Перкуссия живота

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия живота

Перкуссия живота в ряде случаев может помочь в формировании диагностического суждения. Различают ориентировочную и топографическую перкуссию живота.

Ориентировочная перкуссия проводится в той же последовательности и тех же областях, где и поверхностная пальпация. Применяется тихая, средняя и громкая перкуссия с соблюдением всех правил ее проведения.

У здорового человека над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что зависит от попадания в перкуторную зону отделов кишечника в разной степени заполненных газом, жидким или плотным содержимым.

При выраженном метеоризме или пневмоперитонеуме (наличие воздуха в брюшной полости) получаемый при перкуссии звук становится громким и равномерным (высокий тимпанит).

При скоплении в брюшной полости свободной жидкости, при большом увеличении печени, селезенки, почек, матки, мочевого пузыря, заполнении желудка, при крупных опухолях, инфильтратах и кистах, расположенных близко к брюшной стенке, над ними получается тупой звук, если орган частично покрыт газовым пузырем кишечника, над ним образуется притупленно-тимпанический звук.

Для определения жидкости в брюшной полости рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, коленно-локтевом положении). При этом иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах.

В положении больного лежа на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что обусловит появление там тупого перкуторного звука. Палец-плессиметр располагают вдоль тела и перкутируют от пупка по боковым поверхностям живота вниз.

Над околопупочной областью, из-за всплывшего над жидкостью кишечника (в котором скапливается воздух), появляется тимпанический звук. Он сменяется тупым над жидкостью. Не отнимая палец-плессиметр от места обнаружения тупого звука, просят больного повернуться на бок и вновь перкутируют.

При этом свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в нижерасположенный боковой отдел живота, под пальцем исчезает тупой звук и появляется тимпанический. В нижележащих отделах область тупого звука, естественно, увеличится.

При осумкованной жидкости перемена положения не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука.

Осумкованные кисты занимают чаще всего срединное положение, и при перкуссии живота в горизонтальном положении тупой звук будет лучше выслушиваться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанит.

При перкуссии в положении больного стоя палец-плессиметр кладут горизонтально на эпигастральную область посредине и перкутируют вниз от тимпанита кишечника до тупого звука, который обнаруживается в лобковой, паховой областях. Предварительно следует опорожнить мочевой пузырь.

Наличие асцита можно подтвердить с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, кончиками пальцев правой руки наносят отрывистые легкие толчки (или щелчки) по противоположной стороне.

В процессе нанесения ударов помощник врача (или сам больной) ребром ладони, прижатым к брюшной стенке по белой линии живота, гасит колебания, распространяющиеся по коже и жировой клетчатке. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, которые бывают при дряблых мышцах, ожирении.

В случаях же асцита колебания сохраняются и воспринимаются рукой врача достаточно отчетливо.

Эти способы позволяют обнаружить наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. При очень большом скоплении жидкости в брюшной полости (20-30 и более литров) указанные методические приемы теряют свое значение.

При перкуссии живота иногда можно обнаружить положительный симптом Менделя(см. перкуссию желудка).

Топографическая перкуссияприменяется для определения границ патологических участков и размеров органов. Применение данного вида перкуссии требует соблюдать общие правила и учитывать особенности перкуссии брюшной полости.

При этом необходимо применять тихие удары, так как громкая перкуссия вызывает колебания газа в близлежащих полых органах (кишечник, желудок), образующийся при этом тимпанит будет мешать восприятию изменения звука на границе органа.

Перкутировать следует по направлению от тимпанического звука к исследуемому органу, так как наш орган слуха лучше улавливает переход от ясного звука к тупому. Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г.

Отграничить между собой толстый и тонкий кишечник, как правило, невозможно из-за соприкосновения и взаимного перекрывания ими друг друга.

Разграничить кишечник и желудок при перкуссии также удается крайне редко и лишь в тех случаях, когда тимпанит кишечника заметно отличается от желудочного, имеющего более низкий тон.

Лучше всего перкуторно определяются границы и размеры плотных органов: печени, селезенки, заполненного мочевого пузыря и т.д.

Заключение:При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА.

При выслушивании живота придерживаются общих для метода аускультации правил. Головку стетоскопа можно прикладывать к животу без надавливания, однако для выявления эпицентра максимального звучания звуков в большинстве случаев необходимо погружение стетоскопа в живот.

Погружение производится не отнимая ладони, осторожным надавливанием на стетоскоп в процессе выдоха больного, на вдохе рука фиксируется (аналогично проникновению в брюшную полость при глубокой пальпации). Погружение прекращается при отчетливом выслушивании звука или негативной реакции больного.

При выслушивании сосудов сдавливание их недопустимо, так как это вызовет появление искусственного компрессионного шума. Проведение аускультации живота затрудняет его вздутие, асцит, напряжение и утолщение брюшной стенки из-за обильной жировой клетчатки.

Как и пальпация с перкуссией, аускультация состоит из двух этапов: ориентировочной и топографической.

Ориентировочная аускультация живота. Включает в себя сравнительную аускультацию девяти топографических областей в той же последовательности, в которой проводилась их поверхностная пальпация, при этом головку стетоскопа прикладывают к центру выслушиваемой области.

При аускультации живота можно выслушать звуки, исходящие из полых органов (кишечник, желудок, пищевод); звуки трения брюшины; звуки, связанные с беременностью; шумы сосудистого происхождения и звуки, иррадиирующие из грудной полости.

Перистальтика полых органов выслушивается как потрескивание разной громкости или громкого урчания, слышного на расстоянии. Для образования этих звуков необходимы три условия: наличие в просвете газа, жидкого содержимого и перистальтических волн, перемещающих содержимое.

При нормальной перистальтике скорость перемещения химуса невелика, поэтому у здоровых выслушиваются периодические, возникающие с частотой 5-10 в минуту негромкие кишечные шумы, они выявляются, как правило, только при непосредственной или опосредованной аускультации.

Усиление кишечных шумовможет быть при:

1. усилении моторики, при этом звуки перистальтики усиливаются до громкого урчания, слышного на расстоянии. Например, при начальных проявлениях кишечной непроходимости усиленная и громкая перистальтика образуется до места сужения кишечника;

2. при острых воспалениях слизистой тонкой кишки (энтеритах) отчетливое урчание, возникающее вследствие ускорения моторики кишечника и накопления воспалительного экссудата в просвете на фоне понижения всасывательной функции кишок, прослушивается по всей брюшной стенке;

3. при невротических состояниях, отрицательных эмоциях, синдроме раздраженной толстой кишки, страхе (“медвежья болезнь”);

4. начальных проявлениях ухудшения брыжеечного кровообращения.

В области перерастянутой кишки при непроходимости кишечника можно выслушать “шум падающей капли”.

Ослабление кишечных шумов может быть при:

1. поздних стадиях кишечной непроходимости;

2. остром разлитом перитоните в результате прогрессирующего пареза кишечника;

3. при выраженном метеоризме.

Исчезновение кишечных шумов называется “мертвой” или “гробовой тишиной”.

При воспалении брюшины, покрывающей органы живота, можно услышать шум, образующийся от ее трения о париетальную брюшину во время дыхательных движений; звук выслушивается при перипроцессах над печенью, желчным пузырем, селезенкой.

Кроме того, трение брюшины выслушивается при раке печени, метастазах в нее, инфаркте селезенки, туберкулезном перитоните. Шум трения брюшины усиливается при глубоком дыхании больного и может ощущаться рукой и сопровождается болью.

Топографическая аускультация живота. Включает выслушивание полых органов и сосудистых шумов.

Пищевод выслушивается в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Сзади в межлопаточном пространстве слева на уровне угла лопатки; при глотании выслушивается звук глотания и второй шум через несколько секунд от прохождения жидкости через кардию. Запаздывание, отсутствие второго шума ориентировочно указывает на затруднение прохождения пищи по пищеводу.

При аускультации желудка стетоскоп размещают в собственно эпигастральной области под мечевидным отростком – в литературе описаны единичные случаи самопроизвольно возникающих звуков при повышенной моторной возбудимости желудка и при резком его расширении. Подробнее аускультация желудка описаны в разделе “Исследование желудка”.

Топографическая аускультация толстой и тонкой кишки затруднена из-за вариабельности их расположения; только при стабильной локализации эпицентров патологической перистальтики в правой пахово-подвздошной, правой и левой боковых областях можно думать о патологии соответственно слепой, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, так как атипичное положение их встречается реже. Если удается пропальпировать эти отрезки кишки топографическая диагностика их облегчается.

Выслушивание области печеночной и селезеночной тупости описаны в соответственных разделах.

Заключение: При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/8_11957_perkussiya.html

Исследование живота методами перкуссии и аускультации

Перкуссия живота

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

Исследование живота методами перкуссии и аускультации

Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита.

Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении.

Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.

При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 64а).

В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости.

В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис.

64б) граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащемфланке будет соответствовать ее нормальному положению.

При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 65а).

При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 65б).

Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее.

У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторнъгй звук.

В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (с. 172).

При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.).

У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците.

Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет.

При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из поджелудочной железы или яичников.

Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением.При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.

У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения.

Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки.

Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.

В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине.

Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота.

При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих излевой половины живота в правую.

Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 66). Если зыбление сохранилось, значит в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, значит они были передаточного характера.

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

В случае развития механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника, например у больных разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, полностью исчезают.

У больных перигепатитом, перихолециститом или периспленитом над соответствующими отделами живота может выслушиваться шум трения брюшины. При атеросклеретическом поражении аорты и стенозировании отходящих от нее мезентеральных артерий аускультация живота иногда позволяет выявить систолический шум в эпигастральной и пупочной областях.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости Мочеполовая система Определение общего состояния больного Описание объективного статуса в истории болезни

Источник: //bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_6_6.html

Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости, отличия от ожирения

Перкуссия живота

Асцит – грозный признак многих серьезных заболеваний. Увеличение объема живота, чувство тяжести и распирания, боли, одышка – его основные признаки. Асцит не самостоятельное заболевание, его появление свидетельствует о нарушениях в работе органов и систем и несет серьезную угрозу для здоровья и даже жизни больного.

При перкуссии в положении сидя или на боку в верхних отделах будет определяться тимпанит, в нижних – притупление

Поэтому важно обращаться к врачу при появлении первых тревожных признаков. Современные методы определения асцита позволяют замедлить течение болезни и продлить жизнь пациента.

Комплексный диагностический подход определения диагноза включает:

  • сбор данных об истории жизни;
  • осмотр пациента (используются методы пальпации, перкуссии, флюктуации);
  • применение компьютерной диагностики;
  • пункцию (прокол) брюшной стенки и исследование жидкости.

Остановимся подробнее на самых распространенных методах определения заболевания.

Перкуссия живота

Начинается определение асцита с исследования при помощи перкуторного метода. Проводится перкуссия живота в положении больного стою, лежа на спине и на боку. Врач прижимает один палец к брюшной стенке, а пальцем второй руки постукивает по нему.

Над местами скопления жидкости при проведении перкуссии живота при асците происходит определение тупого звука. Это связано с тем, что жидкость плохо проводит звуковые волны. В зависимости от положения тела пациента, зона притупления смещается.

Перкуторно определение уровня жидкости возможно, если ее объем в полости превышает 1,5-2 литра. Когда палец врача переместится выше уровня нахождения жидкости, появится тимпанический звук (громкий и четкий).

При скоплении 6-8 и более литров, определение тупого перкуторного звука происходит в любом положении тела над всей поверхностью живота.

Метод флюктуации

Симптом флюктуации (колебания) свидетельствует о заполнении брюшной полости жидкостью.

Исследование проводится следующим образом: пациент лежит на спине, а врач располагает одну руку на боковой стенке его живота. Пальцами другой руки наносятся короткие толчки по противоположной стенке.

При наличии жидкости, врач ощущает ее волнообразное колебание в результате перемещения к противоположной стенке живота.

Определение симптома флюктуации возможно при объеме жидкости в брюшной полости более 1 литра. Однако при выраженном асците информативность метода невелика. Правильно провести обследование и объективно оценить его результаты не позволяет повышенное внутрибрюшное давление.

Опытный врач уже с помощью этих методов диагностирует асцит. Однако важно не только определение объема жидкости, но и установление причины ее появления. Поэтому для исследования обязательно используются инструментальные методы.

Инструментальные методы обследования

КТ органов брюшной полости – исследование органов, сосудов и лимфатической системы данной анатомической зоны путем получения послойного изображения. Достигается в результате сканирования пациента рентгеновскими лучами.

//www.youtube.com/watch?v=5jmmTHBs9WU

Методика определяет новообразования, диагностирует состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, почек. Томография незаменима при асците. Для получения более точных данных используют контрастирование.

МРТ при асците – один из самых информативных методов исследования с помощью магнитного поля. Электромагнитные импульсы вызывают в организме особый эффект, который улавливается и перерабатывается оборудованием в трехмерное изображение. Метод информативен при исследовании внутренних органов, мышц, позвоночника, кровеносных сосудов.

МРТ брюшной полости и малого таза позваляет выявить минимальный асцит и патологию внутренних органов

МРТ позволяет определить даже небольшое количество жидкости. Возможность исследования печени, поджелудочной железы, определение опухолей позволяет использовать метод для установления причин ее скопления.

УЗИ брюшной полости при асците – получение изображения органа благодаря отражению звуковых волн от объектов. Отраженные волны регистрируются устройством, обрабатываются и подаются на экран в виде изображения. Данный способ безвреден для организма и может применяться несколько раз с целью диагностики и терапевтического контроля.

Метод позволяет выявить патологические процессы в органах брюшной полости, селезенке, почках, сердце.

Для УЗИ доступно определение свободной жидкости в брюшной полости даже при небольших количествах, что важно для ранней диагностики.

Асцит или ожирение

Объем живота увеличивается не только при асците, но и в ряде других случаев, например, при ожирении. Определение жидкости в брюшной полости объективными методами доступно только врачу.

Асцит можно не заметить у людей с ожирением

Основные отличия асцита от ожирения

ЖивотАсцитОжирение
ФормаМеняется в зависимости от положения тела. При положении на боку живот расширяется книзу, на спине – распластывается по бокам. Пупок выпяченЖивот увеличен преимущественно в средней части. Пупок втянут
Сеть венозная на кожеВыраженное развитие сети расширенных и выступающих над кожей венСеть тонких вен, не возвышающихся над уровнем кожи
КожаТонкая, блестящая, без складокСкладки, полосы растяжения кожи (стрии)

Асцит не относится к числу симптомов, которые могут проходить самостоятельно, за счет внутренних ресурсов организма. Не лечите болезнь без врачебной помощи. Шансы пациента на благоприятный исход повышаются при своевременном обращении.

Источник: //progepatity.ru/ascit/opredelenie-ascita

Перкуссия живота в лежачем положении. Техника и виды перкуссии живота

Перкуссия живота

Что касается перкуссии живота, то она среди методов исследования брюшной полости занимает второстепенное положение в виду того, что по условиям, при которых приходится вести постукивание, результаты топографической перкуссии бывают далеко не точными.

Дело в в том, что приходится различать положение, форму и величину органов по изменению оттенков тупотимпанического звука и переходу его в тимпанический или, наконец, различать контуры органов по различным оттенкам тимпанического тона, что, как показал Sah1i, всегда заранее предрешает известную ошибку.

Топографическая перкуссия в области тимпанического звука чрезвычайно трудна в виду того, что в районе тимпанического звука малейший удар, даже при самой тихой перкуссии, достаточен уже для того, чтобы произвести громкий звук (Sahli).

Надо принять во внимание, что в брюшной полости органы, дающие при перкуссии тупой звук, также соприкасаются с органами, содержащими газы, а следовательно, по высказанным соображениям топографическая перкуссия всегда дает известную ошибку.

Но, разумеется, ошибка будет тем меньше, чем слабее будет удар; следовательно, при топографической перкуссии брюшной полости всегда следует пользоваться слабой перкуссией.

Я лично применяю перкуссию пальцем по пальцу или непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова, которая имеет большое преимущество перед другими видами перкуссии в том отношении, что, во-первых, при ней ударяющий палец получает еще и впечатление о сопротивлении (резистенции) того места, по которому наносится удар; следовательно, перкуссия по Образцову имеет все ценные качества осязательной перкуссии (Tastperkussion Ebstein'a).

С другой стороны, она очень удобна в применении именно к брюшной полости, в виду того, что производится одной только правой рукой, а левая рука, будучи совершенно свободной, может быть использована для отстранения от места перкуссии соседних, мешающих перкуссии органов, например, при перкуссии нижней границы печени — петель кишек, надвигающихся на нее. Непосредственная перкуссия одним пальцем — Образцова состоит в том, что при нанесении удара пользуются мякостью конца указательного пальца, который соскальзывает во время удара с среднего пальца, за лучевой край которого он предварительно несколько задерживается.

//www.youtube.com/watch?v=yTkeM0R3AZg

При перкуссии по этому методу производится во время удара движение, как бы для нанесения щелчка указательным пальцем — при достаточном навыке при помощи этого маневра можно наносить удары любой силы, что делает этот метод применимым как для сильной перкуссии, так и для слабой. При перкуссии живота я обычно пользуюсь перкуссией пальцем по пальцу для общей ориентировки, а для топографической перкуссии — непосредственной перкуссией одним пальцем.

В нормальных отношениях у субъекта среднего питания, не страдающего метеоризмом, над областью толстых кишек, т. е. во фланках и выше пупка, перкуторный звук тупо-тимпанический низкого тона, а ниже пупка, т. е.

в области тонких кишек—тоже тупо-тимпанический, но тоном немного выше; над желудком перкуторный звук громкий тимпанический. Однако же, наполненные калом кишки или голодные пустые кишки могут обусловить притупление.

Желудочный и кишечный метеоризм, свободный воздух в брюшной полости могут обусловить громкий тимпанический звук во всех отделах брюшной полости почти одинакового качества и вызвать даже полное исчезновение тупости печени.

В противоположность этому местный метеоризм, например, при изолированно-вздутой петле кишек, обусловливает громкий местный тимпанит, иногда очень высокого тона, с металлическим оттенком, например, при перекручивании петли тонких кишек; всевозможные опухоли или эксудаты вызывают появление зон притупленного и тупого звука и т. д.

В общем же перкуссия живота дает нередко довольно сбивчивые указания и является методом второстепенным, которым я пользуюсь в большинстве случаев, как методом побочным, применяя его или для грубой ориентировки в отношениях в брюшной полости или с целью некоторой проверки результатов пальпации. Впоследствии, во время разборв методов исследования каждого органа в отдельности, мы отведем перкуссии соответствующее место; к этим главам мы и отсылаем читателя.

– Также рекомендуем “Аускультация живота в лежачем положении. Ценность аускультации и пальпации при осмотре живота”

Оглавление темы “Пальпация и аускультация живота”:
1. Осмотр живота в лежачем положении. На что обращать внимание при осмотре живота?
2. Местное выпячивание живота. Перистальтика кишечника при осмотре живота
3. Перкуссия живота в лежачем положении. Техника и виды перкуссии живота
4. Аускультация живота в лежачем положении. Ценность аускультации и пальпации при осмотре живота
5. Поверхностная пальпация живота. Техника поверхностной пальпации живота
6. Глубокая пальпация живота. Ценность глубокой пальпации живота
7. Техника глубокой пальпации живота. Глубокая пальпация по Гаусману и Образцову
8. Особенности положения желудка. Выпячивание в желудочной области
9. Перкуссия желудка. Техника перкуссии желудка
10. Пространство Traube. Аускультация желудка

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/1282.html

Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Перкуссия живота

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта – осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Осмотр больного

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют.

При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков (“лакированный язык”).

Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом.

Значительное симметричное увеличение живота может быть при ожирении, вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут.

Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при остром холецистите и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника – при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь).

Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д.

Стражеско:

  • Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
  • Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены.

Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области.

Затем пальпирующую руку переносят на 4–5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное.

Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области – об остром локальном процессе (холецистит – в правом подреберье, аппендицит – в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка – в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве – в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина–Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2–3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

//www.youtube.com/watch?v=VHrejliIYpw

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию.

Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5–5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая.

В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию.

У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5–6 см, легко смещаемой.

В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

  • Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
  • Аускульто-аффрикция – перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2–3 см выше пупка.

    После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде “валика”, расположенного на позвоночнике.

    В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику.

Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы.

Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим – только при диарее.

//www.youtube.com/watch?v=3ACyAyM-VoM

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины.

Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области.

Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6–8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Источник: //medicoterapia.ru/zhkt-fizikalnoe-issledovanie.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий