Острый панкреатит — конспект лекции

Читать онлайн Факультетская терапия: конспект лекций страница 13. Большая и бесплатная библиотека

Острый панкреатит — конспект лекции

Клинически проявляется болевым синдромом в третьей стадии в виде печеночной колики.

Внезапная острая боль в правом подреберье, чаще возникает ночью с иррадиацией под правую лопатку, ключицу, верхнюю челюсть, в эпигастральную область; одновременно с коликами появляется тошнота, рвота, не приносящая облегчения. При пальпации дефанс мышц брюшной стенки, положительный симптом Ортнера, Кера, Мерфи.

Диагностика

В первой стадии – фракционное дуоденальное зондирование с микроскопией порции В, что приводит к увеличению кристаллов холестерина, билирубина; во второй стадии – холецистография выявляет камни любого происхождения и УЗИ желчного пузыря выявляет камни холестериновой природы; в третьей стадии – термография, ретроградная холангиография, лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гастродуоденитом, панкератитом и аденитом, правосторонним пиелонефритом.

Лечение

Лечение заключается в назначении в первой и второй стадиях диеты № 5 с исключением излишеств в еде, жирной, жареной, копченой пищи. Включаются в рацион продукты с добавлением отрубей, клетчатки.

Необходимо назначение препаратов для синтеза и секреции желчных кислот (фенобарбитал). Подавление синтеза и секреции холестерина (уреодезоксихолевая кислота, лиопин). Ударно-волновая литотрипсия (подвергаются камни до 3-х см, состоящие из холестерина).

В третьей стадии – радикальное хирургическое лечение (холецистоэктомия).

7. Панкреатит острый

Панкреатит острый – это острое воспалительное заболевание, сопровождающееся аутолизом (из-за активации собственных ферментов) и дистрофией тканей поджелудочной железы.

Этиология

Причиной могут быть вирусные инфекции, механические травмы живота, аллергические реакции, нарушение питания (обилие жирной, углеводистой пищи), наличие заболеваний желчных путей, обструкция панкреатического протока, сосудистая патология (атеросклероз, тяжелая гипотензия), почечная недостаточность, диабет, медикаменты (глюкокортикоиды, эстрогены), паразитарные заболевания.

Классификация

Классификация следующая.

I. Форма:

1) интерстициальная;

2) геморрагическая;

3) панкреатонекрозная;

4) гнойная.

II. Период заболевания:

1) приступный;

2) репаративный.

III. Клиническое течение:

1) тип: острый, подострый, рецидивирующий;

2) тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая;

3) посиндромная характеристика: панкреато-печеночный, церебральный, кардиальный синдромы и др.

IV. Состояние функции поджелудочной железы.

V. Осложнения и их характер: со стороны железы: псевдокиста, абсцесс, диабет; со стороны других органов: кровотечение, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек, центральной нервной системы.

Клиника

Клиническая картина складывается из следующих синдромов.

1. Болевой синдром характеризуется интенсивными болями в эпигастрии с иррадиацией влево, опоясывающего характера.

2. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, запором или мальдигестией.

3. Синдром интоксикации – повышение температуры тела, головная боль, слабость, недомогание, острая сосудистая недостаточность, ДВС-синдром.

При осмотре язык обложен белым или желтоватым налетом, живот вздут, дефанс мышц; синдром Ходстела (цианоз отдельных участков передней брюшной стенки, синдром Грея – Тернера (пигментация на боковых отделах живота), синдром Грюнвальда (петехии вокруг пупка), синдром Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище), синдром Кера – болезненность в области поперечной мышцы живота над пупком в проекции поджелудочной железы (на 5–7 см выше пупка), зона Шоффара, т. Мето-Робсона, т. Дежардена – болезненность при пальпации; синдром Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты при надавливании в эпигастрии).

Диагностика

В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. В моче высокий уровень амилазы. В биохимическом анализе крови – диспротеинемия, повышение амилазы, липазы, трансаминазы, щелочной фосфотазы, билирубина (при вторичном поражении печени).

На УЗИ – увеличение размеров железы с отеком тканей.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с аппендицитом, перфорацией язвы, высоким заворотом кишечника, инфарктом селезенки, плевритом, острым холециститом, нефролитиазом, острыми гинекологическими заболеваниями, аневризмой аорты, диабетической или печеночной комой.

8. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание, сопровождающееся склерозированием и деструкцией эндокринной ткани поджелудочной железы. Является следствием острого панкреатита.

Развитию хронического панкреатита способствуют заболевания желчного пузыря; гемохроматоз (сочетание заболеваний печени с диабетом и недостаточной функцией поджелудочной железы; гиперпаратиреодизм; сосудистые поражения; обострение хронического панкреатита провоцируется погрешностями в диете, нарушением режима, бактериально-вирусными инфекциями.

Классификация

Классификация следующая.

I. Форма:

1) рецидивирующая;

2) с постоянным болевым синдромом;

3) латентная.

II. Период заболевания:

1) обострение;

2) ремиссия.

III. Клиническое течение:

1) тип: рецидивирующий;

2) тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая;

3) посиндромная характеристика: панкреато-печеночный, церебральный, ренальный синдромы.

IV. Стадия болезни: начальная, развернутых проявлений, заключительная.

V. Состояние функции поджелудочной железы: 1) состояние внешней секреции:

а) без проявлений внешнесекреторной недостаточности;

б) с явлениями экзогенной недостаточности;

2) состояние внутренней секреции:

а) без нарушений;

б) с нарушением (гипер– и гипофункция инсулярного аппарата). VI. Осложнения со стороны поджелудочной железы.

Клиника

Клинически проявляется приступообразными болями (ноющие, тупые или колющие), которые носят опоясывающий характер, иррадиируют в поясницу, левую руку. Аппетит снижен, тошнота, неустойчивый стул, вздутие живота, исхудание.

В обострение дефанс мышц верхней части живота. Болезненность в точке Лито – Робсона, точке Дежардена. Положительные симптомы Шоффара, Грота.

Симптомы интоксикации: раздражительность, иногда агрессия, эмоциональная лабильность, синева под глазами, конъюнктивиты, трещины в углах рта, явления гиповитаминоза.

Диагностика

В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения.

В биохимическом анализе мочи – повышение амилазы, пептидазы. В биохимическом анализе крови – повышение амилазы, липазы, гипо– и диспротеинэмия. Копрограмма – стеаторея, креаторея, аминорея. На УЗИ – увеличение железы или ее отдела из-за отека или склероза.

Рентгенодиагностика – расширение дуги двенадцатиперстной кишки, расширение рельефа медиальной стенки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с нефроишиазом, инвагинацией.

9. Колит язвенный неспецифический

Колит язвенный неспецифический – хроническое небактериальное заболевание, характеризующееся воспалительно-язвенным поражением толстой кишки и проявляющееся непрерывным или рецидивирующим гемоколитом с развитием в более тяжелых случаях анемии и гипотрофии.

Этиология

Этиология остается невыясненной. Это аутоиммунное заболевание. Провоцирующими факторами заболевания или причинами обострения могут стать:

1) вирусная или бактериальная инфекция;

2) эмоционально-стрессовые реакции;

3) непереносимость молока;

4) наследственная предрасположенность.

Классификация

Классификация следующая.

1. По форме болезни: непрерывная, рецидивирующая.

2. По степени тяжести заболевания: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

3. По протяженности поражения толстой кишки: сегментарный колит, тотальный колит.

4. По течению: молниеносное (2–3 недели), острое (3–4 месяца), хроническое (более 3 – 4-х месяцев).

5. По фазе болезни: активный процесс (обострение), ремиссия.

Клиника

Выраженность клинических проявлений зависит от тяжести болезни. Начало заболевания, как правило, постепенное, появляется кровь в оформленном стуле, через 2–3 месяца появляются признаки колита с учащением стула до 3–4 раз в сутки.

В некоторых случаях гемоколиту предшествует боль схваткообразного характера в левой половине живота, в умбиликальной зоне или по всему животу. Симптомы интоксикации сопутствуют колиту с подъемом температуры от субфебрильной до 38,5 – 39 °C, аппетит резко снижен.

Развивается анемия и гипотрофия.

Источник: //dom-knig.com/read_359376-13

Острый панкреатит — конспект лекции

Острый панкреатит — конспект лекции

Острый панкреатит — конспект лекции

острое деструктивное заболевание пжж.

Анатомия:

железистый орган

дополнительный проток — сантариниев проток

Располагается забрюшинно.

Располагается от подковы дпк до селезенки.

Кровоснабжается обильно из truncus coeliacus из всех его ветвей.

Функция:

-внешнесекреторная,

вырабатывает ферменты несеольких групп.

-эндокринная функция

Инсулин, глюкагон, липокаин.

Этиология.

2 основные теории:

— билиарная

— алиментарная (повышение внутрипротокового давления из-за усиленной секреции)

-аллергический

-травматический

-при беременности и в лактационный период

-сосудистая

-нейрогенная

Патогенез

2 теории:

-активация собственных протеолитических ферметов — самопереваривание.

— повышение внутрипротокового давления -> активация липолитических групп ферметов (пролипаза…) ->активация протеолитических ферметов -> отек -> выброс вазоактивных медиаторов -> присоединяются ферменты -> деструкция пжж

В зависимости от объема повреждения и от скорости реакции:

-отечная форма

-деструктивная форма

-> демаркационное асептическое воспаление

-> уклонение вазоактивных веществ и ферметов в кровь -> панкреатогенный шок ->деструкция печени, почек… -> выделение уже ими всякой гадости(вторичные токсины) -> …

…-> поражение забрюшинной клетчатки

Может присоединиться инфекция из кишечника…

Классификация

Патогенетическая (по Савельеву):

-абортивный (отечный)

-жировой панкреонекроз (за счет липолитических ферметов)

-геморрагический панкреонекроз (за счет протеолитических ферметов. Железа ярко красного цвета, экссудат цвета чая…)

— смешанный панкреонекроз

По течению:

-абортивное (отграничивающее)

-прогрессирующее течение

По периодам развития

-панкреатогенный шок (гемодинамических нарушений)

-функциональной недостаточности внутренних органов

-дегенеративных или гнойных осложнений

Осложнения

2 группы:

Токсемические:

Шок

Ферментативный панкреатит

Плевральный выпот

Делирий

-дегенеративные (оментобурсит)

-гнойные (абсцесс или флегмоны пжж и забрюшинной клетчатки, гнойный оментобурсит)

-висцеральные (наружные свищи, аррозивные кровотечения)

Клиника

Изначально возникший — интенсивная боль, опоясывающая, иррадиирующая в поясницу.

— многократная, не приносящая облегчения рвота.

— вынужденная поза — коленно-локтевое положение с прижатыми к туловищу руками

— гиперемия, цианоз. Кожные симптомы:

-симптом Мандора (цианоз лица и туловища)

-симптом Грея и Турнера(цианотическуе участки на боковых поверхностях живота)

-симпом Кулена (цианотические изменения вокруг пупка)

— гемодинамические расстройства

— увеличение верхних отделов живота

— снижение перистальтической активности

— болезненность при пальпации

— симптом Мейо-Робсена (болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу)

— симпом Воскресенского (отсутствие эпигастральной пульсации)

Лабораторная диагностика:

Ферменты:

-трипсин

-химотрипсин

-амилазу

-диастазы мочи

-липаза

-фосфолипаза

-эластаза

-фосфолипаза А

Клеточные панкреатические ферменты:

-трансамидиназа

Биохимия:

-белок

-Алт

-Аст

-альдолазу

-ЛДГ

-ЩФ

-Кальций крови

Инструментальная диагностика

— УЗИ — при остром панкреатите не очень информатиный метод

— также не очень информативна гастроскопия

— рентген призаки — симптом «дежурной кишки».

Инвазивные:

— лапараскопия:

—бляшки стеатонекроза

—геморрагический экссудат в брюшной полости

-косвенные

—токсический гепатит

—напряженный неизмененный желчный пузырь

—вздутие желудка или ПОК

Лечение

1-е 2 недели, то есть на первых двух периодах, панкреатит ножом трогать нельзя

— консервативно:

—подавление секреторной активности

—борьба с гемодинамическими нарушениями

холод, голод, покой, новокаиновые блокады, спазмолитическая терапия.

Подавление ферментатиной активности 7а разных уровнях:

— на уровне клетки:

1)сандостатин

2)октреатит

-на тканевом уровне

1)5-фторурацил

2)диларгил

-на циркулирующие ферменты (ингибиторы протеаз)

1)гардокс

2)контрикал

3)аминокапроновая кислота.

Антибактериальная терапия (лучше иммуномоделирующая терапия)

Детоксикационная терапия.

— форсированный диурез

-гемодилюция

-плазмаферез

-гемодиализ

Летальность достаточно высокая.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/ostryj-pankreatit-konspekt-lekcii.html

Острый панкреатит. План лекции §1. Анатомо-физиологические особенности ПЖ. §2. Этиопатогенез острого панкреатита. §3. Классификация, клиника, диагностика, – презентация

Острый панкреатит — конспект лекции

1 Острый панкреатит

2 План лекции §1. Анатомо-физиологические особенности ПЖ. §2. Этиопатогенез острого панкреатита. §3. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика. §4. Методы оперативного лечения. §5. Кисты поджелудочной железы: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика. §6. Методы оперативного лечения кист поджелудочной железы.

3 История учения об остром панкреатите §1641год – Tulpins – описал клинику и морфологические изменения при ОП §1842 год – Classen – прижизненно диагностировал и изучил клинику ОП §1889 год – Fitz – ввел название острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ и ее клетчатке

4 Динамика заболеваемости на ОП (среди заболеваний острый живот) §50 – 60 годы – 0,2 – 4,1% §80 годы – 9 – 11% §90 годы – 15 –18% §2000 год – 19 – 22%

5 АНАТОМО- ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

6 Поджелудочная железа, 12-перстная кишка и селезенка спереди

7 Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

8 Система выводящих протоков поджелудочной железы

9 Взаимоотношения главного выводного протока поджелудочной железы с общим желчным протоком и варианты их впадения в двенадцатиперстную кишку (по Робсону)

10 Этиология І. Предопределяющие факторы: §1. Нейрогуморальные. §2. Токсико-аллергические. II. Вызывающие факторы: 1. Дуктогенные: А) дуоденобилиарные; Б) экзогенные. 2. Острый холецистит. 3. Контактные. 4. Сосудистые. 5. Посттравматические. 6. Криптогенные. Осложнения других заболеваний

11 Патогенез §1. Аутосенсибилизация тканевыми антигенами. §2. Нарушение внутриорганного капилярного кровообращения. §3. Нарушение свертывающей системы крови. Развивается активация и выход в интерстициальную ткань внутриклеточных ферментов

12 Международная классификация острого панкреатита (Атланта,1992) I. Острый панкреатит: а) более легкий; б) тяжелый. II. Острое накопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) – острый интереcтициальный панкреатит. Ш.

Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный. IV. Панкреатическая ложная киста. V. Панкреатический абсцесс. 1.Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); б) жировой панкреонекроз; в) геморагический панкреонекроз. 2.

Распространение некроза: а) локальное (очаговое) поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в) тотальное поражение железы. 3.Течение: а) абортивное; б) прогрессирующее. 4.

Периоды заболевания: а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; б) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; в) период дистрофичных и гнойных осложнений.

13 Характерной чертой клиники ОП является парадоксальное соотношение §§Интенсивность функциональных признаков (боль, рвота, задержка стула и газов) §§Ранние проявления общих признаков (шок, коллапс, страх, изменения черт лица, местный цианоз, одышка, холодный пот, пульс, температура) §§Относительная бедность физических симптомов: осмотр – вздутие живота; пальпация – мягкий живот; перкусия – тимпанит, потовыделение; аускультация – тишина

14 Клиника острого панкреатита §1. Абдоминальный синдром. §2. Панкреато-кардиоваскулярный синдром. §3. Панкреато-плевральный синдром. §4. Панкреато-супраренальный синдром. §5. Панкреато-ренальный синдром. §6. Панкреато-церебральный синдром. §7. Панкреато-печеночный синдром.

15 Лабораторные методы диагностики 1. Общий анализ крови, мочи, 2. Сахар крови. 3. Амилаза крови, диастаза мочи. 4. Биохимия (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин). 5. Коагулограмма. 6. Средние молекулы. 7. Биохимический, цитологический, бактериологический анализ экссудата из брюшной полости.

16 Инструментальные методы диагностики §1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. §2. Рентгенография органов грудной полости. §3. УЗИ. §4. Лапароскопия, лапароцентез.

17 Дифдиагностика 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. 2. Заболевания сердца и сосудов (инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов). 3. Заболевания органов грудной клетки (пневмония, плеврит).

18 Лечебная тактика §Консервативное лечение – больные с отечной формой ОП (за исключением билиарного панкреатита). §Хирургическое лечение: §1. Прогрессирование перитонита. §2.

Ухудшение состояния больного, не смотря на интенсивную терапию. §3. Возникновение и прогрессирование зщгнойного панкреатита. §4. Аррозивное кровотечение. §5.

Подозрение на наличие другой острой патологии органов брюшной полости

19 Консервативное лечение 1. Блокаторы секреции поджелудочной железы (соматостатин 0,1 мг з раза в сутки 5-7 суток). 2. Цитокиновая блокада (пентоксифилин 20 мл внутривенно капельно). 3.

Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, церулоплазмин). 4. Аналгетики ненаркотические, перидуральная анестезия. 5. Спазмолитики. 6. Стимуляторы моторики кишечника (убретид 0,5 мг в сутки). 7.

Профилактика транслокации кишечной микрофлоры.

20 8. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. 9. Анитибактериальная терапия (карбопенены, вторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, синтетические пеницилины). 10.

Профиллактика эрозионно-язвенных осложнений ЖКТ (Н 2 -блокаторы, антациды, омепразол, сукральфат. 11. Парентеральное питание. 12. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол. 13. Гепатопртекторы. 14.

Лечение респираторного дистрес-синдрома, острой почечной и печеночной недостаточности Консервативное лечение

21 Хирургическое лечение §1. Сквозное дренирование сальниковой сумки. §2. Абдоминизация поджелудочной железы. §3. Оментопанкреатопексия. §4. Левосторонняя резекция ПЖ.

22 Хирургическое лечение (при панкреатических абсцессах и инфицированных некрозах) §1. Раскрытие абсцесса с дренированием. §2. Панкреатонекросеквестрэктомия. §3. Панкреатосеквестрэктомия. §4. Панкреатосеквестрэктомия с лапаратомией. §5. Резекция ПЖ.

23 Разрезы передней брюшной стенки, которые применяются для операций на желчных путях, печени и поджелудочной железе (за В. В. Виноградовым)

24 Доступ через Lig. gastro- colicum.

25 Доступ через Lig. hepato- gastricum

26 Доступ через корень брыжейки поперечно-ободочной кишки

27 Доступ путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки

28 Кисты поджелудочной железы Полостные образования, наполненные жидкостью, исходящие из поджелудочной железы, вистланные изнутри эпителием (настоящие) или не имеющие эпителия (ложные). ОП осложняется кистой в 3,5-11% больных.

29 Псевдокиста §Накопление панкреатического сока в ограниченной полости, стенками которой является фиброзная и рануляционная ткань без эпителия. §Образуется вследстви панкреонекроза.

30 Классификация. І. Этиологическая: 1. После деструктивного панкреатита. 2. Посттравматическая. 3. Паразитарная. 4. Опухолевая. 5. Врожденная. 6. Метастатическая.

31 Классификация ІІ. Клиническая: 1. По срокам образования: – острые (2-3 мес); – подострые (3-6 мес); – хронические (более 6 мес). 2. По тяжести протекания: – простые (неосложненные); – осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, свищ, злокачественное перерождение). ІІІ. Первичные рецидивные.

32 Клиническая картина §Признаки хронического рецидивирующего панкреатита с наличием опухолевидного образования, которое пальпируется в брюшной полости.

33 Методы диагностики кист поджелудочной железы

34 Сонограмма §Киста поджелудочной железы.

35 Контрастная рентгенограмма желудка §Смещение желудка влево

36 Рентгенологические п ризнаки кист поджелудочной железы

37 Фрагмент компьютерной томограммы §Киста поджелудочной железы

38 Дифдиагностика §Опухоль желудка. §Опухоль печени. §Водянка желчного пузыря. §Рак поджелудочной железы. §Опухоль почки. §Аневризма брюшного отдела аорты

39 Лечебная тактика §Ложные кисты: 1. Несформированные неосложненные кисты – консервативное лечение. 2. Несформированные осложненные кисты – наружное дренирование. 3. Сформированные неосложненные кисты – внутреннее дренирование. 4. Сформированные осложненные кисты – внешнее или внутреннее дренирование. Паразитарные кисты – изолированеная цистэктомия, внешнее дренирование.

40 Методы оперативного лечения кист поджелудочной железы

41 Цистоеюностомия

42 Цистоеюностомия за Ру §Кiста §Вiдвiдна петля тонкої кишки §Цистоєюно- анастомоз §Ентеро- ентероанастомоз

43 Наружное дренирование кисты поджелудочной железы

44 Цистогастростомия по Юрашу §А – рассечение задней стенки желудка и передней стиеки кисты поджелудочной железы; §Б – сшивание их отдельными узловыми швами А Б

45 Вопросы? Благодарю за внимание!

Источник: //www.myshared.ru/slide/631423/

Острый панкреатит. Хирургические болезни: конспект лекций

Острый панкреатит — конспект лекции

Под термином «острый панкреатит» подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку.

В этиологии острого панкреатита большое значение имеют следующие факторы: заболевание желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, прием алкоголя, нарушение кровообращения в поджелудочной железе, избыточное питание и нарушение обмена веществ, аллергия, травмы живота, отравление химическими веществами, инфекционно-токсические факторы.

Заболевание начинается внезапно после обильной жирной и белковой пищи, сопровождающейся приемом алкоголя. Ведущим является абдоминальный синдром (боль, рвота, динамическая кишечная непроходимость).

Боль – один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита – присуща всем формам данного заболевания. Мучительные боли возникают в эпигастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боли опоясывающего характера – главный субъективный признак этого грозного заболевания.

Рвота – второй по частоте симптом абдоминального синдрома. Однако ее отсутствие не может снять диагноз острого панкреатита. Чаще всего рвота бывает непрерывной, с горечью (с примесью желчи), иногда повторная и мучительная, поэтому некоторые больные страдают больше от рвоты, чем от болей.

С самого начала заболевания язык обложен белым налетом, при развитии перитонита становится сухим.

Наибольшее количество симптомов абдоминального синдрома выявляется при объективном обследовании живота.

При осмотре живот вздут в надчревной области, перистальтика вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напряжения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо – Робсона положительные.

Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдавления аорты отечной поджелудочной железой.

Симптом Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6 – 7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы.

Симптом Мейо – Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

Панкреатокардиоваскулярный синдром включает ряд симптомов, указывающих на степень участия сердечно-сосудистой системы в заболевании поджелудочной железы. При этом наблюдается общий цианоз с проливным потом, охлаждением всего тела и особенно конечностей, нитевидным пульсом, падением артериального давления, т. е. с признаками тяжелого коллапса.

В начале заболевания пульс нормальный и очень редко замедленный, затем он учащается, становится слабым. При тяжелой форме острого панкреатита наблюдается аритмия, тахикардия, снижается артериальное давление.

При тяжелой форме панкреатита в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое стояние купола, дыхание становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого панкреатита является одышка.

При вовлечении в острый воспалительный процесс поджелудочной железы в крови можно обнаружить все ее ферменты.

Однако вследствие некоторых технических трудностей во многих лечебных учреждениях ограничиваются наиболее доступным определением L-амилазы в крови. При повышенном содержании в крови L-амилаза выделяется с мочой, в которой ее легко обнаружить.

Исследование мочи на L-амилазу необходимо проводить повторно, так как диастазурия не бывает стойкой и зависит от фазы течения острого панкреатита.

Картина крови у больных с острым панкреатитом характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопенией, аэнозинофилией.

Для повседневной практики принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов:

1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит;

2) острый геморрагический панкреатит;

3) острый панкреонекроз;

4) гнойный панкреатит;

5) хронический – рецидивирующий и безрецидивный;

6) холецистопанкреатит – острый, хронический и с периодическими обострениями.

Каждая из этих форм острого панкреатита имеет соответствующую клиническую и патогистологическую картину.

Острый отек поджелудочной железы (острый интерстициальный панкреатит). Это начальная стадия острого панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей в надчревной области, которые чаще всего возникают внезапно, иногда носят схваткообразный характер.

Большинство больных их появление связывают с обильным приемом жирной пищи, при этом боли носят настолько сильный характер, что больные кричат и мечутся в постели. Купировать боли удается двусторонней паранефральной блокадой или медленным введением внутривенно 20 – 30 мл 0,5%-ного раствора новокаина.

Вслед за болями, как правило, появляется рвота, повышается температура.

Живот во время болей участвует в акте дыхания, несколько вздут, при пальпации выявляется болезненность и ригидность мышц в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

L-амилазы в моче обычно достигает 320 – 640 г/ч/л, в отдельных случаях – и более высоких цифр. При исследовании крови количество лейкоцитов колеблется в пределах 8,0 – 12,0 109/л без особых изменений со стороны лейкоцитной формулы.

При остром отеке поджелудочной железы часто встречается сочетанное воспаление желчного пузыря.

Геморрагический панкреатит. В начале заболевания клиническая картина геморрагического панкреатита аналогична картине острого отека. Заболевание начинается с сильных болей, с характерной иррадиацией вверх, влево, к которым затем присоединяется мучительная рвота. Как правило, общее состояние таких больных тяжелое.

Видимые слизистые и кожные покровы бледные, резко выражены явления интоксикации, пульс учащен (100 – 130 ударов в минуту), слабого наполнения и напряжения, язык обложен, суховат, живот вздут, отмечается небольшое напряжение мышц в эпигастральной области, симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона, Керте положительные.

Наблюдается динамическая кишечная непроходимость.

Панкреонекроз. Заболевание протекает остро, тяжело. Оно или переходит от стадии отека поджелудочной железы, или начинается самостоятельно сразу с некроза. Для панкреонекроза характерны сильная боль с тяжелой интоксикацией, коллапсом и шоком, напряжение брюшины вследствие выпота и развитие химического перитонита.

Резко выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопения, повышенная СОЭ. У многих больных в моче белок, лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий, а иногда и гиалиновые цилиндры. L-амилаза в моче обычно достигает высоких цифр, однако при обширном некрозе паренхимы поджелудочной железы содержание ее падает.

Установить диагноз геморрагического некроза поджелудочной железы трудно в том случае, когда процесс захватывает заднюю поверхность поджелудочной железы. При этом симптомы со стороны брюшной полости мало выражены, так как процесс развивается забрюшинно.

Однако у этих больных заболевание начинается с типичной локализации и отдачи болей, при этом наблюдается выраженная интоксикация, содержание L-амилазы в моче повышено, имеются изменения со стороны крови.

Для установления правильного диагноза необходимо динамичное наблюдение за больным.

Отмечают следующие признаки панкреонекроза:

1) нарастание болей и симптомов раздражения брюшины, несмотря на консервативное лечение с применением двусторонней паранефральной новокаиновой блокады;

2) углубление состояния коллапса и шока, несмотря на консервативную терапию;

3) быстрое увеличение лейкоцитоза (до 25,0 – 109/л );

4) падение уровня L-амилазы в крови и моче при ухудшении общего состояния;

5) прогрессивное уменьшение уровня кальция сыворотки крови (жировой некроз);

6) появление метгемоглобина в сыворотке крови.

Течение панкреонекроза тяжелое. Летальность составляет 27 – 40 % (А. А. Шалимов, 1976 г.).

Гнойный панкреатит. Это одна из наиболее тяжелых форм поражения поджелудочной железы, чаще всего встречается у лиц пожилого и старческого возраста.

Гнойный панкреатит может возникнуть самостоятельно или явиться дальнейшим развитием острого отека, а также геморрагического некроза при присоединении к ним инфекции.

Вначале клиническая картина складывается из симптомов острого отека поджелудочной железы или геморрагического некроза, затем при присоединении инфекции появляются резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гнойная интоксикация, резкое колебание температуры.

Таким образом, в настоящее время можно ставить не только диагноз острого панкреатита, но и указывать форму поражения поджелудочной железы, так как каждой ее форме свойственна соответствующая клиническая и патоморфологическая картина.

Дифференциальная диагностика и лечение. Отличить острый панкреатит от других острых заболеваний органов брюшной полости трудно ввиду наличия одинаковых проявлений, которые возникают иногда на фоне тяжелого общего состояния больного.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка, пищевой интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, внематочной беременности, острого аппендицита и инфаркта миокарда.

При лечении острого панкреатита все мероприятия необходимо направить на основные этиопатогенетические факторы: околопочечная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому как воздействие на нейрорецепторные факторы; создание физиологического покоя пораженному органу – голод, аспирация желудочного содержимого (зонд через нос); торможение секреторной активности поджелудочной железы – атропин 0,1 % подкожно по 1 мл через 4 – 6 ч; внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкин-новокаиновой смеси (полиглюкин 50 мл + 1%-ный раствор новокаина 20 мл) до 3 – 4 л в целях ликвидации циркуляторных расстройств. Антиферментная терапия – тразилол, цалол, контрикал (50 000 – 75 000 ед., некоторые рекомендуют до 300 000 ед. на одно введение), сандостатин, квамател; для устранения боли – промедол (не рекомендуется применять морфий, так как он вызывает спазм сфинктера Одди), димедрол 2 % – 2 – 3 раза в день как антигистаминный препарат; инсулин – 4 – 12 ед., 2 % папаверин 2 – 3 раза, нитроглицерин 0,0005 г в таблетках под язык; аминокапроновая кислота 5 % на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно по 100 мл; кортикостероидные гормоны – гидрокортизон или преднизолон (внутривенно или внутримышечно – 15 – 30 мг); антибактериальная терапия, сердечные (0,05 % строфантин но 0,5 – 1 мл 2 раза, 0,05 % коргликон 0,5 – 1 мл 1 раз).

При улучшении состояния на 4 – 5-й день больным можно назначать стол № 5а, т. е. пищу в жидком виде с ограниченной калорийностью, так как углеводно-белковая безжировая пища уменьшает секрецию поджелудочной железы. Щелочь, поступающая с пищей через рот, также угнетает отделение панкреатического сока.

На 8 – 10-й день больным можно назначать стол № 5 и следует рекомендовать дробное питание. По выписке из стационара в течение 1 – 2 месяцев запрещается употреблять жирное и жареное мясо, острые и кислые блюда, приправы.

Если консервативная терапия не дает эффекта, а состояние больного ухудшается, нарастает общая интоксикация организма, боли не прекращаются или, наоборот, усиливаются, появляются признаки раздражения брюшины, количество L-амилазы в крови и моче остается высоким или нарастает, т. е. острый отек поджелудочной железы переходит в некроз или нагноение, то показано хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:

1) срединная лапаротомия (разрез по средней линии от мечевидного отростка до пупка);

2) подход к поджелудочной железе в полость сальниковой сумки, лучше всего через желудочно-ободочную связку (наиболее прямой и удобный путь для дренирования поджелудочной железы);

3) удаление из брюшной полости экссудата электроотсосом и марлевыми тампонами;

4) рассечение покрывающей железу брюшины;

5) дренирование полости сальниковой сумки тампонами и резиновой трубкой.

Не все авторы рекомендуют рассекать брюшину, покрывающую поджелудочную железу.

Источник: //ur-consul.ru/Bibli/KHirurgichyeskiye-bolyezni-konspyekt-lyektsiyi.36.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий