Оперативное лечение острого панкреатита

Оперативное лечение острого панкреатита

Оперативное лечение острого панкреатита

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных.

Показаниями к операции при остром пан­креатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перито­нит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консерва­тивного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перито­нита; .

4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холеци­ститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По сро­кам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспеш­ности консервативной терапии.

Поздние операции выполняются через 2-4 недели после нача­ла заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа ост­рого панкреатита). Они направлены на предупреждение после­дующих рецидивов острого панкреатита.

Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженно­сти и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени вос­палительных изменений в брюшной полости, сопутствующих за­болеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.

При панкреатогенном ферментативном перитоните, установ­ленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеаль­ным диализом и инфузией лекарственных веществ.

Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз.

По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, ци­тостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д.

Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообра­зен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.

Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость приме­няется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количе­ство серозного, геморрагического экссудата).

Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора на­трия хлорида, антибиотиков.

, ингибиторов протеаз, цитостатиков.

Ряд авторов дополняют лапароскопическое дренирование брюшной полости у больных панкреатогенным перитонитом на­ложением холецистостомы с целью декомпрессии желчных пу­тей.

При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступ­ной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки.

Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелу­дочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по ниж­нему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисхо­дящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с после­дующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.

В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотика­ми, ингибиторами протеаз, цитостатиками.

Дополнительно в ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микро­ирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки.

К сальнико­вому отверстию подводится дренаж через прокол в правом под­реберье. Накладывается холецистостома.

Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некро­за (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочета­нии с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной по­лости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, опера­ция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспира­цией.

Абдоминизация поджелудочной железы — мобилизация (вы­деление) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграни­чение некротического процесса в поджелудочной железе и саль­никовой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов­ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе­ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра­вом подреберье.

Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон­трапертуру в левом подреберье.

Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от­верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват­ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не­обходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же­лезе дренажей и тампонов.

Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой пояснич­ной области.

Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связ­ка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы).

Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дре­наж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова).

Дренаж распо­лагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кза­ди от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартыно­ву — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.

Часто некротическое поражение поджелудочной железы в по­слеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявле­ны. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполне­ния релапаратомии.

В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии.

Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фикса­цией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.

Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.

В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.

У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в про­цесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаго­выми участками некроза, гнойного панкреатита.

Операция уст­раняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить ис­тинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений.

Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.

Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки.

Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперст­ной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии.

Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.

При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы.

В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз.

По области выполнения криодест­рукция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.

Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузы­ря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвраще­ния прогрессирования деструктивных изменений в железе произ­водится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуо­денальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспали­тельных или функциональных нарушениях большого дуоденаль­ного сосочка используются методы декомпрессии панкреатиче­ского протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная де­компрессия путем глубокой катетеризации главного панкреати­ческого протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.

Для устранения ферментативного разрушения ацинозных кле­ток в комплекс оперативного лечения ост­рого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы.

Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д.

с добавлением антибиотиков, цитостатиков.

Объем оперативного лечения острого панкреатита  расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных ослож­нениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцати­перстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз.

При нек­розе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяже­нии не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеопера­ционном периоде через дренаж проводят энтеральное питание.

Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.

При аррозионном кровотечении операция включает лигиро­вание кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со спленэктомией, перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.

В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное лечение острого панкреатита.

Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/operativnoe-lechenie-ostrogo-pankreatita.html

Хирургическое лечение острого панкреатита: показания и противопоказания

Оперативное лечение острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.

В каких случаях показана операция при острогом панкреатите?

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

  • лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
  • малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.

Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.

Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.

Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.

Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.

В день операции:

  • больной не принимает никакой пищи;
  • пациенту делают очистительную клизму;
  • пациенту проводят премедикацию.

Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.

Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.

Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

  1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
  2. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы.

    Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.

  3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии.

    Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию.

    На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

  • полиорганная недостаточность;
  • панкреатогенный шок;
  • септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:

  • псевдокисты;
  • панкреатические свищи;
  • хронический панкреатит;
  • сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
  • диспептические явления.

Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе

В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.

В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.

Источник: //www.podgeludka.ru/pankreatit/operaciya-pri-ostrom-pankreatite

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий