищеварения. Аппетит. Жажда. Слюнотечение, привкус во рту. Вкусовые ощущения, запах изо рта. Кровоточивость десен. Болезненные ощущения на языке (периодичность, причины). Дисфагические явления (нарушение глотания и прохождения еды по пищеводу).

Диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, причины). Боль в животе (локализация, характер, иррадиация, связь с приемом пищи; постоянная, периодическая или приступообразная, чем купируется). Дефекация (частота, консистенция кала, цвет, примесь крови, примесь слизи).

Отхождение члеников гельминтов.

Мочевыделительная система. Боль (локализация, периодичность, интенсивность, характер, иррадиация, причины, чем купируется). Мочеиспускание (частота, характер, ощущение боли, суточный диурез, соотношение ночного и дневного диуреза). Моча (количество, цвет, прозрачность, запах, примеси).

Опорно-двигательная система. Боль в суставах, костях, мышцах. Нарушение движений в суставах.

Анамнез заболевания. Во время сбора анамнеза в первую очередь выясняют, когда появились первые симптомы заболевания и их причина. Занимался ли самолечением (что именно принимал и эффективность лечения).

Когда впервые обратился к врачу (дата); обследование (амбулаторное или в стационаре), результаты (коротко), впервые установлен диагноз (какой), проведено лечение (чем, его эффективность). Дальше поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза.

Для больных артериальной гипертензией указать цифры артериального давления; для больных с поражением желудочно-кишечного тракта: соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания. И наконец, для обоснования госпитализации больного, выясняют время последнего ухудшения (дата), его причина, в чем оно проявилось (симптомы).

Обращался ли больной к врачу? Указать цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности).

Анамнез жизни.Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, время и место прохождения военной службы, изменение местожительства.

Перенесенные заболевания: в детстве; взрослым; в военное время; венерические; гинекологические; операции, травмы. Хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания). Семейный анамнез. Семейное положение. Состав семьи.

Акушерский анамнез: менструации, их регулярность, периодичность, длительность, кровопотери, прекращения менструаций. Число беременностей, родов, абортов, выкидышей.

Генеалогический анамнез: сбор анамнестических данных, встречающихся в родословной, проводится по схеме: а) исследования пробанда – лица, через которого регистрируется вся семья, чаще всего это больной или носитель анализируемого заболевания; б) исследование родственников (I, II, III степени родства).

Страховой анамнез: а) частота пользования листком нетрудоспособности; б) имеет ли группу инвалидности (по какому заболеванию); в) с какого времени имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

Социально-бытовой анамнез: а) условия труда в настоящее время; б) регулярно ли использует отпуск; в) жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); г) характер питания (регулярность, качество пищи). Аллергологический анамнез: а) аллергические заболевания в прошлом; б) реакция на переливание крови, введения сывороток, вакцин, медикаментов; в) влияние на течение заболевания различных пищевых веществ, косметических средств, запахов.

Контрольные вопросы:

1. Расспрос больного и его диагностическое значение.

2. Последовательность расспроса больного.

3. Паспортная часть, диагностическое значение.

4. Жалобы больного: главные и второстепенные жалобы.

5. Расспрос относительно общего самочувствия, диагностическое значение.

6. Расспрос по органам и системам, диагностическое значение.

7. Анамнез заболевания, диагностическое значение.

8. Анамнез заболевания и жизни, диагностическое значение.

ТЕМА 4. Роль осмотра больного в оценке общего

Состояния пациента

Источник: //megaobuchalka.ru/1/20318.html

Расспрос пациента, виды анамнеза – Портал о скорой помощи и медицине

Расспрос больного

Тщательно проведенный расспрос пациента является основой диагностики — он направляет мысль фельдшера по правильному пути поиска и выявления того или иного заболевания.
Впервые был предложен и введен в практику метод расспроса М.Я Мудровым. Ученик Мудрова Г.А. Захарьин разработал схему расспроса пациентов, которой с небольшими добавлениями мы пользуемся до сих пор.

Схема расспроса пациента

Паспортная часть:

  • фамилия, имя, отчество;
  • возраст (полных лет и дата рождения);
  • место жительства;
  • место работы (профессия);
  • дата обращения;
  • диагноз направившего учреждения (если пациент поступает в стационар).
  • Сбор жалоб при поступлении:
  • основные жалобы, предъявляемые пациентом
  • активно выявленные жалобы (фельдшер спрашивает о наличии симптомов со стороны всех систем организма).

Примечание: жалобы должны быть систематизированы, детализированы. Например, если жалоба на боль в сердце, то выяснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность, условия возникновения и чем снимаются. И так по каждой жалобе.

Анамнез заболевания

  • Вопросы задает фельдшер, уточняя детали.
  • Когда впервые заболел пациент? Как заболел?
  • Это может быть несколько лет назад, а может быть накануне. Выяснить, острое или постепенное было начало, с чем связывает пациент начало болезни, что предпри­нял (обратился ли к врачу или сам лечился), чем лечился и с каким эффектом.
  • Как протекала болезнь?
  • Необходимо спросить, лежал ли в больнице, чем ле­чился, какой выставлялся диагноз, выполнял ли реко­мендации врача, состоял ли на диспансерном учете, доле­чивался ли в санаториях.
  • Примечание: при остром заболевании подробно выясняется каж­дый день или час болезни.
  • Последнее ухудшение — причина обращения за по­мощью.
  • Фельдшер спрашивает, когда и какие симптомы (жало­бы) появились, с чем они связаны, что предпринимал па­циент до момента обращения.
  • Если пациент поступает в стационар, отмечается, как доставлен пациент и куда (в какое отделение) по­ступает.

Анамнез жизни пациента

• перенесенные заболевания (в детском возрасте и в последующем);
• болел ли туберкулезом, ревматической болезнью, вирусным гепатитом, венерическими и психическими заболеваниями.
Примечание: при отрицательном ответе после перечисления болезней пишется слово «отрицает».

Сведения о наследственности

Пациенту задается вопрос: «Не страдали ли (или умерли) ближайшие родственники онкологическими, кардиологи­ческими (стенокардия, гипертония, инфаркт миокарда), психическими заболеваниями, сахарным диабетом».

Информация о вредных привычках

Курение (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет в течение суток), употребление алкогольных на­питков (сколько лет и количество суточного потребления алкоголя), пристрастия к лекарственным средствам и нар­котическим средствам.

Семейный анамнез

Выясняется, в каких бытовых условиях живет пациент (частный дом, квартира, их благоустройство), состав се­мьи, материальный достаток и психологический микро­климат в семье. Условия труда для работающих или рабо­тавших пациентов (вредности и диагностированные проф­заболевания).

Гинекологический (урологический) анамнез

Фельдшер спрашивает у женщин о начале и качестве менструаций (сроки, продолжительность, количество кровопотерь, боли), о родах (осложнения, рождение здорово­го ребенка), об абортах (в медучреждении).

Вопросы к мужчинам (урологический анамнез): измене­ния в качестве мочеиспусканий (учащение, ночные позы­вы), характер мочевой струи (активная, вялая), боли внизу живота, задержки мочеиспусканий, урологические заболе­вания.

Аллергологический анамнез

Выясняются аллергические реакции в прошлом потери сознания, появления розовой зудящей сыпи, отеков, реакции в ответ на введение лекарств или прием пищевых продуктов.

Немаловажным является информация о насморке, сле­зотечениях в связи с вдыханием пыли, запахов и частиц растений (амброзия).

Эпидемиологический анамнез

Поможет в постановке диагноза установление (или от­рицание) связи заболевания с возможностью инфекцион­ных болезней.

Вопросы:

  1. возможные контакты пациента с людьми, страдаю­щими инфекционными заболеваниями (с длительно лихорадящими или длительно кашляющими);
  2. не выезжал ли пациент в предшествующий месяц в другие страны, области, города и села, где возможно наличие неблагоприятной эпидемиологической обста­новки.

Экспертный анамнез

Длительно болеющие пациенты, непрерывно «пребыва­ющие» на больничном листе 4 месяца, должны направ­ляться на МСЭК (медико-социальную экспертную комис­сию) для продления срока временной нетрудоспособности или установления трудоспособности.

В связи с этим необходимо установить, сколько дней нетрудоспособности непрерывно у пациента имеет место на момент поступления в стационар или обращения к фельд­шеру.

Если срок приближается к 120 дням, необходимо гото­вить документы в МСЭК, иначе позже больничный лист не будет оплачиваться.

Источник: //www.03-ektb.ru/67-book/praktika-feldshera/1287-rasspros-pacienta

Глава I. Расспрос больного, схема истории болезни расспрос больного

Расспрос больного

В клиническоймедицине методом субъективногоисследования больного является расспрос(interrogatio).

Не смотря напоявление большого количества лабораторныхи инструментальных дополнительныхметодов исследования, расспрос неутратил своего значения как один изважнейших методов диагностики. Расспросдолжен быть полным и систематическим.

Он проводится по определенной схеме искладывается из жалоб, анамнеза болезни(anamnesismorbi)и анамнеза жизни больного (anamnesisvitae).

Разговор с пациентом,по возможности, следует проводить вудобном месте с хорошим освещением, вспокойной неофициальной обстановке.Важно называть больного по имени иотчеству. Большое значение имеют опрятныйвнешний вид врача и его манера держаться.

С первых минутобщения врач должен стараться завоеватьдоверие больного. Это важнейшее условие,без которого между врачом и пациентомне возникает надлежащего контакта, чтоставит под угрозу успех лечебногопроцесса. Завоевать доверие больного– не легкая задача.

Решающее значениев ее решении имеют тактичное отношение,внимание и сочувствие со стороны врачак физическим страданиям и душевнымпереживаниям пациента. Нужно стремитьсяустановить, как больной воспринимаетсвое заболевание, как к нему относится,какие эмоции испытывает.

При разговорес пациентом не следует проявлятьраздражения, нетерпения, скуки и иронии.Все это сильно препятствует беседе изатрудняет дальнейший контакт.

Жалобы

Существуют некоторыеобщие правила сбора жалоб. После полученияпаспортных данных пациенту обычнозадается вопрос: «на что вы жалуетесь?»или «что вас беспокоит?». Затем емудается возможность свободно рассказатьо своих ощущениях и переживаниях.

Еслипрервать пациента слишком рано можнопропустить важные сведения о болезни,которые пациент просто не успеетсообщить, а дальнейшие вопросы уведутбеседу в сторону. С другой стороны, неследует превращать расспрос в затянувшийсямонолог пациента с частыми повторениямии большим количеством несущественныхмелочей.

Задачей врача является, незатягивая на долго разговор, незаметнодля больного направить беседу в нужноерусло.

Задаваемые вопросыдолжны быть четкими, понятными исоответствовать общему уровню развитиябольного.

Не следует, с одной стороны,задавать наводящие вопросы и подсказыватьпациенту желаемые для исследующегоответы, а с другой стороны, не дать увлечьсебя в сторону определенного диагноза,который, зачастую, пациент выставляетсебе сам.

Ответы больного нужно оцениватькритически и, при необходимости, проверятьдополнительными вопросами. Что быубедиться, что врач и пациент говорятна одном языке необходимо выяснить, чтоименно имеет в виду больной под той илииной жалобой.

После того какпациент достаточно высказался, врачприступает к детализации основных егожалоб.

К основным жалобам относятболезненные (беспокоящие) ощущения,являющиеся непосредственным поводомдля обращения больного к врачу, онибольше всего беспокоят больного, выраженыдостаточно резко и определенно принадлежатклинической картине основного заболевания.Помимо основных выделяют общие (слабость,раздражительность, потеря массы тела,лихорадка и т.д.) и прочие жалобы (относятсяк сопутствующим заболеваниям).

Детализация каждойосновной жалобы проводится по определеннойсхеме. Ниже приводятся несколько примеровдетализации жалоб.

Если больнойпредъявляет жалобы на боль необходимовыяснить следующие моменты:

  1. Точная локализация боли.

  2. Иррадиация боли.

  3. Время появления (днем, ночью), длительность (постоянная, перемежающаяся, приступообразная) боли.

  4. Характер боли: сжимающий, давящий, колющий, режущий, жгучий, пульсирующий.

  5. Интенсивность боли: сильная, слабая, тупая, острая.

  6. Факторы, вызывающие боль (физическое или психическое напряжение, положение тела, прием пищи и т.д.).

  7. Чем купируется боль (покой, тепло, холод, лекарственные препараты).

  8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

  9. Симптомы, сопутствующие боли (рвота и диарея при болях в животе, головокружение при головной боли и т.д.)

Если больнойпредъявляет жалобы на лихорадку, следуетуточнить быстроту и степень повышениятемпературы, пределы ее колебаний втечение суток, длительность лихорадочногопериода, наличие ознобов, потливости исвязи лихорадки с другими болезненнымиявлениями (кашлем, одышкой, болями вживоте, желтухой и т.п.).

Приблизительнопо такому плану систематически и детальнонеобходимо описать и другие основныежалобы пациента (кашель, одышку, изжогуи т.д.).

Их тщательное и всестороннееизучение позволяет сделать заключениео характере заболевания, помогаетпровести дифференциальный диагноз, ав отдельных случаях уже на этапе расспросадает возможность поставить правильныйдиагноз (например, приступы загрудинныхболей при стенокардии).

Источник: //studfile.net/preview/2766357/page:6/

Расспрос

Расспрос больного

Расспрос состоит из следующих частей:

1) общие сведения о больном (паспортная часть);

2) жалобы больного;

3) история настоящего заболевания (anamnesis morbi);

4) история жизни (anamnesis vitae);

Расспрос – это важный момент знакомства с больным. Говорят, что правильно собранный анамнез – это 50% диагноза. Данные расспроса часто позволяют сделать предположение о диагнозе, о причинах болезней. Этот метод вошёл в практику благодаря Г.А. Захарьину.

До него расспросу больных не уделяли должного внимания, поэтому обследование больных было односторонним. Умение расспросить больного, собрать его анамнез даётся не сразу. Если больному самому предоставить возможность излагать жалобы и историю заболевания, то данные будут неполные, неточные.

Часто больные забывают о некоторых фактах своей жизни или долго останавливаются на таких симптомах, которые не имеют большого значения, или рассказывают о событиях, маловажных для настоящего заболевания. А некоторые больные не решаются сообщить врачу или даже скрывают какие-либо заболевания или вредные привычки.

Поэтому при расспросе очень важно расположить к себе больного, установить доверительные отношения, не торопиться, проявлять сочувствие; не перебивать больного, даже если он многословен, а найти удобный момент, чтобы направить разговор в нужное русло, проявлять деликатность при выяснении личных, интимных подробностей; называть больного по имени и отчеству; поощрять рассказ больного, внимательно слушая.

Сначала собирают общие сведения о больном (паспортную часть), которые включают фамилию, имя, отчество, возраст, профессию, место работы и должность, место жительства.

Возраст имеет значение в развитии некоторых заболеваний, например, гипертоническая болезнь, атеросклероз, злокачественные опухоли чаще развиваются в пожилом возрасте, а ревматизм, язвенная болезнь – в молодом. Внешний вид иногда может не соответствовать возрасту (больной выглядит старше при тяжёлых заболеваниях или моложе при тиреотоксикозе).

Знание профессии нередко позволяет выяснить причину и условия, способствующие заболеванию (отравление, простуда).

После установления паспортных данных переходят к выяснению жалоб больного, которые заставили его обратиться за медицинской помощью. Больной перечисляет неприятные ощущения, переживания, то есть субъективные проявления болезни.

Иногда больные не могут правильно рассказать о своих ощущениях (или от недостаточного внимания к своему здоровью, или от невысокого культурного уровня). В таких случаях нужно задавать вопросы, уточнять характер жалоб.

При выяснении жалоб, например, при наличии болей за грудиной, необходимо уточнить их:1) локализацию, 2) характер, 3) интенсивность, 4) иррадиацию, 5) время появления болезненных ощущений, 6) причину болей, по мнению больного, 7) продолжительность болей.

Из жалоб выявляют главные и дополнительные. Главные жалобы – это те проявления болезни, которые больше всего беспокоят больного и более резко выражены.

Для того, чтобы не пропустить каких- либо симптомов и выяснить функции всех органов, проводят опрос по системам:

а) выясняют изменение общего состояния (слабость, похудание, лихорадка, головная боль);

б) состояние дыхательной системы (кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка, удушье);

в) состояние сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отёки на ногах);

г) состояние желудочно-кишечного тракта (боли в животе, аппетит, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, вздутие живота, понос, запор).

Выясняют также состояние мочевыделительной системы (расстройства мочеиспускания, боль в пояснице, кровь в моче), двигательной системы (боли в суставах, мышцах), эндокринной, нервной системы.

После того, как выявлены жалобы больного, переходят к расспросу о развитии заболевания (анамнез настоящего заболевания). При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:

1) когда началось заболевание (дата начала заболевания);

2) как оно началось (с каких симптомов, остро или постепенно);

3) как оно протекало (динамика симптомов, появление новых, пребывание в стационаре);

4) какие проводились исследования, их результаты;

5) какое проводилось лечение, его эффективность.

История настоящего заболевания отражает его развитие от начала до настоящего времени. Сначала необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением заболевания и постараться установить причины его возникновения.

Подробно расспрашивают о первых признаках болезни, а затем в хронологической последовательности выясняются её динамика, наличие обострений, ремиссий, их длительность.

Необходимо расспросить больного, как изменялись болезненные ощущения с момента возникновения заболевания, когда они усиливались, ослабевали, может быть, совсем отсутствовали.

Необходимо узнать у больного, какие проводились обследования и их результаты. Следует также расспросить о лечении, которое проводилось, что позволяет судить об эффективности терапии. Наконец, нужно спросить о последнем ухудшении, установить мотивы обращения за медицинской помощью и госпитализации.

После того, как выяснен анамнез заболевания, приступают к расспросу о жизни больного (анамнез жизни).

Анамнез жизни часто имеет большое значение для выяснения характера настоящего заболевания, установления причин и условий его возникновения. Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст).

Начинают собирать анамнез жизни

1) с общебиографических данных: место рождения больного, так как некоторые болезни (например, малярия, эндемический зоб) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других.

Выясняют возраст родителей при его рождении, родился ли в срок, каким по счёту ребёнком был в семье, нормально ли рос и развивался, условия жизни в детстве и юности, состояние здоровья в этот период, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии, как учился. Далее расспрашивают о жизни в зрелом и пожилом возрасте.

2) Необходимо установить перенесённые заболевания в детстве и в последующем. Спрашивают, не перенёс ли больной туберкулёз, вирусный гепатит, венерические, психические заболевания, не было ли травм, операций.

3) Затем выясняют условия труда и производственные вредности. Неблагоприятные условия труда и производственные вредности (высокая температура, холод, сквозняки, шум, вибрация, пыль, воздействие токсических веществ, лучевые поражения) могут способствовать возникновению различных заболеваний. Имеет значение и режим работы, обстановка в коллективе.

4) Большое значение имеют жилищно-бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, деревенский дом, наличие сырости, санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живёт вместе с ним, состояние их здоровья, материальную обеспеченность семьи.

5) Большое значение в возникновении некоторых заболеваний имеет неправильное питание, поэтому нужно выяснить режим питания, имеют ли место недостаток в пище или чрезмерное питание, еда всухомятку, наспех, большие промежутки между приёмами пищи. Имеют значение разнообразие, полноценность рациона, пристрастие к определённым блюдам (злоупотребление солью, сахаром, копчёностями, пряностями).

6) Выясняют наличие вредных привычек: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания.

Необходимо узнать, как часто и в каком количестве больной употребляет алкогольные напитки (не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет, испытывает зависимость).

Если он курит, то сколько лет и каково количество выкуриваемых сигарет в день. Особое внимание нужно обратить на пристрастие к наркотикам.

7) Собирают семейный анамнез.

Выясняют состояние здоровья родственников (родители, братья, сёстры): наличие хронических заболеваний, особенно той патологии, которой страдает больной; причины смерти умерших родственников, наследственные заболевания, а также заболевания, при которых по наследству передаётся не болезнь, а предрасположенность к ней (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь и др.).

8) У женщин собирают гинекологический анамнез: время наступления половой зрелости, менструальный цикл, число беременностей, родов, абортов, наличие осложнений, перенесённые гинекологические заболевания, операции, срок менопаузы.

9) Собирают аллергологический анамнез.

Узнают, не было ли в прошлом у больного аллергических реакций (зуд, сыпь, потеря сознания, отёк лица, внезапная заложенность носа с обильным жидким отделяемым) на лекарственные вещества, пищевые продукты, химические вещества, растения, пыль, шерсть животных.

Выяснение этих факторов может иметь значение для распознавания болезней, в основе которых лежит аллергия, а также для того, чтобы избежать подобных реакций в будущем при назначении тех или иных лекарственных средств.

10) Эпидемиологический анамнез включает следующие сведения: контакты с инфекционными больными, поездки за пределы населённого пункта, где проживает больной, в течение предшествующего месяца, контакты с больными туберкулёзом, острым вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, СПИДом.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/13_3630_rasspros.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий