Портокавальное шунтирование

TIPS – Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – Humanitas

Портокавальное шунтирование

TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование является интервенционной радиологической операцией, которая создает связь между воротной веной или одной из ее основных ветвей и печеночной веной, относящимся к системной циркуляции.

Что такое TIPS?

TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование — это операция, которая используется для снижения высокого кровяного давления в воротной вене (портальная гипертензия).

Портальная гипертензия – это повышение давления при дополнительной нагрузке на воротную вену печени. Как правило, кровь, текущая из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда печень имеет большие повреждения вследствие болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве.

Как проводится TIPS?

В прошлом эта процедура проходила в течение нескольких операций.

Благодаря появлению интервенционной радиологии можно создать канал между ветвью воротной вены и печеночной вены, расположив с помощью катетера под контролем рентгеноскопии и мониторинга ультразвукового исследования металлические стенты (небольшой металлический протез в форме трубки).

После стентирования кровь дренируется из воротной вены с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Введение катетеров, необходимых для процедуры, обычно осуществляется через прокол яремной вены (отсюда и название процедуры), через которую интервенционный радиолог затем достигает правой печеночной вены. TIPS обычно делается под местной анестезией с предшествующей профилактикой антибиотиками.

Первый катетер необходим для введения контрастного вещества, которое позволяет с помощью радиологического контроля изучить анатомию системы воротной вены. Второй катетер, как правило, необходим для того, чтобы ввести стент, с целью соединить две венозные системы, тем самым уменьшив давление внутри воротной вены.

При отсутствии осложнений пребывание в больнице длится не менее 4 — 5 дней.

Каковы плюсы и минусы шунтирования?

Главным положительным аспектом этой процедуры является снижение портального давления. Наиболее частым осложнением после процедуры является начало печеночной энцефалопатии (согласно оценкам результатов от 5 до 35 % случаев). Также, иногда можно отметить ухудшение функции печени.

Является ли TIPS болезненной и / или опасной операцией?

TIPS является неинвазивной операцией, которая не обременена послеоперационными последствиями классической хирургии. Тем не менее, возможно появление дискомфорта в животе, особенно в первые дни послеоперационного курса.

Что касается рисков, то главным из них является стеноз поставленного стента, так как при проведении операции требуются быстрые действия для восстановления проходимости и работы печени.

Другой потенциальный риск – это развитие печеночной энцефалопатии (от 5 до 35 % случаев), состояние, характеризующееся спутанностью сознания, дезориентацией и изменением сна, поэтому чаще решаются на консервативное лечение.

Каким пациентам назначается данная операция?

Пациентам, имеющим тяжелую портальную гипертензию, острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, повторное пищеводно-желудочное кровотечение, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии), печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости), кандидатам на трансплантацию печени, пациентам для снижения осложнений портальной гипертензии, которые находятся в ожидании пересадки печени.

Абсолютными противопоказаниями к проведению TIPS являются: острая или хроническая рецидивирующая энцефалопатия печени у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию печени, общий воротной тромбоз, обширные опухоли печени и тяжелая почечная или печеночная недостаточности.

Послеоперационный период

После проведенной процедуры TIPS, с течением времени, пациентам следует тщательно проходить контроль с помощью цветового доплеровского исследования печени (обычно на 7 день после операции, через месяц, а затем каждые три месяца в течение не менее двух лет) или ангиографического исследования, которые позволяют контролировать давление в системе воротной вены и проверять правильную работу вставленного стента.

Подготовка к операции

Обычно госпитализация происходит за день до операции. После того, как пациент госпитализирован, назначается прием антитромбоцитарных препаратов для подготовки к процедуре. Если пациент принимает и другие лекарственные препараты, необходимо проконсультироваться с врачом о возможном продолжении лечения на месте. Нельзя ничего есть и пить после полуночи в ночь перед операцией.

Источник: //www.humanitashospitals.ru/lecheniye/tips-trans-yaremnoye-vnutripechenochnoye-portokaval-noye-shuntirovaniye/

Показания для портокавального шунтирования при портальной гипертензии

Портокавальное шунтирование

Оглавление темы “Операции при портальной гипертензии.”:

В наше время большинство больных с заболеванием печени, портальной гипертензией и кровотечением из варикозных вен пищевода лечат без операции: склеротерапией или перевязкой варикозных узлов. Другим пациентам, с далеко зашедшим поражением печени и отсутствием резервов у этого органа, производят его трансплантацию.

Кроме того, внедрение трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования искоренило необходимость в экстренных хирургических вмешательствах при кровотечениях из варикозных вен пищевода, не поддающихся склеротерапии и перевязке варикозных узлов.

Несмотря на то, что трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование не предназначено для создания длительно проходимых портосистемных шунтов, у многих больных эта процедура позволяет немедленно взять под контроль портальную гипертензию, а эффект её сохраняется длительное время.

Всё же остаётся небольшая группа больных с портальной гипертензией и кровотечениями из вен пищевода, периодически повторяющимися, несмотря напроведение склеротерапии и перевязку узлов, печень которых ещё сохранила резервы, потому им не показана пересадка печени. Эти больные — кандидаты для мезентерико-системного венозного шунтирования. Кроме того, редкую форму портальной гипертензии — синдром Бадда-Киари — в некоторых случаях считают показанием для мезентерико-системного венозного шунтирования.

Несмотря на то, что мезентерико-системное шунтирование выполняют уже несколько десятилетий и его результаты давно обсуждают исследователи, не существует единого мнения о том, какой вид анастомоза оптимален. Первыми из успешно выполняемых были портокавальные анастомозы «конец в бок» и «бок в бок». Редко применяемые в наши дни, они, тем не менее, имеют своих приверженцев.

Портокавальный шунт «конец в бок» можно сформировать достаточно быстро и с небольшой кровопотерей. Этот шунт противопоказан больным с асцитом, резистентным к терапии, поскольку такая операция не снижает давление в синусоидах.

Однако если у больного нет асцита, а по данным ангиографии у него обнаружен ретроградный кровоток по воротной вене, такой шунт теоретически имеет преимущества.

Частота энцефалопатии после портокавального шунтирования «конец в бок» значительна, однако, скорее всего, она возникает реже, чем при шунтировании «бок в бок».

Хотя приток крови к печени по воротной вене после шунтирования «конец в бок» нарушается, всё же ретроградного кровообращения по воротной вене не возникает.

Многие хирурги считают, что портокавальный шунт «конец в бок» вызывает энцефалопатию реже, чем анастомоз «бок в бок», и что существуют теоретические предпосылки для его выполнения у больных, имевших ретроградный кровоток по воротной вене до операции.

Портокавальный шунт «бок в бок» можно применить при асците, не поддающемся иной терапии. Он не только снижает давление в брыжеечных венах, но и превращает воротную вену в путь для оттока крови от печени, в результате чего снижается давление в синусоидах и прекращается выделение асцитической жидкости.

Техника его наложения более сложна; нередко для сопоставления воротной вены и нижней полой вены необходима частичная резекция хвостатой доли печени.

Некоторые хирурги также считают, что портокавальный шунт «бок в бок» — операция выбора при синдроме Бадда-Киари — редкой форме портальной гипертензии, возникающей при тромбозе печёночных вен.

Однако, поскольку при синдроме Бадда-Киари хвостатая доля обычно гипертрофирована, создание такого шунта может быть технически сложным, потому при шунтировании нередко необходима частичная резекция этой доли печени.

Самый современный из портокавальных анастомозов — Н-образный шунт, его создают путём интерпозиции сосудистого протеза между воротной и нижней полой венами.

Приверженцы этой операции утверждают, что при достаточно малом диаметре протеза шунт работает селективно, сохраняя центробежный кровоток по воротной вене в сторону печени.

Если протез, соединяющий воротную и нижнюю полую вену, имеет малый диаметр, тогда давление в портальной системе снижается умеренно, однако в большинстве случаев этого достаточно для предупреждения кровотечений из варикозных вен пищевода.

Возможны ранние тромбозы Н-образных шунтов, однако при таких осложнениях возможно успешное проведение тромболитической терапии через катетеры, установленные рентген-хирургами в нижнюю полую или воротную вену (чрескожным чреспечёночным доступом), обеспечивающее длительную проходимость анастомоза.

Важно подчеркнуть, что существование любого портокавального шунта значительно увеличивает трудности при трансплантации печени. Исключение составляет мезокавальный шунт, находящийся на достаточном удалении от ворот печени и потому легко лигируемый во время трансплантации печени.

Независимо от того, какой шунт предполагают создать, больным до операции необходимо выполнить катетеризацию печёночных вен, поскольку давление в воротной вене можно высчитать по давлению заклинивания в печёночных венах.

В прошлом также выполняли ангиографию брыжеечных вен, однако после внедрения MPT-ангиографии и трёхмерной РКТ изображения вен брыжейки стали получать неинвазивным путём.

– Также рекомендуем “Доступ и ход операции портокавального шунтирования конец в бок”

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/portokavalnoe_shuntirovanie.html

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Портокавальное шунтирование

Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.

При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.

Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция – трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).

Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.

Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C.

С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках.

Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз – 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).

Лучший способ описать ТИПС – объяснить, что значит каждая буква:

Т (трансъюгулярное) – термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.

И (интрапеченочное) – термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.

П (порто-системное) – термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.

C (стентирование или шунтирование (shunt) – термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.

Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.

После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Для TIPSS существуют строго определенные показания:

  • портальная гипертензия;
  • острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
  • повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
  • рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
  • печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
  • синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Клиническую эффективность мы оцениваем по прекращению или уменьшению проявлений портальной гипертензии – прекращение пищеводно-желудочного кровотечения, уменьшение количества асцитической жидкости, спадание варикозно расширенных вен передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде больным проводится стандартный курс инфузионной, гемостатической и диуретической терапии.

При необходимости, ТИПС может быть дополнен эндоваскулярной эмболизацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В настоящее время существует возможность выполнения данной операции бесплатно, по федеральной квоте.

Можно получить квоту на высокотехнологичное лечение как по месту жительства, так и через комиссию при нашей клинике. Пациент собирает необходимый пакет документов и ждет получения квоты.

Для более полной информации – звоните по тел.: Ординаторская    8 (495) 441-92-11 Хирурги: 8 (916) 490-84-89 Алексей Сергеевич

Источник: //volynka.ru/Operations/Details/228

Способ портокавального шунтирования при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии

Портокавальное шунтирование

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применено для разгрузки портального кровотока при циррозах печени, осложненных суб- и декомпенсированным синдромом портальной гипертензии.

Портальная гипертензия является частым и наиболее грозным осложнением при циррозе печени. Лечение больных с синдромом портальной гипертензии представляет определенную сложность и является актуальной проблемой хирургической гепатологии.

Существует множество методов хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии, сущность которых сводится к одному – созданию портокавального анастомоза между воротной и одной из полых вен (чаще нижней полой веной) (Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. 2007. – T.12. – №2.

– С.8-15; Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени / Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. – M.: ГЕОТАР-МЕД. – 2002. – 416 с.).

Известен способ портокавального шунтирования путем создания сосудистого портокавального анастомоза, который может быть использован при оперативном лечении синдрома портальной гипертензии, возникающего при циррозах печени, что было предложено Н.В. Экком в 1877 г. (Экк Н.В. К вопросу о перевязке воротной вены.

Предварительное сообщение // Военно-медицинский журнал. 1877. №130. С.1-2). Операция Н.В.Экка заключается в наложении прямого портокавального анастомоза между воротной и нижней полой веной конец в бок.

Прямые портокавальные анастомозы между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая больных с циррозом печени от портальной гипертензии, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния печени, следствием чего является гепатогенная энцефалопатия и неблагоприятный исход.

Поэтому в практике с целью декомпрессии портального русла применяются шунты с корнями воротной вены -селезеночным и брыжеечным сосудами (Богораз Н.А. // Рус. врач. – 1913. – Т.12. – №12. – С.48. Marion P. A technique for mezentericocaval shunt // J. Cardiovasc. Surg. – 1966. – No.3. – P.70.; Warren W.D., Fomon J.J., Zeppa R.

Selective trans splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. 1969. V.169. P.652.; Whipple A. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies // Ann. Surg. – 1945. – Vol.122. – P.449).

При этом создаются портосистемные сосудистые анастомозы – проксимальный спленоренальный (Whipple A. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies // Ann. Surg. – 1945. – Vol.122.

– P.449.), дистальный спленоренальный анастомоз (Warren W.D., Fomon J.J., Zeppa R. Selective trans splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. 1969. V.169. P.652).

Однако все эти методы являются инвазивными, сложными, имеют достаточно высокий процент летальности и послеоперационных осложнений, не обеспечивают необходимую остаточную воротную перфузию печени, и, следовательно, оказывается негативное воздействие на печеночную функцию с развитием печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии, требуют знания и навыков «сосудистых швов» от хирургов.

Прототипом изобретения является способ портокавального шунтирования путем создания латеро-латерального мезентерикокавального анастомоза между портальной и нижней полой веной у больных циррозом печени (Blakemore A.H., Lord J.W. The Technic of using vilallium tubes in establishing portocaval shunts for portal Hypertension // Ann. Surg. – 1945. – V.122. №4. – Р.476-489).

Способ осуществляют следующим образом: больному под общей анестезией осуществляют лапаротомию с последующим наложением мезентерикокавального анастомоза – дистального (Богораз Н.А. // Рус. врач. – 1913. – Т.12. – №12. – С.48.), проксимального (Marion P. A technique for mezentericocaval shunt // J. Cardiovasc. Surg. – 1966. – No.3. – P.70).

Наиболее рациональный вариант операции – латеро-латеральное соединение сосудов (Blakemore A.H., Lord J.W. The Technic of using vilallium tubes in establishing portocaval shunts for portal Hypertension // Ann. Surg. – 1945. – V.122. №4. – P.

476- 489), допускающее формирование достаточно широкого соустья и не связаное с пересечением верхней брыжеечной или нижней полой вены.

Нами разработан метод портокавального шунтирования при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии для декомпрессии портального бассейна при суб- и декомпенсированных формах синдрома портальной гипертензии путем применения полностью имплантируемой инфузионной венозной порт-системы фирмы B/Braun.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа портокавального шунтирования при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии.

Технический результат – расширение диапазона и проведение коррекции синдрома портальной гипертензии вне зависимости от состояния степени компенсации портальной гемодинамики, эффективная, дозированная, достоверная портодекомпрессия с регрессом и нормализацией ее показателей, контроль давления в портальном русле и адекватная коррекция на протяжении длительного периода, предотвращение развития печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии, снижение угрозы развития и частоты рецидивов кровотечения.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией производят лапароскопию с последующей катетеризацией мезентериальной вены путем ее венесекции и устанавливают полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему (Полностью имплантируемые системы в медицине / Егиев В.Н., Щетинин В.В., Трофименко Ю.Г. – М.: ИД.

Медпрактика. – М., 2004, 60 с.). Рабочий порт устройства имплантируют в подкожную клетчатку с фиксацией к коже живота за манжетку и размещением на основании ребер. Порт промывают физиологическим раствором, катетер обрезают необходимой длины и соединяют с портом.

В последующем к порт-системе подключают систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединяют с одной из вен бассейна верхней полой вены, в данном случае подключичной веной.

Аутогемореинфузию проводят со скоростью 5-10 мл в минуту, дробно, дозированно – по 300-500 мл, с интервалом в 5-15 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови.

Аутогемореинфузию осуществляют ежедневно, с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных, в объеме 1,2-1,5 л, следовательно, создают декомпрессию в портальном русле.

Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореинфузий, проводят до полного регресса и стабилизации портальной гемодинамики с остановкой кровотечения или снижением риска его развития.

При этом сохраняется необходимая остаточная воротная перфузия печени, и, следовательно, не оказывается негативное воздействие на печеночную функцию, что и предотвращает развитие послеоперационных осложнений в виде печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии. В случае сохранения гипертензии в портальном русле с угрозой рецидива кровотечения курсы аутогемореинфузий повторяют до 3-5 раз с недельным интервалом. Инфузионные венозные порт-системы имплантируют в среднем сроком на 5-7 месяцев. После каждого использования и в сроки, когда лечение не проводилось, порт-систему каждые 4-6 недель промывают физиологическим раствором, содержащим гепарин.

Предлагаемая процедура не представляет технических трудностей и после установления имплантируемого устройства забор крови и его переливание может выполняться медсестрой. Таким образом, в течение первых суток у больных происходит декомпрессия портальной системы кровотока и нормализация функции органов гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем.

В доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа портодекомпрессии при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, включающего забор и реинфузию крови больного через полностью имплантируемую инфузионую венозную порт-систему из портального бассейна в систему верхней полой вены, дробное порционное проведение аутогемореинфузии. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Исследованиями авторов доказано, что забор крови с дробной, порционной аутогемореинфузией через полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему обеспечивает эффективную, дозированную портодекомпрессию с достоверным снижением давления в портальном бассейне, позволяет на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную ее коррекцию, предотвращает развитие послеоперационных осложнений в виде печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии, снижает угрозу развития и частоту рецидивов кровотечения, повышает эффективность лечения больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии миниинвазивным путем, значительно улучшает качество жизни больных. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».

Пример 1. Больной Ж. 58 лет. Жалобы при поступлении на наличие выраженных подкожных вен на животе и грудной клетке, увеличение живота и тяжесть в животе, общую резкую слабость. Считает себя больным в течение 3,5 лет.

Больному проведено клинико-лабораторное обследование и больному выставлен диагноз: «Цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии».

После соответствующей предоперационной подготовки под местной анестезией произвели лапароскопию с последующей катетеризацией мезентериальной вены и установили полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему, рабочий порт устройства имплантировали в подкожной клетчатке с фиксацией к коже живота за манжетку и разместили на основании ребер.

Порт промыли физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединили с портом. В последующем к порт-системе подключили систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединили в подключичную вену.

Аутогемореинфузию проводили со скоростью по 5 мл в минуту, дробно, дозированно – по 380±75 мл, с интервалом в 10 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Аутогемореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,3±0,1 л, дробно, с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больной.

Параллельно проводили консервативную терапию. После 2 процедуры аутогемореинфузии у больной отмечено снижение явлений портальной гипертензии, с ее нормализацией после 5 и 6 процедуры. В послеоперационном периоде отмечено улучшение и стабилизация показателей печеночного обмена в биохимических анализах крови (после 10 аутогемореинфузий). На 12 сутки больная с хорошим самочувствием выписана на амбулаторное наблюдение.

Пример 2. Больная Н., 34 лет. Жалобы при поступлении на боли в верхней половине живота, больше в правом подреберье и подложечной области, тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость, общую слабость. Из анамнеза 9 лет назад перенесла вирусный гепатит В.

В последующем неоднократно лечилась с диагнозом «Хронический персистирующий гепатит».

Больной проведено клинико-лабораторное обследование и выставлен диагноз: «Постнекротический цирроз печени, портальная гипертензия в стадии декомпенсации, спленомегалия, варикозное расширение вен средней и нижней трети пищевода».

После соответствующей предоперационной подготовки под местной анестезией больной установили полностью имплантируемую инфузионную порт-систему Celsite® фирмы B/Braun.

При этом под местной анестезией произвели лапароскопию с последующей катетеризацией мезентериальной вены путем ее венесекции и установили полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему, рабочий порт устройства имплантировали в подкожной клетчатке с фиксацией к коже живота за манжетку и разместили на основании ребер.

Порт промыли физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединили с портом. В последующем к порт-системе подключили систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединили с подключичной веной.

Аутогемореинфузию проводили со скоростью по 8 мл в минуту, дробно, дозированно – по 425±60 мл, с интервалом в 10 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Аутогемореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,35±0,15 л, дробно, с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больной.

Параллельно проводили консервативную терапию. После 2 процедуры аутогемореинфузии у больной отмечено снижение явлений портальной гипертензии, с ее нормализацией после 4 и 5 процедуры. В послеоперационном периоде отмечено улучшение и стабилизация показателей печеночного обмена в биохимических анализах крови (после 10 аутогемореинфузий). На 11 сутки больная с хорошим самочувствием выписана на амбулаторное наблюдение.

Данным способом пролечено 13 больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

1.

Способ портокавального шунтирования при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, включающий забор крови из мезентериальной вены и реинфузию ее в венозное русло до полного регресса и стабилизации портальной гемодинамики, отличающийся тем, что забор и реинфузию крови осуществляют через полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему, которую устанавливают в подкожной клетчатке, при этом проводят лапароскопию с последующей катетеризацией и установкой рабочего конца катетера в мезентериальной вене путем ее венесекции, имплантацию катетера к прямой мышце за манжетку, соединение его с портом, подключают к порт-системе систему для трансфузии, проведенную через инфузомат, венозный конец системы для трансфузии соединяют с подключичной веной, а аутогемореинфузию проводят со скоростью 5-10 мл в минуту, дробно по 300-500 мл с интервалом в 5-15 мин, ежедневно в объеме 1,2-1,5 л.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости курс аутогемореинфузии повторяют 3-5 раз с недельным интервалом.

Источник: //findpatent.ru/patent/241/2410038.html

Портокавальное шунтирование

Портокавальное шунтирование

На сегодняшний день заболевания печени входят в десятку наиболее распространённых причин смертности среди населения по всей планете.

Среди них – цирроз печени, который может быть спровоцирован как алкогольной зависимостью, так и вирусной этиологией, нарушениями в работе жёлчного пузыря, а также длительным приёмом некоторых видов медикаментов.

Кроме того, широко распространено паразитарное поражение органа, вирусные заболевания, из-за которых происходит повреждение паренхимы печени, воспаления и опухоли в структурах тканей органа.

Возникающая на поздних стадиях болезни, портальная гипертензия считается одним из наиболее тяжёлых осложнений цирроза. Её характеризует увеличение давления в портальной вене органа, из-за чего кровь не может нормально циркулировать через печень, а в пищеварительном тракте открываются смертельно опасные для больного кровотечения.

Портокавальное шунтирование считается достаточно эффективным методом лечения портальной гипертензии у пациентов с заболеваниями печени.

Портальная гипертензия: механизм развития, опасность патологии

Гипертензия в портальной вене – синдром, который формируется на фоне нарушения кровообращения и повышения кровяного давления в полости воротной вены печени. Его локализация может диагностироваться на уровне больших вен портальной области, нижней полой вены, печёночных вен, а также капилляров.

Этиология формирования синдрома очень широка.

Изначально причиной его развития становится обширное поражение паренхимы печени из-за различных заболеваний – вирусных гепатитов, цирроза различных типов, доброкачественных и злокачественных опухолей, значительной паразитарной инвазии, опухолей холедоха и новообразований в печёночном жёлчном протоке, желчнокаменной болезни, рака головки поджелудочной железы. Также влияние на появление гипертензии может оказывать отравление гепатотропными ядами, например, отравление грибами.

То есть, сама по себе портальная гипертензия не является болезнью – она формируется как совокупность признаков и состояний, как синдром на фоне заболеваний, вызывающих разрушение тканей печени.

Пациенты с диагностированным тромбозом, врождённой атрезией, стенозом портальной вены, синдромом Бадда-Киари, конструктивным перикардитом находятся в зоне риска развития синдрома портальной гипертензии.

Существуют также случаи, когда появление гипертензии связано с перенесенными обширными ожогами, сепсисом, травмами и операциями.

Симптоматика может различаться на разных стадиях развития патологии. На начальном этапе пациент сталкивается с такими проявлениями;

  • повышенный метеоризм;
  • расстройства стула;
  • тошнота и отсутствие аппетита;
  • боли в эпигастрии и области правого подреберья;
  • потеря веса;
  • желтушность кожи и слизистых;
  • повышенная утомляемость.

У некоторых поражённых отмечается увеличение селезёнки, которое проходит после перенесённых желудочно-кишечных кровотечений.

Устойчивость асцита к проводимой медикаментозной терапии может быть ещё одним признаком наличия у пациента портальной гипертензии.

Наиболее опасные признаки патологии, которые свидетельствуют о тяжёлом состоянии больного – обширные кровотечения из патологически изменённых вен желудка, кишечника, пищевода. Такие кровотечения быстро приводят к постгеморрагической анемии, и могут становиться причиной ранений слизистой желудочно-кишечного тракта.

При первом желудочно-кишечном кровотечении погибает примерно половина поражённых. Из тех, кто пережил кровотечение, у 60% больных в течение первого года случается рецидив, которого большинство из них не переживёт.

Особенности диагностирования и лечения патологии

Определение развития патологии возможно по совокупности данных клинической картины и анамнеза больного. Доктор обращает внимание на наличие асцита, геморроя, извитых заметных сосудов в области пупка, околопупочной грыжи.

Лабораторная диагностика включает в себя сдачу общего анализа мочи и крови, биохимии крови, антител к вирусам гепатита. Кроме того, лечащий врач назначает различные рентгенографические методы обследования:

  • портографию;
  • кавографию;
  • ангиографию;
  • целиакографию.

В обязательном порядке больному назначается ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагоскопия. В крайних случаях прибегают к биопсии тканей печени для гистологического исследования.

Методы лечения терапевтического характера могут быть эффективны только при функциональных изменениях внутрипечёночной гемодинамики. Если у больного отмечается острое развитие кровотечений, ему назначаются процедуры склерозирования или эндоскопического лигирования стенок сосудов.

Однако в тяжёлых случаях все эти мероприятия оказываются неэффективными, поэтому пациенту назначается осуществление шунтирования:

  • портокавального “конец в конец”;
  • портокавального “бок в бок”;
  • портокавальное “конец в бок”;
  • шунтирования Н-образным шунтом.

Показания и противопоказания к осуществлению шунтирования печени

Операция по шунтированию сосудов органа является тяжёлой для пациента, учитывая, что, в большинстве случаев, его общее состояние может оцениваться как опасное для жизни. Показаниями к шунтированию печени являются:

  • варикозное кровотечение из поражённых сосудов, которые ведут кровь от желудка, пищевода и кишечника в сторону печени;
  • портальная гастропатия, которая представляет собой венозный застой в стенках желудка, провоцирующий появление кровотечений;
  • асцит и гидроторакс: скопление жидкости в брюшной полости и области грудной клетки;
  • синдром Бадда-Киари: тромбоз печёночных вен на уровне их впадения в нижнюю полую вену, из-за которого нарушается отток крови из печени.

Причём кровотечение пищеварительного тракта, хотя и является прямым показанием к осуществлению операции, считается запоздалым проявлением портальной гипертензии, когда, даже при условии успешно проведённой операции, есть большая вероятность летального исхода для больного. Поэтому медики рекомендуют проводить шунтирование в так называемом “холодном” периоде – то есть до того, как начнётся кровотечение, угрожающее жизни поражённого.

Противопоказаниями являются такие факторы как наличие постсинусоидального блока в печени, и расширение диаметра венул в портальных триадах – такие состояния дают крайне негативные прогнозы для больного.

Как подготовиться к шунтированию

Мероприятия по подготовке, в первую очередь, требуют сдачи общих анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, коагулограммы и других лабораторных показателей. Кроме того, хирургу потребуется вся актуальная информация по обследованиям вроде УЗИ, эндоскопии и прочих.

За 2-3 суток необходимо начать придерживаться бесшлаковой диеты, то есть отказаться от продуктов, способствующих усилению образования газов в кишечнике.

Проведение операции возможно только строго натощак, поэтому за 12 часов до её начала пациенту запрещено есть и пить, курить, жевать жевательную резинку.

Перед сном необходимо поставить очистительную клизму и принять таблетку слабительного, чтобы очистить кишечник.

Приём любых медикаментов за 14 дней до даты операции должен быть согласован с лечащим врачом.

Осуществление операции портокавального шунтирования

Впервые такая процедура была в экспериментальном виде осуществлена в 1877 году – тогда в качестве подопытных выступали собаки. До сих пор шунтирование признаётся одним из наиболее эффективных способов продления жизни больным с портальной гипертензией, не считая трансплантации органа.

На сегодняшний день, большинству поражённых с болезнями печени, осложнением которых является портальная гипертензия и кровотечения, назначается склеротерапия или перевязка варикозных узлов. Если же разрушение органа зашло слишком далеко, больным назначается трансплантация печени.

Ещё один способ лечения – трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, которое исключило необходимость экстренных хирургических вмешательств. Следует отметить, что такая процедура не предназначена для создания длительно проходимых шунтов, однако она даёт возможность взять под контроль состояние портальной гипертензии, и эффект её сохраняется в течение длительного времени.

Той группе больных, у кого печень, несмотря на заболевание, ещё сохранила некоторые резервы, из-за чего им не показана трансплантация органа. Именно им может проводиться прямое портокавальное шунтирование.

Шунты методом “бок в бок” формируется быстро и с малой кровопотерей. Такой тип процедуры не применяется для больных с асцитом, который показывает резистентность к медикаментозной терапии. Если же у пациента асцит отсутствует, и при этом выявлен ретроградный кровоток по полости воротной вены, портокавальный шунт имеет некоторые преимущества.

Шунтирование “конец в бок” может стать причиной развития печёночной энцефалопатии, хотя после шунтирования “бок в бок” это осложнение проявляется несколько чаще. Такой шунт можно применять при асците, который не поддаётся другим видам терапии. Он способствует понижению давления в брыжеечных венах, при этом воротная вена играет роль пути оттока крови от печени.

Шунт, осуществляемый по технике “бок в бок” более сложен в исполнении. Часто для сопоставления нижней полой и воротной вен необходимо проводить частичную резекцию хвоста печени. Он предпочтителен для пациентов, у которых диагностирован синдром Бадда-Киари, однако, из-за гипертрофирования хвостатой доли печени при синдроме, его тяжело выполнить.

Н-образный шунт считается наиболее современным. Его формируют за счёт интерпозиции сосудистого протеза между нижней полой и воротной венами.

Учитывая небольшой диаметр просвета шунта, он работает селективно, и сохраняет центробежный кровоток в сторону печени по воротной вене.

При этом давление в портальной системе медленно снижается, что способствует предупреждению кровотечений из варикозных вен пищевода.

Возможным осложнением Н-образного шунта является ранний тромбоз, однако, в таких случаях успешна практика осуществления тромболитической терапии посредством установки катетеров. Их внедряют чрескожным способом в воротную или нижнюю полую вену.

Установка шунта даёт возможность понизить давление в печёночной и воротной венах, а также усилить кровоток в печёночной артерии.

Операция проводится только в соответствующим образом оборудованной операционной, в условиях стационара, и требует соблюдения всех правил асептики.

После любого типа шунтирования, кроме мезокавального, осуществление трансплантации органа значительно затрудняется.

Прогнозы эффективности операции

Портокавальное шунтирование снижает вероятность развития асцита и бактериального перитонита, однако опасно появлением печёночной энцефалопатии.

Риск летального исхода после операции колеблется от 5 до 50% вероятности, в зависимости от исходного состояния больного.

Нередко, в процессе операции на воротной вене, которая поражена патологическим процессом, шунт закрывается, что приводит к смерти оперируемого в результате печёночной недостаточности.

Если портокавальный анастомоз, наложенным способом “конец в бок”, функционирует нормально, это даёт возможность предотвратить возможное кровотечение из вен в стенках пищевода или желудка.

Шунтирование способствует уменьшению размера селезёнки, а также сужению варикозно расширенных вен.

Неселективные шунты снижают не только портальное давление, но и печёночный кровоток, из-за чего существенно ухудшается функционирование печени.

Частым осложнением после операции является развитие желтухи, отёк лодыжек, печеночная энцефалопатия.

Портокавальное шунтирование – один из способов спасти жизнь больного с обширными и запущенными поражениями печени, особенно если осуществить трансплантацию органа нет возможности.

Однако нельзя переоценивать возможности медиков – нередко операция назначается, когда пациент уже находится в наиболее тяжёлом состоянии, когда никто не может гарантировать, что он выживет, поэтому шунтирование рекомендуется проводить в “холодный” период, до развития острых кровотечений в пищеводе, желудке, кишечнике.

Источник: //FoodandHealth.ru/meduslugi/portokavalnoe-shuntirovanie/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий