Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Деформация грудной клетки

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Разновидности патологии

Воронкообразное искривление (в народе «грудь сапожника»).

Это наиболее распространенный дефект, от которого, как утверждает статистика, мальчики страдают чаще девочек. Грудная клетка (передние части ребер, хрящи и грудина) вдавлена к позвоночнику. Если изучить семейные истории болезней людей, страдающих этим пороком, можно увидеть, что патология передается по наследству, поэтому ее принято считать генетически обусловленной.

В результате деформации объем грудной клетки уменьшается, а в случае ярко выраженной патологии искривляется позвоночник, изменяется венозно-артериальное давление, нарушается полноценная работа легких, смещается сердце.

Чем младше больной ребенок, тем незаметнее патология. По мере его взросления выраженность деформации грудной клетки увеличивается. Из-за порока малыша часто одолевают вегетативные расстройства, он отстает в физическом развитии, у него плохой иммунитет.

При этом виде патологии сила дыхательных движений в отличие от нормы уменьшается в 3–4 раза, постепенно деформация становится фиксированной. На ее фоне начинают развиваться сколиоз и кифоз. Со временем глубина запавшей грудной клетки увеличивается, в связи с чем усугубляется состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Килевидная грудная клетка («куриная грудка»).

Патология возникает из-за чрезмерного разрастания хрящей ребер: грудная клетка выдается вперед и делает детскую грудь похожей на киль лодки. С возрастом степень выраженности порока только увеличивается.

Килевидная деформация грудной клетки не затрагивает позвоночник и внутренние органы, а сердце видоизменяется – его форма становится похожей на каплю. Дети с этим видом порока страдают от быстрой утомляемости, учащенного сердцебиения и одышки.

Плоская грудная клетка.

Грудина заметно сплющена. Ребенок с такой патологией отличается астеническим телосложением: высоким ростом, узкими плечами и длинными конечностями, небольшим весом. Он отстает от своих сверстников в физическом развитии и часто страдает простудными заболеваниями.

Врожденная расщелина грудины (грудная клетка расщеплена).

Может быть полной или частичной. Появляется порок на ранних этапах внутриутробного развития малыша. Расщелина склонна увеличиваться по мере взросления ребенка.

Этот вид деформации очень опасен: передняя стенка сердца и основные крупные сосуды остаются без защиты грудины, они прикрыты непосредственно кожей (пульсацию сердца можно заметить невооруженным глазом).

Специфика патологии требует незамедлительного оперативного вмешательства, ведь риск механического травматизма внутренних органов у ребенка с врожденной расщелиной грудины крайне высок.

К менее распространенным видам патологии относят такие виды деформации, как: синдром Поланда (деформирована не только грудная клетка, но и позвоночник с мышцами) и синдром Куррарино-Сильвермана (грудина сильно выгнута).

Каждый вид деформации может быть выражен в разной степени: иногда это выглядит как минимальный косметический дефект, а в некоторых случаях нарушение костно-мышечного каркаса носит яркие признаки патологии.

По месту расположения измененных в результате заболевания участков костей выделяют переднюю, заднюю и боковую деформацию грудной клетки.

Причины развития патологии

Когда на свет появляется малыш с врожденным пороком, его родители от горя и беспомощности начинают винить во всем случившемся себя. Это в корне неверный подход к проблеме! Врожденная деформация грудной клетки – заранее запрограммированная организмом патология в результате сбоя в генетической цепочке.

Приобретенная деформация грудной клетки может возникнуть как последствие ряда заболеваний: рахита, туберкулеза костей, сколиоза, болезней легких. Также причиной страшной деформации могут стать различные травмы и ожоги в области грудины. К счастью, почти все виды искажений поддаются коррекции.

Диагностика патологии

Первичная диагностика предполагает визуальный осмотр больного специалистом, ведь костное искажение такого рода можно оценить даже по внешним признакам. Инструментальные виды осмотра включают:

– рентгенографию, которая дает реальную картину деформации, ее формы и степени выраженности;

– компьютерную томографию, определяющую особенности изменения костей, степень сдавливания ими легких;

– магнитно-резонансную томографию, которую проводят, чтобы получить больше сведений о состоянии костно-хрящевого комплекса и мягких тканей.

Лечение патологии

От степени развития заболевания, наличия нарушений в работе сердца и органов дыхания зависит специфика и эффективность терапии.

Многообещающие в плане лечения виды деформации (воронкообразная и килевидная) хорошо корректируются с помощью массажа, ЛФК, ношения специальных корсетов, плавания, дыхательной гимнастики и физиотерапии.

Но если патология очень серьезная, исправить этот дефект, к сожалению, нельзя, однако можно приостановить его дальнейшее развитие и обеспечить нормальную работу внутренних органов. В таких случаях нужно обратиться к оперативному лечению.

Для коррекции врожденной воронкообразной деформации грудной клетки используют метод вакуумного колокола. На воронку воздействуют вакуумом, чтобы стимулировать костно-мышечный корсет стать «на место», вытянуться наружу. Если этот вид лечения не оказывает должного действия, назначают стернохондропластику. Наиболее эффективной операция оказывается, когда пациент – ребенок 6–7 лет.

Стернохондропластику выполняют следующим образом: на груди делают поперечные надрезы, чтобы отделить грудные мышцы и реберные хрящи от костей, в образовавшуюся полость вставляют вправляющую пластину. Метод очень действенный, но у него есть один недостаток: на груди остаются большие неэстетичные шрамы.

Более щадящей по отношению к внешнему виду грудной клетки считают малоинвазивную операцию по методу Насса. По бокам делают разрезы и вставляют металлические пластины для выпрямления и постоянной фиксации грудины в правильном положении. Дети носят такой «корсет» 3–4 года, после чего их извлекают. За этот период грудная клетка приобретает полноценный вид.

Характер лечения килевидной деформации грудной клетки зависит от особенностей функциональных нарушений и степени выраженности патологии. У детей заболевание хорошо поддается коррекции с помощью корсета, который в большинстве случаев исключает необходимость оперативного вмешательства.

Ситуацию с плоской грудной клеткой можно существенно поправить с помощью лечебной физкультуры, дыхательных упражнений, плавания. Однако косметического дефекта, который может стать причиной многочисленных комплексов, к сожалению, не избежать.

Расщелину грудной клетки корректируют только путем операции, тип которой зависит от возраста пациента.

Детям до года иссекают грудину и сшивают по средней линии: кости у малышей еще податливые и гибкие, потому могут срастаться между собой. После года оперативное вмешательство носит более серьезный характер.

Грудину разрезают, патологические промежутки между ее сегментами заполняют с помощью аутотрансплантатов, сердце прячут под пластиной, выполненной из титана.

Как правило, в 95% случаев оперативное лечение заканчивается успешно, и лишь единицы больных нуждаются в повторной операции.

Профилактика патологии

Приобретенной деформации грудной клетки можно избежать, если тщательно следить за состоянием своего здоровья. Так, особенное внимание нужно уделять лечению заболеваний легких.

Рекомендуем уже в раннем детстве познакомить ребенка с физкультурой и разнообразными видами спорта. Упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета грудной клетки (например, качание пресса), можно считать стопроцентной защитой от возможного искривления костей.

Источник: //zen.yandex.ru/media/id/59814d6d9044b584b313ea30/598919319d5cb30ac582ca91

Каково это жить с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки, и как её исправить — Истории на TJ

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Воронкообразная деформации грудной клетки — врожденное заболевание, проявляющееся разнообразным по форме западением грудины и хрящевых отделов ребер.

Обычно характеризуются значительным косметическим дефектом, снижением качества жизни и нарушением работы органов грудной клетки: сердца, лёгких, пищевода, а также диафрагмы и спинного мозга.

Самым популярным вариантом является «грудь сапожника», при которой грудина как бы вдавлена внутрь (впалая грудная клетка).

Эта проблема встречается примерно у 1 из 1000 новорожденных детей, и в дальнейшем ее нужно решать, но многие не знают какими способами выравнивают грудину, что для этого нужно, куда обращаться, и самое главное — в каком возрасте желательно делать операцию.

Для этого я и решил поделиться с вами своим личным опытом и рассказать, как я прожил 24 года с ВДГК, решился на операцию, и, что из этого вышло.

Детство, отрочество, юность.

Я родился с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки. В детстве особо этой проблеме внимания никто не уделял, т.к местные врачи не знали как можно убрать эту патологию, но и сама впадина была совсем маленькой, и меня совершенно не беспокоила.

С возрастом деформация становилась сильнее, и меня это начало смущать. Особенное смущение я испытывал во время тренировок по плаванию. Было не комфортно ощущать себя каким-то “другим”, и постоянно отвечать на вопросы по поводу моей впадины.

Со временем я стал проще относиться к этому, и просто начал считать это своей особенностью.

В шестнадцать лет начался период активного общения с девушками, и эта проблема снова стала для меня “головной болью”. Это психологически было тяжело. Но признаюсь честно — я ошибался. Это смущало только меня, а противоположный пол спокойно относился к моей особенности.

Когда дело подходило к восемнадцатилетию, пришла повестка на медкомиссию в военкомат. Пройдя её, проблем обнаружено не было, и мне дали категорию Б (годен с ограничениями).

Признаюсь честно, в армию идти не хотел, и сетовал хирургу на свою ВДГК, что мол тяжело дышать, т.к из-за этой патологии легкие не раскрываются до конца.

Потом мне объяснили, что ВДКГ не входит в список болезней, по которым призывник списывается и уходит в запас, только если действительно мешает дыханию, и пульмонолог даст заключение.

Деформация дала о себе знать.

Я активно занимался бегом, готовился к полумарафону, но начал чувствовать, что испытываю проблемы с дыханием. Например, я не мог вдохнуть полной грудью, и чувствовал тяжесть в области грудной клетки.

Пройдя полное обследование, мне посоветовали обратиться к торакальному хирургу (занимается органами грудной клетки), но в моём городе такого специалиста не было, я начал активно искать информацию по этому поводу в интернете.

23 ноября 2018 года я отправился в Москву на приём к торакальному хирургу в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

Приёмы у хирурга.

Первичный приём стоит 1500 рублей, вторичный уже бесплатен. Врач меня осмотрел, пообщались, я задал ему вопросы, рассказал, что меня беспокоит и с какого возраста. Неожиданно для меня, доктор сказал, что нужно сделать КТ(компьютерная томограмма), чтобы можно было более подробно ознакомиться с моей проблемой. Я забрал направления и спокойно поехал домой.

Сделав компьютерную томограмму, я увидел как выглядит моя грудная клетка, и собственно из-за чего возникает такая проблема.

Моя грудина была сросшейся, и представляла из себя “монолит”, а не правильную конструкцию из хрящей.

Я отвез снимки в Москву, хирург ознакомился с ними, а также посмотрел более подробно варианты, которые находились на диске. Было решено оперировать. Скажу честно, что я такого не ожидал. Я сделал копию своего медицинского полюса, для оформления квоты, забрал бумажки с направлением на анализы, и уехал домой.

Далее я сдавал кучу анализов, например: общий / биохимический анализы крови, ВИЧ/СПИД, различные гепатиты, УЗИ сердца и так далее. Сканировал результаты и отправлял хирургу, делал это для того, чтобы постоянно не мотаться в Москву. В один момент мне сказали, что по квоте смогут сделать операцию в этом году, и назначил примерную дату. Я был безумно рад.

Три дня до операции.

9 декабря, в свой двадцать четвертый день рождения, я отправился в Москву. 10 декабря я с утра приехал в приёмное отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. При приёме померили давление, температуру, завели дело, сделали ЭКГ, сдал вещи в камеру хранения, и поднялся в отделение торакальной хирургии. Меня отвели в палату и я стал ждать своего лечащего врача.

Потом я узнал, что результаты анализа на группу крови нужно делать заново, т.к из моей поликлиники они не котируются. Такие правила. Пошел оплачивать в кассу 2950 рублей.

Операцию назначили 12 декабря. За день до операции ко мне пришёл анестезиолог в лице милой девушки, задала нужные ей вопросы и ушла. Позже меня вызвал врач, осмотрел еще раз, сказал, что будет установлена 1 титановая пластина длиной 36 сантиметров, и операция будет проходить по методу Насса.

Всего существует два метода для выравнивания ВДГК: “Операция по Нассу” и “Операция по Равичу”. По Нассу менее болезненно, и эстетически лучше, т.к у пациента остается всего два надреза по бокам, а по Равичу вскрывают грудную клетку, и на теле остается “знак мерседеса”.

После осмотра мне сказали, что нужно сбрить волосы на груди, подмышками, а также на бороде. Сделано, Док!

Вот такая деформация была у меня до операции. Как мне сказали — это вторая степень.

День икс, и последующие.

С утра в палату пришли врачи и меня повезли в операционную. Скажу честно — я совсем не переживал. Не знаю, но я был очень спокоен, и ждал, что после операции я забуду об этой проблеме и больше никогда с ней не столкнусь.

В операционной чуть пообщавшись с врачами, задали мне вопросы, вставили катетеры в руку, ввели иглу в верхнюю часть позвоночника (я так понял для наркоза), уложили меня, надели маску, и я заснул.

Операция длилась, около четырёх часов. Я проснулся по щелчку, сразу после завершения операции.

После операции меня перевезли в реанимацию, где я пролежал сутки. Это было самое ужасное время: мне нельзя было двигаться, я постоянно просил пить, и мне кололи обезболивающее. Из-за того, что я лежал сутки не двигаясь — у меня ужасно затекла спина, я её просто не чувствовал. Это было самое долгое ожидание момента, когда я смогу встать на ноги.

На следующий день меня перевезли в палату, положили на кровать, но вставать всё равно было нельзя. Это ужасное испытание. Я боялся даже шевелить руками, переживая, что пластина может сдвинуться, и мне придется делать операцию заново, или вообще вытаскивать её. В голове был бардак, переживания, но всё это перебивала дикая боль в спине.

Чуть позже в палату зашел врач, и поднял меня на ноги, сопровождая словами, что хватит лежать, нужно ходить. В этом вся прелесть метода Насса — быстрое восстановление, и более “легкое” состояние после операции.

Мама делала мне массаж спины пока я сидел на кровати, но позже постепенно встал на ноги и начал ходить. Конечно ходил по чуть-чуть, ибо была слабость, которая сопровождалась тошнотой. Я не мог вдохнуть полной грудью, т.

к у меня по бокам стояли дренажи.

К вечеру первого дня я полноценно кушал. Два дня было ужасно больно чихать, кашлять, и тяжело вставать. Температура 38 стала моим другом. Когда ходил делать рентген — это было испытание. После того как вытащили дренажи, я исполнил свою мечту — вдохнул полной грудью, да и боль прошла.

Момент икс для меня настал вечером, я посмотрел на себя в зеркало и увидел ровную грудь. Всё, Карл! Впадины нет! Я не могу объяснить, что я испытал, но больше не было стеснения и каких-то мыслей касаемо проблемы с которой я жил 24 года.

Я провёл в больнице почти десять дней. Начиная с третьего дня я спокойно ходил покупать соки в вендинговом аппарате на втором этаже, спускаясь с седьмого. Смотря на себя я понимал, что у меня началась новая жизнь, и единственное чего мне хотелось — быстрее вернуться домой, ведь дело шло к Новому году.

Пластина

Ограничения.

Как и после любой операции есть ограничения, но т.к тут было серьезное вмешательство в организм, которое сопровождается установкой металлоконструкции (титановая пластина длиной 36 сантиметров), то врачи рассказали мне об ограничениях, которые нужно соблюдать 3-4 месяца.

  1. Спать на спине. Забыть про сон на боку, животе, только на спине. Три месяца. Желательно купить ортопедическую подушку.
  2. Не совершать резких движений.
  3. Не заниматься спортом.
  4. Не поднимать ничего тяжелого.
  5. Не падать(у меня это было особенно актуально, т.к была зима).

  6. Постараться не пользоваться общественным транспортом, чтобы никто не задел / ударил / толкнул. Т.к пластина всё еще может сместиться.
  7. На время установки пластины нельзя делать МРТ.
  8. На время установки пластины будет плохо, если попадёшь в аварию. Т.к не смогут сделать прямой массаж сердца.

Выслушав все советы, я получил выписку, сказал всем врачам спасибо, они настоящие профессионалы, и покинул стены НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, только с положительными эмоциями, и с родителями уехали домой.

Жизнь после операции.

Тяжело было первый месяц: болело, ныло, хотя, что скрывать, сейчас тоже иногда болят швы, но это нормально. По прошествии трёх месяцев, я начал спать на боку, животе, ходить на скалодром, и сейчас пытаюсь вернуться в бег. Пластина никуда не сдвинулась, я сделал повторное КТ, которое показало, что все отлично, и вытащить её можно только операбельным путём.

Вот так выглядит пластина через три месяца после установки. Начала обрастать.

Удаление пластины.

Пластину установили на три года(в моём случае), после чего её нужно удалять. В принципе, можно и оставить, но в случае если в возрасте 50-60 лет потребуется операция на сердце — пилы не распилят её. Поэтому лучше удалить, ведь хрящи уже срастутся и грудь назад не впадёт.

Армия.

С металлическими конструкциями в армию не берут. Прошел медицинское обследование, комиссия вынесла решение, жду свой военный билет. Поставили категорию В( с данной категорией годности гражданин подлежит освобождению от призыва на военную службу и зачисляется в запас. Гражданину выдается военный билет, призыву в мирное время не подлежит).

P. S.

Данная история — это мой личный опыт, который, возможно поможет кому-то избавиться от подобной проблемы, и позволит чувствовать себя полноценным человеком. Если у вас есть какие-то вопросы, то я с радостью постараюсь на них ответить. Возможно я что-то забыл, если вспомню, то добавлю в статью или комментарии.

Спасибо! Хорошего дня TJ! И не болейте!

Материал опубликован пользователем.
Нажмите кнопку «Написать», чтобы рассказать свою историю.

Написать

Источник: //tjournal.ru/stories/98653-kakovo-eto-zhit-s-vrozhdennoy-voronkoobraznoy-deformaciey-grudnoy-kletki-i-kak-ee-ispravit

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки, являясь врожденной аномалией, состоит из двух основных первичных компонентов. Во-первых, это изгиб грудины кзади, начиная от уровня второго или третьего реберного хряща, и, во-вторых, западение прикрепленных к грудине реберных хрящей, от 3 (иногда от 3) до 7 ребер.

У старших детей и подростков отмечается деформация не только ре­берных хрящей, но и костных компонентов ребер. Более чем у 90% детей эта аномалия проявляется в течение первого года жизни.

Частота патологии составляет от 1:400 до 1:300 новорожденных, этот показатель выше в семьях, где есть дети (взрослые) с воронкообразной деформацией.

История

Физиологическое значение воронкообразной деформации грудной клетки досконально установлено и оценено в последние 40 лет и заключается в ограничении различных функций. Так, снижена общая и жиз­ненная емкость легких.

Показатели у каждого паци­ента обычно не выходят за пределы нормы, однако если взять «групповые» показатели, то отмечается сниженный легочный объем. Степень этих откло­нений различна и зависит от тяжести деформации.

Второй вид нарушения функции — снижение ем­кости сердца, в частности правого желудочка, что обусловлено давлением спереди деформированной грудиной. Исследования, начатые еще Бейзером (Beiser), свидетельствуют об уменьшенном ударном объеме, особенно в вертикальном положении при значительной деформации.

Последующие иссле­дования, в том числе радиоизотопные, свидетель­ствуют о том, что указанные изменения — один из компонентов, обусловливающих снижение легоч­но-сердечной функции при тяжелой деформации.

При исследованиях с нагрузкой установлено, что у пациентов с воронкообразной деформацией быс­трее, чем у здоровых людей, возникает усталость. Исследования Кахилла (Cahill, 1984) и Петерсона (Peterson, 1985) показали, что после коррекции деформации уровень устойчивости к физической нагрузке повышается.

Техника операций при ворон­кообразной деформации грудной клетки изменилась значительно с тех пор, когда в 1911 г. была произведена первая операция при этой аномалии. Новый подход дати­руется 1949 г.

, когда Равич (Ravitch) первым сооб­щил о методе, подразумевающем иссечение всех деформированных костных хрящей с надкостницей, отделение мечевидного отростка и межкостных мышечных волокон от грудины. Производилась стернотомия, и грудина перемещалась кпереди с фиксацией спицей Киршнера.

Эта методика была модифицирована Бароновским (Baronofsky, 1957) и Велчем (Welch, 1958), которые подчеркнули необ­ходимость сохранения надкостничного «футляра», что способствовало оптимальной регенерации хря­ща, обеспечивая устойчивость созданного грудного каркаса.

Фиксация металлической шиной, которая укреплялась на передней поверхности грудной клет­ки, была следующей модификацией, предложенной Рехбейном (Rehbein) и Верником (Wfernicke) в 1957 г. Фиксация с помощью ретростернальной шины была описана Адкинсом (Adkins) и Блейдесом (Blades) в 1971 г.

Хотя последующие «инновации» фиксации включали использование таких материалов, как биорассасывающиеся распорки, сетка Marlex или дакроновый сосудистый трансплантат, ни один из этих материалов не имел преимуществ перед метал­лической «подпоркой».

В 1998 г. Д.Насс (D.Nuss) описал метод реконс­трукции воронкообразной грудной клетки с ис­пользованием металлической пластины, с помо­щью которой грудина смещается кпереди, при этом опускаются реберные хрящи (понижается их «напряжение»). Применение метода не требует резекции или ремоделирования реберных хрящей.

В данной главе представлены как современное открытое вмешательство с используемой автором модификацией, так и метод Насса, который так­же известен как MIRPE (minimally invasive repair of pectus excavatum) — «минимально инвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки».

Однако этот метод, применение которого началось не так давно, требует оценки отдаленных результатов. Первое сообщение Насса касалось 42 относительно маленьких пациентов (средний воз­раст 5 лет).

В последующем сообщении Кройтору (Croitoru, 2002), применившего метод Насса, уже приводились данные о значительно большем ко­личестве детей более старшего возраста — 303 па­циента. В этой группе ко времени выхода публи­кации только у 23,4% пациентов пластина была удалена.

Показания

Определение показаний к операции при воронкообразной деформации грудной клетки зависит от множества факторов: характера психологического восприятия деформации, степени ограничения фи­зической активности, связанной с кардиопульмо­нальными симптомами, состояния функции легких и толерантности к физической нагрузке.

Ход операции

Поперечный разрез кожи производят ниже межсосковой линии. У девочек особенно важно помнить о том, что след от разреза в будущем должен находиться в подгрудной складке, что позволяет избежать разви­тия деформирующего и косметически «неприглядно­го» рубца между двумя молочными железами.

Чтобы облегчить дальнейшее выделение, от одного из реберных хрящей мышцы прежде всего отводят кпереди, после чего обратным концом скальпе­ля — латерально. Затем ретрактором поднимают мышцы кпереди. Подобную «процедуру» повто­ряют со следующими реберными хрящами выше и ниже первого. Отведение мышечных «лоскутов» ретракторами облегчает дальнейшее выделение.

Место прикрепления грудных мышц разделяют электрокоагулятором, стараясь при этом убедить­ся, что межкостные мышцы остались интактными и покрыты блестящей белесоватой фасцией. По­вреждение межреберных пучков может привести к значительному кровотечению. Мышечные лоскуты мобилизуют латерально до костнохондрального сочленения или до латеральной границы дефор­мации.

Обычно в деформацию вовлечены хрящи 3—7 ребер, но иногда и 2.

Рану разводят, поднимая кожу кверху до уровня вершины деформации и книзу — до конца мечевидного отрост­ка. Кожу отсепаровывают до грудной фасции, с сохранением ее васкуляризации. Грудные мышцы осторожно отводят от грудины, стараясь сохранить интактными все мышцы и подлежащую фасцию.

Вдоль оси хряща рассекают надкостницу и отделя­ют ее распатором от реберного хряща. Освобожде­ние края надкостницы от медиальной части ребра обеспечивает наилучшую визуализацию задней части хряща, облегчая процесс выделения. Ребра пересекают поперечно. Ребра 2 и 3 плоские, 4 и 5 округлые, 6 и 7 узкие и более «глубокие».

Среднюю часть хряща отсекают от грудины, при этом заднюю часть защищают надкостничным элеватором.

Рассече­ние хряща непосредственно у грудины сводит к минимуму риск повреждения внутренних сосудов молочной железы, которые обычно располагаются в 1—1,5 см латеральнее края грудины.

Чтобы пре­дупредить дальнейшее нарушение развития ребер, сохраняют 1—1,5 см реберного хряща в зоне костно­хрящевого перехода.

На передней поверхности грудины на вершине де­формации производят клиновидную остеотомию. Сегмент кости («клин») мобилизуют (используя одно из «крыльев» надкостничного элеватора), но без полного отсоединения его от грудины. Оставле­ние этого сегмента частично на месте будет способс­твовать более быстрому заживлению перелома.

Грудину поднимают и, надавливая сзади на верхнюю ее часть, «ломают» заднюю стернальную пластину.

В прошлом мечевидный отросток отделяли про­дольно вместе с прямыми мышцами от верхушки грудины, однако в настоящее время я избегаю этого этапа, благодаря чему сводится к минимуму возмож­ность косметически «некрасивого» западения осно­вания грудины.

Использование задней стернальной пластины исключает, кроме того, необходимость разделения задней надкостницы, как это делалось в прошлом, что также может способствовать западению нижних отделов грудины.

Если после того, как грудина оказалась на месте, мечевидный отросток «выступает», создавая косметический дефект, он может быть отделен от грудины коагулятором из бокового доступа, что позволяет избежать отделения прямых мышц у места их прикрепления.

Ретростернальную пластину вводят в загрудинный туннель, который создают путем частичного отделе­ния одного из перихондральных футляров непосредс­твенно у грудины. Туннель затем «прокладывают» сза­ди грудины зажимом Шнидта, который вы­водят на противоположной стороне непосредственно у грудины, чтобы избежать повреждения внутренних сосудов молочной железы.

Прежде чем проводить пластину за грудиной, ее моделируют таким обра­зом, чтобы образовалась легкая выемка, на которую «сядет» грудина. На обоих концах пластину изгибают несколько кзади, чтобы ее форма соответствовала форме ребер. Эго позволяет избежать любого «высту­пания» пластины под кожей и мышцами. Зажимом Шнидта проводят пластину позади грудины вогнутой частью кпереди.

После того как пластина проведена за грудиной в соответствующем положении непос­редственно кпереди от ребер на каждой стороне, ее поворачивают на 180°. Важно на этом этапе убедить­ся, что пластина оказалась под грудными мышцами и, соответственно, покрыта мягкими тканями.

Пласти­ну затем фиксируют к надкостнице латерально двумя толстыми (0) рассасывающимися швами, которые будут ее удерживать в этом положении.

Боль­шую грудную мышцу ушивают над грудиной, при­чем мышцу сдвигают книзу, прикрывая обнаженную нижнюю часть грудины таким образом, чтобы она была покрыта мягкими тканями. Внизу большую грудную мышцу фиксируют к прямым мышцам отдельными рассасывающимися швами.

При операции Насса делают два разреза, по одному с каждой стороны, по средней подмышечной линии на уровне максимальной деформации грудины.

Специальный туннелизатор Лоренца (Lorenz) или длинный зажим вводят в разрез с одной сторо­ны, проводят вдоль грудной стенки, входят в плев­ральную полость с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки позади грудины и кпереди от перикарда и выходят из плевральной полости на противоположной стороне. Точка выхода тоже должна быть с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки. Затем зажим проводят вдоль на­ружной стороны грудной стенки и выводят через кожу по передней подмышечной линии. Зажимом или туннелизатором Лоренца проводят через тун­нель лигатуру (умбиликальную). Часто используют две лигатуры на случай, если одна из них порвется. Существует несколько приемов, позволяющих из­бежать повреждения сердца во время этого этапа. Во-первых, проведение зажима за грудиной конт­ролируют визуально торакоскопически. Во-вторых (этот прием используют реже), делают небольшой разрез на вершине грудины, через который вводят костный крючок. Грудину поднимают этим крюч­ком кпереди, чтобы расширить ретростернальное пространство во время проведения зажима.

Пластину, предварительно отмоделированную, проводят через грудную клетку вогнутой поверхностью кпереди, чтобы она соответствовала ширине грудной клетки пациента.

Затем пластину поворачивают на 180° специальным «флиппером Лоренца», чтобы поднять грудину и реберные хрящи. Во время этой процедуры кожу и мышечные лоскуты поднимают над концом плас­тины так, чтобы она «села» непосредственно вдоль грудной стенки.

Когда эту операцию при воронкообразной деформации грудной клетки начали применять, то наиболее частым осложнением была ротация пластины.

Что­бы уменьшить риск данного осложнения, к обоим концам пластины можно прикрепить нитями или проволокой «стабилизатор», который затем подши­вают к мягким тканям грудной клетки для обеспече­ния надежной фиксации и предотвращения ротации пластины и, соответственно, утраты достигнутой коррекции деформации.

Пластина в окончательном положе­нии смещает грудину кпереди вместе с реберными хрящами, что и обеспечивает коррекцию ворон­кообразной деформации. Пластину удаляют через 2—3 года.

Заключение

Результаты операций при воронкообразной деформа­ции грудной клетки прекрасные, а периоперационный риск мини­мален. Наиболее значимое осложнение — рецидив деформации, частота которого, по данным боль­ших серий наблюдений, составляет от 5 до 10%.

Ограниченный пневмоторакс возникает редко и еще более редко требует дренирования. Обычно удается обойтись пункционной эвакуацией возду­ха.

Профилактике раневой инфекции (также редко возникающей) способствуют периоперационное применение антибиотиков и тщательная обработка и отграничение операционного поля.

Отдаленные результаты операции Насса пока еще недостаточно изучены, поскольку это вмеша­тельство применяется менее 10 лет. Наиболее частое осложнение, описанное на ранних стадиях примене­ния минимально инвазивных процедур, — ротация пластины. Использование боковых стабилизаторов значительно снизило частоту этого осложнения.

Из других осложнений описаны пневмоторакс, пе­рикардит и гемоторакс и такое редкое осложнение, как послеоперационное формирование килевидной деформации. Из осложнений, характерных именно для минимально инвазивных процедур и не встреча­ющихся при открытых операциях, отмечают также синдром верхней апертуры (thoracic outlet syndrome).

У 1% пациентов возникает аллергическая реакция на металл пластины, что выражается в появлении сыпи в зоне ее расположения. В этих случаях тре­буется замена пластины другой, изготовленной из иных сплавов (металла).

Дети старшего возраста отмечают значительную боль после минимально инвазивных вмешательств, однако работ, в кото­рых был бы проведен количественный анализ этого показателя в сравнении с открытыми операциями, пока опубликовано не было.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Как при открытых, так и при минимально инва­зивных операциях при воронкообразной деформации грудной клетки отмечаются прекрасные резуль­таты коррекции деформации.

Сравнение частоты осложнений не проводилось, однако надо надеяться, что проспективное многоцентровое исследование этих двух видов вмешательств уточнит как преиму­щества, так и недостатки обоих методов.

Коррекция воронкообразной деформации чрезвычайно важна для детей, которые в связи с деформацией имеют психологические или физиологические проблемы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/detskaya-xirurgiya/operaciya-pri-voronkoobraznoj-deformacii-grudnoj-kletki.html

Воронкообразная деформация грудной клетки: причины, последствия и варианты лечения

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Деформация грудной клетки – это распространенная в наше время проблема, которой страдают примерно 1-2 человека на тысячу.

Широкое распространение, однако, не устраняет недостаточную осведомленность тех, кто имеет данное отклонение.

Именно поэтому мы задали авторитетному специалисту по торакальной хирургии Владимиру Александровичу Кузьмичеву вопросы о том, как исправить деформацию, какие методы наиболее приемлемы и как проходит восстановление.

– Владимир Александрович, как часто к Вам обращаются люди, страдающие деформацией грудной клетки?

– В среднем я консультирую около 150 человек в год. Оперируются, конечно, не все, если быть точным, только треть. причина заключается в том, что операция как метод коррекции нужна далеко не всем.

Например, килевидная деформация во всех случаях является сугубо косметическим дефектом, следовательно, при едва заметном отклонении от нормы не стоит впадать в панику и ложиться на стол к хирургу.

Операция – это вмешательство в работу организма, которое зачастую может наносить вред его функционированию, а ради небольших эстетических изменений этого делать не стоит. Небольших, потому что в случае с килем операция осуществляется через передний разрез (субмаммарный, либо по типу «Мерседес»), кроме того, она травматична.

Равич vs Насс

Фото после операции по методу Равича. Рубец по типу «Мерседес»:

Фото после операции по методу Насса. Разрезы в боковой области:

Более эстетичной операцией является операция Насса для исправления воронкообразной деформации. Она выполняется через небольшие разрезы, без открытого доступа, тем самым позволяет улучшить и эстетику, и функцию.

Напомню, что воронкообразная деформация в случае сильного проявления способна оказывать негативное воздействие на работу внутренних органов. Однако, даже если речь идет о воронкообразной деформации, можно избежать операции.

Например, когда она не является слишком выраженной и не оказывает воздействие на функционирование внутренних органов, то операция может быть не нужна. Улучшение эстетики должно быть всегда не в ущерб функции.

– Т.е. вы стараетесь отговорить пациента?

– Конечно, многие преувеличивают значимость своей проблемы. В ряде случаев возможны более щадящие методы эстетической коррекции. Приведу один пример. Часто ко мне приходят женщины, страдающие воронкообразной деформацией с небольшим протрузией ребер. Как правило, они худосочные, с небольшой грудью.

Таким женщинам, если деформация не является опасной для работы внутренних органов, я советую сделать эндопротезирование груди. Поскольку увеличение груди меняет пропорции, глаз акцентируется на другом, вогнутая грудина и выпуклые ребра становятся значительно менее заметны.

А ведь способ менее травматичный.

– А можно немного подробнее о том, в чем отличие операции по Нассу от традиционной, открытой операции?

– Операция Насса малоинвазивна, относительно малотравматична, обратима, т.е. пластину всегда можно исправить, выгнуть. Кроме того, она позволяет не только исправить функциональные нарушения организма, но и восстановить эстетику грудной клетки. Операция по Нассу длится час, открытая – полтора-два.

– Проблемы с грудиной и ребрами часто сочетаются? Что можно сделать, если беспокоят только ребра?

– Деформация грудной клетки не всегда сочетается с «торчащими» ребрами. Сами по себе ребра исправить сложно, но можно, как я уже сказал, повлиять на эстетику. Женщинам это проще сделать за счет увеличения груди. А вот одному мужчине мы восстанавливали эстетику за счет субпекторальных силиконовым имплантов.

Не обязательно каждый раз оказывать воздействие на ребра. Это не всегда оправдано. Изолированная операция по исправлению деформации ребер проводится с помощью косого положения пластин, но это все еще в стадии эксперимента, я не провожу такие операции.

Если протрузия ребер сочетается с воронкообразной деформацией, то очень часто коррекция деформации грудной клетки приводит к уменьшению выраженности проблем с ребрами.

– Вы сталкивались с необходимостью исправления операций других врачей?

Да, неоднократно. Преимущество метода Насса состоит в том, что ее можно делать после открытой операции для устранения неблагоприятных последствий первичного хирургического вмешательства.

– Из какого материала изготавливаются пластины, которые используются для исправления деформации?

– Есть пластины стальные, которые производит США, Германия, Австрия, Турция и другие страны. Есть также титановые пластины. По эффективности они одинаковые. Стальные немного проще гнуть, но это ощущает только хирург, а никак не пациент. В России производят только титановые пластины.

– Какова стоимость таких пластин?

– Пластина российского производства стоит 9000 рублей, а зарубежная – около 1000 евро. Наиболее дорогие – пластины из Германии и США, пластины турецкого и корейского производства дешевле, но это все равно несопоставимо дороже отечественных пластин.

– Какими пластинами пользуетесь Вы?

Только отечественными. И дело не только в стоимости. Российские пластины имеют все необходимые документы на использование, а зарубежные пока в России не зарегистрированы. Хотя в отдельных случаях зарубежные пластины были бы и предпочтительны. Возможно скоро и они будут доступны в России.

– А качество наших пластин позволяет проводить эффективные операции?

– Безусловно. Россия является одним из лидеров по производству продуктов из титана, в том числе и медицинских пластин.

– Сколько пластин необходимо пациенту для исправления деформации?

– Обычно это решается непосредственно во время операции. Зачастую взрослым людям приходится ставить и 2, а у 2-х пациентов нам пришлось поставить 3 пластины. У нас всегда во время операции имеется полный комплект. Пластины существуют разных длин, создание нужной формы также происходит во время операции. Изгиб формируется исходя из особенностей каждого пациента.

3 года пластина находится в теле пациента

– По истечении какого времени пластины удаляют?

– Пластину удаляют не раньше чем через 3 года. Как правило, это все-таки 3 года, но у меня есть пациенты, которые ходили с ней 5 и даже 7 лет.

– На время беременности пластины снимают?

– Специальные исследования на эту тему никогда не проводились, но в целом каких-то осложнений выявлено не было. Например, на данный момент у меня есть две пациентки, которые в скором времени станут мамами, и беременность у них протекает нормально.

– Как часто нужно наблюдаться у хирурга после операции?

– Раза в год бывает абсолютно достаточно, чтобы отследить все происходящие процессы. После того, как пластину удаляют, человек абсолютно здоров, готов к физической активности. У меня есть пациенты, которые с пластиной профессионально занимались спортом.

– Что является противопоказанием для операции?

– В первую очередь при обследовании перед операцией оценивается общее состояние организма, наличие хронических заболеваний сердца, почек, печени, любые сопутствующие заболевания.

Как я уже говорил, в большинстве случаев коррекция деформации грудной клетки – это в большей мере эстетическая операция. Делать эстетическую операцию, если есть риск обострения хронических заболеваний, как минимум неразумно.

Желание пациента должно быть обоснованным.

– Каким образом происходит восстановление после операции? Как долго оно длится?

– Все зависит от того, каким образом делать операцию, если по методу Насса, то восстановление происходит быстрее.

На следующий день после операции уже можно вставать, по истечении 7 дней пациента выписывают домой. В течение месяца рекомендован покой.

Через три месяца пластина покрывается капсулой, что препятствует ее смещению. Это позволяет вернуться к прежнему уровню активности, даже профессиональному спорту.

– Огромное спасибо, Владимир Александрович, за столь подробные ответы. Вы не только информативно ответили на наши вопросы, но и помогли осознать нашим читателям, что восстановление эстетики грудной клетки всегда возможно, а самое главное, это возможно с помощью малоинвазивных методов коррекции деформации грудной клетки.

Дополнительная информация и заочная консультация – www.pectusexcavatum.ru

Источник: //Estetmedicina.ru/estetika/glavnaya-tema/voronkoobraznaya-deformatsiya-grudnoy-kletki-prichiny-i-metody-lecheniya

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий