Повреждение трахеи

Травмы трахеи

Повреждение трахеи

Повреждениегрудного отдела трахеи относится ккомпетенции торакальных хирургов,повреждение же шейного отдела трахеивходит в круг интересов, как хирургов,так и ларингологов.

Взависимости от того, сообщается литрахея с наружной раной, различаютоткрытые и закрытые ее повреждения, ав зависимости от проникновения раны впросвет полого органа – проникающие инепроникающие.

Закрытыеповреждения трахеи, как и гортани,возникают чаще при ушибах. Наиболеезначительные повреждения наблюдаютсятогда, когда насилие действует впередне-заднем направлении, так как вэтом случае трахея придавливается кнеподатливому позвоночнику (ЗенгерВ.Г. и Наседкин А.Н., 1991).

Тяжелые повреждениявозникают при разрыве межкольцевыхсвязок, что приводит к отрыву колецтрахеи друг от друга. В тех случаях,когда задняя мембранозная стенкасохраняется, зияющие края межкольцевогоразрыва не превышает 1,5 см.

Если жепроизошел полный поперечный разрывтрахеи, то нижняя оторванная ее частьотходит в глубину грудной клетки ирасстояние между разъединеннымифрагментами достигает 4 см и более(Шустер М.А. и соавт., 1989).

Огнестрельнымранениям шейного отдела трахеи обычносопутствуют ранения других органов шеи- крупных сосудов и нервов, повреждениегортани, щитовидной железы, пищевода ипозвоночника. Во многих случаях этиповреждения несовместимы с жизнью иведут к быстрой гибели раненого.

ВВеликую Отечественную войну по статистикеЗ.А. Нейфаха (1951) изолированные ранениятрахеи по отношению к общему числуранений шеи составили 16,5%, комбинированныеранения трахеи и гортани – 2,4%, а трахеии пищевода – 3,8%.

Симптоматика.В большинстве случаев, тотчас послетравмы развивается шок. Важнейшимисимптомами повреждения трахеи являются:нарушение дыхания, глотания, кашель,кровохарканье и эмфизема.

Кровотечение,возникающее при ранении шеи и трахеи,принято делить на внутреннее (кровохарканье)и наружное через рану (нередко в видепенистой мокроты). Внутреннее кровотечениевызывает мучительный кашель и оченьопасно, так как попадание большихколичеств крови, например из поврежденнойщитовидной железы, в трахею и бронхи,может повлечь за собой моментальнуюсмерть.

Затруднениедыхания выражено в разной степени. Приотрывах трахеи быстро нарастаетугрожающая одышка. Афония являетсярезультатом резких болей при фонациии невозможностью нагнетать дыхательнуюструю.

Эмфиземаможет быть очень значительной и похарактеру распространения подразделяетсяна: 1) эмфизему подкожной клетчатки, 2)эмфизему средостенья и 3) интерстициальнуюэмфизему (распространяющуюся в тканяхлегких).

Прогнозповреждения трахеи всегда серьезен. Онзначительно ухудшается, при наличиисопутствующих поражений других органовшеи, в частности, когда имеется сообщениемежду трахеей и пищеводом. Ранениекрупных сосудов и нервов обуславливаетбыструю гибель от кровотечения и шока.

Лечение.Срочные и неотложные мероприятия приранении трахеи заключаются в восстановлениилегочной вентиляции, остановкекровотечения и ликвидации шока. Интубацияне всегда выполнима, а при отрыве трахеиопасна. Возможно введение тонкойинтубационной трубки через естественныепути, а также трахеотомической илиинтубационной трубки в просвет трахеичерез раневой канал.

Трахеостомиядолжна производиться и при закрытыхтравмах трахеи, даже при отсутствииудушья. Своевременно выполненнаятрахеостомия позволяет предупредитьопасное развитие эмфиземы средостения(СупруновВ.К., 1960).

Трахеостомия,по возможности, производится ниже местаранения трахеи. При недостаточной длинетрахеотомической канули ее необходимоудлинить трубкой из синтетическогоматериала, либо использовать интубационнуютрубку.

Принеблагоприятных анатомических вариантахи патологических состояниях введениеи смена трахеостомической трубки могутбыть затруднены. В таких случаях,манипуляциям очень помогает среднееносовое зеркало Киллиана.

Дляостановки кровотечения и ревизии ранышеи производится вертикальный разрез,позволяющий произвести обследованиеоколо гортанного и паратрахеальногопространства и легирование кровоточащихсосудов.

Приотрывах трахеи оказание неотложнойпомощи начинается со срочного оперативноговмешательства – трахеостомии из длинноговертикального разреза, проведенногодо рукоятки грудины. Оторванный дистальныйконец трахеи обнаруживают указательнымпальцем, введенным в верхнюю апертуругрудной полости.

По пальцу проводятзажим для захвата края трахеи иподтягивания ее кверху. При невозможностисшить трахею конец в конец, рану ведутоткрытым способом с реконструкциейбоковых и задней стенок трахеи (ШустерМ.А. и соавт., 1989). В случае поперечногоразрыва трахеи разорванный участокушивают. Кожная рана остается открытой,швы накладываются только по краям.

Назначается адекватная антибактериальнаяантибиотикотерапия.

Стойкиепосттравматические стенозы и большиедефекты трахеи устраняются путемпластических, операций, требующихиндивидуального подхода в каждомотдельном случае и относятся к одномуиз сложных разделов ларингологии.

Отдельноследует остановиться на травмах трахеипри проведении лечебных манипуляций.

Техническинеправильно выполненная трахеостомияможет быть причиной развития рубцовогостеноза трахеи.

Широко применяемая вхирургической практике трахеостомияпо Бъёрку, во время которой в переднейстенке трахеи выкраивается лопаткообразныйлоскут, в последующем, в результатезападения лоскута в просвет трахеи,может привести к образованию гранулемыи развитию рубцового стеноза.

Вот почему,мы продолжаем рекомендовать наиболеещадящий вариант трахеостомий -продольно-поперечную трахеостомию поВ.И.Воячеку, при которой вертикальныйразрез мягких тканей производится дотрахеи, а сама трахея рассекается поперекмежду хрящевыми кольцами.

Удетей, имеющих узкую трахею поперечноемежкольцевое ее рассечение можетпривести практически к отрыву верхнегоее фрагмента от нижнего, связь междукоторыми будет сохраняться только засчет заднего перепончатого отделав.

Это приводит к перегибу детской трахеии развитию тяжелого, трудно устранимогостеноза. Поэтому детям трахеостомияпринципиально должна производитьсятолько путем вертикального рассечениянеобходимого количества колец трахеи.

Длительноенахождение интубационной трубки впросвете трахеи, особенно при их взаимномнесоответствии, либо при давлении наее стенки перерастянутой надувнойманжеткой, может привести к развитиюинтубационной гранулемы и рубцовогостеноза трахеи. Возникновение такогонового ятрогенного варианта развитиястеноза трахеи особенно часто наблюдаетсяв детской отоларингологии – как следствиепродолженной интубации (Солдатов И.Б.и соавт., 1986).

Источник: //studfile.net/preview/536494/page:86/

Осложнения интубации трахеи

Повреждение трахеи

Осложнения интубации трахеи – патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье.

После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей.

Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич ых связок – у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев.

Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей.

Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% – из мужчин.

Осложнения интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки.

При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога.

Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

  • Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
  • Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
  • Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
  • Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
  • Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
  • Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
  • Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма.

Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм ых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности.

В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока.

Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность.

Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

  1. При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
  2. После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
  3. Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
  4. После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа.

В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких.

При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей.

У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов.

Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН.

Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита.

Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики.

В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии.

Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

  • Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
  • Инструментальное обследование. Основной метод – бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата – при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
  • Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений – увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут.

Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета.

В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств.

Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств.

Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин.

Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания.

При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается.

Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть.

Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов.

Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования.

Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня.

Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/urgent/endotracheal-intubation-complications

Диагностика травм трахеи и бронхов. Признаки повреждения трахеобронхиального дерева

Повреждение трахеи

Точный диагноз трахеобронхиального повреждения требует понимания механизма повреждения и постоянной настороженности, когда были задействованы эти механизмы или имеются типичные сочетанные повреждения.

Повреждения дыхательных путей становятся приоритетными при травме и из-за их остроты и жизненной важности в стабилизации пациента, начальные шаги в лечении могут проводиться одновременно с диагностикой патологических изменений дыхательных путей и выявлением сочетанных повреждений.

Одышка и респираторный дистресс-синдром — частые симптомы, развивающиеся у 76-100% пациентов. Другой частый симптом — хрипота или дисфония, которые развивались у 46% пациентов в серии, описанной Reece и Shatney.

Наиболее распространенными признаками повреждения дыхательных путей, о которых сообщают в большинстве серий, были подкожная эмфизема (35-85%), пневмоторакс (20-50%) и кровохарканье (14-25%).

Воздух, выходящий из проникающей раны на шее, является патогномоничным признаком разрыва дыхательных путей, этот симптом наблюдается приблизительно у 60% пациентов с проникающей травмой шейной трахеи; прекращающаяся после интубации утечка воздуха на шее подтверждает диагноз.

Самые полезные начальные диагностические исследования — рутинные действия при первичной оценке травмы (т. е. рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника).

Глубокая шейная эмфизема и пневмомедиастинум возможны у 60%, а пневмоторакс развивается у 70% пациентов с трахеобронхиальными повреждениями.

Рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника при тщательном рассмотрении может также выявить разрыв трахеального или бронхиального воздушного столба.

Перерастяжение манжеты эндотрахеальной трубки или смещение эндотрахеальной трубки может дать дополнительные рентгенологические признаки повреждения дыхательных путей. Полное пересечение главного бронха может вызвать классические признаки ателектаза или спадение легкого от ворот к диафрагме, известное как «признак спадающегося легкого Kumpe».

Персистирующий пневмоторакс с большой утечкой воздуха по хорошо установленной плевральной дренажной трубке должен увеличить подозрение на внутригрудное повреждение трахеи или бронха. Если плевральная дренажная трубка находится на аспирации, пациент может испытать больше дыхательных трудностей, и эта находка почти неизменно связана с разрывом бронха.

Хотя компьютерная томография (КТ) шеи и верхнего отдела груди стала решающей в отношении точной диагностики травматических повреждений гортани, ее роль при более дистальных трахеобронхиальных повреждениях не вполне определена. Часто КТ органов грудной клетки может выполняться как часть обследования травмированного пациента, и быть чрезвычайно ценной в обнаружении гематомы средостения или возможных сочетанных повреждений крупных сосудов.

При КТ может быть выявлен воздух в средостении, разрыв трахеобронхиального воздушного столба, отклонение дыхательных путей или специфическое место разрыва дыхательных путей.

Хотя дооперационная КТ не имеет специфических показаний при обследовании на предмет предполагаемой острой трахеобронхиальной травмы, она может быть полезна для оценки сочетанных повреждений гортани или других, не подозреваемых повреждений груди, с которыми нужно разобраться во время хирургической ревизии.

КТ противопоказана при нестабильности гемодинамики или дыхательных путей. Отрицательный результат КТ не устраняет потребность в бронхоскопии или других диагностических исследованиях.

В некоторых случаях могут быть полезными КТ бронхография или виртуальная бронхоскопия.

Наш опыт показывает, что лучше всего, выполнять КТ по другим показаниям и подозревать повреждение, чем выполнять первичное выполнение КТ для получения бронхограммы.

Другие варианты визуализации по поводу подозреваемых сочетанных повреждений выполняются по показаниям. Из-за частого сочетания с повреждениями пищевода, особенно после проникающей травмы, нередко необходима контрастная эзофагограмма. Повреждения пищевода могут быть отдалены от повреждений дыхательных путей из-за деформации тканей при травматическом воздействии.

Ангиография дуги аорты или сосудов шеи выполняется при проникающих повреждениях у стабильных пациентов или у пациентов с тупой травмой груди, когда при рентгенографии или КТ органов грудной клетки подозревается повреждение крупного сосуда.

Если повреждение дыхательных путей не диагностировано вначале, то в течение первых одной-четырех недель разовьется грануляционная ткань, что приведет к стриктуре трахеи или бронха и в большинстве случаев к симптомам и рентгенологическим признакам пневмонии, бронхоэктазии, ателектаза и абсцесса.

Стридор и одышка — частые признаки позднего стеноза трахеи, тогда как хрипы и постобструктивная пневмония характерны для бронхиального стеноза.
Рентгенография КТ органов грудной клетки полезна в отсроченных ситуациях и может показать место стеноза и вторичные последствия сужения дыхательных путей.

Бронхоскопия является единственным доказательным диагностическим исследованием при подозрении на повреждение дыхательных путей. Прямая или волоконно-оптическая ларингоскопия — важная часть эндоскопического исследования у пациентов с травмой шеи; она должна выполняться с помощью опытного отоларинголога, когда подозревается повреждение гортани.

Тщательное изучение трахеобронхиального дерева с помощью волоконно-оптического бронхоскопа позволит определить место и степень повреждения.

Бронхоскопия — единственное исследование, которое может достоверно исключить центральную травму дыхательных путей, хотя незначительные разрывы иногда могут быть пропущены.

Преимущества волоконно-оптической бронхоскопии состоят в том, что она может быть выполнена быстро и легко, даже в случае сопутствующих повреждений головы и шеи или травмы шейного отдела позвоночника.

Если бронхоскопия выполняется при подозрении на повреждение дыхательных путей у интубированного пациента, важно осторожно извлечь эндотрахеальную трубку во время эндоскопии, чтобы не пропустить проксимальные повреждения трахеи.

Бронхоскопия может также оказаться важной для начального лечения пациента с травмированными дыхательными путями. Гибкий бронхоскоп может использоваться в качестве проводника для интубации через разрыв или место пересечения трахеи или для выборочной интубации главного бронха.

Учитывая это, многие большие травматологические отделения теперь сделали наличие волоконно-оптического бронхоскопа неотъемлемой частью своего оснащения, чтобы помочь в обеспечении проходимости и быстрой оценки потенциальных повреждений дыхательных путей. Жесткая бронхоскопия требуется редко и, фактически, имеет потенциал усиления или увеличения повреждения дыхательных путей, и противопоказана при травме шейного отдела позвоночника.

Однако квалифицированная интубация вентилируемым бронхоскопом может спасать жизнь в случаях, когда пересечение трахеи со смещением не позволяет обнаружить или интубировать дистальный сегмент с помощью волоконно-оптического бронхоскопа.

В этих случаях жесткий бронхоскоп может помочь выровнять смещенные дыхательные пути и позволить организовать экстренную вентиляцию перед последующей хирургической репарацией.

В большинстве таких случаев переход непосредственно к хирургическому восстановлению дыхательных путей является самым целесообразным и адекватным, что обсуждается ниже.

– Также рекомендуем “Лечение травм трахеи и бронхов. Обеспечение проходимости дыхательных путей”

Оглавление темы “Травмы трахеи и бронхов”:

Источник: //meduniver.com/Medical/travmi/diagnostika_travm_traxei_i_bronxov.html

Природа травм трахеи и гортани

Повреждение трахеи

За счет своего расположения гортань человека защищена от различных воздействий извне. Суставный аппарат управляет гортанью, позволяя амортизировать орган при давлении или ушибе. При травмах гортани, в особенности проникающих ранениях, состояние человека усугубляются, если повреждены крупные сосуды.

Речь идет об опасных поражениях, приводящих к кончине пострадавшего либо влекущих за собой ухудшение состояния здоровья пострадавшего, а иногда и инвалидность. Опасность гортанных травм состоит в том, что последствия имеют обыкновение проявляться спустя месяцы и даже годы: у человека постоянно нарушается дыхание, изменяется голос, он с трудом проглатывает пищу.

В подобных случаях специалисты проводят хирургические операции, которые помогают восстановить функции органа.

Определение

Травмы гортани – разные повреждения, обусловленные воздействиями того или иного фактора. Это воздействие может быть внешним и внутренним. Травма гортани бывает внутренней, наружной.

Ко внутренним травмам относят ожоги химическими веществами, внутренние поражения режущими предметами, а также проникновение инородного тела, которое приводит к пролежням, повторному инфицированию, некрозу. Также к ним относятся вынужденные и случайные повреждения (следствие неудачной хирургической операции), последствия интубации, которая происходит с трахеей (наличие кист или пролежней).

Наружными травмами считаются ранения, тупые поражения. Часто они сочетаются с поражениями близлежащих структур, способными затрагивать трахею, глотку.

Наружные травмы: классификация

К наружным травмам относят переломы хрящей.

  1. Непроникающие – поверхностные ранения, которые не повреждают стенки органа, его строение и не вызывают нарушений его функций.
  2. Проникающие – перелом хрящей, раны. Они вызывают немедленное, но незначительное нарушение функций.
  3. Тяжелые – размозжение, переломы одного и более хрящей, различные глубокие ранения. Они блокируют функции органа.

Получить травму гортани человек может несколькими способами.

Такие повреждения специалисты классифицируют по ряду критериев, помогающих поставить диагноз, определить тяжесть травм гортани, оказать пострадавшему грамотную первую медицинскую помощь.

Внутренние травмы: классификация

Под острой внутренней травмой гортани понимают изолированное поражение, возникающее при различных вмешательствах (например, диатермокоагуляция), при контакте органа с инородными телами, химическими веществами (ожоги).

Кроме того, бывают хронические повреждения: пролежни, которые появляются, когда происходит длительная интубация трахеи, проникновение инородных предметов, интубационные гранулемы. Как правило, они возникают, если организм человека ослаблен болезнями либо инфекциями (например, тиф).

В ряде случаев острые поражения возникают из-за перенапряжения ых связок (пение, сильный крик), хронические – из-за регулярной нагрузки на связки.

Этиология

Травмы можно получить в следствии насильственных воздействий.

Повреждения возможны при ударах, попытках повешения, ножевых и пулевых ранениях, попадании инородных тел, хирургическом и другом вмешательстве, химических ожогах.

Человек способен получить сотрясение при насильственных воздействиях на гортань. Незначительный удар, не повреждающий покровы, способен спровоцировать контузию, а сильное сдавливание гортани – к вывиху. Это действие также способно вызвать перелом.

Патогенез

Гортань отекает после травмы. Наружные повреждения нередко приводят к контузии, разрыву тканей, раздроблению хрящей, переломам. Ушиб провоцирует состояние шока, а вывих, контузия, перелом, нарушают структуру органа.

Диагностируют разрывы сумок суставов, вывихи, кровоизлияния, нарушение подвижности хрящей, что сказывается на функциях органа (дыхательной, ой). Кровотечение провоцирует аспирацию крови и некоторые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия).

Может быть задет и парализован возвратный нерв, что затрудняет дыхание.

Ожоги вызывают внешние травмы слизистой и ротовой полости. В первые сутки отекают слизистые, еще через сутки наступает изъязвление. Воспаление продолжается еще несколько дней и сопровождается тромбозом.

Некротические массы отторгаются примерно на пятые сутки. Фиброз слизистой гортани и рубцевание начинается через две-четыре недели.

При воспалении развивается пневмония, медиастинит, появляется трахеоэзофагеальная фистула.

Симптомы

Часто наружные травмы сопровождаются кровохарканьем.

Все будет зависеть от того, каков характер повреждений. Основной признак – нарушение дыхания. Иногда этот симптом не проявляется сразу после получения травмы гортани, а позднее по причине воспаления, отека, появления гематомы.

Также одним из симптомов является нарушение ых функций. Повреждения тканей усложняют процесс глотания.

Боль ощущается по-разному: пострадавший способен чувствовать как дискомфорт, так и выраженные болезненные ощущения. Такие травмы гортани нечасто сопровождаются кашлем.

Такой симптом наиболее вероятен при проникновении посторонних предметов, которое сопровождается кровотечением либо развитием воспаления.

Наружные повреждения также сопровождаются кровотечениями. Существенные потери крови бывают, если задеты крупные кровеносные сосуды. При этом кровотечения, возникающие от внутренних поражений, нередко сопровождаются кровохарканьем. Помимо скрытых потерь крови такой симптом иногда влечет за собой аспирационную пневмонию, возникновение гематом.

Симптомы при контузии, повешении, ранениях, резаных ранах и ожогах

Во время контузии пострадавшему больно глотать пищу, так как у него нарушается функция глотания. Возможна одышка, отечность, появление гематом, обмороки.

Травмы, полученные в результате повешения, чаще всего приводят к летальному исходу.

При повешении шея сдавливается петлей, что вызывает асфиксию и чаще всего смерть. Помимо асфиксии к летальному исходу приводит остановка работы сердца, нарушение кровообращения в мозгу, поскольку пережимаются вены и артерии. Повешение влечет за собой разные травмы гортани, все зависит от положения веревки.

Для ранения гортани характерна следующая симптоматика: визуальные раны, асфиксия, проблемы с глотанием, кашель, стеноз, трудности со звукообразованием. Проникающая рана чревата развитием инфекции.

При резанных ранах возникает обильное кровотечение (наружное и/или внутреннее), шок, нарушение дыхания, нередко приводящее к удушью.

Появление ожога гортани вызывает омертвение ткани, покраснение слизистых оболочек, отечность. Помимо этого образуются сероватый налет и наполненные жидкостью пузыри.

В ряде случаев после ожогов возникают рубцы, сужающие просвет гортани.

Необходимо учитывать, что на фоне химических ожогов возникает интоксикация всего организма, которая тоже является одним из признаков, характерных для этого состояния.

Клиника

Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов. Главным признаком повреждений считается нарушение дыхательной функции. Этот признак проявляется по-разному.

Дисфония проявляется при всех видах повреждения гортани. Голос пациентов меняется как постепенно, так и внезапно. Если повреждена трахея, ые связки страдают не так ощутимо.

Характерными проявлениями считают болевые ощущения во время глотания в гортани и трахее.

Физикальное обследование

В первую очередь врач проводит медосмотр больного.

Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья.

В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею.

Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.

Лабораторные исследования

Кроме общего обследования, помогающего определить, каково состояние здоровья пациента, также важно исследовать кровь. Есть необходимость в микробиологическом исследовании гортани.

Инструментальные исследования

Врачи назначают ларингоскопию, компьютерную томографию, микроларингоскопию, эндофиброскопию, рентгенографию, проведение микроларингостробоскопического исследования, ревизию ранений хирургическим путем.

Лечение

Грамотное и своевременное лечение травм гортани крайне важно и потому, что последствия имеют обыкновение появляться через некоторое время. Именно поэтому пострадавшему нужна полноценная медпомощь. Комплексная терапия должна быть направлена как на заживление всех повреждений, так и на дезинфекцию, снятие отечности и воспалений гортани.

Немедикаментозное

Обязательно проводят иммобилизацию шеи.

Травмированный орган должен находиться в покое. Необходима иммобилизация шеи, назначения голода и постельного режима. Больному не желательно разговаривать.

Пациент должен дышать увлажненным кислородом и находиться под особым наблюдением двое суток. Также нужна масочная вентиляция.

На противоположной травме стороне следует внутривенно ввести катетер и назогастральный зонд.

Специалисты сразу извлекают инородные тела, лежащие в гортани свободно. Вопрос удаления металлических предметов необходимо решать в каждом случае индивидуально. Специалисты удаляют немедленно их лишь тогда, когда они способствуют нагноению, затрудняют дыхание, провоцируют боль либо располагаются возле сосудов.

Медикаментозное

Лечение включает в себя обезболивание, оксигенотерапию, антибактериальное, общеукрепляюще, противоотечное и противовоспалительное лечение. Специалисты назначают пациентам антацидные медпрепараты, ингаляционные процедуры. Если больной находится в тяжелом состоянии, ему следует провести лечение общесоматических болезней, по возможности отложить хирургические операции на некоторое время.

Хирургическое вмешательство

Показания:

  • изменения в скелете гортани;
  • смещение, переломы;
  • паралич, стеноз;
  • эмфизема;
  • выделения крови.

Количество времени, истекшее с момента получения травмы гортани влияет на итог хирургической операции. Своевременная либо перенесенная на пару суток операция позволит восстановить каркас органа и реабилитировать пациента.

Прогноз

При осложнениях может развиться хондроперихондрит.

Из-за огнестрельных поражений гортани люди часто погибают до того, как приедет скорая помощь. Если пострадавшие и выживают, то угроза шока, удушения либо кровотечения сохраняется.

В частности, асфиксия способна наступить несколько дней или часов спустя: происходит отек гортани, эмфизема распространяется на клетчатку.

Жизни человека, получившего столь серьезную травму гортани, также угрожают обильное кровотечение, появление гнойных осложнений.

Местные осложнения провоцируют нагноения в области ранения гортани, возможен хондроперихондрит, который способен развиться недели и месяцы спустя. Аспирация крови больного вызывает пневмонию, которая у ослабленных раненых порой протекает без каких-либо симптомов, а заканчивается летальным исходом.

Гнойный медиастинит – тяжелейшее осложнение ранений, которые сочетаются с поражением глотки, пищевода. Он может развиваться даже если пациент не ест ртом, но слюна все равно попадает на поврежденные участки гортани. Не исключены общие осложнения, вроде септикопиемии.

Нарушение функций гортани долго дает о себе знать по причине сужения просвета. Гнойный перихондрит считается особенно неблагоприятным в этом случае.

Первая помощь

При травме гортани, прежде всего, нужно как можно быстрее вызвать врача. До его приезда важно обеспечить пострадавшему максимально возможный покой. Ему нельзя говорить.

Тело человека должно находиться в сидячем либо полусидячем положении. Также полезно подержать во рту лед. На открытую рану гортани необходимо наложить чистую марлевую либо стерильную повязку.

Положение пострадавшего определяется в зависимости от того, в какой позе ему будет удобнее дышать.

Источник: //InfoGorlo.ru/gortan/travmy-gortani-i-trahei.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий