Осложнения после резекции желудка

Гладкий Евгений Юрьевич

Осложнения после резекции желудка

Так как операции по уменьшению желудка являются радикальными внутриполостными операциями, возможны возникновения некоторых осложнений. Вероятность ранних (30 дней после операции) осложнений примерно 2-3%.

При возникновении осложнений, пациенту необходимо оставаться в больнице дольше изначально запланированного срока, могут быть необходимы повторные операции, переливание крови, интенсивное и антибактериологическое лечение. Характер осложнений и их частота при различных операциях также различные. Ниже перечислены осложнения при различных операциях.

Осложнения после операции бандажирования желудка

Ранние осложнения после операции бандажирования желудка проявляются у 2- 5% пациентов (кровотечение, перфорация пищевого тракта, инфекция, воспаление легких) К счастью, большинство осложнений легкие. Ранняя смертность в результате операции лапароскопического бандажирования желудка 0.1%.

Поздние осложнения, причиной которых является мигрирование желудочного бандажа, перелом или перетяжка маленкого желудочка проявляется у 4-11% пациентов. Симптомами этих осложнений как правило являются сильная боль в животе, изжога, рвота, увеличение массы тела, инфицирование порта.

Обычно лечение этих осложнений возможно только при помощи новой операции. В случае недостаточного падения веса или увеличения веса, 15-20% бандажированных пациентов склоняются в пользу новой бариатрической операции, таким образом их оперируют заново.

После бандажирования желудка могут образоватся желчные камни, висящие складки кожи, запор или диарея, изжога. Изжога Возникший послеоперационный рефлюкс можно облегчить с помощью хирурга. Причиной рефлюкса может быть очень высоко установленный бандаж или тот факт, что недостаточно изменено привычное питание.

Проблемы связанные с портом После операции вокруг места введения порта может возникнуть синее пятно, это синяк, который обычно пропадает в течении одной или двух недель. В случае если Вы заметите, что в районе порта появилась опухоль, немедленно свяжитесь со своим хирургом

Осложнения после операции по вертикальной резекции желудка.

Ранние осложнения появляются в 4-6% случаях: кровотечение в области скобочного шва или селезенки, протекания, свищи, скопления гноя в брюшной полости, очень тонкая желудочная трубка (что может быть причиной осложнений глотания). В долгой перспективе желудок может снова растянуться и вес начнет снова расти.

Исследование, в ходе которого следили за пациентами сделавшими операцию по вертикальной резекции желудка в течении 6 лет , обнаружили, что 25% пациентов нуждались в повторной операции. Обычно причиной этого являлось увеличение массы тела или постоянная изжога. Вертикальная резекция желудка может быть причиной изжоги или ее усиления.

Также после данной операции могут возникнуть желчные камни, висящие складки кожи, запор и диарея.

Ранние осложнения

Самым серьезным осложнением является воспаление брюшной полости или перитонит, которое может наступить в результате разрыва швов на кишечнике или желудке. Возникновение перитонита или серьезное подозрение на него требует немедленной повторной операции. Реже происходят кровотечения в полости пищевого тракта или брюшной полости.

В этих случаях также иногда делается повторная операция. Осложнением могут оказаться тромбоз глубоких вен или легочной артерии, инфаркт миокарда, воспаление легких, инфекции брюшной полости и раневые инфекции. Для предотвращения тромбов, до и после операции по указанию хирурга, пациент получит разжижающие кровь лекарства.

Всем пациентам желательно носить антитромбовые чулки или колготки. Во время операции используют профилактические антибиотики для избежания раневых инфекций. Частота проявления ранних осложнений: pазрыв швов на желудке или кишечнике 1-2%, кровотечения 0.5-1%, раневая инфекция 0.5-1%; сердечно-сосудистые и легочные осложнения 0.

5-1%; смерть 0.3-0.5%

Язва желудка

У 5-10% пациентов могут возникнуть желудочные язвы в районе соединения желудка и тонкой кишки. Наибольший риск возникновения желудочных язв происходит в течении первых трех месяцев после операции.

Для снижения риска можно давать пациенту в течении первых трех месяцев после операции лекарства снижающие кислотность желудка.

Немаловажно и то , что пациенты должны принимать пищу маленькими порциями и осторожно, особенно в первые месяцы после операции.

Недостаток железа

У 20-30% женшин с регулярной менструацией возникает недостаточность железа, для избежания и лечения которой принимаются железосодержащие препараты.

После операции железо не поглощается также хорошо, как и до операции, поэтому после операции необходимо регулярное употребление железосодержащих препаратов 40-50мг/сутки. Пациентам не переносящим железосодержащие препараты, вводится внутривенно железосодержащий раствор.

Другой возможностью является употребление противозачаточных таблеток или гормональных препаратов уменьшающих количество кровотечений во время менструации.

Недостаточность витамина B12

Примерно у 15% пациентов без профилактической дополнительной терапии, после операции может возникнуть дефицит витамина B 12. Поэтому рекомендуем всем пациентам принимать витамин B12. После операции по шунтированию желудка 200 микрограмм в сутки.

Недостаток кальция и витамина D.

После операции возможна недостаточная усваиваемость кальция организмом. Пациентам рекоментуется употреблять кальций с витамином D в виде пищевой добавки (1600мг кальция и 800ТÜ D витамина в сутки), особенно тем, у кого аллергия на молочные изделия.

Диарея

После операции от употребления сладких продуктов или продуктов содержащих повышенное количество жира у многих пациентов появляется диарея.

Демпинг-синдром

После операции по шунтированию желудка пища сразу поступает в тонкую кишку.

Если пациент употребляет продукты с высоким содержанием сахара (например прохладительные напитки, сгущеное молоко), то это сразу провоцирует повышение уровня сахара в крови.

Организм реагирует на это выбросом большого количества инсулина, что в свою очередь вызывает падение уровня сахара. Симптомами могут быть: чувство усталости, плохое самочувствие, учащенное сердцебиение и тошнота. Иногда также боль и диарея.

Желчные камни

Быстрое снижение веса может в свою очередь быть причиной образования желчных камней. Почти у 35% пациентов после операции могут образоваться желчные камни.Пациентам у которых желчные камни обнаружены уже до операции, можно удалить их во время бариатрической операции.

Кишечная непроходимость

2-3% пациентов после операции по шунтированию желудка нуждаются в повторной операции из-за непроходимости кишечника. Причиной могут стать послеоперационные спайки в брюшной полости или возникновение непроходимости кишечника из-за защемления кишки, в следствии ее неправильного закрепления.

Избыток кожи

В результате быстрого сбрасывания веса у пациента после операции могут возникнуть на животе, ягодицах, бедрах, плечевом поясе висящие складки. Известно, что примерно 20% пациентов для избавления от них прибегают к помощи пластического хирурга. Пациентам желательно делать пластическую операцию не раньше чем через 1,5 года после бариатрической операции.

Запор

Некоторые пациенты после операции жалуются на запор, в основном он возникает от уменьшения количества принимаемой пищи, что влечет за собой спад перистальтики кишечника и частоты испражнений. Важным является употребление жидкостей между приемами пищи. Если возникает нужда в принятии слабительного, рекомендуется выбирать слабительное в жидком виде или те, которые рекомендует врач.

Выпадение волос

После всех бариатрических операций в течение первого года может возникнуть временное, больше обычного, выпадение волос. Причина этого неизвестна и со временем это проходит.

Алкогольная зависимость

На основании исследований после операции на желудке увеличивается риск алкогольной зависимости. Поэтому мы рекомендуем после операции не употреблять алкоголь или делать это в разумных количествах. После операции алкоголь действует быстро, даже после употребления маленьких его количеств.

Источник: //gladki.ru/info/13-oslozhneniya-i-pobochnye-deistviya

Гастрэктомия: как проходит, питание после операции, виды

Осложнения после резекции желудка

Гастрэктомия – это операция по удалению желудка. Её проводят в случае заболевания раком. Орган полностью удаляют, а на его месте формируют соединение кишечника и пищевода. Чтобы не возникли осложнения, пациент, перенесший гастрэктомию, должен обязательно придерживаться диеты. Кроме того в течение первого года после тотальной резекции вероятен рецидив в кишечнике.

Как проходит операция

Второе название гастрэктомии – экстирпация. Она проходит поэтапно под общей анестезией. Ход операции определяется степенью развития ракового процесса.

Делается хирургический разрез, и перевязываются кровеносные сосуды. Потом орган отсекают от пищевода и кишечника в области присоединения. Кроме желудка удаляют регионарные лимфоузлы и сальники.

Затем формируют соустье путём объединения пищевода и тонкого кишечника.

После операции проводят цитологическое исследование смывов. Отсутствие злокачественных клеток – показатель удачной операции. Оперативное вмешательство бесполезно при метастазах, если течение онкологического заболевания осложнено асцитом, эндокринными нарушениями. Туберкулёз также считается противопоказанием.

В предоперационный период пациент должен придерживаться диеты, режима дня, чтобы сбросить лишний вес. Следует отменить приём ацетилсалициловой кислоты и препаратов на её основе. День перед операцией нужно провести без пищи и очистить кишечник с помощью клизмы.

Инвалидность даётся после полного удаления желудка. Радикальная операция проводится, когда консервативное лечение не помогает. В результате выпадает важное звено в пищеварении, поэтому соблюдение диеты – жизненно необходимо для пациента.

Виды, этапы, инструментарий

Понятие гастрэктомия обозначает полное удаление желудка. Но разработаны разные этапы техник, позволяющие сохранить фрагменты органа. Поэтому выделяют виды операции:

  • Дистальная субтотальная – удаляется часть, присоединённая к кишечнику;
  • Проксимальная субтотальная – удаление фрагмента в верхней трети с сальниками и лимфоузлами;
  • Тотальная – полное удаление с последующим формированием анастомоза;
  • Рукавная – для борьбы с ожирением, удаление тела и дна желудка, сшивание узкого канала. После операции пациент съедает меньше, так как быстро приходит ощущение наполненности органа.

Субтотальная резекция проводится с пластикой тонкой кишки.

Операция проходит в 4 стадии:

  • Разрез в полости живота;
  • Осмотр состояния желудка – хирург устанавливает, где находится опухоль;
  • Мобилизация желудка;
  • Анастомоз – соустье закрепляется в плотный узел, чтобы соединение не разошлось.

Оперативная хирургия при резекции желудка применяет следующие инструменты:

  • Набор для лапаротомии – для рассечения брюшной полости;
  • Жомы, расширители;
  • Диссектор;
  • Зажимы.

Инструменты применяются также при язвенной болезни.

Методы

Гастрэктомия при раке желудка выполняется с помощью разных техник формирования анастомоза. Это модификация вмешательств в верхний отдел пищеварительного тракта.

Впоследствии при помощи эндоскопии трудно различить, какую технику применял хирург, потому что изменения однотипные.

  • Резекция желудка по Ру – гастрэктомия с У-образным анастомозом. Тонкая кишка пересекается, дистально ушивается и соединяется с нижней третью фрагмента желудка. Техника воссоздаёт малую кривизну.
  • По Давыдову – техника призвана предотвращать распад анастомоза. Её виды – боковая и комбинированная – отличаются способами накладывания швов. Разработка используется также при анастомозе трахеи.
  • По Бондарю – гастрэктомия с терминолатеральным анастомозом. Используются узловые серозно-мышечные швы, которые в процессе накладывания приобретают Т-образную форму на брыжейке, и формируется муфта. Её прикрепляют к диафрагме. Сложная схема состоит из поэтапного наложения множества швов и вызывает непроходимость меданастомотической петли и панкреатит. Несмотря на сложность сшивания, кишечный анастомоз бывает несостоятельным.
  • По Шушкову – метод предложен в 1940 г. Его особенность – сформированный из тонкого кишечника «искусственный желудок», к которому присоединен пищеводный канал. Проксимальный и дистальный концы кишки соединяются по типу «конец в бок». Также предусмотрено присоединение двенадцатиперстной кишки.
  • По Гиляровичу – заключается в формировании анастомоза между пищеводом и отводящей петлей, его конец отводят в бок кишки. Наложение швов на заднюю стенку делается в три ряда, на переднюю стенку анастомоза – в два ряда. Техника реже всех остальных вызывает непроходимость, панкреатит и несостоятельность анастомоза.
  • Лапароскопическая – по показаниям не отличается от открытой операции и вызывает вполовину меньше случаев поздней смертности и осложнений в течение 3 месяцев после операции. Но статистика не полная и исследования продолжаются. Для этого вида резекции используют специальный набор инструментов. Операция может проводиться через 4-7 проколов. Субтотальное лапароскопическое вмешательство показано при опухоли желудка до 5 см и высокой мобильности органа. Швы накладываются механически эндоскопическим аппаратом. Выживаемость переболевших раком желудка после лапароскопической гастрэктомии – 30 месяцев, после открытой операции – 26 месяцев. Отмечается уменьшение кровопотери при лапароскопии.

Лапароскопическая операция

Состояние лимфатической системы составляет основу прогнозирования при раке желудка. Гастрэктомия с лимфодиссекцией d2 помогает предотвратить метастазирование. Но ограниченное удаление лимфоузлов d1 не продлевает жизнь по сравнению со случаями, когда лимфодиссекция делалась расширенно.

Для восстановления кишечной проходимости делается гастрэктомия с илеопластикой – замещение участка ободочной кишки трансплантатом.

Побочные эффекты

Осложнения после гастрэктомии:

  • Дефицитная анемия – возникает из-за недостатка вырабатываемых желудком специальных веществ;
  • Желчная изжога;
  • Панкреатит;
  • Рефлюкс-эзофагит – запрещенные диетой продукты раздражают слизистую пищевода;
  • Незаживающие швы – причина летального исхода.

После удаления желудка усталость и общее недомогание вызывают депрессивное состояние пациента.

Причина изжоги после резекции желудка – попадание желчи в пищевод. Состояние называется рефлюксом и отличается от обычной изжоги. У здорового человека в пищевод выбрасывается кислота из желудка.

Тотальная гастрэктомия предусматривает удаление пищеводного сфинктера, поэтому заброс желчи не контролируется. Он происходит, когда человек лежит. Но содержимое кишечника не обязательно попадает в пищевод.

Коррекция рефлюкса желчи:

  1. Не допускать запоров;
  2. Не ложиться сразу после еды;
  3. Питаться маленькими порциями.

Дефекация должна происходить ежедневно, как минимум один раз. Запор вызовет рефлюкс.

Советы, как побороть ночную изжогу:

  • Выпить чайную ложку облепихового масла перед сном. При этом спать нужно на боку. В этом положении масло обволакивает место соединения пищевода с кишечником и слизистую оболочку.
  • Хорошо посолить кусочек чёрного хлеба и рассасывать его.

Панкреатит вызывает повышение АЛТ – аланинаминотрансферазы. Печёночный фермент сигнализирует о разрушении клеток органа. Появление его в крови предупреждает о начале патологического процесса. Поэтому в постоперационный период необходимо контролировать уровень фермента.

Диета

Питание после гастрэктомии предусматривает режим:

  • В постоперационный период принимать жидкую пищу.
  • Размер порции – 80 г.
  • Количество килокалорий в сутки – 2500-2900.
  • Питаться 5-6 раз в день.
  • Еду принимать со слабым раствором соляной или лимонной кислоты.
  • Впоследствии твёрдую пищу принимать, приготовленную на пару.
  • Суточная норма пищи должна состоять на 30% из жиров.
  • Постепенное введение в рацион клетчатки.
  • Еда должна быть комнатной температуры.
  • Хорошо пережёвывать пищу.
  • Исключить продукты, вызывающие вздутие.
  • Ограничить количество соли до 5 г в сутки.
  • Пить зелёный чай, морс, соки.
  • Готовить блюда из фруктов, зелени, кисломолочных продуктов.

Необходимо проводить контроль питания по соотношению показателей роста и веса.

После гастрэктомии возникают трудности часто по вине пациента. Питание 3 раза в день, приём пищи без кислотных растворов приводит к тому, что развивается авитаминоз и анемия.

Под запретом продукты, раздражающие слизистую – консервы, соления, копчености, горячая и холодная пища, газировка, алкоголь, специи, шоколад.

Чтобы соляная кислота не разрушала зубы, её растворяют в соке или морсе – столовая ложка 3% раствора кислоты на 1 л жидкости. Правильная диета поможет восстановиться за 6 месяцев.

В осенне-зимний период полезно принимать витамины, но не рекомендуется группа В.

Реабилитация может сопровождаться отсутствием аппетита. Это связано с тем, что пациент испытывает послеоперационную депрессию. Специфических способов поднятия аппетита нет. Со временем пищеварение приходит в норму.

Рецидив возникает при неполном удалении злокачественных клеток. Ранние рецидивы поражают область анастомоза. Симптомы похожи на первичное заболевание и выражаются рвотой, обезвоживанием и истощением.

Рак на поздней стадии желудка при гастрэктомии переживает третья часть пациентов в течение пяти лет. Хороший прогноз оправдывается при качественно сделанной операции и соблюдении пациентом правил и рекомендаций по питанию.

Источник: //onko.guru/medic/gastrektomiya.html

Осложнения после резекции желудка

Осложнения после резекции желудка

Осложнения после резекции желудка можно подразделить на две группы: общие осложнения и осложнения, связанные с резекцией желудка и реконструкцией.

Частота осложнений выше после тотальной гастрэктомии, особенно после спленэктомии и резекции дистальной части поджелудочной железы. Литература, посвященная лечению осложнений после резекции желудка, очень скудна, но читателям рекомендован обзор, сделанный хирургами NCCH (Токио).

Основной принцип радикальной хирургии желудка — раннее распознавание осложнений и их активное лечение. Особенно это важно при осложнениях после резекции желудка внутри брюшной полости, возникающих в первые дни после вмешательства.

Один из самых важных принципов, которые следует запомнить, — «искать и находить», а не «поживем — увидим». Ревизия путем лапаротомии, когда больной еще стабилен и его состояние относительно хорошее, безопаснее ожидания его истощения и развития явного сепсиса.

Вероятно, ранняя операция позволит скорректировать проблему, тогда как отсрочка может сделать это невозможным. Возникла тенденция все чаще использовать интервенционную рентгенологию для лечения септических осложнений после резекции желудка.

Через 2-3 дня после операции повторное вмешательство становится гораздо опаснее, потому лечение методами рентгенохирургии должно быть «подходом первой линии». Ниже рассмотрены наиболее частые внутрибрюшинные осложнения после резекции желудка.

Кровотечение

Кровотечение после резекции желудка может быть либо реактивным, возникающим в первые часы после операции, либо вторичным, вызванным частичным или неадекватным лечением интраабдоминального сепсиса. Ранняя релапаротомия рекомендована при точно установленном реактивном кровотечении и даже при подозрении на это осложнение после резекции желудка.

Следует помнить, что дренажи могут закупориться сгустками крови, и клиническое подозрение на кровотечение у больного с нестабильной гемодинамикой становится достаточным основанием для повторной операции.

Даже если кровотечение останавливается спонтанно, сгустки крови в ложе желудка станут местом развития вторичной инфекции, потому желательно их удалить.

Вторичное кровотечение — абсолютно угрожающая жизни ситуация, и старый афоризм о том, что профилактика лучше лечения, исключительно верен применительно к этому осложнению. Любой интраабдоминальный сепсис следует лечить агрессивно, в частности скопления гноя в области чревного ствола, поскольку эрозия крупных артерий в этой зоне особенно опасна.

Если есть возможность адекватного рентгенохирургического вмешательства, можно попытаться эмболизировать кровоточащую артерию. По опыту хирургов, в случае профузного вторичного кровотечения почти не остается времени для размышлений о тактике, потому немедленная лапаротомия становится наилучшим выбором.

Нельзя сказать, что хирургическая остановка вторичного кровотечения — простая задача, однако временный гемостаз может спасти жизнь больного и дать время для подготовки к окончательной остановке кровотечения. При кровотечении из ветвей чревного ствола может потребоваться пережатие аорты.

Поскольку пищеводное отверстие диафрагмы зачастую бывает заполнено вследствие реконструкции пищеварительного тракта, обычно безопаснее пережать аорту над диафрагмой, применив левосторонний грудной или торакоабдоминальный доступ, чтобы предупредить повреждение анастомозов либо сейчас, либо потом.

Это осложнение после резекции желудка чаще всего происходит через 2 нед после операции или позже, когда спайки в брюшной полости уже сформированы и плотны. Поэтому «впопыхах» можно нанести серьезные травмы органам. Шить эрозированные сосуды обычно трудно вследствие их инфицированности, поэтому рекомендуют использовать нерассасывающиеся монофиламентные нити.

Важнее всего, чтобы инфицированная зона была адекватно обработана и дренирована до закрытия брюшной полости. Следует быстро идентифицировать микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, и назначить соответствующие антибиотики.

Негерметичность культи двенадцатиперстной кишки

Это осложнение после резекции желудка может быть связано с технической ошибкой, обструкцией отводящей петли или ишемией края двенадцатиперстной кишки. Роль дренажей в абдоминальной хирургии продолжают обсуждать, тем не менее настоятельно рекомендуют подводить трубчатый дренаж из силиконового пластика к культе двенадцатиперстной кишки.

При ранней несостоятельности появление жидкости, окрашенной желчью, оттекающей по дренажу, становится показанием к реэксплорации, позволяющей во многих случаях скорректировать осложнение после резекции желудка полностью.

Консервативное лечение ранней несостоятельности дуоденальной культи дает трудно прогнозируемые результаты, потому хирургическое вмешательство гораздо безопаснее.

Позднюю несостоятельность дуоденальной культи нередко можно лечить консервативно, если содержимое кишки хорошо оттекает по дренажу, а у больного нет явных признаков сепсиса. В этой ситуации может быть безопаснее в течение нескольких первых дней подключить «слабый» отсос к дренажу и тем самым добиться ограничения подтекания и формирования свищевого канала.

Если подтекание удалось взять под контроль, нет необходимости в парентеральном питании. Предпочтительно назначить больному энтеральную диету простейшего типа и подавлять панкреатическую секрецию подкожными введениями аналога соматостатина. Дренирование следует продолжать не менее 14 дней, после чего постепенно подтягивать дренажи от двенадцатиперстной кишки.

Если свищевой ход сформировался, его сопротивление будет больше давления в двенадцатиперстной кишке и фистула должна закрыться.

Если количество отделяемого по свищу превышает 200 мл в сутки (без подключения отсоса), тогда дренаж следует оставить на большее время и провести фистулографию, чтобы определить, нет ли технической проблемы, связанной с реконструкцией пищеварительного тракта.

При поздней несостоятельности культи, не проявляющейся отделяемым по дренажу, у больного обычно выявляют поддиафрагмальный абсцесс. В такой ситуации осложнения после резекции желудка чрескожное дренирование абсцесса под рентгенологическим контролем может быть достаточным (об этом будет свидетельствовать улучшение состояния больного после дренирования).

Дренажную трубку сохраняют, пока свищ не закрывается. Хотя до этого пройдут недели, лучше не торопиться с удалением дренажа. Больному можно продолжать энтеральное питание, иногда с добавлением подкожного введения аналога соматостатина. Если в остальном состояние его будет хорошим, нет необходимости оставлять его в стационаре.

Однако, если, несмотря на дренирование, у больного сохраняются признаки сепсиса и тяжелое состояние, тогда необходимы хирургическая эксплорация, санация полости гнойника и установка дренажа как можно ближе к точке несостоятельности. Если дефект большой, через него в двенадцатиперстную кишку можно ввести катетер типа фолеевского, надеясь сформировать контролируемую фистулу. Неразумно пытаться ушить двенадцатиперстную кишку при поздней несостоятельности, поскольку на фоне сопутствующего сепсиса ткани будут негерметичны.

Несостоятельность анастомоза

Это осложнение после резекции желудка может возникнуть вследствие технической ошибки, ишемии тканей или натяжения линии швов соустья. На самом деле все эти причины представляют собой технические ошибки. Несостоятельность анастомоза связана с высокой летальностью.

Интересно, что смертность больных с несостоятельностью анастомоза в датском исследовании D1 против D2 составляла 43,1% и в 3 раза превышала летальность от этого осложнения в NCCH (Токио). Хотя отчасти это различие может быть связано с контингентом больных, скорее всего более важным фактором были опытность и подходы японских хирургов.

Японцы подчеркивают важность профилактического использования дренажей, правильно установленных около анастомозов «высокого риска». Если это осложнения после резекции желудка обнаружено в первые 72 ч, рекомендована повторная операция.

В самом худшем случае она позволит подвести дренаж непосредственно к негерметичному участку и создать питательную еюностому дистальнее места несостоятельности. В лучшем случае анастомоз может быть восстановлен или закрыт заплатой, прежде чем в окружающих тканях разовьется гнойный процесс.

Ранняя несостоятельность при более сложных реконструкциях может возникнуть в любой из линий анастомозов и, что важнее, развиться вследствие ишемии тощей кишки. Исправлять положение следует, пока не произойдет полный разрыв анастомоза, при котором шансы на выживание быстро уменьшаются.

Мнения о лечении поздней несостоятельности анастомоза более противоречивы.

Если затек ограничен, а несостоятельность выявлена лишь при рентгеноконтрастном исследовании перед началом энтерального питания, тогда разумно держать больного на жидкой диете и повторять рентгеноконтрастные исследования каждые 7 дней, чтобы подтвердить сокращение полости затека.

Тем не менее, если у больного обнаружены признаки сепсиса, тогда полость абсцесса следует дренировать.

Вопрос в том, что лучше при осложнении после резекции желудка: ввести дренаж под рентгенологическим контролем с риском неполноценной санации гнойника или исследовать полость хирургическим путем, подвергая больного риску очень трудной операции. Преимущество хирургической эксплорации — возможность создания питательной еюностомы и санации септического очага, однако весь верхний этаж живота к этому времени нередко оказывается настолько «запаян» новыми спайками, что операция эта становится не по силам неопытному хирургу.

Не вызывает сомнений, что при адекватных действиях хирурга, применении современных антибиотиков, качественной помощи рентгенолога и технике энтерального питания несостоятельность анастамоза теперь не становится хирургической катастрофой. Но осложнение после резекции желудка все еще остается самой частой причиной смерти, и ее можно избежать, придерживаясь основных хирургических принципов.

Абсцессы в брюшной полости

Абсцессы могут возникнуть в любое время в течение первых 2 нед после резекции.

Причиной их возникновения могут быть несостоятельность анастомоза или двенадцатиперстной кишки, панкреонекроз вследствие травмы поджелудочной железы во время резекции, а также несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.

Септические осложнения после резекции желудка чаще встречают после спленэктомии, хотя и не ясно: связаны они с иммунодефицитом или же возникают вследствие травмы или резекции поджелудочной железы.

При определении локализации абсцессов и выявлении их причины важно проведение КТ с введением контрастного вещества как в вену, так и в просвет пищеварительного тракта.

Ранее уже обсуждали вопрос выбора между хирургическим дренированием абсцессов и чрескожным пункционным их дренированием под рентгенологическим контролем.

Опасность неполноценного дренирования гнойника, приводящего к ухудшению состояния больного и риску вторичного кровотечения, еще раз подчеркивает необходимость адекватного дренирования.

Рационально начать с дренирования абсцесса под рентгенологическим контролем, если только на сканах не обнаружено значительного некроза тканей.

Чрескожное дренирование может быть лишь компромиссным решением в ожидании улучшения состояния больного, поэтому хирург должен быть всегда готов оставить этот метод и перейти к хирургической санации гнойника.

Также нужно помнить, что гнойники после гастрэктомии обычно располагаются в ложе желудка или высоко под левым куполом диафрагмы, в любой ситуации между брюшной стенкой и гнойной полостью лежат кишечные петли. Безопасный дренаж абсцессов такого типа зачастую труден и чреват высоким риском повреждения структур, лежащих на пути к гнойнику.

Хирургическая ревизия и дренирование через левосторонний подреберный доступ бывает безопаснее и позволяет обойти область реконструкции пищеварительного тракта или избежать разделения спаявшихся петель тощей и поперечной ободочной кишки. Кроме того, он также обеспечивает удовлетворительный подход к хвосту поджелудочной железы или ее культе.

Панкреатический свищ

Независимо от того, была выполнена резекция хвоста поджелудочной железы или нет, рекомендуют подвести к нему дренажную трубку. Относительно часто встречают малые просачивания панкреатического сока, их можно контролировать дренированием. Бесконтрольное вытекание сока поджелудочной железы обычно проявляется абсцессом в левом подреберье.

Оно может возникнуть после повреждения хвоста поджелудочной железы при спленэктомии или после дистальной панкреатэктомии. Очень часто одновременно развивается некроз ткани поджелудочной железы и перипанкреатических тканей.

Принципы лечения осложнения после резекции желудка — рекомендовано дренирование хирургическим путем с удалением омертвевших тканей и подведением трубок из силиконового пластика к месту поступления панкреатического сока.

Поскольку проходимость проксимальной части панкреатического протока не нарушается, такое истечение сока должно прекратиться спонтанно. Подкожная инфузия аналога соматостатина обычно способствует более быстрому уменьшению объема оттекающего панкреатического сока.

Инфекции, связанные со спленэктомией

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Появляется все больше свидетельств того, что спленэктомия предрасполагает к развитию бактериальных инфекций, причем не только в раннем послеоперационном периоде, но и позже — как минимум, в течение 2 лет после вмешательства.

В настоящее время рекомендуют сразу же после резекции желудка (если была удалена селезенка) начинать профилактическое введение пенициллина (2 раза в день, перорально) всем больным, независимо от возраста. Также больные должны быть иммунизированы вакциной против пневмококков, менингококков и Haemophilus influenzae.

 Если спленэктомия запланирована как часть радикального вмешательства, эти вакцины наиболее эффективны при введении до операции. Больных необходимо ревакцинировать против гриппа ежегодно, а каждые 2-3 года вводить им пневмококковую вакцину.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/oslozhneniya-posle-rezekcii-zheludka.html

44. Поздние осложнения после операции на желудке. Синдром приводящей петли. Их клиника, причины, профилактика, лечение

Осложнения после резекции желудка

Поздниеосложнения после резекции желудка поповоду язвенной болезни получилиназвание постгастрорезекционныхсиндромов или болезни оперированногожелудка.

Впоследнее время вопросы леченияпостгастрорезекционных синдромовпристально и всесторонне изучаются.Определяются функциональные измененияв центральной нервной системе, объемциркулирующей плазмы, функция эндокринныхжелез, обмен серотонина и брадикинина.

Демпинг-синдром(ранний демпинг-синдром) —комплекс симптомов на­рушениягемодинамики и нейровегетативныхрасстройств в ответ на бы­строепоступление желудочного содержимогов тонкую кишку.

Этиологияи патогенез. Основнойпричиной развития демпинг-реакцииявляется отсутствие способности культиили ваготомированного желудка крас­ширению при поступлении новыхпорций пищи. В связи с этим давление вжелудке после приема пищи возрастает,содержимое его быстро поступает взначительном количестве в тощую илидвенадцатиперстную кишку.

Это вызываетнеадекватное раздражение рецепторов,повышение осмолярности кишечногосодержимого. Для достижения осмотическогоравновесия в про­свет кишки перемещаетсявнеклеточная жидкость. В ответ нарастяжение стенок кишки из клетокслизистой оболочки выделяются биологическиак­тивные вещества.

В результате вовсем организме происходит вазодилатация,снижается объем циркулирующей плазмы,повышается моторная актив­ностькишечника.

Врезультате мальабсорбции пищипрогрессирует сни­жение массы тела,развиваются авитаминоз, анемия и другиеметаболиче­ские нарушения, которыев той или иной степени снижают качествожизни пациентов.

клиническаякартина и диагностика. Больныеобычно жалуются на сла­бость, потливость,головокружение. В более тяжелых случаяхмогут наблю­даться обморочноесостояние, “приливы жара” во всемтеле, сердцебиение, иногда боли в областисердца.

Все указанные явления развиваютсячерез 10—15 мин после приема пищи, особеннопосле сладких, молочных, жидких блюд(чай, молоко, компот и др.). Наряду с этимисимптомами появляются ощущение тяжестии распирания в эпигастральной области,тошнота, скуд­ная рвота, урчание иколикообразная боль в животе, понос.

Из-за выражен­ной мышечной слабостибольные после еды вынуждены приниматьгори­зонтальное положение.

Лечение.

Консервативноелечение применяют при легкой и среднейстепе­ни тяжести демпинг-синдрома.Основой его является диетотерапия:частое высо­кокалорийное питаниенебольшими порциями (5—6 раз в день),полноцен­ный витаминный состав пищи,заместительная витаминотерапияпреиму­щественно препаратами группыВ, ограничение углеводов и жидкости.

Все блюда готовят на пару или отваривают.Пищу рекомендуется принимать в тепломвиде. Необходимо избегать горячих ихолодных блюд. Замедления эвакуациисодержимого из желудка и сниженияперистальтики тощей киш­ки добиваются,назначая координакс (цизаприд).

Длялечения демпинг-синдрома с успехомиспользуют октреотид — синтетическийаналог сомато-статина (подкожно). Нарядус диетотерапией применяют заместительнуютерапию, для чего назначают солянуюкислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм,фестал, абомин, поливитамины смикроэлементами.

Лечение психопатологическихсиндромов проводят по согласованию спсихиатром. Хирургическоелечение применяютпри тяжелом демпинг-синдроме (III сте­пень)и неэффективности консервативноголечения при демпинг-синдроме II степени.

Наиболее распространенной реконструктивнойоперацией явля­ется реконверсияБильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н сгастроеюналь-ным анастомозом навыключенной по Ру петле. Применяют такжегастроеюнодуоденопластику.

Тонкокишечныйтрансплантат, соединяющий культю желудкас двенадцатиперстной киш­кой,обеспечивает порционную эвакуациюсодержимого культи желудка, за­медляетскорость поступления ее в кишку. Вдвенадцатиперстной кишке пища смешиваетсяс панкреатическим соком и желчью,происходит вырав­нивание осмолярностисодержимого двенадцатиперстной кишкис осмолярностью плазмы, осуществляетсягидролиз всех ингредиентов пищи в тощейкишке.

Гипогликемическийсиндром (поздний демпинг-синдром)развиваетсяче­рез 2—3 ч после приема пищи. Патогенезсвязывают с избыточным выделениемиммунореактивного инсулина во времяранней демпинг-реакции. В ре­зультатегиперинсулинемии происходит снижениеуровня глюкозы крови до субнормальных(0,4—0,5 г/л) показателей.

Клиническаякартина и диагностика.

Характерныостро развивающееся чувство слабости,головокружение, резкое чувство голода,сосущая боль в эпигастральной области,дрожь, сердцебиение, снижение артериальногодавления, иногда брадикардия, бледностькожных покровов, пот.

Возмож­на потерясознания. Эти симптомы быстро проходятпосле приема не­большого количествапищи, особенно богатой углеводами.Симптомы ги­погликемии могут возникатьпри длительных перерывах между приемамипищи, после физической нагрузки.

Лечение.

Постоянноесочетание гипогликемического синдромас дем­пинг-синдромом обусловлено ихпатогенетической общностью.

Ведущимстраданием является демпинг-синдром,на ликвидацию которого должны бытьнаправлены лечебные мероприятия.

Длянормализации моторно-эва-куаторнойфункции верхних отделов пищеварительноготракта назначают один из следующихпрепаратов: метоклопрамид (внутримышечноили внутрь), цизаприд, сульпирид.

Синдромприводящей петли. Можетразвиваться после резекции желудка пометоду Бильрот-И, особенно в модификацииГофмейстера—Финстерера. При этойоперации нередко создаются благоприятныеусловия для попадания пищи из культижелудка в короткую приводящую петлю,т. е.

в двенадцатиперстную кишку. Призастое содержимого в двенадцатиперст­нойкишке и повышении давления в ней в раннемпослеоперационном пе­риоде можетвозникнуть несостоятельность ее культи.

В позднем периоде может развитьсяхолецистит, холангит, панкреатит,кишечный дисбактери-оз, цирроз печени.

Клиническаякартина и диагностика.

Больныхбеспокоят боли в эпигаст-ральной областии в правом подреберье после приема пищи(особенно жир­ной). Боли носят тупой,иногда схваткообразный характер,иррадиируют под правую лопатку,интенсивность их обычно нарастает вконце дня. Вслед за этим наступаетобильная рвота желчью вследствиевнезапного опорожне­ния содержимогорастянутой приводящей петли в культюжелудка. После рвоты обычно наступаетоблегчение. Тяжесть синдрома определяютчастота рвоты желчью и обилие рвотныхмасс, в которых заметна примесь желчи.

Вэпигастральной области иногда удаетсяпальпировать растянутую содер­жимымприводящую петлю в виде эластическогообразования, исчезающего после рвоты.

Лечение.

Наиболееадекватным способом лечения в ранниепосле опера­ции сроки может бытьэндоскопическое дренирование приводящейпетли назоинтестинальным зондом длядекомпрессии и промывания ее. Бактери­альнаяфлора подавляться с применением местнойи системной антибакте­риальнойтерапии.

Назначают прокинетики,нормализующие моторику же­лудка идвенадцатиперстной кишки (координакс,метоклопрамид холести-рамин). Учитываяналичие рефлюкс-гастрита, целесообразноназначать су-кральфат, антацидныепрепараты (фосфалюгель, альмагель,маалокс, вика-лин).

Хирургическое лечениепоказано при тяжелых формах синдромапри­водящей петли с частой и обильнойжелчной рвотой. Во время операцииустраняют анатомические условия,способствующие попаданию и застоюсодержимого в приводящей петле.

Наиболееобоснованной операцией явля­етсяреконструкция анастомоза поГофмейстеру—Финстереру и анастомозна выключенной по Ру петле тощей кишкиили Бильрот-1.

Рефлюкс-гастрит.Развиваетсявследствие заброса в культю желудкажелчных кислот, лизолецитина ипанкреатического сока, находящихся вдуоденальном содержимом.

Эти веществаразрушают слизисто-бикарбонат-ныйбарьер, повреждают слизистую оболочкужелудка и вызывают билиар-ный (щелочной)рефлюкс-гастрит.

Причинами выраженногодуоденогаст-рального рефлюкса могутбыть резекция желудка по Бильрот-П иБиль-рот-1, реже ваготомия с пилоропластикой,гастроэнтеростомия, хрониче­скоенарушение проходимости двенадцатиперстнойкишки (механическое или функциональное).

Клиническаякартина и диагностика.

Основнымисимптомами рефлюкс -гастрита являютсяболь в эпигастральной области, срыгиваниеи рвота, по­теря массы тела. Больусиливается после приема пищи, бываеттупой, ино­гда жгучей. Частая рвотане приносит облегчения. Больных беспокоитощу­щение горечи во рту. Присоединениерефлюкс-эзофагита сопровождаетсяизжогой, дисфагией. При прогрессированииболезни развиваются гипо- и ахлоргидрия,анемия, похудание.

Лечение.

Консервативноелечение включает диетотерапию илекарствен­ную терапию. Обычноназначают холестирамин, сукральфат(вентер), анта-цидные препараты, содержащиегидроксиды магния и алюминия, связы­вающиежелчные кислоты; препараты, нормализующиемоторику желудка и двенадцатиперстнойкишки (метоклопрамид, координакс)..

Операциюпроводят с целью отведения дуоденальногосодержимого от оперированного желудка.Наиболее эффективной считаютреконструктив­ную операцию сформированием гастроеюнальногоанастомоза по Ру.

Дисфагиянаблюдаетсясравнительно редко после ваготомии вближай­шем послеоперационном периоде,выражена в легкой степени и быстропроходит. Она обусловлена денервациейдистального отдела пищевода,пе-риэзофагеальным воспалением,послеоперационным эзофагитом. Длялече­ния используют прокинетики —мотилиум, цизаприд (координакс), алюми­ний,содержащие антациды (альмагель,фосфалюгель, маалокс).

Гастростазвозникаету некоторых больных после стволовойваготомии, особенно при неадекватнойпилоропластике. Основные симптомы —тош­нота, срыгивание, рвота, тупаяболь или тяжесть в верхней половинеживо­та.

При рентгенологическомисследовании выявляют длительнуюзадержку контраста в желудке. Для лечениярекомендуется постоянная назогастраль-наяаспирация содержимого желудка, энтеральноезондовое питание, про-кинетики(координакс).

Если пилоропластикаадекватна, то при консерва­тивномлечении симптомы гастростаза проходятпо мере восстановления моторики желудка.

Диареяявляетсяследствием преимущественно стволовойваготомии в со­четании с дренирующимижелудок операциями.

Основными факторами,способствующими возникно­вениюдиареи, являются снижение продукциисоляной кислоты, изменение моторикипищеварительного тракта, ускоренныйпассаж химуса по кишеч­нику, снижениевнешнесекреторной функции поджелудочнойжелезы, дис­баланс гастроинтестинальныхгормонов, морфологические изменениясли­зистой оболочки кишки (еюнит),нарушение обмена желчных кислот,изме­нения кишечной микрофлоры. Прилегкой степени жидкий стул возникаетот 1 раза в месяц до 2 раз в неделю илиэпизодически после приема определенныхпищевых продуктов. При средней степенижидкий стул появляется от 2 раз в неделюдо 5 раз в сутки. При тяжелой степениводянистый стул воз­никает более 5раз в сутки, внезапно, иногда сразу послеприема любой пи­щи. Диарея обычносопровождается прогрессирующимухудшением состоя­ния больного.

Лечение.

Рекомендуетсяисключить из диеты молоко и другиепродукты, провоцирующие демпинг-реакцию.Включить в рацион питания продукты,вызывающие задержку стула.

Для нормализациикишечной микрофлоры применяютантибактериальные средства, бифидумбактерини его аналоги. Целесообразно назначитьсредства, адсорбирующие желчные кислоты(холестирамин).

Быстро оказываетположительный эффект имодиум —анти-диарейное средство, снижающеемоторику желудочно-кишечного тракта.

Метаболическиенарушения развиваютсячаще после обширной дисталь-ной резекциижелудка или гастрэктомии вследствиеудаления значительной части париетальныхклеток желудка, секретирующих факторКасла.

Он яв­ляется необходимым длясвязывания витамина В|2и процессов всасывания в подвздошнойкишке. У ряда пациентов развиваетсяжеле-зодефицитная анемия, дефицитвитамина В12.При мальабсорбции наруша­етсявсасывание многих ингредиентов пищи,часто возникает стеаторея.

Это приводитк резкому похуданию и даже кахексии,что отражается на качестве жизни,поведенческих реакциях пациентов.

Лечение.

Обычнорекомендуют принимать высококалорийнуюпищу ма­лыми порциями по несколькураз в день. Многие пациенты хотятприни­мать пищу, как обычно, три разав день.

В связи с уменьшением объемаже­лудка и отсутствием рецептивнойрелаксации его культи во время еды уних рано появляется чувство насыщения,они прекращают прием пищи и не по­лучаютнеобходимого количества калорий.

Пациентов необходимо научить правильнопитаться, назначать витамин В12,препараты железа (тардиферон, железаглюконат, ферронал и др.). В тяжелыхслучаях показано стационар­ное лечениес целью корригирования метаболическихнарушений.

Рецидивязвы.

Причинамирецидива после резекции желудка мо­гутбыть недостаточное снижение продукциисоляной кислоты вследствие экономнойрезекции или оставление части слизистойоболочки антрального отдела над культейдвенадцатиперстной кишки.

В связи свыключением ре­гулирующей кислотопродукциюфункции антрального отдела оставшиесягастринпродуцирующие клетки продолжаютвыделять гастрин и поддержи ватьдостаточно высокий уровень выделениясоляной кислоты в культе же­лудка.

Рецидивязвы после ваготомии обычно связан снеполной или неадекватной ваготомией.Сужение выходного отверстия припилоропла-стике по Гейнеке—Микуличуили гастродуоденостомы, выполненнойпо Жабуле, вызывающее застой содержимогов желудке, может также служить причинойрецидива.

Рецидивязвы может возникнуть в связи сэкстрагастральными фактора­ми, такимикак гастринома (синдром Золлингера—Эллисона),гиперпаратиреоз, множественныеэндокринные неоплазии — МЕН-1.

Клиническаякартина и диагностика.

Типичнымисимптомами рецидива язвы являются боли,рвота, кровотечение (массивное илискрытое), анемия, похудание. Прижелудочно-тонко-толстокишечном свищек этим симпто­мам прибавляются понос,рвота с примесью кала, резкое похудание,так как пища, попадая из оперированногожелудка сразу в толстую кишку, неус­ваивается.

Наиболее информативнымиметодами диагностики являются эн­доскопияи рентгенологическое исследование.

Лечение.

Прирецидиве язвы после ваготомии хорошийэффект дает при­менение одногоантисекреторного препарата (омепразола,ранитидина, фа-мотидина, сукральфата)и двух антибиотков для эрадикациигеликобактер-ной инфекции (триплекснаясхема).

В случае отсутствия эффекта отмедикаментоз­ного лечения или припоявлении опасных для жизни осложненийпоказано реконструктивное хирургическоевмешательство. Целью операции являетсяустранение причины рецидива язвы.

Источник: //studfile.net/preview/6873571/page:49/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий