Пневмоперитонеум и введение троакаров

Осложнения лапароскопии

Пневмоперитонеум и введение троакаров
• Хирургия • Осложнения лапароскопии

Интраоперационные осложнения, возникающие непосредственно при выполнении оперативного вмешательства, разделяются на 2 группы.

  1. Осложнения, появляющиеся на этапе наложения пневмоперитонеума и/или введения троакаров.
  2. Осложнения, связанные с диагностическими и лечебными манипуляциями в процессе оперативного вмешательства.

Возникновение осложнений первой группы уже в начале операции в ряде случаев приводит к конверсии. Эти осложнения, как правило, обусловлены либо попаданием воздуха в ткани брюшной стенки, либо повреждением сосудов троакарами.

Экстраперитонеальная инсуффляция газов с развитием подкожной или предбрюшинной эмфиземы возникает с частотой от 0,43 до 2 % [355] вследствие нагнетания газов через иглу Вереша или троакар в ткани передней брюшной стенки, либо в результате неполной десуффляции в конце операции.

Как правило, она окружает место введения троакара, хотя может распространяться как в каудальном, так и в цефалическом направлении, что зависит от объема введенных газов. Инсуффляция газов предбрюшинно или в толщу клетчатки большого сальника (пневмооментум) приводит к деформации брюшины, уменьшению свободного пространства, что препятствует нормальному обзору брюшной полости.

Обычно газы из тканей рассасываются самостоятельно, редко приводя к нарушениям сердечной деятельности и дыхания.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки относятся к одному из наиболее часто встречающихся осложнений этой группы и составляют, по данным литературы, от 0,14 до 2,5 % [234].

Как правило, это осложнение является результатом технических ошибок, аномалий расположения сосудов и/или их патологических изменений, таких как варикозное расширение и т. д. Оно распознается по наружному или внутреннему кровотечению, нередко интенсивному. Для устранения названного осложнения могут быть использованы любые методы гемостаза.

Наиболее часто применяется диатермокоагуляция или прошивание сосуда. Иногда используется специальная техника прошивания скорняжной иглой или перевязка сосуда из небольшого разреза.

Избежать подобного осложнения помогает пункция в проекции белой линии живота при введении первого (оптического) троакара, а установка “рабочих” троакаров может быть выполнена под визуальным контролем при помощи трансиллюминации передней брюшной стенки лапароскопом из брюшной полости.

Повреждения внутренних органов иглой Вереша или троакарами являются одним из наиболее опасных осложнений данного этапа лапароскопии и составляют, по данным различных авторов, от 0,14 до 0,7 %.

Основными причинами их возникновения могут быть нарушения правил введения инструментов и основных требований подготовки пациентов к лапароскопическим операциям. Чаще всего не устанавливается назогастральный зонд, а при операциях на нижнем этаже брюшной полости – мочевой катетер.

Нередко ранение полых и паренхиматозных органов происходит вследствие их патологических изменений, таких как гепатомегалия, парез кишечника, спаечный процесс брюшной полости в результате перенесенных хирургических вмешательств или специфических инфекционных заболеваний (туберкулез, хламидиоз).

При своевременной диагностике этого осложнения показана экстренная лапаротомия, ревизия брюшной полости и устранение выявленных повреждений. Однако, если хирург обладает достаточным опытом, то при небольшом ранении он может попытаться ликвидировать осложнение при помощи лапароскопической техники.

Повреждения крупных забрюшинных сосудов являются тяжелейшим осложнением лапароскопии, приводящим к летальному исходу, по данным различных источников, в 10-56 % случаев, а частота их возникновения колеблется от 0,03 до 0,4 % [10]. Нередко повреждения сосудов сочетаются с газовой эмболией.

Диагностика осложнений такого рода, как правило, не представляет трудностей и распознается по массивному внутрибрюшному кровотечению и резкому снижению артериального давления. В ряде случаев наблюдается пульсирующее поступление крови наружу через троакар или иглу Вереша и нарастающая гематома в корне брыжейки тонкой кишки.

При подозрении на ранение крупного сосуда следует, не меняя положения троакара и стилета, немедленно выполнить лапаротомию. Оставленный в просвете сосуда инструмент не только помогает ориентироваться в топографии повреждения, но и несколько препятствует интенсивному кровотечению.

Заканчивая обзор осложнений этого этапа лапароскопии, необходимо подчеркнуть, что при соблюдении правил наложения пневмоперитонеума с использованием специфических проб (капельной, шприцевой, аппаратной и др.

), точного выбора мест введения троакаров и обеспечения адекватной релаксации мышц передней брюшной стенки большинства повреждений можно избежать.

В случае высокой прогностической вероятности повреждения внутренних органов, особенно при наличии рубцов, предпочтение следует отдавать открытой лапароскопии с введением первого троакара через лапаротомное отверстие длиной 15-20 мм.

Осложнения, связанные с диагностическими и лечебными манипуляциями в процессе оперативного вмешательства, по данным литературы, составляют от 0,7 до 7%.

Кровотечение. Нет ни одной хирургической операции, среди осложнений которой не было бы указаний на кровотечение, возникающее в процессе вмешательства. Это относится и к эндовидеохирургии. Кровотечение, которое невозможно остановить при помощи лапароскопической техники, относится к одной из наиболее частых причин конверсии.

При лапароскопической холецистэктомии, по данным различных авторов, частота кровотечения, требующего лапаротомии, составляет от 0,25 до 1,8 % [10,171]. Источниками его могут быть пузырная артерия, правая и общая печеночные артерии, воротная вена, сосуды ложа желчного пузыря.

Повреждения крупных сосудов требуют наложения сосудистого шва. В остальных случаях при четкой идентификации источника кровотечения допускается использование клипирования и коагуляции.

Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка считается серьезным осложнением лапароскопической аппендэктомии, которое в период освоения лапароскопической техники возникает в среднем в 2 % случаев и служит основной причиной перехода на традиционную аппендэктомию. С приобретением опыта в большинстве случаев с кровотечением удается справиться лапароскопическим путем.

Кровотечений из магистральных сосудов при лапароскопических операциях на толстой кишке помогает избежать их анатомическая препаровка, лигирование сосудов брыжейки у ее основания и тщательная обработка их доступными средствами (клипирование, лигатурный способ, сосудистый эндостеплер).

Повреждения нижних эпигастральных сосудов и сосудов семенного канатика при разрезе брюшины и препаровке паховой области специфичны для лапароскопической герниопластики.

Кроме того, возможны повреждения наружной подвздошной, огибающей ветви глубокой подвздошной и запирательной артерий. Эти осложнения наиболее серьезны при этой операции.

Все сосуды в данной области могут быть клипированы, за исключением наружной подвздошной артерии, для восстановления которой необходима конверсия.

При выполнении лапароскопических операций на желудке и пищеводе для профилактики кровотечения все основные сосуды, подлежащие пересечению, необходимо надежно обработать.

При серомиотомии иногда возникает кровотечение из подслизистого слоя, для остановки которого требуется тщательная коагуляция.

Особую осторожность следует соблюдать при манипуляциях вблизи нижнего полюса селезенки в связи с опасностью ее повреждения.

Повреждения внутренних органов на этапе диагностических и лечебных манипуляций – осложнение, нередко возникающее при лапароскопии. Как правило, оно связано с использованием высокочастотных электрокоагуляторов (в основном монополярных) и несоблюдением основных правил их применения.

Повреждения внутренних органов в эндохирургии могут произойти либо в зоне эндоскопического обзора, либо вне ее. Повреждения в зоне обзора чаще связаны с дефектами хирургической техники, реже – с изменениями нормальной анатомии органов, повышающими риск электрохирургических поражений.

Причинами повреждений вне зоны обзора являются нарушения изоляции эндохирургических электродов, а также схождение тока с электрода на окружающие органы и ткани при его контакте с любыми проводящими ток материалами (лапароскоп, троакар, металлические клипсы, жидкость).

Биполярная коагуляция позволяет снизить частоту осложнений такого рода, однако большинство хирургов пока традиционно используют монополярную диатермию.

Коагуляционные повреждения кишечника (ожог, перфорация) могут возникать при обработке брыжеечки червеобразного отростка или остановке кровотечения, а также при “стерилизации” культи отростка монополярным электрохирургическим инструментом. В большинстве случаев трудно оценить глубину повреждения, что требует перехода к лапаротомии, либо проведения динамической лапароскопии [47].

Повреждения внепеченочных желчных протоков принадлежат к наиболее значимым из всех осложнений лапароскопической холецистэктомии и составляют, по данным литературы, от 0,2 до 2,7 % [143]. Ранения желчных протоков различаются как по характеру, так и по последствиям, способным варьировать от небольшого желчеистечения до формирования Рубцовых стриктур протоков.

Определяющее значение для лечения повреждений такого рода имеют сроки их выявления, так как летальность при реконструктивных вмешательствах высока и может достигать 50 %.

В связи с этим появление желчи в области операционного поля при неясном источнике желчеистечения может быть показанием к немедленному переходу на лапаротомию.

Так же следует поступать в случаях повреждения трубчатых структур в области гепатодуоденальной связки или нарушения целостности протоков по данным интраоперационной холангиографии.

Повреждения полых органов при лапароскопической холецистэктомии чаще всего возникают вследствие выраженного перивезикулярного спаечного процесса с вовлечением в него печеночного изгиба ободочной кишки либо двенадцатиперстной кишки.

Использование для выделения желчного пузыря из сращений травматичных зажимов и диатермии при высоком напряжении тока увеличивает риск перфорации как желчного пузыря, так и спаенных с ним полых органов.

Своевременная диагностика такого рода осложнений позволяет в ряде случаев избежать конверсии и устранить повреждения эндоскопически.

Мобилизация толстой кишки вблизи ее стенки при лапароскопических операциях также может привести к вскрытию просвета органа.

Использование атравма-тичных кишечных зажимов, осторожное применение электрокоагуляции, препаровка кишки на удалении от ее стенки и адекватная визуализация зоны оперирования являются мерами профилактики подобных осложнений.

Предотвратить повреждение мочеточника на этапе мобилизации участка кишки помогает ранняя и точная его идентификация. Для облегчения обнаружения мочеточника можно использовать мочеточниковый катетер.

Повреждения мочевого пузыря во время лапароскопической герниопластики возникают, как правило, вследствие электротравмы при рассечении брюшины паховой области либо при восстановлении ее целостности с помощью степлера и составляет около 0,3 % случаев. Обязательная катетеризация мочевого пузыря перед операцией и контролируемая электродиссекция позволяют избежать данного осложнения.

Введение фиброгастроскопа и выполнение трансиллюминации в ряде случаев предупреждает повреждения пищевода и желудка при лапароскопических вмешательствах на этих органах. Для выявления возможной перфорации стенки желудка в него можно ввести раствор метиленового синего.

При антирефлюксных операциях и лапароскопической ваготомии манипуляции в области левой ножки диафрагмы могут приводить к повреждению медиасти-нальной плевры слева и возникновению напряженного пневмоторакса, что значительно усложнит проведение операции лапароскопическим доступом. В связи с этим при выделении ножек диафрагмы необходимо помнить о близости кардиодиафрагмального синуса.

Анализируя причины возникновения интраоперационных осложнений, необходимо повторить, что большинство из них связаны с погрешностями в действиях оперирующего хирурга, недостатком технических навыков, реже с морфологическими изменениями органов и тканей.

Тщательное предоперационное обследование пациентов помогает прогнозировать интраоперационные трудности, а соблюдение принципов лапароскопического оперирования путем тщательной отработки оперативных приемов позволяет значительно уменьшить число осложнений такого рода.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Осложнения лапароскопии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Источник: //www.medactiv.ru/ysurg/gastro-070002.shtml

Пневмоперитонеум и введение троакаров

Пневмоперитонеум и введение троакаров

Закись азота является недорогим и доступным газом, обеспечивающим еще и анальгезирующий эффект, однако более медленное всасывание брюшиной и поддерживание горения заставляют с осторожностью применять его. Инертные газы (гелий, ксенон) не применяют ввиду их дороговизны.

Из альтернативных пневмоперитонеуму методик предложен лапаролифтинг. Его суть заключается в механическом поднятии брюшной стенки. Предложено множество вариантов этого способа, однако ни один из них не получил широкого распространения ввиду невозможности создания необходимого рабочего пространства.

Формирование пневмоперитонеума принципиально возможно следующими способами: иглой Вереша, первичным вхождением троакаром с защищенным стилетом, методом Хассона, троакарами для вхождения в брюшную полость под контролем лапароскопа, например Визипорт.

Мы считаем, что доступ троакаром с незащищенным стилетом несет в себе неоправданную опасность и не может применяться в лапароскопической хирургии.

Количество осложнений, связанных с вхождением в брюшную полость, невелико. В основном это повреждения кишки при слепом вхождении (игла Вереша, троакар с незащищенным стилетом). Встречаются и ранения крупных сосудов. Это наиболее опасные повреждения, поскольку при них летальность составляет 8-17%.

Недиагностированные в первые 24 ч после вмешательства повреждения кишки составляют около 50%. Все это свидетельствует о необходимости очень взвешенного подхода к первичному вхождению в живот, соблюдении методики и дальнейшем совершенствовании существующих технологий.

Первичное вхождение иглой Вереша возможно вне рубцов и типично осуществляется в параумбиликальной зоне. Это связано с наименьшим расстоянием, которое необходимо пройти для попадания в брюшную полость, но необходимо помнить о проходящей ниже брюшной аорте и зоне ее бифуркации. Разрез длиной 1,5-2 см выполняется над или под пупком.

Иглу Вереша удерживают тремя или двумя пальцами (по типу удержания дротика) на расстоянии от кончика немного больше, чем предполагаемая толщина брюшной стенки в этом месте. Основанием ладонной поверхности можно упереться в брюшную стенку.

Вместе эти условия позволяют четко контролировать силу давления на иглу и глубину ее прохождения во избежание неконтролируемого проваливания в брюшную полость (рис. 2.6).

Существует ряд тестов, позволяющих определить нахождение кончика иглы Вереша в свободной брюшной полости (например, тест Палмера).

Современные инсуффляторы позволяют определить нахождение иглы в животе (звуковой сигнал при создании отрицательного давления в системе) как следствие создания отрицательного давления.

При этом подача газа в систему должна быть отключена, так как при неполном прохождении всех слоев брюшина может отслаиваться, что усложняет повторное вхождение в живот, не говоря о том, какие опасности несет попадание в крупный сосуд с активной подачей воздуха.

При любом сомнении в отсутствии спаек в брюшной полости (перенесенные ранее операции) или при наличии длительного воспалительного заболевания можно воспользоваться методом Хассона.

Для этого в свободной от послеоперационных рубцов зоне или параумбиликально (при их отсутствии) выполняется разрез около 2,5-3 см длиной (большая длина может не обеспечить достаточной герметичности), тупым путем раздвигаются нижележащие ткани до апоневроза, последний рассекается и прошивается двумя нитямидержалками. Далее рассекается брюшина под контролем зрения и вставляется канюля Хассона с троакаром.

Методика доступа получила развитие в виде создания оптического троакара, что в определенной степени позволяет минимизировать повреждение нижележащих тканей. Однако, на наш взгляд, методом выбора при невозможности использования иглы Вереша является метод Хассона.

Постановка всех последующих троакаров осуществляется только под прямым контролем лапароскопа.

Рабочие троакары устанавливаются так, чтобы образовывать треугольник по отношению к области операции, это обеспечивает возможность оптимальных движений и визуализации. Расстояние между троакарами составляет примерно 10-15 см. При этом идеально расположение троакара, при котором половина длины инструмента в момент работы находится внутри, а половина снаружи.

Следует помнить о том, что постановка троакаров в некоторых точках живота может нести опасность кровотечения.

Необходимо остерегаться постановки троакаров вблизи реберной дуги и подвздошных костей, так как повреждение надкостницы ведет к трудно останавливаемому кровотечению.

Кроме того, постановка троакара через прямую мышцу живота может травмировать надчревную артерию или одну из сопровождающих ее надчревных вен.

В нижней части живота следует остерегаться повреждений мочевого пузыря. Для профилактики перед выполнением любой лапароскопической операции необходимо устанавливать мочевой катетер.

При выполнении торакоскопии не используется накладывание искусственного пневмоторакса, так как для создания рабочего пространства оптимальной является однолегочная интубация, которая позволяет на время выключать из работы поврежденное легкое. Используемые для постановки торакопортов стилеты имеют тупой наконечник, что предотвращает повреждение органов и структур плевральной полости.

В торакоскопической хирургии также необходимо стремиться к прямой проекции в работе, хотя при работе на легких это сложнее, чем при работе на органах брюшной полости.

Торакопорт устанавливается по центру межреберья, во избежание повреждения сосудистонервного пучка, проходящего как вдоль нижнего края, так и вдоль верхнего края ребра. Торакопорт следует устанавливать только после выключения легкого из вентиляции, во избежание его повреждения.

Первый торакопорт вводится в пятое-шестое межреберье по средней подмышечной линии. Оптимальным расположением торакопортов, так же как и в лапароскопической хирургии, является их расстановка в виде треугольника по отношению к зоне операции.

При необходимости конверсии торакоскопии в видеоассистированную миниторакотомию это обеспечивается расширением одной из ран торакопорта до 4-5 см, наиболее близкой к зоне интереса. При этом появляется возможность выполнения операции общехирургическими инструментами без выполнения типичной торакотомии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/pnevmoperitoneum-i-vvedenie-troakarov.html

Сайт врача-уролога Искандера Абдуллина | Основы лапароскопии 1: трансперитонеальный доступ

Пневмоперитонеум и введение троакаров

При проведении лапароскопической операции нужно обязательно соблюдать основные принципы доступа и выхода из брюшной полости. Любые сокращения алгоритма манипуляций с троакарами могут превратить гладко протекающее оперативное вмешательство в труднопреодолимую процедуру.

Большинство органов мочеполовой системы расположено ретроперитонеально или экстраперитонеально. Ретроперитонеального пространства можно достичь прямым путём или через брюшную полость. Выбор доступа зависит от вида операции, телосложения пациента и навыков хирурга.

Большинство урологических лапароскопических операций можно безопасно провести с помощью трансперитонеального доступа.

Одно из преимуществ трансперитонеального доступа — хорошо знакомая лапароскописту анатомия с множеством ориентиров, но при этом существует потенциальная угроза повреждения органов брюшной полости и формирования спаек.

Урологические лапароскопические процедуры можно разделить на 3 категории: диагностические, экстирпативные (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, радикальная простатэктомия и т.д.) и реконструктивные. Экстирпативные операции в основном проводят взрослым пациентам, а лапароскопию с исключительно диагностической целью — чаще детям.

Реконструктивные операции наиболее сложны технически и требуют развитых лапароскопических навыков. С совершенствованием технологий и инструментария многие реконструктивные урологические процедуры стали использовать чаще. Показания для этих операций такие же, как и для открытых вмешательств.

В настоящее время почти все открытые урологические операции можно проводить лапароскопически.

Противоопоказания

  1. Инфекционные заболевания:
    • Перитонит.
    • Инфекция брюшной стенки.
    • Сепсис.
  2. Изменения анатомии:
    • Обструкция кишечника.
    • Множественные спайки.
    • Крупная аневризма брюшной аорты.
    • Грыжа брюшной стенки или пупочная грыжа.
    • Поздние сроки беременности.
    • Выраженное ожирение.
  3. Тяжелые сопутствующие заболевания.
    • Тяжелая лёгочно-сердечная недостаточность.
    • Некоррегируемая коагулопатия.

Подготовка

Подготовку к хирургической операции начинают с получения информированного согласия. Собеседование с пациентом должно включать информацию о доступных альтернативных методиках лечения, рисках и преимуществах каждой методики. Всегда необходимо оговаривать возможность конверсии лапароскопической операции в открытую.

При подготовке ко всем экстирпативным и реконструктивным процедурам необходимо определение группы крови пациента.

Первичный троакар

Первичный троакар обычно используют для создания пневмоперитонеума. Он может быть введён закрытым или открытым способом. Выбор техники обычно зависит от опыта хирурга.

Техника закрытого введения троакара

Пневмоперитонеум создают с помощью закрытой техники с использованием иглы Вереша (Veress). Игла имеет диаметр 14G, длину 12–15 см. Острым скошенным кончиком наружной канюли протыкают ткани. Безопасность введения иглы обеспечена благодаря втягивающемуся стилету с тупым концом.

Сразу же, как только игла протыкает фасцию и попадает в брюшную полость, тупой кончик выскакивает, попадая в открытое пространство. Стилет с тупым кончиком защищает содержимое брюшной полости от повреждения острой наружной канюлей.

Перед введёнием иглы в брюшную полость необходимо убедиться в том, что она в рабочем состоянии.

Самое привычное место введения иглы Вереша — околопупочная область. Фасциальные слои на этом уровне наиболее тесно прилежат друг к другу, что облегчает проникновение в брюшную полость.

При недоступности места вкола иглы из-за рубца или грыжи можно использовать и другие точки. Для введения иглы Вереша в брюшную полость проводят периумбиликальный вертикальный разрез.

Разрез удлиняют в соответствии с наружным диаметром троакара, что предотвращает действие на троакар избыточной силы при его введёнии.

Иглу Вереша затем необходимо продвигать под прямым углом к фасции, одновременно поднимая переднюю брюшную стенку от подлежащих внутренностей, используя бельевые цапки. Во время продвижения иглы через фасцию и брюшину можно ощутить два звуковых эффекта.

Первый — при пересечении апоневроза передней брюшной стенки, второй связан с щелчком, который издает выскакивающая внутренняя канюля при попадании в брюшную полость. При инсуффляции в толщу сальника последний приобретает пузырчатый внешний вид.

После введения второго троакара можно сделать насечку на сальнике для опорожнения его от газа.

Для проверки правильности введения иглы, к ней прикрепляют 10 мл шприц с изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале проводят аспирацию для выявления крови, кишечного содержимого или избыточного количества воздуха.

Далее вводят изотонический раствор натрия хлорида, чтобы убедиться в свободном токе жидкости в брюшную полость. Шприц затем отсоединяют, и раствор должен проходить в просвет иглы Вереша свободно вследствие отрицательного давления.

При отсутствии последнего иглу удаляют, поскольку её позиция неправильная.

Открытая техника введения троакара

Для повышения безопасности введения первого троакара Хэссон (Hasson) предложил метод лапароскопического доступа с использованием открытого введения троакара. Техника особенно уместна, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.

Полулунный разрез производят вокруг пупка. Альтернативной позицией введения первичного троакара, которую используют в некоторых ситуациях, может служить точка, находящаяся латеральнее прямой мышцы живота. Использование данной позиции позволяет избежать повреждения крупных сосудистых структур передней брюшной стенки.

С помощью двух ранорасширителей апоневроз освобождают от подкожно-жировой клетчатки. Небольшой разрез апоневроза длиной 1–2 см производят после наложения на него швов-держалок. Их используют для предотвращения утечки газа во время операции и для облегчения ушивания дефекта в конце процедуры. Брюшину визуализируют, захватывают двумя зажимами и рассекают.

Попадание в брюшную полость подтверждают визуально и с помощью введения пальца в брюшную полость. Затем вводят троакар Хэссона. Троакар Хэссона состоит из трёх частей: наружного кожуха, обтуратора с тупым кончиком и конуса, который можно передвигать по кожуху и фиксировать в необходимой позиции.

Троакар также имеет крылышки в основании наружного кожуха, к которым могут быть фиксированы фасциальные швы-держалки.

Введение вторичных троакаров

Вторичные троакары могут быть введёны под визуальным или пальпаторным контролем и с помощью недоминантной руки в брюшной полости, защищающей органы живота, если используют технику лапароскопии с ручной ассистенцией (hand-assisted). Безопасное введение вторичных троакаров обеспечивается непосредственным визуальным контролем.

Технологичекские усовершенствования трокаров

Для безопасного доступа в брюшную полость предложены различные типы троакаров. К ним относят троакары, лезвия которых втягиваются после проникновения в брюшную полость. Применяют также радиально дилатирующие троакары с тупым кончиком. Они разделяют слои брюшной стенки, разводя ткани, а не рассекают их.

Такой механизм введения препятствует образованию грыж и способствует ускорению зашивания ран в конце операции. Было обнаружено, что применение троакаров с тупым кончиком снижает послеоперационные боли. Рутинно используют «одноэтапные» троакары с сетчатой втулкой.

Втулка, вводимая с иглой Вереша, служит проводником при установке радиально дилатирующего троакара с тупым кончиком. Недавно стали применять прозрачные (оптические) троакары, с возможностью их введения под контролем лапароскопа с оптикой 0°, помещенного внутри кончика троакара.

Они позволяют хирургу видеть слои брюшной стенки в процессе проведения троакара в брюшную полость.

Были также изобретены троакары нового типа, имеющие надувной баллон на кончике. Их можно использовать вместо традиционных конусовидных троакаров Хэссона без наложения швов на апоневроз. После введения троакара баллон раздувают, и основание троакара прижимается к поверхности кожи, создавая, таким образом, герметичность, не ограничивая подвижности кожуха.

Выход из брюшной полости

Несмотря на тщательные меры предосторожности при введёнии троакаров, некоторые повреждения могут быть диагностированы только во время их извлечения. Перед началом удаления троакаров все инструменты должны быть извлечены.

Давление пневмоперитонеума необходимо снизить до 5 мм рт.ст., чтобы убедиться в адекватности хирургического гемостаза. Все рабочие троакары следует удалять под визуальным контролем. Первичный троакар удаляют в последнюю очередь.

Все отверстия от троакаров диаметром более 9 мм необходимо ушить для предотвращения образования грыж.

Источник: //abdullin.org/articles/14

Положение больного, анестезия при лапароскопии. Наложение пневмоперитонеума

Пневмоперитонеум и введение троакаров

Положение больного на столе. Подготовка операционного поля. Ребенка укладывают на операционный стол лицом вверх, ремнями фиксируя к столу.

Операционное поле обрабатывают антисептическими растворами, как при обычном хирургическом вмещательстве. Затем среднее поле, где намечены пункции, обкладывают стерильными пеленками и простыней.
Анестезия.

Лапароскопию у детей рекомендуют проводить только под общим обезболиванием [Окулов А. Б., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

В зависимости от опыта анестезиолога, характера предстоящей лапароскопии и длительности вмешательства можно использовать интубационный или масочный наркоз.

Применяют различные комбинации наркотических средств (фторотан с закисью азота и с кислородом), нейролептаналгезию в сочетании с закисью азота, внутривенный наркоз в комбинации с закисью азота.

При использовании масочного наркоза на отдельных этапах лапароскопии требуется создание искусственного апноэ, что достигается введением миорелаксантов. Для этого больного переводят на принудительную вентиляцию через маску до окончания действия миорелаксантов.

Наложение пневмоперитонеума. Точку для наложения пневмопери-тонеума выбирают с учетом топографического расположения органов брюшной полости и анатомических особенностей передней брюшной стенки. Точка для первого прокола должна быть наименее опасной в плане возможного повреждения иглой органов брюшной полости.

Обезопасить пункцию помогает метод, предложенный А.Б. Окуловым (1969). Он состоит в том, что толстой шелковой лигатурой прошивают кожу передней брюшной стенки вместе с апоневрозом в области пупочного кольца, слева и справа от него.

Концы лигатуры захватывают зажимом Кохера и брюшную стенку с апоневрозом максимально поднимают кверху (рис. 166).

Затем по срединной линии на 1 см ниже пупка остроконечным скальпелем на коже делают насечку длиной 0,2-0,3 см. Через насечку в живот под углом 45-65° при максимально поднятой кверху брюшной стенке вводят иглу Вереша до ощущения «проваливания в пустоту».

В предлагаемом для введения иглы Вереша месте находится наименьшее количество сосудов, что сводит к минимуму риск их ранения. Конец иглы должен свободно перемещаться в брюшной полости.

Для подтверждения нахождения иглы в брюшной полости к ней присоединяют 10-граммовый шприц «Рекорд» со свободно скользящим поршнем, запотягивании поршня на себя в шприце появляется кровь, воздух, кишечное содержимое, то можно предположить, что игла либо в сосуде, либо в кишке.

Уточнить местоположение иглы помогает и проба с новокаином. Если под давлением поршня новокаин свободно поступает в брюшную полость, а при освобождении иглы от шприца в ее канале сохраняется вогнутый мениск жидкости, то игла находится в брюшной полости. Если острие иглы упирается в клетчатку или в стенку органа, то новокаин по каплям будет вытекать из иглы наружу.

Некоторые авторы рекомендуют избирать местом прокола у грудных детей медиальный край левой прямой мышцы живота на уровне пупка. Это обусловлено тем, что при тонкой и слабой брюшной стенке через прокол по срединной линии воздух просачивается наружу и трудно поддерживать необходимое давление в брюшной полости.

При наличии выраженной гепатомегалии, спленомегалии или большой опухоли брюшной полости первый прокол брюшной стенки целесообразно делать на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость левой подвздошной кости. В принципе прокол должен осуществляться вдали от ожидаемой локализации патологического процесса.

Вначале вводят 20-30 мл. При отсутствии изменений в состоянии больного продолжают введение газа в течение 2-3 мин. После введения 300-400 мл газа печеночная тупость исчезает. Более правильно учитывать не общее количество введенного газа, а то давление, которое он создает в брюшной полости [Manegold В., Ioppich J.

, 1979]. У наркотизированного и релаксированного ребенка оптимальное давление равно 1,33-2,67 кПа (10-20 мм рт.ст.), а скорость введения газа не должна превышать 1 л/мин. Недостаточное давление не обеспечивает необходимых для визуального наблюдения условий. Значительное повышение давления создает угрозу компрессии полой вены.

Имея определенный навык и личный опыт, врач может установить необходимую степень пневмоперитонеума путем пальпации и перкуссии брюшной стенки и соответственно определить возможность дальнейшего этапа лапароскопии – введения троакара.

– Также рекомендуем “Введение лапароскопа. Осмотр органов брюшной полости при лапароскопии”

Оглавление темы “Основы лапароскопии”:
1. Показания к лапароскопии. Лапароскопия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
2. Лапароскопия при гепатомегалии. Лапароскопия при опухолях и остром животе
3. Лапароскопия при асците. Установление пола ребенка при лапароскопии и противопоказания к лапароскопии
4. Помещение для лапароскопии. Персонал и оборудование для лапароскопии
5. Положение больного, анестезия при лапароскопии. Наложение пневмоперитонеума
6. Введение лапароскопа. Осмотр органов брюшной полости при лапароскопии
7. Биопсия печени при лапароскопии. Лапароскопическая спленопортография
8. Лапароскопическая холецистохолангиография. Завершение лапароскопии
9. Селезенка, брюшина при лапароскопии. Внешний вид печени при активном хроническом гепатите
10. Плотность печени при активном хроническом гепатите. Признаки хронического персистирующего гепатита при лапароскопии

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/2693.html

Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопических исследованиях

Пневмоперитонеум и введение троакаров

Трудности технического порядка влияют на полноту и достоверность осмотра органов брюшной полости.

Причинами затрудненийпри проведении лапароскопии могут явиться:

Ø неадекватное обезболивание,

Ø несоответствие места введения троакара (лапароскопа) локализации исследуемого органа,

Ø недостаточный пневмоперитонеум,

Ø спаечный процесс в брюшной полости,

Ø метеоризм при недостаточной подготовке кишечника или при явлениях пареза,

Ø большие размеры патологического образования брюшной полости,

Ø ожирение.

Практика показывает, что технические трудности в значительном количестве наблюдений могут быть успешно преодолены тщательным исполнением всех условий лапароскопического исследования с применением ряда технических приемов:

Ø изменение положения тела больного,

Ø использование дополнительных манипуляторов,

Ø смена оптики с различными углами наблюдений и др.

При этом расширяются возможности лапароскопического обзора, получаемая визуальная информация более достоверно оценивается.

Трудности интерпретациилапароскопической картины могут быть обусловлены:

Ø особенностями оптической системы инструмента,

Ø условиями осмотра,

Ø а также редкостью встречающихся заболеваний,

Ø одновременным сочетанием нескольких видов патологии

Ø и кроме этого, атипизмом или полиморфизмом эндоскопических признаков.

Затруднения, возникающие при выполнении лапароскопии, особенно при трактовке обнаруженных изменений, могут приводить к диагностическим ошибкам.

Ошибки, чаще всего при экстренной лапароскопии, могут иметь серьезные, а иногда и трагические последствия.

В зависимости от характера ошибочных заключении и их влияния на лечебную тактику В.С.Савельев с соавт. (1977) выделяют 2 основные группы ошибок:

1) не влияющие на тактику лечения больных;

2) определяющие неправильную лечебную тактику.

В.М.Мирошников (1987), разделяет ошибки на 4 группы:

1) гиподиагностические ошибки (установлено «ложноотрицательное» заключение);

2) гипердиагностические ошибки (“ложноположительное” заключение);

3) ошибки, отрицательно сказавшиеся на лечебной тактике и исход лечения;

4) ошибки, не повлекшие за собой изменений в лечении и не имевшие прогностического значения.

На этапе освоения методики ошибки могут быть обусловлены недостаточным опытом эндоскописта. При этом следует отметить что врач, выполняющий лапароскопию, особенно экстренную, обязательно должен иметь опыт общего хирурга.

В неясных экстренных случаях, при наличии сомнений в диагнозе, эндоскопист обязан обсудить результаты исследования с хирургом для того, чтобы определиться с рациональной для данного пациента тактикой лечения.

При лапароскопиях осложнения отмечаются:

Ø при обезболивании;

Ø при наложении пневмоперитонеума; связаны с пункцией передней брюшной стенки и с введением газа в брюшную полость.

Развитие эмфиземы подкожной и предбрюшинной клетчатки, большого сальника (пневмоперитонеум) и средостения (пневмомедиастинум) повреждение крупных сосудов с развитием газовой эмболии возникает при несоблюдении техники введения иглы или троакара, а также могут быть связаны с аномалиями топографии передней брюшной стенки. Эмфизема подкожной и предбрюшинной клетчатки самостоятельно разрешается в течение 1 – 5 суток. Оперативное лечение в этих случаях не требуется.

Ø при троакарной пункции,

Ø введении эндоскопа;

Ø осмотре органов брюшной полости;

Ø при дополнительных манипуляциях (биопсия, рассечение спаек, электрокоагуляция и пр.);

Ø в послеоперационном периоде могут быть воспалительные осложнения со стороны раны брюшной стенки (инфильтраты, нагноения).

Эмфизема большого сальника возникает при введении иглы Вереша в ткань сальника. При значительном пневмооментуме сальник может разрываться, что приводит к кровотечению. Выраженный пневмооментум может затруднять обзор брюшной полости. Некоторых больных с пневмооментумом после лапароскопии могут беспокоить боли в животе, что требует назначения анальгетиков.

Медиастинальная эмфизема является одним из серьезных осложнений в лапароскопии. Считают, что пневмомедиастинум возникает при инсуффляции газа во влагалища прямых мышц живота, возможно и распространение воздуха (газов) из брюшной полости по физиологически слабым местам диафрагмы. Частота эмфиземы средостения достигает 1 – 2 %.

Если лапароскопия проводится под местной анестезией, то клинически пневмомедиастинум проявляется:

Ø загрудинными болями,

Ø затем затрудненным дыханием,

Ø нарастанием удушья,

Ø появлением охриплости голоса,

Ø затруднениями при движениях головы,

Ø затруднениями при глотании.

При применении наркоза симптомами медиастинальной эмфиземы являются:

Ø одутловатость лица и шеи,

Ø крепитация подкожной клетчатки в этих зонах,

Ø изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы.

При обнаружении пневмомедиастинума больному следует:

Ø придать положение Фовлера,

Ø использовать сердечные гликозиды,

Ø применить оксигенотерапию.

Ø Для удаления газа некоторыми авторами рекомендуется введение в подкожную клетчатку игл на глубину 1 — 1,5 см.

Ø В тяжелых случаях следует использовать искусственную вентиляцию легких до исчезновения эмфиземы и дыхательной недостаточности.

Воздушная (газовая) эмболия возникает при введении газа в просвет крупного сосуда. Воздушная эмболия является наиболее опасным и потенциально летальным осложнением.

В целях предупреждения воздушной эмболии следует внимательно контролировать положение конца иглы Вереша в брюшной полости шприцевыми пробами, а также применять быстро резорбируемые газы (углекислый газ, закись азота).

Перфорация иглой Вереша полых органов(чаще петель кишечника, реже – желудка) обусловлена обычно спаечным процессом в брюшной полости и повышенной пневматизацией кишечника. Повреждение кишечника иглой может обнаруживаться по поступлению из иглы желтоватого кишечного содержимого.

G.Berci (1993) считает, что в таких случаях нет необходимости в обязательном порядке ушивать точечный прокол кишечной стенки.

Прицельное наблюдение за больным в течение 2 — 3 суток с выполнением в сомнительных случаях контрольной лапароскопии позволяет избежать оперативного вмешательства.

Ряд авторов, однако, рекомендуют наложение швов на перфорационное отверстие после прокола иглой Вереша полых органов.

Редкие осложнения пневмоперитонеума в литературе описываются такие, как:

Ø правосторонний и левосторонний пневмоторакс,

Ø нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг,

Ø гипертонический криз.

К осложнениям при введении троакара и лапароскопав брюшную полость относятся:

Ø ранения сосудов передней брюшной стенки,

Ø ранения сосудов брюшной полости с внутрибрюшным кровотечением

Ø и ранения органов брюшной полости.

Кровотечения при ранениях сосудов брюшной стенки вследствие неверного выбора места введения троакаров или атипии в топографии сосудов проявляется чаще наружным и реже внутрибрюшным кровотечениями. В большинстве случаев наружные кровотечения опасности не представляют, но могут быть случаи массивных кровотечений, требующие даже выполнения лапаротомии.

При продолжающемся кровотечении из передней брюшной стенки по ходу сосуда необходимо глубоко прошить брюшную стенку выше и ниже места ее разреза.

При внутрибрюшном кровотечении из раны брюшной стенки можно остановить кровотечение прошиванием тканей под контролем введенного в другой точке лапароскопа.

Ранение троакаром крупных сосудов брюшной полости проявляется массивным кровотечением и требует немедленной лапаротомии (в литературе описываются случаи повреждения брюшной аорты, подвздошной артерии, мезентериальных сосудов).

Частота внутрибрюшных кровотечений как осложнений лапароскопии по данным разных авторов достигает 0,02 — 4%.

Повреждение стилетом троакара полых органов требуют экстренной лапаротомии с ушиванием дефекта стенки органа (чаще всего наблюдаются перфорации петель тонкой кишки, особенно при наличии спаечного процесса в брюшной полости и недостаточном пневмоперитонеуме).

Наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке требует осторожного и тщательного выбора места пункции, так как в зоне рубца и вокруг нее возможны сращения кишечника с брюшной стенкой. От рубца следует отступать при введении троакара на 3 – -5см. Методом выбора может быть открытый способ введения троакара.

При проведении осмотра у больных со спаечным процессом в брюшной полости лапароскопом или манипулятором можно также травмировать ткани и органы. При возникновении этих осложнений тактика решается в зависимости от тяжести повреждений.

Основными путями по профилактике и снижению количества осложнений лапароскопических исследований следует считать:

Ø тщательную оценку состояния больного перед эндоскопией,

Ø строгое соблюдение техники выполнения исследования,

Ø знание опасностей, возникающих в ходе лапароскопий,

Ø использование технически совершенной аппаратуры и инструментов,

Ø повышение квалификации специалистов, занимающихся диагностической и оперативной лапароскопией.

Лекция № 2.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ.

Диагностика различных осложнений со стороны брюшной полости в раннем послеоперационном периоде представляет значительные трудности.

При стертой клинической симптоматике на фоне интенсивной комплексной терапии и нередко имеющегося пареза кишечника традиционные диагностические приемы являются недостаточно информативными для получения убедительных данных о наличии и причинах внутрибрюшной послеоперационной катастрофы.

При анализе повторных операции на органах брюшной полости было установлено, что основным показанием к релапаротомии являлись:

¨ послеоперационный перитонит (49%),

¨ кишечная непроходимость (27%).

Основой лапароскопической оценки должно являться:

¨ наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости с определением ее количества, цвета и характера.

¨ установление степени гиперемии и инфильтрации висцеральной и париетальной брюшины,

¨ наслоений фибрина,

¨ наличия признаков деструктивного процесса в брюшной полости с наличием детрита, стеатонекроза,

¨ их локализации

¨ распространенности.

¨ Важным является определение степени пареза желудочно-кишечного тракта с уточнением наличия перистальтики и пульсации сосудов.

Неблагоприятными прогностическими критериями в плане возникновения острого послеоперационного осложнения или неразрешаюшегося перитонита являются:

1) выраженный парез кишечника;

2) экссудат с примесью фибрина;

3) выраженная гиперемия и инфильтрация брюшины на 2 – 3 сутки после неинфицированных

4) и на 3 – 4 сутки после первично-инфицированных операции.

Объективные критерии осложненного послеоперационного течения являются следующие признаки:

1) значительное количество жидкой крови и сгустков, свидетельствующих о внутрибрюшном кровотечении:

2) резко раздутые и одновременно спавшиеся петли кишечника с истончением стенок приводящих участков, усилением сосудистого рисунка и скоплением жидкости в проcвете достоверные признаки острой кишечной непроходимости;

3) дефект или участки некроза стенок органа в области анастомоза, являются признаком несостоятельности анастомоза;

4) тотальный парез кишечника на 3 – 4 сутки после операции, говорит о динамической кишечной непроходимости;

5) выраженная гиперемия и инфильтрация брюшины с налетами фибрина и гнойным выпотом как признак перитонита;

6) появление очагов жирового некроза, имбибиции клетчатки малого сальника и желудочно-ободочной связки со скоплением богатого панкреатическими ферментами выпота в брюшной полости при развитии послеоперационного панкреатита.

Показаниями к динамической лапароскопии являются:

¨ травматичные операции и хирургические вмешательства, после которых возможно нарушение жизнеспособности органов и тканей;

¨ операции на ободочной кишке с созданием анастомозов;

¨ операции при распространенном гнойном перитоните.

Послеоперационные лапароскопии требуют участия анестезиолога, для проведения адекватного обезболивания (вплоть до эндотрахеального наркоза) с тщательным контролем за гемодинамикой и дыханием, особенно если вмешательство выполняется на фоне пареза кишечника.

В определенных ситуациях санационные возможности лапароскопического метода могут быть альтернативой релапаротомии.

Санационная лапароскопия вызывает клинически минимальную реакцию организма в ответ на инвазию, по сравнению с традиционным хирургическим подходом к релапаротомии.

Лекция № 3

Показания и противопоказания

к лапароскопии.

Лапароскопическая диагностика показана в случаях злокачественных, хронических и острых заболеваний органов брюшной полости, при которых не установлен точный диагноз с использованием других методов и не разработана тактика лечения.

Лапароскопия является завершающим этапом обследования больного, когда диагностические возможности других методов уже исчерпаны или не несут достаточной информации.

Лапароскопия считается хирургическим вмешательством, проведение которого чревато опасностями и осложнениями

Проведение плановых исследований:

¨ при подозрении на наличие опухолевой патологии брюшной полости,

¨ определении распространенности и метастазирования опухолей при установленном диагнозе рака,

¨ дифференциальной диагностике патологии печени,

Следует считать нецелесообразным и опасным при наличии у больного:

I. острого нарушения кровообращения и инфаркта миокарда;

II. декомпенсации дыхательной функции;

III. множественных кишечных свищей или послеоперационных рубцов па передней брюшной стенке;

IV. невправимых грыжах брюшной стенки и диафрагмальных грыжах;

V. гемофилии;

VI. при коматозном состоянии.

Дата добавления: 2018-11-25; просмотров: 369; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/9-54138.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий