Пальпация живота

6.Методика пальпации органов брюшной полости и её значение в диагностике

Пальпация живота

Прежде всегонеобходимо рассмотреть области живота.Выделяют эпигастральную – (1),мезогастральную – (2) и гипогастральную– (3) области живота.

В эпигастрии выделяютправую подреберную область (1А), собственноэпигастральную область (1В) и левоеподреберье (1С). Мезо-гастральная областьподразделяется на область правого илевого фланков (2А и 2С) и пупочную об-ласть(2В).

В гипогастриуме выделяют правую илевую подвздошные области (3А и 3С) инадлобко-вую область (3В).

Осмотр начинаютв положении больного лежа на спине,потом обязательно его проводят и ввертикальном положении больного.Определяют форму живота и его величину.В норме живот слегка выпячен, половиныего симметричны, пупок втянут, реберныедуги слегка заметны.

Резкое втяжениеживота бывает при повышении тонусабрюшных мышц, истощении.

Увеличение размеровживота обусловливается чаще всегочетырьмя причинами:

1) чрезмернымразвитием подкожно-жировой клетчаткипри ожирении;

2) вздутием живота– метеоризмом;

3) скоплениемжидкости в брюшной полости (асцитом);

4) беременностью.

Для выясненияпричин общего увеличения живота данныеосмотра нужно дополнять перкуссией ипальпацией. При ожирении брюшная стенказначительно утолщена, пупок втянут. Приутолщении брюшной стенки вследствиеее отечности (анасарка) она имееттестоватую (как тесто) консистенцию иостается ямка на месте надавливанияпальцем.

При асците отмечаетсявыпячивание пупка, чего не бывает нипри ожирении, ни при метеоризме. Такжепри асците форма живота меняется взависимости от перемены положениябольного. В положении стоя животприобретает отвислый вид из-за скопленияжидкости внизу, лежа – он уплощается иприобретает форму “лягушачьего живота”за счет выпячивания боковых фланковасцитической жидкостью.

Наиболеенадежным способом является перкуссияживота. При асците перкуторная картиназависит от количества асцитическойжидкости в брюшной полости. В частностипри напряженном (декомпенсированном)асците над всеми отделами в любомположении больного будет определятьсятупой звук.

При частичном накоплениижидкости в положении лежа на спине вверхних отделах (область пупка) будетопределяться тимпанический, а взаднелатеральных отделах – тупой звук.При перемене положения будут изменятьсяучастки тупого и тимпанического звуков.В вертикальном положении больного вверхних отделах определяется тимпанит,а в нижних – тупость.

При метеоризменад всей поверхностью живота определяетсятимпанический звук, при ожирении –притуплено-тимпанический звук, независимоот положения больного.

При спланхноптозе(опущении внутренних органов) животприобретает своеобразную форму. Так, ввертикальном положении живот напоминаетмешок, причем, в отличие от асцита, воблас-ти выпячивания при перкуссиитимпанический звук (при асците – тупой).

В некоторых случаяхпри значительном сужении привратникаудается обнаружить видимую перистальтикужелудка.

При осмотре самойбрюшной стенки следует обращать вниманиена наличие различных вы-сыпаний, рубцов,выраженной венозной сети на коже живота,пигментаций, грыж.

Грыжи могутлокализоваться в различных местахживота: грыжи белой линии, пупочные,паховые. Обычно они лучше обнаруживаютсяв вертикальном положении, особенно принатуживании. Понятно, что данные осмотраживота всегда должны дополнятьсяпальпацией.

При истощении набрюшной стенке видна сеть тонких кожныхвен.

Однако при резком затрудненииоттока крови по нижней полой вене(тромбоз, сдавление опухолью), а такжепо воротной вене (тромбоз, цирроз печени,сдавление метастазами рака в воротахпечени) в области брюшной стенки можетбыть густая сеть расширенных подкожныхвен. При циррозах печени может наблю-датьсявыраженная венозная сеть вокруг пупка–“голова Медузы”(caput medusae).

На коже животамогут быть стрии: striae distense – растяжениякожи, которые могут наблю-даться приожирении, а при беременности striaegravidarum.

Место расположенияпослеоперационных рубцов и их направлениеуказывает на характер пе-ренесеннойоперации.Участки кожи с пигментациейобычно свидетельствуют о длительномупотреблении тепла в этой области.

Определенноезначение при осмотре живота имеетхарактеристика дыхательных движенийбрюшной стенки. У мужчин брюшная стенкалучше участвует в дыхании, чем у женщин.Полное отсутствие движения брюшнойстенки при дыхании наблюдается приразлитых перитонитах, местное жеотставание ее на ограниченном участкеуказывает на развитие местноговоспалительного процесса (холецистит,аппендицит).

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпация животаявляется самым важным методом физикальногоисследования органов брюшной полости.Для ощупывания живота исследующийсадится справа от больного на стуле.Сиденье стула должно находиться наодном уровне с койкой или кушеткой.

Больной лежит на спине с низко расположеннойголовой, руки его вытянуты вдоль туловища,мышцы брюшного пресса долж-ны бытьрасслабленными, дыхание ровное, спокойное,лучше ртом. Руки врача должны бытьтеплы-ми, ногти коротко острижены.

Сначала проводится поверхностная(ориентировочная) пальпация живота. Еецель:

1) изучить степеньнапряжения брюшной стенки;

2) определитьболезненные места (участки);

3) определитьналичие в брюшной стенке уплотнений,узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностнойпальпации ладонь правой руки ложитсяплашмя со слегка согнутыми кончикамипальцев на живот больного. Нежно, безвсякого давления ощупывается мякотьюконце-вых фаланг пальцев стенка живота,постепенно передвигая ладонь с одногоместа на другое.

Обычно начинают с левойподвздошной области, передвигая ладоньпротив хода часовой стрелки, доходятдо правой подвздошной и паховой области,а затем по средней линии, идя сверхувниз (от эпигастрия до надлобковойобласти). Поверхностную пальпацию можнопроводить и по симметричным участкамживота, начиная сверху.

В норме животмягкий, безболезненный во всех отделах.

МЕТОДИЧЕСКАЯГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО

После поверхностнойпальпации живота производят методическуюглубокую, скользящую пальпацию поОбразцову-Стражеско. В.П. Образцоввпервые показал, что можно пропальпироватьорганы брюшной полости и у здоровыхлюдей. Методической пальпация называетсяпотому, что проводится она в определеннойпоследовательности.

Последовательностьпальпации органов брюшной полости.

1. Сигмовиднаякишка.

2. Слепая кишка.

3. Терминальныйотдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочнаякишка.

5. Восходящая частьтолстой кишки.

6. Нисходящая частьтолстой кишки.

7. Большая и малаякривизна желудка.

8. Пальпацияпривратника.

9. Пальпация печени.

10. Пальпацияселезенки.

11. Пальпацияподжелудочной железы.

Правила пальпации:

1) постановка руки:слегка согнутые пальцы правой рукиустанавливают параллельно пальпируемомуоргану, для чего необходимо четко знатьего топографию;

2) формированиекожной складки;

3) постепенноепогружение руки на выдохе вглубь брюшнойполости;

4) собственнопальпация: скользят кончиками пальцевпо задней стенке живота и исследуемомуоргану.

В момент скольженияпальцами по кишке определяют ее диаметр,консистенцию, поверхность, подвижность,болезненность и феномен урчания.

Привтором способе пальпации сигмовиднойкишки пальпирующая рука изначальноустанавливается так, чтобы ладоннаяповерхность кисти была направлена кпупку. На вдохе создается кожная складкапо направлению к пупку.

На выдохе кистьпогружается до задней стенки брюшнойполости, а затем ногтевой поверхностьюпальцев скользят в направлении остиподвздошной кости, перекатываясь черезсигмовидную кишку.

У здорового человекасигмовидная кишка прощупывается в видебезболезненного, плотного, шириной в2-3 см гладкого цилиндра, который подрукой не урчит, обладает пассивнойподвижно-стью в пределах 3-4 см.

У здорового человекаслепая кишка пальпируется в видебезболезненного цилиндра мягко-эластичнойконсистенции, шириной в 3-4 см, обладаетумеренной подвижностью и обычно урчитпод рукой.

Конечная частьподвздошной кишки может пальпироватьсяна протяжении 10-12 см. В случае, если кишкасокращена или заполнена плотнымсодержимым, создается ощущениеперекатывания через гладкий плотныйцилиндр, толщиной с мизинец. Если стенкакишки расслаблена и содержимое жидкое,то ощущается тонкостенная трубка,пальпация которой вызывает громкоеурчание.

Пальпацияпоперечно-ободочной кишки.

Прежде чем провестипальпацию поперечно-ободочной кишки,необходимо найти большую кривизнужелудка. С этой целью применяют следующиеметоды.

Метод перкуторнойпальпации. Ульнарным ребром выпрямленнойлевой кисти, положен-ной поперечно оситела, врач вдавливает переднюю брюшнуюстенку у места прикрепления прямых мышцживота к грудной стенке.

Правая(пальпирующая) рука кладется плашмя наживот (направле-ние руки продольно оситела, пальцы сомкнуты и обращены кподложечной области, кончики паль-цевнаходятся на уровне нижней границыпечени, средний палец – на срединнойлинии).

Исследую-щий отрывистым, быстрымсгибанием II-IV пальцев правой руки, неотрывая их от передней поверхностибрюшной стенки, производит толчкообразныеудары. При наличии в желудке значительногоколичества жидкости получается шумплеска.

Смещая пальпирующую руку внизна 2-3 см и производя подобные движения,исследование продолжают до того уровня,когда шум плеска исчез, этот уровеньпредставляет границу большой кривизныжелудка.

Методаускульто-перкуссии.

Исследующий левойрукой устанавливает стетоскоп(фонендо-скоп) на переднюю брюшную стенкупод краем левой реберной дуги на прямуюмышцу живота, кончиком указательногопальца правой руки наносит отрывистые,но не сильные удары по внутрен-нему краюлевой прямой мышцы живота, постепенноспускаясь сверху вниз. Выслушиваястетоско-пом (фонендоскопом) перкуторныезвуки над желудком, отмечают границуперехода громкого тим-панического звукав глухой. Зона изменения перкуторногозвука будет соответствовать границебольшой кривизны желудка.

В момент перекатыванияследует определить диаметр, консистенцию,поверхность, подвиж-ность, болезненностькишки и феномен урчания.

В расслабленномсостоянии поперечник кишки мо-жетдостигнуть 5-6 см, в состоянии спастическогосокращения – до 2 см, а чаще всего 3-4 см.

Разду-тая газами кишка представляетсямягкой с гладкой поверхностью, иногдаурчит под рукой. Попереч-но-ободочнаякишка обладает значительной пассивнойподвижностью.

Пальпация большойкривизны желудка. Контур большой кривизныжелудка представляет собой кривуюлинию, обращенную выпуклостью книзу.До начала пальпации большой кривизныжелудка необходимо определить ее границуодним из трех методов: 1) методомперкуторной пальпации; 2) методомаускульто-перкуссии; 3) методомаускульто-аффрикции (см. выше).

После этого врачпридает правой (пальпирующей) рукеположение, необходимое для пальпа-ции.

Он кладет ее в продольном направлениина живот так, чтобы пальцы были направленык под-ложечной области, средний палецдолжен лежать на передней срединнойлинии, линия кончиков пальцев – на границепредварительно найденной большойкривизны желудка.

Во время вдоха сме-щаюткисть вверх по направлению к подложечнойобласти так, чтобы перед кончикамипальцев об-разовалась кожная складка.Затем больному предлагают сделать выдохи, пользуясь расслаблением брюшнойстенки, погружают пальцы вглубь брюшнойполости до соприкосновения с позвоночни-ком.

Окончив погружение, скользят кончикамипальцев по позвоночнику вниз. При этомдолжно получиться ощущение соскальзываниясо ступеньки. В момент соскальзыванияследует определить следующие характеристикибольшой кривизны желудка: толщину,консистенцию, поверхность, подвижность,болезненность.

Источник: //studfile.net/preview/5807569/page:6/

Пальпация живота

Пальпация живота

Глава 6

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация живота

Рис. 6.1.Варианты пальпации

Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство.

При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды.

Проникающая пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная – для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике.

Рис. 6.2.Возможности поверхностной пальпации живота

Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность. Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина.

Болевая чувствительность кожи (гипералгезия) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи.

Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью.

Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением.

При определении грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов).

Рис. 6.3.Поверхностная пальпация живота

è При поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища.

è Ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции, чувствительности брюшной стенки.

è Затем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей.

è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором).

Рис. 6.4.Методика поверхностной пальпации живота

Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами: 1) раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов) – локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита) – диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.

Рис. 6.5.Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности

n Зоны: 1 – аппендикса и правого яичника, 2 – правого мочеточника и правой почки, 3 – головки поджелудочной железы, 4 – головки поджелудочной железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 – кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 – хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 – левого мочеточника и левой почки, 8 – левого яичника;

n Точки: Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы).

Рис. 6.6.Этапы и последовательность глубокой пальпации живота

Врач садится с правой стороны от больного. Руки врача должны быть теплыми. При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя.

Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом».

Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе.

Это является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной прием).

Рис. 6.7.Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием

Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе.

Рис. 6.8.Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием

Рис. 6.9.Принципы пальпации толстой кишки

Таблица 6.1

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/7_181089_palpatsiya-zhivota.html

Глубокая пальпация живота

Пальпация живота

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

Глубокая пальпация и другие вспомогательные методы исследования органов брюшной полости

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.

//www.youtube.com/watch?v=3ACyAyM-VoM

Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного.

Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию.

У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

  • левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
  • эпигастралъная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
  • правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
  • левая и правая боковые области (фланки живота): соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
  • пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
  • левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник;
  • надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
  • правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень,желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации.

Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

Глубокая пальпация кишечника

При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе — опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемогооргана, до соприкосновения с пальпируемым образованием.

При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание.

Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.

При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.

В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей.

Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу — кнутри и вверх (рис. 44).

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис. 45).

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.

При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться'значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей.

Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис.46).

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки, который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз.

Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию.

Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).

С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины.

Пальпирующую правую руку располагают в правомправом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке (рис. 47а).

При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины.

Пальпирующую правую руку заводят с левой сторонытела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственночерез толщу прямых мышц живота.

Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз (рис. 48).

Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

//www.youtube.com/watch?v=R_NU2eS0Glk

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

В случае, если нащупать поперечную ободочную кишкуне удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки.

В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков,характерных для определенных заболеваний.

Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс.

Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении.

Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).

При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильноперисталътирует.

Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе.

Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.

Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке.

Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли.

Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении метастазами рака.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости Мочеполовая система Определение общего состояния больного Описание объективного статуса в истории болезни

Источник: //bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_6_2.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий