Перекрут сальника

Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур брюшной полости лапароскопическим доступом

Перекрут сальника

В структуре острых хирургических заболеваний перекрут и некроз жировых структур (ЖС) брюшной полости — сальниковых отростков толстой кишки, прядей большого сальника, предбрюшинных липом — встречается с частотой 0,3% [1—5].

Особенностью заболевания является отсутствие патогномоничных симптомов и специфических изменений лабораторных показателей, а также объективные сложности его неинвазивной инструментальной диагностики [2—8].

По этим причинам диагноз редко ставится на дооперационном этапе и в большинстве случаев устанавливается при ревизии брюшной полости во время операции, предпринятой по поводу других острых хирургических или гинекологических заболеваний [1, 3, 4, 6—9].

По мнению большинства авторов, хирургический метод является основным в лечении перекрута и некроза ЖС брюшной полости, несмотря на имеющиеся предложения консервативного ведения пациентов в тех случаях, когда диагноз перекрута все же удается установить, не входя в брюшную полость [1, 3—6, 8—10].

Очевидно, что хирургическое вмешательство может быть успешно выполнено как из срединной лапаротомии, так и лапароскопическим методом. Выбор доступа в повседневной клинической практике, главным образом, определяется системой оказания неотложной хирургической помощи в том или ином стационаре [1, 2, 4—6, 8, 9].

Естественно, что в настоящее время все большее значение в диагностике перекрута и некроза ЖС брюшной полости и в их лечении придается лапароскопии [1, 4, 6, 8, 9]. Обсуждаются варианты оперативных приемов, изучаются результаты лапароскопических вмешательств в целом.

В частности, выполнение эндоскопической деторсии ЖС без их удаления используется при ранних сроках заболевания и в отсутствие некротических изменений перекрученного образования не более чем у 10% больных.

Во всех остальных случаях предлагается удаление пораженной ЖС с различными способами обработки и пересечения ее «ножки» путем электрокоагуляции, клипирования или лигирования. При этом переход на лапаротомию по-прежнему требуется в 5—11% предпринятых вмешательств [1, 2, 4, 6].

Цель нашего исследования — изучение особенностей клинической симптоматики, оценка эффективности комплексной диагностики и лечения перекрута и некроза ЖС брюшной полости с применением лапароскопии.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 92 пациентов (за период с января 1995 г. по декабрь 2012 г.), у которых по данным хирургического вмешательства обнаружен перекрут/некроз сальниковых отростков толстой кишки (у 67), пряди большого сальника (у 21) или предбрюшинной липомы (у 4).

Возраст пациентов составил от 18 до 81 года, средний — 41,6±15,6 года; мужчин было 58 (63%), женщин — 34 (37%). Время от начала заболевания до поступления в клинику составило от 2,5 до 168 ч (в среднем 49,8±37,8 ч); время от поступления до операции — от 1 до 99,2 ч (в среднем 6,3±14,1 ч).

Клинические проявления заболевания были скудными и неспецифичными. Диагноз перекрута и некроза ЖС предположен специалистами бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лишь в 1 (1,1%) случае.

Только 8 (8,7%) пациентов отмечали возможные провоцирующие факторы развития заболевания в виде наличия физических нагрузок, голодания или переедания.

Наиболее частыми симптомами являлись внезапно возникшие боли в нижних отделах живота у 84 (91,3%) пациентов, преимущественно без иррадиации, тошнота, субфебрильная температура тела.

Из 21 пациента с перекрутом и некрозом пряди большого сальника боли с одинаковой частотой локализованы в нижних у 9 (42,9%) или правых отделах живота — у 9 (42,9%). Иррадиация болей в правое бедро (n=14) и правую поясничную область (n=1) наблюдалась у 15 (22,4%) пациентов с перекрутом сальниковых отростков. Рвота, расстройства стула, учащенное или болезненное мочеиспускание отмечались у единичных больных.

При физическом обследовании выявлено, что среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков 55 (82,1%) из 67 составили лица с избыточной массой тела (средний индекс массы тела 30,7±4,8 кг/м2). У большинства пациентов отмечалась болезненность при пальпации живота, чаще локальная.

У ряда больных с перекрутом/некрозом ЖС определялись симптомы, характерные для острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) — в 24 (35,8%) случаях из 67 с перекрутом сальниковых отростков и 10 (47,6%) случаях из 21 с перекрутом пряди сальника.

У ряда пациентов в этих группах больных также выявлен симптом Щеткина—Блюмберга — у 24 (35,8%) с перекрутом сальниковых отростков и у 6 (28,6%) с перекрутом пряди сальника. Среди пациентов с перекрутом предбрюшинной липомы данные симптомы не выявлены.

Среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков данный диагноз до операции предположен у 28 (41,8%) пациентов, причем лишь у 6 (9%) в предоперационном эпикризе он был основным диагнозом. Перекрут прядей сальника и предбрюшинных липом до операции предположен не был.

Лапароскопическое вмешательство предпринято у 90 (97,8%) из 92 пациентов.

У 2 (2,2%) сразу выполнена лапаротомия: предполагаемая перфорация полого органа оказалась перекрутом и некрозом сальникового отростка сигмовидной кишки с местным серозным перитонитом; предполагаемый острый аппендицит после перехода с локального доступа на срединную лапаротомию оказался перекрученной и некротизированной прядью большого сальника.

Во время лапароскопической ревизии у 2 (2,2%) пациентов из 90 точный диагноз установить не удалось. Наличие у них плотного воспалительного инфильтрата брюшной полости (n=1) и абсцесса малого таза (n=1), которые было невозможно безопасно разделить лапароскопически, а соответственно, и определить причину их образования, послужили причиной конверсии.

У остальных 88 (97,8%) пациентов из 90 точный диагноз установлен лапароскопически, а макроскопические изменения ЖС были выражены в разной степени. Перекрут Ж.С.

без развития некротических изменений диагностирован у 4 (4,5%) пациентов; перекрут и некроз ЖС — у 60 (68,2%), некроз без признаков перекрута ЖС — у 24 (27,3%).

Различные стадии перекрута и некроза сальниковых отростков по данным лапароскопии представлены на рисунке.

Перекрут сальникового отростка без развития некроза (а) и с развитием некроза (б).

Как правило, измененные ЖС имели длинную узкую ножку, что предрасполагало к возникновению перекрута и нарушению кровоснабжения. Размер измененных ЖС значительно варьировал: сальниковых отростков от 0,5 до 6 см (в среднем 2,6±1,3 см); прядей сальника — от 1,5 до 15 см (5,5±3,9 см); предбрюшинных липом — от 0,6 до 2 см (1,5±0,6 см).

Рыхлые воспалительные инфильтраты по данным лапароскопии выявлены у 12 (18,2%) пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков и у 4 (20%) пациентов с перекрутом/некрозом прядей сальника. Рыхлые инфильтраты разделены манипуляторами, и переход на лапаротомию не потребовался.

Абсцедирование некротизированных сальниковых отростков обнаружено у 2 (3%), местный перитонит — у 3 (4,5%) пациентов. При лапароскопической ревизии один пораженный сальниковый отросток выявлен у 58 (90,6%) пациентов; 2 — у 4 (6,3%); 3 — у 2 (3,1%). У всех пациентов с перекрутом/некрозом прядей сальника констатировано поражение 1 пряди.

В большинстве наблюдений измененная прядь локализована в правой мезогастральной — в 9 (45%) случаях — и правой подвздошной области — в 7 (35%); в редких случаях в левой мезогастральной области — в 2 (10%), в малом тазу — в 1 (5%), в правом подреберье в — 1 (5%).

Более частое развитие перекрута/некроза пряди большого сальника в правой его части отмечено и другими авторами, что связывают с более слабым развитием сосудистого русла в данной зоне [4, 10].

При лапароскопической ревизии у всех пациентов с перекрутом и некрозом предбрюшинных липом выявлена лишь 1 измененная липома. Перекрученная и некротизированная липома во всех случаях локализовалась на внутренней поверхности передней брюшной стенки в правых отделах живота: в правой подвздошной у 3 (75%) пациентов и правой мезогастральной области у 1 (25%).

Лапароскопическое лечение произведено у 84 (93,3%) пациентов из 90; в 6 (6,7%) случаях осуществлен переход на лапаротомию. После лапароскопической ревизии переход на лапаротомию осуществлен у 5 (7,6%) больных из 66 с перекрутом/некрозом сальниковых отростков и у 1 (5%) из 20 с перекрутом/некрозом пряди сальника.

Причинами конверсии у 2 (3%) больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков послужила невозможность установления диагноза при лапароскопической ревизии. В обоих случаях после нижнесрединной лапаротомии выявлен перекрученный и некротизированный сальниковый отросток сигмовидной кишки, который лигирован, отсечен и удален из брюшной полости.

Переход на лапаротомию еще у 3 (4,6%) пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков обусловлен плотной фиксацией сальниковых отростков к стенке сигмовидной кишки, в связи с чем их лапароскопическое удаление признано небезопасным.

У одного из этих пациентов выполнено лапароскопически ассистированное удаление сальникового отростка через 3-сантиметровый доступ в левой подвздошной области; у 2 остальных — нижнесрединная лапаротомия. После конверсии во всех 3 случаях измененный сальниковый отросток лигирован, отсечен и удален из брюшной полости.

Причиной конверсии у 1 (5%) больного с перекрутом и некрозом пряди большого сальника послужила ригидность последней и выраженная инфильтрация окружающих тканей, что потребовало выполнения среднесрединной лапаротомии для лигирования и отсечения измененной пряди.

Лапароскопическое лечение перекрута/некроза сальниковых отростков, прядей сальника и предбрюшинных липом выполнено у 61 (92,4%), 19 (95%) и 4 (100%) пациентов соответственно.

Из 61 пациента с перекрутом/некрозом сальниковых отростков у 4 (6,6%) произошла самоампутация патологически измененных отростков, которые извлечены из брюшной полости.

У остальных 57 (93,4%) пациентов применялись различные способы лапароскопического удаления: отсечение сальниковых отростков с использованием диссектора или ножниц в режиме монополярной коагуляции у 47 (82,5%), клипирование — 9 (15,8%) или лигирование — 1 (1,7%) основания отростка и его отсечение ножницами.

Выбор способа лапароскопического удаления сальниковых отростков зависел от особенностей патологически измененного отростка.

В большинстве случаев они имели достаточно тонкую длинную ножку, что давало возможность использовать диссектор или ножницы в режиме монополярной коагуляции без риска распространения тока на стенку кишки.

В случаях, когда отростки имели более короткую ножку и были расположены ближе к стенке толстой кишки либо располагались на широком основании, производили предварительное клипирование/лигирование отростка с последующим отсечением ножницами без использования коагуляции.

Лапароскопическое лечение перекрута и некроза прядей большого сальника выполнено у 19 (95%) из 20 больных. В 18 (94,7%) случаях произведено отсечение измененной пряди с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции.

В 1 (5,3%) случае выполнено лигирование основания пряди сальника и ее последующее отсечение, что связано со значительными размерами самой измененной пряди (12 см) и ее ножки (4 см).

Лапароскопическое лечение перекрута и некроза предбрюшинных липом выполнено всем 4 (100%) пациентам; во всех 4 случаях произведено удаление липом с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции.

Интраоперационных осложнений не было. Достоверных различий по длительности лапароскопического (43,9±18,4 мин) и лапаротомного (57,5±33,4 мин) вмешательства у пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков не получено (р=0,298).

Достоверных различий между группами больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступом, по частоте и длительности применения наркотических анальгетиков, антибактериальных препаратов, проведения медикаментозной стимуляции кишечника в послеоперационном периоде не выявлено. Важно отметить, что достоверно более поздние сроки активизации больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков отмечены в группе пациентов после лапаротомного вмешательства (на 3,8±2,6-й день) по сравнению с группой пациентов после лапароскопического вмешательства (на 1,8±0,6-й день; р=0,001). Кроме того, длительность пребывания в стационаре после операции оказалась достоверно дольше после лапаротомии (10,0±5,2 дня), чем после лапароскопии (5,7±2,2 дня; p=0,014).

В группе пациентов после лапароскопического вмешательства послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было.

В группе пациентов после лапаротомии послеоперационное осложнение возникло у 1 (16,7%) пациентки после нижнесрединной лапаротомии (без предварительной лапароскопии), удаления сальникового отростка сигмовидной кишки, санации и дренирования брюшной полости в связи с местным серозным перитонитом.

На 4-е сутки после вмешательства у больной развилась ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, что потребовало выполнения релапаротомии. При ревизии обнаружено, что в 40 см от илеоцекального угла тонкая кишка сложена в виде «двустволки» и подпаяна к передней брюшной стенке в области послеоперационного шва.

Произведено разделение спаечного процесса, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. Пациентка выписана на 19-е сутки от поступления в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов у пациентов после хирургического лечения перекрута/некроза ЖС как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом, не было.

Лапароскопия является эффективным и безопасным методом диагностики перекрута и некроза ЖС брюшной полости, позволяя установить диагноз заболевания в 97,8% случаев.

Завершить вмешательство лапароскопическим доступом удается у 93,3% пациентов.

Лапароскопическое вмешательство при перекруте/некрозе ЖС обладает рядом преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки пребывания в стационаре после хирургического вмешательства.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2014/5/091025-72092015053

Перекрут пряди большого сальника код по мкб 10

Перекрут сальника

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4-5% всех видов непроходимости кишечника.

Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим причинам относят:

а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника;

б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;

К производящим причинам относят:

а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель;

б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происходят перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороты тонкой кишки начинаются остро.

Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.

Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.

С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Вначале развивается рвота неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов — непостоянный симптом заболевания.

Часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза.

Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите.

При этом происходит сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу двустволки).

При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к ее непроходимости.

При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдают рвоту, у большинства больных имеется задержка отхождения стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной кишки

Наиболее часто бывает заворот сигмовидной кишки. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли возникают внезапно, носят интенсивный характер, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает, она возникает лишь при развитии перитонита.

Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки — задержка отхождения стула и газов. Живот резко вздут. Отмечают его асимметрию — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный перекошенный вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами сигмовидную и ободочную кишку, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом «светлого» живота, на фоне которого видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

При завороте сигмовидной кишки необходима экстренная операция, т.к. консервативные методы лечения обычно малоэффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшейся петли и опорожнения кишки от содержимого (декомпрессия через задний проход). При омертвении участка кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при лечении острой толстокишечной непроходимости.

В целях профилактики повторных заворотов кишки проводят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. При этом на передний и задний листки удлиненной брыжейки от ее корня до кишки накладывают 3-4 параллельных сбаривающих шва. При затягивании их брыжейка укорачивается.

Некоторые хирурги рекомендуют подшивать стенку кишки к передней или задней брюшной стенке.

Лишь у небольшого количества больных на ранней стадии заболевания удается расправить заворот с помощью сифонных клизм или колоноскопии. Следует признать, что эти манипуляции небезопасны и должны проводиться опытным специалистом.

Синонимы: заворот большого сальника

Определение и общие сведения

Перекрут сальника -это скручивание сальника по его длинной оси с последующим нарушением его кровоснабжения, что клинически может проявляться синдромом острого живота.

Заворот большого сальника обычно возникает на третьем-пятом десятилетии жизни с небольшим преобладанием мужчин.

Первичный перекрут сальника может наблюдаться при раздвоении сальника, наличии дополнительного сальника или при слишком объемном сальнике, при гипертрофии вен сальника.

Вторичный перекрут сальника возникает чаще первичного, он развивается вторично при отношению к грыжевым выпячиваниям, хирургическим рубцам или ранам, опухолям и кистам. Паховые грыжи являются наиболее распространенной причиной вторичного заворота сальника.

Внезапная боль в правом нижнем квадранте живота или в правой околопупочной области, которая имитирует клинику острого аппендицита. Боль является стойкой, некупируемой и прогрессирующей. Тошнота и рвота также могут наблюдаться.

Пальпируемые массы в брюшной полости могут отмечаться у 50% пациентов.

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом и холециститом, перекрутом яичника, перфорацией дивертикула, брыжеечным лимфаденитом и панникулитом и инфарктом сальника.

В большинстве случаев перекрут разрешается самостоятельно. Устранение причины вторичного перекрута необходимо. Лапароскопия может потребоваться для удаления участка инфаркта сальника.

Узлообразование кишок (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель.

Одна из них, сложенная в виде двустволки, вместе со своей брыжейкой образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции.

В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частые виды межкишечных узлов — узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдают редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Предполагать узлообразование надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки (баллонообразная ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение узлообразования только хирургическое. На ранней стадии заболевания проводят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдают в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Прогноз при данном заболевании часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — //old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html

Tsironis A, Zikos N, Bali C, Pappas-Gogos G, Koulas S, Katsamakis N: Primary Torsion of the Greater Omentum: Report of Two Cases and Review of the Literature. The Internet Journal of Surgery 2008., 17(2)

источник

Исключены: перитонит:

  • асептический (T81.6)
  • доброкачественный пароксизмальный (E85.0)
  • химический (T81.6)
  • вызванный тальком или другим инородным веществом (T81.6)
  • неонатальный (P78.0-P78.1)
  • тазовый у женщин (N73.3-N73.5)
  • периодический семейный (E85.0)
  • послеродовой (O85)
  • в сочетании или возникший после:
    • аборта, внематочной или молярной беременности (O00-O07, O08.0)
    • аппендицита (K35.-)
    • с дивертикулярной болезнью кишечника (K57.-)

Абсцесс:

  • брюшно-тазовый
  • брыжеечный
  • сальника
  • брюшины
  • ретроцекальный
  • ретроперитонеальный
  • поддиафрагмальный
  • подпеченочный

Перитонит (острый):

  • разлитой
  • тазовый у мужчин
  • поддиафрагмальный
  • гнойный

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).

Хронический пролиферативный перитонит

Брыжеечный(ая):

  • жировой некроз
  • сапонификация [омыление]

Перитонит, вызванный:

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Исключены: перитонит:

  • асептический (T81.6)
  • доброкачественный пароксизмальный (E85.0)
  • химический (T81.6)
  • вызванный тальком или другим инородным веществом (T81.6)
  • неонатальный (P78.0P78.1)
  • тазовый у женщин (N73.3N73.5)
  • периодический семейный (E85.0)
  • послеродовой (O85)
  • в сочетании или возникший после:
    • аборта, внематочной или молярной беременности (O00-O07, O08.0)
    • аппендицита (K35.-)
    • с дивертикулярной болезнью кишечника (K57.-)

Абсцесс:

  • брюшно-тазовый
  • брыжеечный
  • сальника
  • брюшины
  • ретроцекальный
  • ретроперитонеальный
  • поддиафрагмальный
  • подпеченочный

Источник: //aozlmk.ru/kod-mkb/perekrut-pryadi-bolshogo-salnika-kod-po-mkb-10/

Диагностика и лечение перекрутов большого сальника у детей

Перекрут сальника

Ю.Ю. Соколов, С.В.Стоногин, С.А. Коровин,

А.С.Трубицын, А.В. Вилесов, М.Э. Шувалов

Кафедрадетской хирургии РМАПО

(заведующийкафедрой – профессор Ю.Ю. Соколов)

Тушинскаядетская городская больница

(главныйврач – профессор И.М. Османов)

Детская городскаябольница святого Владимира

г. Москва

В настоящей работеприведен опыт лечения 13детей с редкой патологией органов брюшной полости – перекрутомбольшого сальника. Из них первичный перекрут сальника был установлену 10 детей, вторичный перекрут – у 3 больных.

Лапароскопическаярезекция сальника была выполнена в 12 наблюдениях, из них в 1 случаеоперация была дополнена аппендэктомией. Лапароскопическая резекцияфрагмента большого сальника с кистой была выполнена 1 больной.

Конверсия с переходом на верхнюю срединную лапаротомию и резекциявсего большого сальника потребовалась у 1 больного с травмой живота.Интра- и послеоперационных осложнений не было. При гистологическомисследовании иссеченных фрагментов сальника были выявлены признакигангренозного оментита.

При лапароскопии всегда удается установитьправильный диагноз и в большинстве наблюдений выполнить резекциюизмененного сальника. В ряде случаев вторичных перекрутов в ходелапароскопии можно также устранить этиологические факторы перекрутасальника.

Перекрутбольшого сальника – редкое полиэтиологическое заболевание,являющееся одной из причин острых болей в животе у детей. Подобнаяпатология встречается у 0,01-0,32% больных, экстренно оперированныхна органах брюшной полости [1, 4]. Учитывая редкую частотувстречаемости данного состояния, мы решили проанализироватьсобственные клинические наблюдения детей с перекрутом большогосальника.

Материалыи методы.С 2007 по 2011 годы на лечении в Тушинской детской городской больницеи ДГКБ святого Владимира с перекрутом большого сальника находились налечении 13 детей. Возраст больных колебался от 1,5 до 13 лет исоставил в среднем 9+1,8лет. Мальчиков было 9, девочек – 5.

Вэкстренном порядке с подозрением на острый аппендицит в сроки от 5 до72 часов от начала заболевания поступили 12 детей. При сбореанамнеза у большей части детей не было выявлено каких-топровоцирующих боли в животе факторов.

Только 1 мальчик за трое сутокдо поступления в стационар на тренировке по каратэ получил удар ногойв живот.

В плановом порядке с рецидивирующими болями в животе ивыявленной при ультразвуковом исследовании (УЗИ) кистой брюшнойполости поступил 1 ребенок.

Вклинической картине у экстренно поступивших больных преобладалиразной степени интенсивности боли в правой половине живота. Вбольшинстве наблюдений боли были постоянного характера, иногдаотмечался приступообразный характер болей.

При поступленииположительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошнойобласти были выявлены у 2 детей. Помимо болевого синдрома у 3 детейнаблюдались диспепсические расстройства: рвота, тошнота, жидкий стул.Температура тела во всех случаях была нормальной.

Уровень лейкоцитовв крови колебался от 6.9 до 17,3х109/ли составил в среднем 11,5х109/л+2,4.

Толькоу 1 экстренно поступившего больного при УЗИ в нижних отделах брюшнойполости справа был обнаружен неоднородный по структуре инфильтрат снечеткими контурами. Во всех остальных наблюдениях при сонографиипатологических изменений в брюшной полости обнаружено не было.

Вэкстренном порядке были оперированы 12 детей. Показанием к проведениюдиагностической лапароскопии у них явилось сохранение абдоминальногоболевого синдрома, появление в процессе наблюдения симптомовраздражения брюшины, а также обнаружение при УЗИ инфильтрата вбрюшной полости. Лапароскопия в плановом порядке была выполнена 1ребенку с кистой брюшной полости.

Результаты.Для лапароскопии использовали 5-мм оптический троакар, которыйвводили под пупком, два других 5-мм троакара устанавливали над лономи в левой подвздошной области. В ходе лапароскопии во всехнаблюдениях в малом тазу был обнаружен геморрагический выпот вумеренном количестве.

Перекрут фрагмента большого сальника на 7200без каких-либо других патологических находок был выявлен у 10больных. Перекрут всего большого сальника на 3600с наличием гематомы в области круглой связки печени установлен у 1больного с травмой живота. Перекрут сальника на 1800с наличием толстостенной кисты диаметром до 7см имелся у 1 ребенка.

Острый флегмонозный аппендицит с вовлечением в воспалительныйинфильтрат перекрученной на 3600пряди сальника был обнаружен в 1 случае.

Перекрученныефрагменты сальника располагались в нижних отделах брюшной полости илиправом боком канале, имели продольные размеры от 3 до 7см, былитемно-багрового или черного цвета, при этом всегда отчетливоопределялась граница перекрута сальника (рис. 1).

Рис.1. При лапароскопии выявляется участок большого сальника,перекрученного на 7200

Лапароскопическаярезекция перекрученного участка большого сальника с применениеммонополярной коагуляции или петли Редера была выполнена в 12наблюдениях, из них в 1 случае операция была дополненааппендэктомией.

Лапароскопическая резекции фрагмента большогосальника с кистой была выполнена у 1 больной (рис. 2). Для удаленияиз брюшной полости резецированных препаратов производили заменуоколопупочного 5-мм троакара на троакар большего диаметра.

Рис.2.

При лапароскопии выявляется больших размеров киста сальника сперекрутом на 1800в области основания кисты

Конверсияс переходом на верхнюю срединную лапаротомию и резекция всегобольшого сальника потребовалась у больного с травмой живота ибольшими размерами инфильтрированного тотально перекрученногосальника.

Интра-и послеоперационных осложнений не было. Сроки лечения в стационареварьировали от 5 до 15 суток и составили в среднем 7 дней. Пригистологическом исследовании иссеченных фрагментов сальника во всехслучаях были выявлены признаки нарушения кровообращения с развитиемгангренозного оментита.

Обсуждение.Впервые перекрут большого сальника описал Oberstв 1882 году. Различают первичные и вторичные перекруты сальника.Первичный перекрут сальника чаще встречается у мальчиков и возникаетбез каких-либо видимых причин.

Клинические данные и операционныенаходки при этом исключают первичные патологические изменения в самомсальнике или в окружающих его органах [1].

Первичныйперекрут сальника у детей чаще встречается в возрасте 9–16 лет,в младшей возрастной группе из-за малого количества жировой ткани всальнике данное заболевание отмечено крайне редко.

Вторичныйперекрут может возникать при наличии в сальнике кист, опухолей илигематом; при вовлечении сальника в инфильтрат при аппендиците,холецистите, воспалительных заболеваниях гениталий; при наличии спаекв брюшной полости, а также при фиксации сальника к послеоперационнымрубцам, вокруг вентрикулоперитонеальных шунтов или в грыжевом мешке[1].

Различаюттакже парциальный и тотальный перекрут сальника. Чаще встречаетсячастичный перекрут сальника в области свободного края.

Кпредрасполагающим факторам перекрута сальника у детей относятанатомические особенности сальника, особенно его правой половины,заключающиеся в образовании отшнурованной подвижной концевой пряди ввиде лепестка, наличия добавочной сальниковой вены, преобладаниепоперечного размера сальника над продольным, что приводит квозникновению более частого перекрута правой половины свободного краясальника [7, 8, 11]. Факторами, способствующими возникновениюперекрута сальника, являются усиленная перистальтика, нарушениекровообращения застойного характера, резкое перемещение тела, быстроенапряжение мышц при поднятии тяжестей [1, 3]. К фактором рискавозникновения перекрута сальника у детей относят ожирение, чтоподтверждается увеличением количества наблюдений перекрута сальникапараллельно увеличению в последние годы детей с избыточной массойтела [9, 11, 15].

Средиописанных нами больных первичный перекрут сальника отмечен у 10детей. Объективные причины перекрута у них установить не удалось, сдругой стороны, большинство из них имело избыточную массу тела.

Перекрут сальника в 3 случаях имел вторичный характер и возниквследствие закрытой травмы живота, перекрута врожденной кистысальника и вовлечения сальника в инфильтрат при остром флегмонозномаппендиците.

Диагностикаперекрута сальника очень трудна и нередко диагноз устанавливается вовремя операции [5, 6, 11]. Некоторые авторы категорически отвергаютналичие специфичных для перекрута сальника симптомов, отличных отсимптомов острого аппендицита.Чащевсего перекрут сальника у детей необходимо дифференцировать с острымаппендицитом или острой патологией органов малого таза у девочек [4,8, 9].

Приперекруте сальника больные предъявляют жалобы на островознукшую больчаще в правой половине живота, тошноту, рвоту (однократную илимногократную), головокружение. Часто боль появляется обильного приёмапищи, то есть после резкого повышения внутрибрюшного давления. Боль вживоте может быть без определённой локализации, разлитой, но можетносить и приступообразный характер.

Клиническиесимптомы могут нарастать медленно, длительное время отсутствуютпризнаки интоксикации, и большая часть больных (до 85%) поступает несразу, а через 1-4 суток от начала заболевания.

Отмечается такжерасхождение между выраженностью болевого синдрома иудовлетворительным общим состоянием больных.

По мнению ряда авторов,это объясняется богатой васкуляризацией большого сальника,устойчивостью жировой ткани к гипоксии, а также асептичностьюпроцесса в течение нескольких суток.

Припальпации брюшной стенки выявляется болезненность в правойподвздошной области, но отсутствует мышечная ригидность.Перекрученный фрагмент сальника удается пропальпировать чрезвычайноредко. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. Вобщем анализе крови в начале заболевания нет изменений, при развитиинекроза сальника и перитонита выявляется лейкоцитоз.

УЗИобладает низкой чувствительностью и специфичностью при перекрутесальника [6, 12].

Иногда в брюшной полости удается выявить отечные,гиперэхогенные участки жировой ткани с нарушенным кровотоком, чтосреди оперированных нами детей имело место в 1 случае.

Наиболееинформативным методом диагностики перекрута сальника являетсялапароскопия, которая носит не только диагностический, но и лечебныйхарактер [5, 14].

Влитературе указывалось на возможность консервативного лечения больныхс перекрутом сальника, но подобный подход может приводить кформированию абсцессов, развитию сепсиса и возникновению спаек [6,7, 13]. Поэтому общепризнанным стандартом лечения остаетсяхирургический метод.

Резекция перекрученного сальника в пределахздоровых тканей значительно уменьшает количество осложнений иускоряет реабилитацию детей [10].

Преимущества миниинвазивногометода, которым является лапароскопия, неоднократно были описаны влитературе и не вызывают сомнения [2, 9, 12, 14, 16].

Увсех описанных нами больных при лапароскопии удалось установитьправильный диагноз. В 12 из 13 случаях резекция перекрученногосальника была завершена в миниинвазивном варианте. При вторичныхперекрутах одномоментно с резекцией сальника в 1 случае и былавыполнена лапароскопическая аппендэктомия, в другом наблюдении былаиссечена врожденная киста сальника.

Выводы

  1. Частота встречаемости перекрута большого сальника у детей крайне низка, заболевание обычно протекает под маской острого аппендицита.

  2. Отсутствие у детей специфических клинических симптомов и низкая информативность УЗИ делает лапароскопию методом выбора в диагностике перекрута сальника.

  3. С активным внедрением в клиническую практику лапароскопии в последние годы отмечается увеличение выявляемости детей с перекрутом сальника.

  4. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз, но и выполнить резекцию измененного сальника, а в случаях вторичных перекрутов устранить его этиологические факторы.

Списоклитературы

  1. Деметрашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Микаберидзе З.В. с соавт.// Хирургия – 2005. – №12. – C. 57.

  2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н. с соавт.//Эндоскопическая хирургия – 2003. – №2. – С.17-20.

  3. Кургузов О.П.//Хирургия – 2005. – №7. – C. 46-48.

  4. Поддубный И.В., Трунов В.О.//Детская хирургия – 2002. – №5. – С.42-43.

  5. Телешов Н.В., Григорьева М.В., Леонтьев А.Ф. //Детская хирургия – 2008. – №1. – C. 54-55.

  6. Abadir J.S., Cohen A.J., Wilson S.E.//Am Surg – 2004 – Vol. 70. -N10. – P. 854-857.

  7. Albuz O., Ersoz N.// Am J Emerg Med; 2010; Vol. 28. – N115. – P. 5-7

  8. Cervellione R.M.//Pediatr Surg Int – 2002. – Vol. 18(2-3). P. 184-6.

  9. Chan KW//J Laparoendosc Adv Surg Tech A – 2007. – Vol.17. – N6. – P. 821-824.

  10. Itinteang T., van Gelderen W.F., Irwin R.J.//ANZ J Surg – 2004- Vol. 74. – N8. – P. 702-703.

  11. Mavridis G//Pediatr Surg Int – 2007 – Vol. 23. – N9. –P. 879-82.

  12. Nubi A., McBride W., Stringel G.//J Pediatr Surg – 2009 – N44. – P. 953-956

  13. Perello M.J., Albasini J.L., Aledo S.V. et al//Gastroenterol Hepatol -2002- Vol. 25. – N8. – P. 493-496.

  14. Sanchez J., Rosado R., Ramirez D. et al//Surg Laparosc Endosc Percutan Tech – 2002- Vol.12. – N6. – P. 443-445.

  15. Theriot J.A., Sayat J., Franko S. et al.//Pediatrics – 2003 – Vol. 112. – N6. – P.460-462.

  16. Valioulis I., Tzallas D., Kallintzis N.//Eur J Pediatr Surg – 2003 – Vol. 13. – N5. – P.341-343.

Сведения об авторах

  1. Соколов Ю.Ю. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО, sokolov@permlink.ru 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии

  2. Стоногин С.В. – кандидат медицинских наук, врач-хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы г. Москвы, svas70@mail.ru 143406 Красногорск, Железнодорожная 28А 24

  3. Коровин С.А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии РМАПО

  1. Трубицын А.С. – руководитель центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы

  2. Вилесов А.В. – врач-хирург центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы

  3. Шувалов М.Э. – врач-хирург центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы

Источник: //www.rusmedserv.com/misc/diagnostika-i-lechenie-perekrutov-bolshogo-salnika-u-detey.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий