Острая кишечная непроходимость — лекция для врачей

Кишечная непроходимость. Хирургические болезни: конспект лекций

Острая кишечная непроходимость — лекция для врачей

Кишечная непроходимость (ilеus) характеризуется прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.

Кишечная непроходимость – это комплекс симптомов (синдром), характеризующийся болями, рвотой, задержкой стула, газов, вздутием живота и объединяющий многочисленные заболевания органов брюшной полости с различной этиологией и течением. Правильная и своевременная диагностика кишечной непроходимости играет решающую роль в исходе лечения этого тяжелого заболевания.

1. По механизму возникновения:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

А) спастическая;

Б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

А) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);

Б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);

В) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация);

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

А) тромбоз брыжеечных вен;

Б) тромбоз и эмболии брыжеечных артерий.

2. По клиническому течению:

1) острая;

2) подострая;

3) хроническая.

По степени:

1) полная;

2) частичная.

По стадиям: первая – нервнорефлекторная; вторая – стадия компенсации и органических изменений; третья – терминальная.

Динамическая кишечная непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационных механизмов.

Спастическая кишечная непроходимость (спастический илеус).

Наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми камнями и другими инородными телами, которые раздражают кишечник со стороны его просвета; ушибами живота, кровоизлияниями в брюшную полость, гематомами и нагноительными процессами забрюшинной клетчатки (механические раздражители кишечника); почечной и печеночной коликами, базальными пневмониями, гемо– и пневмотораксами, которые рефлекторно раздражают кишечник; функциональными и органическими поражениями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизентерией.

Многие из факторов спастического илеуса могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость. Так, при отравлениях морфином, никотином, свинцом вначале наступает спазм кишечника, а затем его парез или паралич.

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус). Возникает при парезе или параличе кишечника. Наиболее частыми причинами этого вида непроходимости являются перитонит, операционная травма (при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости), излившиеся в брюшную полость кровь, моча или желчь.

Механическая кишечная непроходимость. При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия.

Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.

Диагноз выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.

В зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.

Клиническая картина механической кишечной непроходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания).

Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.

Диагностика и лечение. Большое значение при постановке диагноза кишечной непроходимости имеет анамнез, так как непроходимость не является случайным заболеванием здорового человека, а в большинстве наблюдений представляет осложнение или вторичный симптомокомплекс другого заболевания.

При собирании анамнеза необходимо установить, не было ли у больного травм живота, операций на органах брюшной полости, не страдает ли больной язвенной болезнью, холециститом, аппендицитом, а женщины – воспалительными заболеваниями гениталий. Все эти данные могут привести к мысли о наличии у больного спаечной кишечной непроходимости.

Далее необходимо уделить внимание деятельности кишечника (наличие запоров, сменяющихся поносами).

Важно выяснить, когда и что ел больной перед началом заболевания, не было ли грубых нарушений в режиме и качестве питания или внезапного повышения внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжениях.

Начало заболевания бывает острое или постепенное. Острое начало говорит о тяжелой обтурационной или странгуляционной непроходимости или же об острой форме инвагинации. Больные при этом указывают точное время начала заболевания. При обострении хронической кишечной непроходимости часто заболевание начинается не столь бурно.

Один из постоянных симптомов кишечной непроходимости – схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки.

При постепенно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости болевой синдром выражен незначительно. В начале заболевания боли локализуются в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем захватывая весь живот и чаще всего иррадиируя кверху.

Вторым, почти постоянным признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале она имеет рефлекторный характер вследствие раздражения брюшины и стенки кишечника.

Каловая рвота указывает на глубокое расстройство перистальтики и соответствует поздней стадии заболевания.

В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится.

Основным классическим симптомом непроходимости кишечника является задержка стула и газов. В начале заболевания кишечный стаз может зависеть от рефлекторных явлений из места обтурации кишечника, в результате чего наступает паралич кишечника, особенно толстой кишки.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его конфигурацию, общий или местный метеоризм и асимметрию передней брюшной стенки.

В начальном периоде кишечной непроходимости в первую очередь растягивается петля кишки, ближайшая к месту обтурации. Она даже может несколько выступать (ограниченный метеоризм) – симптом Валя.

Перкуторно в этом месте живота прослушивается высокий тимпанит.

В некоторых случаях при множественных перетяжках петель кишечника, например, спайками, бывают заметны резко выступающие растянутые петли, дающие асимметрию живота.

Важным признаком кишечной непроходимости является заметная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации.

Чаще всего начало перистальтики совпадает с усилением болей, а конец – с их уменьшением. Видимая перистальтика также служит достоверным симптомом кишечной непроходимости.

Особенно отчетливо выражена перистальтика при хронической обтурационной непроходимости, вызванной опухолями кишечника, при гипертрофии стенки кишечника выше препятствия.

При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живота. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости – опухоль, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвавшее обтурацию.

Большое диагностическое значение при данном заболевании имеет шум плеска, впервые описанный И. П. Скляровым в 1922 г.

Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характерно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.

При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шумы на высоких тонах.

При пальцевом исследовании реr rесtum можно обнаружить баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом Обуховской больницы).

В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5 – 38,5 °С.

Рентгенодиагностика является ценным подспорьем в распознавании кишечной непроходимости. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости без применения контрастных веществ широко используется в нашей стране. Этот метод не требует предварительной подготовки больного, доступен каждому врачу, прост и безопасен.

Рентгенологические признаки кишечной непроходимости: скопление газа в желудочно-кишечном тракте и появление горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чаш, получивших название чаш Клойбера.

При лабораторном исследовании крови вследствие ее сгущения наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, увеличиваются удельный вес и вязкость крови.

При установлении диагноза кишечной непроходимости в первую очередь необходимо исключить ряд заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит (калькулезный и бескаменный), панкреатит, прободение брюшнотифозной язвы, ущемление грыжи (внутреннее и наружное), внематочную беременность, заболевания женских половых органов. Необходимо исключить и заболевания органов, расположенных вне брюшной полости и дающих сходную с кишечной непроходимостью клиническую картину: почечную колику, острую задержку мочи, заболевания центральной нервной системы, легких и плевры, склероз коронарных сосудов, отравление свинцом и др.

Для дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости был предложен ряд лечебных мероприятий (атропин, физостигмин, морфин). Однако наиболее эффективным и совершенно безопасным методом воздействия на патогенез динамической непроходимости являются паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому и теплая ванна.

В большинстве случаев динамической непроходимости при применении вышеуказанных мероприятий у больных через 10 – 15 мин проходят боли в животе, через 30 – 45 мин живот становится мягким, затем начинают отходить газы и появляется стул. В тех случаях, когда эти мероприятия не дают полного эффекта в течение 30 – 45 мин, больному назначают сифонную клизму.

Сифонная клизма, кроме лечебного действия, имеет и диагностическое значение, так как по количеству вошедшей в кишечник жидкости можно судить о высоте непроходимости.

В ряде случаев больные с острой кишечной непроходимостью поступают в хирургический стационар в тяжелом состоянии.

Тогда, не теряя времени, непосредственно перед операцией принимают ряд мер по борьбе с сосудистой недостаточностью: устраняют болевые импульсы, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, кроме того, пополняют недостаток хлоридов в крови и по возможности производят дезинтоксикацию.

Для обезболивания широко применяют наркотические препараты.

Эффективным средством борьбы с острой сосудистой недостаточностью является переливание крови, кроме того, целесообразно переливание полиглюкина, плазмы, белковых препаратов гидролизина, аминокровина и др. Большое значение в борьбе с сосудистой недостаточностью имеет также введение противошоковых жидкостей. Для поднятия кровяного давления используют кофеин, адреналин, эфедрин и др.

Большое значение при кишечной непроходимости имеет борьба с нарушениями водно-солевого обмена. С этой целью внутривенно капельно вводят физиологический раствор поваренной соли вместе с 5%-ным раствором глюкозы.

Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:

1) устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);

2) наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;

3) наложение кишечного свища выше места препятствия.

Источник: //ur-consul.ru/Bibli/KHirurgichyeskiye-bolyezni-konspyekt-lyektsiyi.28.html

Лекция: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость — лекция для врачей

Показания для госпитализации

1). Холера

2). Тяжелое течение ОКИ

3). Сопутствующие заболевания ( диабет, инфаркт)

4). Лица декретированной группы ( по эпид. показаниям)

5). Из организованных коллективов ( военнослужащие, дома престарелых, интернаты)

Выписка осуществляется после 2-х кратного (декрет.) и 1 кратного отрицательного бак. исследования

Осложнения: гиповолемический шок, инфекционно-токсический шок, ОПН, тромбоз сосудов сердца, мозга, брыжейки, генерализация инфекции – артриты, пиелонефриты, менингиты.

Профилактика: контроль за условиями приготовления пищи и хранения продуктов.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН относится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «острого живота».

ОКН встречается во всех странах мира, но чаще у народов, питающихся преимущественно растительной пищей. В нашей стране частота ее составляет 4-5 больных на 100 000 населения. По отношению к ургентным больным частота ОКН составляет 4-5%. Наиболее поражаемый возраст 30 – 60 лет.

Анатомия, физиология.

Тонкая кишка состоит из тощей и подвздошной, имеет брыжейку длиной у основания 15-17 см. Кишечный край ее равен длине тонкой кишки. В среднем длина составляет 3,5 – 3,75 м., но может колебаться от 2,2 до 7-8 м. Длина ее зависит от возраста, пола, телосложения и т.д.

Верхние 2\5 кишки составляют тощую (jejunum по латыни пустой, голодный); а нижние 3\5 – подвздошную (ileum от латинского слова елиос – скатывать, скручивать).

Анатомической границы между тощей и подвздошной кишками нет, однако следует отметить, что тощая кишка имеет более толстую стенку и просвет ее составляет 30-35 мм.

в диаметре, в то время как подвздошная кишка имеет более тонкую стенку и диаметр ее постепенно уменьшается вплоть до илеоцекальной заслонки, где соответствует 15-20 мм. В то же время брыжейка подвздошной кишки более богата жировым слоем.

Тощая и подвздошная кишки занимают почти полностью нижний этаж брюшной полости. Тонкая кишка образует 14-16 петель. Располагаются петли горизонтально – верхние 9, и вертикально остальные.

Стенка тонкой кишки состоит из 4 слоев: серозного, мышечного, подслизистого, слизистого.

Кровоснабжение.Артерии тощей и подвздошной кишок, числом 12-15, отходят от верхней брыжеечной артерии в корне брыжейки.

На различном расстоянии от кишки артерии анастомозируют между собой и образуют сосудистые дуги с выпуклостью, обращенной к кишечнику. На различных участках кишки артерии образуют различное количество сосудистых дуг.

От дуг отходят прямые артерии, длиной 4-6 см., охватывающие кишку с двух сторон.

В условиях средней нагрузки в просвет неизмененного кишечника вместе с пищеварительными секретами выделяется в среднем 6-8 литров жидкости, которая почти вся реабсорбируется по мере продвижения. С каловыми массами выделяется всего 180 – 250 мл. в сутки. Если в тощей кишке идет только всасывание, то в подвздошной – начальный этап формирования каловых масс.

Классификация

ОКН делится: 1. По морфофункциональной природе на:

ДИНАМИЧЕСКУЮ

n спастическую

n паралитическую

МЕХАНИЧЕСКУЮ

n обтурационную

n странгуляционную

n смешаную (инвагинация, ОСКН)

2. По уровню обструкции

ТОНКОКИШЕЧНАЯ

– высокая

– низкая

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ

Причины возникновения ОКН достаточно многообразны:

– слайд

– рентгенограммы

В развитии патологического процесса выделяют 3 стадии.

1 стадия – стадия острых нарушений кишечного пассажа.

2 стадия – стадия острых расстройств внутристеночной

кишечной гемоциркуляции.

3 стадия – стадия перитонита.

Стадия нарушения кишечного пассажа характеризуется появлением патологической импульсации.

Вторая стадия – реакция на прекращение кишечного пассажа с глубокими, прогрессивно углубляющимися, патологическими изменениями в организме .

В третьей стадии возникают осложнения ОКН.

Указанные стадии могут наблюдаться при всех формах ОКН.

При обтурационной ОКНначальным механизмом является нарушение пассажа по кишечной трубке с включением в патологический процесс микроциркуляторного русла, по мере наполнения кишки содержимым.

При странгуляционой ОКН наоборот, сосудистый фактор включается с самого начала, наряду с прекращением кишечного пассажа, что обеспечивает раннее и бурное развитие патологического процесса и быстрое наступление некробиологических изменений в ущемленной кишке.

В основе спастической ОКН лежит нервно-психический фактор. Поэтому эта ОКН никогда не может привести к развитию второй стадии – необратимые изменения в кишке не развиваются.

При инвагинации обтурация сочетается со странгуляцией.

ОСКН может иметь различный механизм развития. Спайки могут обтурировать просвет кишечной трубки за счет перегибов. Тогда процесс развивается по схеме обтурационной ОКН; могут создавать в брюшной полости «окна», обуславливающие ущемление отдельных петель. Тогда клиническая картина соответствует странгуляционной ОКН.

Этиология. Следует различать предрасполагающие и производящие факторы развития ОКН.

К предрасполагающим относят:врожденные аномалии развития ж-к-т, наличие различных спаек, сращений, тяжей. Различные образования, находящиеся в просвете кишки и вне ее, чрезмерная подвижность органов, нерегулярный прием пищи, переедание, прием грубой пищи, недостаточность питания, отверстия в брюшной стенке (грыжи).

К производящим факторам относятся: резкое повышение внутрибрюшного давления, большое физическое напряжение, перегрузка пищеварительного тракта обильной пищей, изменение моторной функции кишечника как в сторону спастического, так и паралитического состояния мускулатуры и другие.

Патогенез.

Основные патофизиологические изменения зависят от потери жидкости, электролитов, нарушения процессов всасывания. Скапливающиеся в просвете кишки, выше места препятствия, пищеварительные соки и проглатываемый воздух – растягивают кишечную стенку.

Увеличение внутрикишечного давления приводит к нарушению оттока крови и транссудации жидкостив просвет кишки.

Возникает порочный круг. Чем больше растягивается расположенный выше места препятствия участок кишки, тем сильнее нарушается всасывание и увеличивается транссудация. Последнее приводит к еще большему перерастяжению и т.д. Постепенно весь, расположенный выше места препятствия, отдел

ж-к-т оказывается переполненным пищеварительными соками, транссудатом и газами. Рвота, являясь компенсаторным процессом, не в состоянии однако, предотвратить прогрессирования перерастяжения кишечника.

Первостепенное значение для скорости и степени дегидратации имеет уровень препятствия: чем выше уровень, тем быстрее развивается дегидратация. Чем оральнее расположено препятствие, тем оно опаснее для жизни. Высокая непроходимость вблизи 12-перстной кишки уже через 1-2 суток приводит к смерти.

Рвота приводит к потере внеклеточной жидкости, сопровождается сгущением крови и уменьшением ОЦК (внеклеточная дегидратация). В более поздние сроки, когда потеря жидкости обуславливается преимущественно транссудацией, потеря жидкости и электролитов происходит в равной степени.

Потеря жидкости с дыханием, испарениями, потом, приводит к клеточной дегидратации, что проявляется жаждой, сухостью кожи, слизистых.

Нарушения кислотно-основного состояния зависят от уровня обструкции: при высоких обтурациях обычно развивается алкалоз, при низких – ацидоз. Параллельно с потерей воды происходит потеря белка, содержащегося в пищеварительных соках и транссудате, что приводит к расстройству гемодинамики.

Возникает отек кишечной стенки а затем некробиоз или тотальный некроз кишки, в результате чего она становится проницаемой для находящихся в ее просвете токсических продуктов, микробных токсинов и микроорганизмов.

Проникая в брюшную полость, они всасываются брюшиной, попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию или эндотоксический шок, а в дальнейшем – перитонит.

Микроорганизмы, в огромном количестве находящиеся в кишечнике, взаимодействуют между собой и макроорганизмом. При развитии ОКН сложившаяся экосистема нарушается. Застой содержимого способствует росту и размножению микроорганизмов.

Нарушение перистальтики приводит к миграции микрофлоры свойственной дистальным отделам кишки, в проксимальные, для которых эта микрофлора является чужеродной (аллохтонной). Экосистема разрушается. Микробы приобретают выраженные патогенные свойства,выделяют энтеротоксины, которые агрессивно воздействуют на кишечную стенку.

Происходит разрушение мембран эпителиальных клеток и их деструкция, инвазия микробов в кишечную стенку, а так же проникновение в брюшную полость и развитие перитонита.

Клиника.

Клиническая картина ОКН складывается из двух групп симптомов:

1 группа – проявления местных изменений в ж-к-т и брюшной полости;

2 группа – общие расстройства, связанные с этими изменениями.

Местные симптомы непостоянны по характеру, выраженности, интенсивности, в зависимости от формы непроходимости, состояния организма, стадии патологического процесса. В целом они представляют пеструю картину, в которой трудно выделить патогноманичные симптомы ОКН.

1. Наиболее ранний и постоянный симптом – боль.Она имеет место практически у 100% больных. Характер боли зависит от формы ОКН, он может быть различным.

Периодические схватки, чередующиеся почти с безболевыми периодами характерны для поражения полых внутренних органов.

Постоянные боли, без четкой локализации, указывают на перерастяжение полых органов и переход процесса с внутренних органов на брюшину.

2. Задержка стула и газов – встречается в 65-80% случаев. Необходимо помнить, что в начальной стадии механическая непроходимость может сопровождаться императивным опорожнением кишечника., его дистальных отделов.

3. Одним из ранних признаков ОКН является рвота. Сначала она носит рефлекторный характер, но по мере переполнения проксимальных отделов ж-к-т, является его следствием.

В этот период рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого, т.н. «каловая рвота». Она встречается примерно в 60% случаев.

В поздних стадиях рвота является следствием эндотоксикоза, проявлением которого является токсический отек мозга. В этот период она приобретает центральный характер.

4. Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. оно может быть неравномерным, более выраженным выше уровня обструкции. Этот признак встречается в 45% случаев.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/2_129023_lektsiya-ostraya-kishechnaya-neprohodimost.html

Министерство здравоохранения России

Острая кишечная непроходимость — лекция для врачей

Воронежскаягосударственная медицинская академия

имениН.Н.Бурденко

Кафедрафакультетской хирургии

НЕПРОХОДИМОСТЬКИШЕЧНИКА

конспект лекциидля студентов

4 курсалечебного факультета и международногофакультета

медицинскогообразования

4к. Лекция 8

Воронеж, 2001 г.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Понятие – это синдром, характеризующийсянарушением продвиже­ния кишечногосодержимого по ЖКТ от желудка до анальногоотверстия.

Часто именуется илеусом (ileus- от слова ileos- заворот кишечника по гречески), хотяэто относится только к частному видунепроходимости – завороту.

(Необходимо напомнитьпоследовательность всех отделов тонкогои тонкого кишечника, отметить степеньих подвижности, особенности кровоснабжения).

Заболевание это известноврачам глубокой древности, описаноГиппократом и до сихпор привлекает пристальное вниманиехирургов, являясь программным вопросомряда съездов и конференций.

Патогенез непроходимостикишечника не до конца изучен, а лечениене всегда эффективно, процент летальностиостается высоким – 12- 20%, при тяжелыхфермах до 30 – 40 и даже 93% при гемостатическойформе непроходимости. Летальность отОКН в абсолютных цифрах равна летальностиот всех остальных острых хирургическихзаболеваний органов брюшной полостивместе взятых (Кузин, Шкроб).

Miserere- название непроходимостикишечника в древности – от начальныхслов предсмертной молитвы у католиков”miserereMei”- прими меня Гоподь -подчеркивает тяжесть этого заболевания.

По частоте- составляет 9,4% больных с острымихирургическими заболеваниями органовбрюшной полости. Чаще встречается умужчин – в 66,4% случаев; в 4 раза чаще у лицстарше 60 лет.

Может развиваться каксамостоятельное заболевание, иногдавозникает вторично, но по тяжести теченияпревалирует, выступает на первый план.Существует много разныхклассификаций НК – Пирогова, Валя,Оппеля,Мельникова,Чухриненко и др. Приняторазличать:

I/по происхождению -врожденную и приобретенную,

2/ посостоянию пассажа кишечного содержимого– полную и частичную

3/ поклиническому течению– острая и хроническая,

4/ по уровнюнепроходимости -высокая (тонкокишечная) и низкая(толстокишечная).

5/ попричинному фактору– механическая и динамическая (см. табл.)

А. Механическаянепроходимость -наиболее тяжелая форма, является чащевсего самостоятельным заболеванием.

К ней относятся странгуляционная иобтурационная непроходимость.

I/Странгуляционная(от strangulatio- удавление, удушение)- сопровождается нарушением кровоснабжениястенки кишки за счет вовлечения в процессбрыжейки – самая тяжелая форма механическойнепроходимости, дающая очень высокийпроцент летальности. Включает в себя:

а/ заворот- составляет 15 – 30% всех видов механическойнепроходимости; чаще всего наблюдаетсязаворот тонкого кишечника, затем – сигмы(составляет 81% веех заворотов толстогокишечника),реже слепой кишки (при caecummobile)ипоперечной ободочной кишки. Различаютполный заворот – при повороте от 270 – 360до 540 и 720 и неполный – при повороте на180. течение заболе­вания бурное,сопровождается резкими болями, тяжелымобщим состо-янием, быстро наступаетнекроз.

б) Узлообразование- еще более тяжелый, но к счастью редкий(2 – 5%) вид странгуляционной непроходимости.Узел чаще всего, в 90% случаев, образуетсямежду тонкой кишкой и сигмой, реже междупетлями тонкого кишечника, еще реже -между тонкой и поперечной или слепой.

Вузлообразовании могут принимать участиечервеобразный отросток и дивертикулМеккеля. Узел, благодаря усиленнойперистальтике и нарастающему отеку,часто не удается развязать не толькона операции, но и на секции, Приходитсяприбегать к обширным резек-циямодновременно толстого и тонкогокишечника.

Дает очень высокий процентлетальности.

в) Ущемлениекишки – чаще всего в наружных и внутреннихгрыжевых воротах – ущемленные грыжи -бедренные, паховые, реже пупочные ипослеоперационные. Наиболее труднодиагности-руются внутренние ущемления- под трейцевой связкой, в винсло-вомотверстии, отверстиях диафрагмы придиафрагмальных грыжах.

Это самый распространенный видстрангулящионной непроходимости.

Ущемляется чаще всего тонкаякишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстаякишка или желудок.

Подчеркнуть необходимость осмотра”типичных мест”- мест возможноговыхода грыж !!!

2/ Обтурационнаянепроходимость (от obturatio- закупорка) – закрытие просвета кишкибез участия брыжейки и нарушениякровообращения и питания кишечнойcтенки/Может проиcходитьза счёт:

а/ сдавления кишки из-вне -увеличенным, смещенным или воспалительноизмененным органом брюшной полоети,опухолью или кистой, иногда спайками.

б/ Закупорка или сужениеизнутри – вне связи со стенкой кишки(каловые камни, желчные камни, инородныетела, клубки аскарид) или в связи состенкой кишки (опухоли кишечника,рубцовые стенозы, кисты). Этот виднепроходимости начинается чащепостепенно, может, по началу, протекатькак хроническая, частичная непроходимость,которая может перерастать и в полную.

Протекает значительно болеелегко, чем странгулящионная.Наиболеечастыми причинами обтурационнойнепроходимости являются Я опухолитолстой кишки, особенно левой половины, и копростаз. Я Закупорка желчнымикамнями происходит редко – в I-2%случаев. Непроходимость в этих случаяхявляется высокой, с трудом диагностируется.

На границе между этими двумяформами – странгуляционой и обтурациойнойнепроходимостью стоят инвагинация испаечная непроходимость кишечника,которые могут начинаться как обтурационнаяи переходить затем в странгуляционную.

3. Инвагинация- внедрение одного участка кишки в другой- вначале протекает по типу обтурационной,при вовлечении в процесс брыжейки помере увеличения внедрения принимаетхарактер странгуля-ционной.

Инвагинациябывает простой (трехцилиндровой) и двухи трех – этапной, когда образуется 5 – 7цилиндров.

Чаще всего внедряетсяподвздошная кишка в слепую – илеоцекальнаяинвагинация, реже – тонкая в тонкую -тонкокишечная, самая редкая форма -толстокишечная – при внедрении толстойкишки в толстую, изредка наблюдаетсявнедрение тонкой кишки в желудок вобласти гастроэнтеро-

анастомоза. Инвагинациявстречается чаще у детей; она составляет40 – 30% всех случаев непроходимости у них.Наблюдается в возрасте 8 – 10 месяцев.

Предрасполагающими моментами являютсядизентерия, аденовирусжая инфекция,вообще все то, что ведет к усиленнойперистальтике и образованию спазмов.Может принимать хроническое, рецидивирующеетечение.

Особенно часто инвагинациявстречается в Англии, Дании, Австрии,где этот вид непроходимости составляетдо 30 – 40%.

Спаечная непроходимостькишечника – сдавлениетяжами и сращениями – тоже стоит на гранистрангуляции и обтурации, может протекатькак та и другая. В последние годы этотвид непроходимости встречается особенночасто (от 35 до 87 % по данным институтаим.Склифосовского).Учащение связываютс нарастанием количества полостныхопераций.

Чаще всего возникает послааппендэктомий (51%), поскольку это самаячаетая из применяющихся операций, затемследуют гинекологические операции,операции по поводу непроходимостикишечника и др. Большую роль в возникновенииспаечной непроходимостж, как этиологическийфактор, играет перитонит. Протекает какстрангуляционная в 75% случаев, какобтурационная – в 25%.

Если спаечнаянепроходимость повторно рецидивируетэто рассматриваетея как “спаечнаяболезнь”.

Б. Динамическаянепроходимость -связана только с нарушениями перистальтикипри отсутствии механического препятствияк продвижению содержимого. Составляетоколо 12% , часто бывает вторичной.Различают:

I/спастическуюнепроходимость – сокращение кишечнойстенки на ограниченном протяжении.

Встречается редко, является следствиемспазмофилий или интоксикации (свинщом- “свиндовые колики” – болезньпечатников, глистными токсинами,некоторыми ядами).

Иногда может бытьрезультатом рефлекторного воздействияпри инородных телах, не закрывающихпросвета кишечника, заболевании ЦНС.Может присоеди-няться к обтурации.

2/ паралитическаянепроходимость -является результатом отсутствияперистальтики, чаще бывает вторичной.Возникает при:

а) травмах живота, в том числе операционной- послеопераци­онный парез кишечника,

б) травматических поврежденияхзабрюшинного пространства, особенно сгематомами,

в/ перитонита, когда могут преобладатьсимптомы непроходимости,

г/ болевого воздейетвия – все виды колик,

д/ метаболических нарушениях.

В. Сосудистаянепроходимость – притромбозе и эмболии мезентериальныхсосудов с закупоркой их – гемостатическая(по В.А.Оппелю).Стоит на грани междумеханической и динамической, так каксопровож­даемся нарушением питанияи некрозом кишечной стенки, номеханиче­ского препятствия к продвижениюкишечного содержимого нет, в этом смыслеона является паралитической.

Развивается на почвеатеросклероза, гипертонической болезни,портальной гипертензии; часто наблюдаетсяв послеоперационном периоде у пожилыхлиц.

Составляет от 0,6 до 4% всех видрвнепроходимости; даже в лучших клиникахстраны дает более 90% летальности (у В.С.Са-вельева – 93%!).

Некроз развивается чащевсего при эмболии верхней брыжеечнойартерии, реже – нижней, поэтому поражаетсяв основном весь тонкий кишечник.

Возможны сочетания разныхформ непроходимости – механической сдинамической, спастической с обтурационной,спаечной с заворотом и т.д. и переходаодной формы в другую.

Этиология -видна из классификации.

Предрасполагающие моменты:а) анатомические особенности – врожденныеаномалии (подвижная слепая кишка, длиннаясигмовидная-мега- и долихо-. сигма),дивертикул Меккеля, внутренние грыжи;приобретенные – наружные грыжи, спайки.При артерио – мезентериаль-нойнепроходимости – ущемление начала ДПКмежду основной ветвью верхней брыжеечнойартерии на месте ее бифуркации.

б) функциональные – перееданиепосле голода (“болезнь голодногочеловека по Спаесокукоцкому), колиты,дизентерия, все моменты, сопровождающиесяусиленной перистальтикой.

Источник: //studfile.net/preview/1859825/

�������� (�������� ��������������)

Острая кишечная непроходимость — лекция для врачей

����: �������� ��������������.

�������� �������������� – ��� ��������� ��� ������ ��������� ������� ����������� �� ���������. ������� – 8-9% ����� ���� ����������� ������� �������. ����������� – �� 25%.

���������:

1. ���������� �������� (������� ���������, ������ �����, � ������ �������), ������� ����������: � ������ ��������� ����� ������� ���������� ������������� ���������, ��� ����� � ��������� �������������. ����������� ���������� ����������. ���� ������� � ��������, �������� ����������� ��������.

2. ������������� ��������.

�������� �������������� ��������� �� �������:

� ���������

� ������

� �����������

� ����� ������ ���� �������������� �� ����������. �� ������������� ��� �������� ��������������� ������ ������ �������. �������� �������������� ����� ���� ����������������, �� ���� ������ ����������� ������ �� ��������� � ���� ������ �����.

����������������: ������� ������� ���� ����� ���������� �����.

�������������������: ������� ���������� �������������.

��� ����� �������� �������������� ������� �������� ��������. ������������������ �������� �������������� ������������ ������� ������ �������� ��������������.

��� ������ �������� �������������� ������� ��:

I ������������ �������� ��������������

1. �������������� (�����) �� ����� ���� � ����������������� �������, � ������� � ����������, �������� ������� � ��.

2. ������������ ��. ��� ���� ����� ����������� ����� ������-�� ��������� ���������, ��� ����� ���� ��� ��������� ������������, �������� �������.

������� ������������ ��: �������������� – �������������� �������: ���������������, �����������, ��������, ������������� �������.

II ������������ �������� ��������������. ��� ����� �� ���������� �����������.

1. ���������������� �� – ������� �������� ����� ���������� � ��������� ��������, ��� ����� ���� �� ���� ��������� ��������, ���������� �����, �������� ������ ��� ����������� �����. ������ ���� ��� ��� �� ����������� ��� �������� �������. ������� ��� ���������������� �� – ���, ��� �������, ������������� �������������� (�������� ������� ����).

2. ������������� �� – ������� �������� ���������� �������. �������� �� �����������. �������� ������ �������� �������� ���. ������������� ��, ��� �������, �������������� ��������������. ����� ������������ ����� �������� ������, ��� ����������� ��� ���������� ��� – ��� ����������� ������.

III ��������� ����� – ����������� ����������� ������ � ��������� ����� �����. ����������� ���������������� � ������������� �������� ��������������.

IV ��������������� ��������������. ������� � ������������� �������.

���� ����� � �� ����� ������ � ��������� ���������� �������: ����� ����� ��������, 17-40 ��� (���������������� ��������������).

���������.

�������� ������� ������� ��������� ������� ��� ���������� ������ – ������ ��������, ���������, ������������, ��������� ��������-��������� ����������, ������������ � ����������� �������������� �������. � ����� �� ����� � �������� ���������� 8-10 ������ �������� (����������, ��������������� ��� � ��.), ����� ���� �����������. ��� �������� �������������� ����������� ���.

�������.

������� ��������� ��� �� .

� ���� � ������. ���� ����� ����������������, ��������������� ��������. � ������� �������� ���, ��������� ������ ��������. ������� � ������ ������� ��������� ���������.

���� ����� �������: ��������, ��� �������, � ����� ����� ������������, ��� ������� � ������������ �����, �� ������������ ����� ����� �������� �������, ��� ��� ��� ���������������� �� ���������� ������ �����, ��� ����� � ������ ������� ���������, �������������, ��������� ����.

� �����. ������������, ������� ���������� �������, ����� ���������� 12 �.�. (�������, ��� ����� ������ ���� �� 12 �.�.), ����� ���������� ����� � ���������� �������.

� ������� ������, ���������� ������

� �������� ����� � ����� – ��� ������� �������, ��������� � ��.

���� ��� �� �����, ����� ���� ������ �������� ����, ���� �� ����������, ����� ��������� �������������. ����� ��������� �������� ����� ����� – ������� ����. ����������� ���� ����������� ������� per rectum: ������ ������ ����� ������ – ������� ������� ��� ������� ���������� ��������.

�������� �������������� ������� ������� �������: ��� �������������� ������������ – ��������� ��� ��������.

���������������� �������:

���������������� ��: ������������� ��������������, ������ �������, ������� �������, ������� �� ����� ��������� ������� �� �������. ���� ������� ������, ����� �������, ��� ��� �� ���� ���� ������� �����, �� ��� �������������� (�������������) ��������������.

����������� ������� �����������������, ����� ������������. ����������� ��������, ������� ���� �������� ��������������, ������������� � ����� �������� ������� �����. ������������: ����������� ������������ ������� ����� (���������� 1.

5 – 2 � ���������, ������� ������ ����� ������ ����������).

�������.

������� �� ��������:

1. ������������ �������, ������������� (�������� ��� �������������) ������, ������������, �������������� �������. ��� ����������� ������ �������� �� ����� 2 ����� � ������� ����������� ��������.

2. � ������ ���������� �������� �������������� ����� ���������� �������������� ������� ������� �������� ������������ ������������ ��� ��������� ������� ��������������.

3. ��� ���������� ������� �� ��������������� ������� �������� ���������� ��������.

���������������� ����������.

1. ������������ �������.

2. ��������� ��� ��������� ������ ������� � �������������� (���������, �������������, ���������, ��������).

3. ����������� ������� � ����������� ������ (���������� � ������������� ��� ������ ��, �������� �������, ������� – �����, �������, �������� ��� ����� ������, ������� � ���������� ��������).

4. ������������: �������, �������� �������, ��������.

������� �� ����� ��������.

1. ������������� – ��������������� ������.

2. ������������ ������ – ��������� �����������.

3. ������������ ������� ����� �������� ���������.

4. ������. ��� ������� ����� ��������� ���������� ��������� � ������� ��������, ��������� � ������������� ��������.

5. ���������� �������������� � ����������� ���������������� �����

� ������������ ������ ����� ��������� ����� ����������, ������� – ����� ������ �����. �������� ������������ ����� ����������������� ��������� � ��������� �����. ���������������� ����� ���������� ��������� �� ����� (�������), ������������� (���������������) � ��������� �������; � ������� �������������, ���, �������������.

� ��� ������������������ ���������� �������� ����������� ������� ����� � ��������� ���������� ����� �� ���������� 30-50 ��, ��������� – 10-20 �� � ����������� ���������� ���������� ��� � ��� ��� ����� � �����.

6. ���� ������� �������������� ������� �������, ����� ����������� ��������� ����������� ��������.

�. ��� ������� ������, ���������� ��������� �����, ����������� ����:

� ��� ��������� ���������� �������� �������������� ����������������

� ��� ���������� � ������� ��������� �������� – ����������, ������ � ������������ ������� �������.

� ��� �������������� ������� � ���������� ���������� – ���������������������

�. ��� ������� ������������� ���� � ����������� ������ ��������� �����:

� ��� ��������� ���������� �������� ������������� ����������������, ����������.

� ��� ���������� � ������� ���������������� ���������� �������� ����������������.

� ���� ������� �������������� – �������� ���������, ��� ���������� – ����������������.

� ��� ������� ����������� ����� – �������� ������� ����� � �������� � ���������� ���������� ���������� ���� �������� ��������, ��� ��������� ������������ ���������.

7. ���������� ���������������� �������� ��������������. ��� ���������������, �������� – ��������� ����, �������, ��� ������� – �������� �����; ��� ���������� – �������� �����.

8. ��� ����������� ���������� �������������, ����������������� �����-�����, ��� ������� – ��������, ��� ���������� – ��������. ���� ����������� ����������� ������������ ������� – �������� ����� ������ � ������������ � �����������.

9. ��� �������� �������� �������������� �������� ����������� ����� � ���������� “����������”. � ����� ������������ �������� ������� ������� ������� ��������� ���������� ��������������.

10.� ����� �������� ��� ���� ����� �������� �������������� ������� ������� ��������� �������� � ������ ������������ ����� � ��������.

Источник: //zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_5/027.htm

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий