Операция при ущемленной грыже

Лечение ущемленной грыжи. Этапы операции

Операция при ущемленной грыже

Ущемленная грыжаявляется показанием к экст­ренной операции. Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря.

Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую воду». Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки.

Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной «грыжевой водой».

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца.

Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже.

Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки.

Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап — нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 15—20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной.

При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы.

В тяжелых случаях околопузырную клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап — ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.

Седьмой этап — при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах — способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной, лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка.

Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приво­дящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок.

На этом этапе операции может быть осуще­ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5—2 см.

Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки.

Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап — хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, ин­фильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи — предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное крово­течение.

Разрез следует производить с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскры­вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков.

После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации.

Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны. Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани.

Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком.

Через дренаж осу­ществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами.

задача «проточного» метода дренирования — обеспече­ние достаточного оттока отделяемого из раны.

Использование мощ­ных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры.

Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования: техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вто­ричных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного возрастает по мере удли­нения времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от б до 24 ч — 2,1%, позже 24 ч — 8,2%. После операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет 16%.

При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем лапаротомии, летальность достигает 24%

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова 

Еще статьи о грыжах:

– Копростаз и каловое ущемление

– Осложнения наружных грыж живота: ущемление грыжи

– Редкие виды грыж живота

Источник: //extremed.ru/clinicchir/22-gryzhi/2532-operationstages

Операции при ущемленных грыжах

Операция при ущемленной грыже

Ущемлениегрыжевого содержимого является самымтяжелым осложнением грыжи. По даннымразличных авторов, ущемленные грыжисоставляют 6 – 29 % всего количества грыж.Чаще всего ущемляются паховые (57,3 %)и бедренные (31 %) грыжи, реже пупочные(5,4 %) и грыжи белой линии живота (3,6%).

Ущемление грыжевого содержимого можетпроизойти в грыжевых воротах или вгрыжевом мешке.

Различаютэластическое и каловое ущемление, атакже сочетание их. Эластическоеущемление происходит вследствиеспастического сокращения тканей,окружающих грыжевой мешок, при узостигрыжевого отверстия и неподатливостиего краев. При каловом ущемлениипереполненный содержимым приводящийучасток кишечной петли сдавливаетотводящий участок последней и еебрыжейку.

Иногда возникает ретроградное ущемление.При этом виде ущемления петля кишкирасполагается как в грыжевом мешке, таки в брюшной полости в виде латинскойбуквы W(рис. 38).

При этом,как правило, больше страдает та частьущемленной кишечной петли, котораянаходится в брюшной полости, что можетпривести к некрозу кишечной стенки споследующим возникновением перитонита.

Поэтому при грыжесечении необходимо вобязательном порядке извлечь из брюшнойполости ретроградно расположеннуюпетлю и осмотреть весь ущемленныйотрезок кишечника.

а б

Рис. 38. Ретроградноеущемление. Петля тонкой кишки располагаетсяв брюшной полости и грыжевом мешке ввиде буквыW.

Внекоторых случаях наблюдаетсяпристеночноеущемление (грыжа Рихтера – Литтре), прикотором возможно омертвение участкаущемленной кишечной стенки с последующейее перфорацией и возникновениемперитонита.

Ввидутого, что пристеночное ущемление ненарушает проходимости кишечника и несопровождается большим грыжевымвыпячиванием, диагностика его затруднена.

Содержимым грыжевого мешка ущемленнойгрыжи наиболее часто бывает тонкаякишка (52,7%), сальник (30%), реже толстаякишка (12%), придатки матки (3%) и стенкамочевого пузыря (1%) (С.В. Лобачев, О.И.Виноградова).

Ущемленнаягрыжа подлежит немедленной операции.Насильственное вправление грыжи в этихслучаях недопустимо из-за опасностивправления в брюшную полостьнежизнеспособных омертвевших органов.Больные, у которых ущемленная грыжавправилась самостоятельно, подлежатклиническому наблюдению в условияххирургического стационара.

Операциюпо поводу ущемленной грыжи в большинствеслучаев производят под местной анестезией.Иногда местную анестезию сочетают сэфирным наркозом.

Грыжесечениепо поводуущемленной наружной грыжи независимоот ее локализации состоит из рядамоментов, последовательность выполнениякоторых является обязательной.

Приущемлении пахово-мошоночной грыжи послерассечения кожи выделяют грыжевоймешок, стенку которого захватываютдвумя пинцетами и осторожно вскрывают.Не следует рассекать грыжевой мешоквблизи места ущемления, так как здесьон может быть спаян с грыжевым содержимым.

Вмомент вскрытия грыжевого мешка нередкоиз его полости выделяется выпот –«грыжевая вода», по характеру которогоможно судить о происшедших измененияхв ущемленном органе. Мутный выпотсвидетельствует о начинающемся некрозегрыжевого содержимого.

Послевскрытия грыжевого мешка осматриваютего содержимое, а также удаляют остаткивыпота. Затем, фиксируя грыжевоесодержимое рукой, рассекают кольцоущемления. При этом в случае ущемлениягрыжи в наружном отверстии паховогоканала производят рассечение апоневрозанаружной косой мышцы живота кнаружи икверху.

Приущемлении грыжи в области внутреннегоотверстия пахового канала кольцоущемления рассекают также кнаружи икверху, учитывая, что с медиальнойстороны располагаются нижние надчревныесосуды.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекаютпод контролем зрения и только в медиальномнаправлении. Рассекая лакунарную связку,следует остерегаться повреждениязапирательной артерии, которая нередкопроходит сзади от указанной связки.

Рассечениекольца ущемления при пупочных грыжахи грыжах белой линии живота производятили в продольном (по lineaalba),или поперечном направлении.

Послетого как ущемление будет устранено, избрюшной полости частично извлекаютущемленный орган, чтобы осмотреть егодо границ здоровых тканей. Далее решаютвопрос о жизнеспособности ущемленногооргана.

Появление перистальтики,пульсации сосудов и нормальной окраскиущемленной петли кишки после рассечениякольца ущемления свидетельствует обее жизнеспособности. Восстановлениюфункции ущемленной кишечной петлиспособствует обкладывание салфетками,смоченными теплым физиологическимраствором.

При появлении нормальнойокраски,видимой перистальтики и хорошо выраженнойпульсации сосудов брыжейки кишечнуюпетлю вправляют в брюшную полость. Еслина стенке кишки имеются десерозированныеучастки, их необходимо ушить.

Неушитыедесерозированные участки кишечнойстенки служат причиной возникновенияспаечной кишечной непроходимости. Кишкас большими дефектами серозного покроваподлежит резекции.

Приналичии необратимых патологическихизменений в стенке ущемленной кишки, атакже в ее брыжейке (тромбоз сосудов)показана первичная резекция кишки. Воизбежание послеоперационного расхожденияшвов анастомоза резекцию кишки следуетпроизводить в пределах здоровых тканей,отступив от места ущемления примернона 40 – 60см в сторону приводящего и на 15- 20 см в сторону отводящего колена.

Резекциюущемленной петли кишки начинают сперевязки и пересечения ее брыжейки.При этом следует проверить состояниеи расположение кровеносных сосудов,обеспечивающих питание приводящего иотводящего участков кишки.

Лигироватьсосуды надо так, чтобы не нарушалосьпитание стенки кишки, участвующей вобразовании анастомоза.

Этому моментуоперации необходимо уделить особоевнимание, ибо неумелая мобилизациякишки ведет к несостоятельности швованастомоза.

После мобилизациикишки на удаляемый участок ее накладываютжомы и кишку отсекают.

Проходимостькишечника восстанавливают наложениеманастомоза по типу «конец в конец» или«бок в бок».

Кишечныйанастомоз вправляют в брюшную полость.После этого перевязывают и иссекаютгрыжевой мешок, производят пластикугрыжевых ворот и зашивают кожу.

Еслиимеется пристеночное ущемление (грыжаРихтера – Литтре), то ущемленный участоккишечной стенки резецируют.

Источник: //studfile.net/preview/6387948/page:17/

Особенности хирургической тактики при операции по поводу ущемленных грыж. Ретроградное, пристеночное ущемление грыжи. Ущемление скользящей грыжи

Операция при ущемленной грыже

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипу-ляциях можно:

– отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

– оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

– переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат опера-ции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является аго-нальное состояние больного.

Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

– введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;

– опорожнение мочевого пузыря;

– теплая очистительная клизма;

– обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

– приподнимание таза.

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:

1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.

2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.

3. Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого меш-ка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи. При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вер-тикальный, через грыжевое выпячивание для

предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связ-ки, дугообразный, паховый.

При грыже пупочной и белой лини живота – вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание сал-фетками, аспирация, посев грыжевых вод.

Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бед-ренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях.

Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными крите-риями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

– восстановление нормальной окраски и тонуса;

– блеск и гладкость серозной оболочки;

– отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

– сохранение пульсации сосудов брыжейки;

– наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов (1966), в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю.

Розенгартену (1976), д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) допле-ро- и миография, ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия. Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки.

Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсо-сом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец.

Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с ана-стомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо.

Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают ко-жу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения ки-шечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасо-кукоцкому С.И., Мартынову А.В.

, если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи.

При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После нало-жения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

К особым видам относят ретроградное и пристеночное ущемление. При ретроградном ущемлении сдавливаются не петли кишок, которые находятся в грыжевом мешке, а петля, вышедшая из грыжевых ворот в свободную брюшную полость.

Поэтому в грыжевом мешке, как правило, находятся две неизмененные петли кишки. Ретроградное ущемление протекает тяжело, так как некроз и перитонит развиваются не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в узком кольце сдавливается не вся петля кишки, а лишь часть ее стенки, расположенная по свободному (противо-брыжеечному) краю. При этом развивается не механическая кишечная непроходимость, а некроз стенки ущемленной кишки.

2.???? Тромбофлебит. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения. либо тромб образуется на участке воспаленной сосудистой стенки, либо воспаляется тромбированная вена.

Подкожных вен, глубоких верхней и нижней конечности, шнуровидный ТФ грудной клетки (синдром Мондора), пилефлебит, блуждающий ТФ, метротромбофлебит, подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный.

Этиология системный васкулит, сифилис, Тв, Нео, метроэндомметрит, гнойные заболевания, инфекционные заболевания, травмы. Клиника: воспаление, гиперемированные болезненные тяжи, нарушение оттока крови, нарушение функции,. тяжесть варьирует.

Диагностика – клиника, лабораторные методы исследования, допплер, Методы лечения: антибиотики, тромболитическое (фибринолизин, стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин), дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение, средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода, витамины, компламин, солкосерил). Операция – тромбэктомия, ампутация. Исходы – сепсис, венозная гангрена, реканализация, гнойный тромбофлебит.

22. Флеботромбозы. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей – наиболее часто тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии, обычно не полностью обтурирует просвет вены, поэтому клинические проявления скудные.

Через 2–3 дня в эндотелии сосуда наступают вторичные изменения (из-за БАВ) происходит фиксация тромба, и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются. Предрасполагает триада Вирхова: 1. коагуляция 2. сосуды 3. скорость кровотока. Клиника и диагностика: наиболее часто – вены голени.

единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожной температуры, а при пальпации – болезненность икроножных мышц. Возникновение болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг проба с аппаратом Рива-Роччи.

Уровни тромбозов: все три парные глубокие вены голени, бедренной вены (неинтенсивный отек бедра), сочетание тромбоза бедренной и подколенной вен, проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) – отек всей конечности, илеофеморальный – до паховой складки и ягодицы.

Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета – Шреттера – Кристелли), мезентериальных сосудов, печеночных, почечных. Псевдоэмболический, или белая болевая флегмазия (phlegmasia alba dolens) – атипичная форма тромбоза (резко, со спазмом артерий – как тромбоз артерий).

Синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens) – резкий отек и цианоз конечности Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены.

Восходящий тромбоз нижней полой Диагностика на данных клинической картины, допплер, радиоиндикация (фибриноген 125I), флебография – для дифф илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами), лиагностика флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов.

Лечение: тромбэктомия – открытая или закрытая с помощью катетера Фогерти (максимально эффективно в раннем периоде, на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена), сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии). Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами.

Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространении процесса на нижнюю полую вену.

1)дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента или проксимальная перевязкв бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4)пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы). Консервативное лечение: тромболитическое (фибринолизин, стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин), дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение, средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода, витамины, компламин, солкосерил). Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15–20°. Комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показана дозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисков тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. Профилактика: препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическая профилактика тромбозов: бинтование конечностей эластичными бинтами, электрическая стимуляция мышц голеней, гимнастические упражнения, улучшающие венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/8_34337_osobennosti-hirurgicheskoy-taktiki-pri-operatsii-po-povodu-ushchemlennih-grizh-retrogradnoe-pristenochnoe-ushchemlenie-grizhi-ushchemlenie-skolzyashchey-grizhi.html

Ущемленная грыжа

Операция при ущемленной грыже
Ущемленная грыжа – патологическое состояние, характеризующееся сдавливанием органов, попавших в грыжевой мешок. Ситуация может осложниться некрозом тканей с развитием перитонита и даже привести к летальному исходу.

Поэтому ущемление грыжи требует экстренного лечения.

Врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» оказывают неотложную медицинскую помощь пациентам с ущемленной грыжей.

С помощью малоинвазивных методик нашим специалистам удается устранить проблему с минимальным риском для здоровья больного.

Ущемленная грыжа – проблема, которая может осложниться некрозом органа, попавшего в грыжевой мешок. Из-за отмирания тканей поврежденная структура теряет функциональную активность и может стать причиной воспаления всей брюшины (перитонит) с развитием кишечной непроходимости и полиорганной недостаточности. При отсутствии своевременной медицинской помощи пациенту грозит смерть.

Клиническая картина при ущемлении характеризуется возникновением острой боли в области грыжевого мешка. Опухолевидные выпячивания, которые раньше легко вправлялись в брюшную полость, становятся неподвижными. Это также признак любого вида ущемленной грыжи.

При ущемлении не стоит терпеть боль и надеяться на спонтанное решение проблемы. Патология грозит серьезными осложнениями. Каждый пациент должен знать, как вести себя в соответствующей ситуации и немедленно обращаться за медицинской помощью.

Обратиться к врачу в клинике

+7 (495) 292-59-87

Наш оператор запишет на приём к специалисту на ближайшее время.

или

Вызвать врача на дом

Если у вас нет возможности приехать в клинику, рекомендуем вызвать врача на дом. Доктор проведет осмотр на дому и оценит ваше текущее состояние.

или

Вызвать скорую помощь

Если ваше состояние вызывает у вас серьезные опасения – вызывайте скорую. Врачи окажут экстренную помощь и произведут госпитализацию в клинику.

Круглосуточный телефон: +7 (495) 292-59-87

Диагностика

Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» проводят диагностику ущемления грыжи при первичном контакте с пациентом. Анализ жалоб и визуальный осмотр позволяют установить предварительный диагноз. Для его уточнения проводятся дополнительные методы диагностики:

  • инструментальные – УЗИ органов брюшной полости;
  • лабораторные – анализ крови с оценкой ее свертываемости, определением групповой принадлежности и резус-фактора, биохимический анализ крови, анализ на возможные инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты);
  • консультации специалистов. Перед операцией пациента осматривает анестезиолог для оценки состояния, выявления возможных рисков при проведении операции и подбора оптимальной дозы обезболивающего средства.

Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» госпитализируют пациентов с ущемлением грыжи в экстренном порядке, не теряя ни минуты драгоценного времени. Хирургическое лечение ущемленной грыжи в нашем центре может осуществляться лапароскопическим и традиционным (лапаротомическим) путем.

В первом случае с помощью эндоскопических инструментов ущемленные органы, попавшие в грыжевой мешок, перемещаются назад в брюшную полость, где занимают анатомически правильное положение.

Затем на ослабленный участок (грыжевые ворота) накладывается хирургическая сетка, она позволяет уменьшить давление и натяжение собственных тканей пациента.

При осложненных случаях возможно расширение объема операции с резекцией некротизированного органа. Возможны многоэтапные операции.

Все манипуляции проводятся под общим наркозом. Выбор конкретной методики лечения осуществляют хирурги в зависимости от особенностей клинического случая.

Преимущества обращения в Центр хирургии «СМ-Клиника»

  • Результативная помощь в любое время суток Центр хирургии «СМ-Клиника» работает в режиме 24/7/365. При необходимости можно вызвать нашу «скорую помощь» для экстренной госпитализации в стационар.
  • Опытные специалисты Наши хирурги работают в области экстренной помощи более 10 лет. Огромный опыт в сочетании с современным оборудованием позволяет увеличивать эффективность проводимого лечения.
  • Быстрая диагностика Постановка диагноза начинается еще на этапе общения с пациентом. Это ускоряет предоставление необходимой медицинской помощи.
  • Лечение «здесь и сейчас» Пациент попадает на стол к хирургам «СМ-Клиника» сразу же после постановки диагноза и кратковременной предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию основных показателей. Исключение бюрократических проволочек позволяет оказывать помощь немедленно.
  • Комфорт и уютная атмосфера Послеоперационный период наши пациенты проводят в комфортабельных палатах, которые оснащены всем необходимым для «домашнего» отдыха. Врачи центра в индивидуальном порядке подбирают медикаментозные схемы лечения для дальнейшего восстановления больных в условиях стационара и после выписки.

Хотите, мы Вам перезвоним?

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Наименование услуги цена (руб.)
Консультация хирурга по поводу операции (бесплатно по акции)*0
Консультация хирурга1 950 руб.
Лапароскопическая герниопластика при паховой грыж (в зависимости от категории сложности)от 55 000 руб.
Лапароскопическая герниопластика при пупочной грыже (в зависимости от категории сложности)от 55 000 руб.
Лапароскопическая герниопластика при пупочной грыже/ грыже белой линии живота в сочетании с диастазом (в зависимости от категории сложности)от 60 000 руб.

Лицензии

Источник: //centr-hirurgii.ru/surgery/abdominalnaya-khirurgiya/ekstrennaya-obshchaya-khirurgiya/ushchemlennaya-gryzha/

Операция при ущемленной грыже

Операция при ущемленной грыже

Операция при ущемленной грыже показана всегда и должна производиться максимально быстро из-за опасности омертвения ущемленных органов. Консервативное лечение ущемления в виде попытки бескровного вправления ущемленных внутренностей можно применять в исключительных случаях.

Вправление ущемленной грыжи

Хотя каждый врач должен помнить о недопустимости вправления грыжи у взрослых, так как можно вызвать повреждение ущемленной кишки, вплоть до разрыва, но если оперативное вмешательство становится невыполнимым, он должен прибегнуть к бескровному вправлению.

Такие противопоказания могут выявиться у больных с неоперабельными злокачественными опухолями, у тяжелых больных с соматическим заболеванием.

У этих больных операция при ущемленной грыже, хотя бы и под местным обезболиванием, может стать опасной, особенно же после операции.

В таком положении бескровное вправление грыжи (taxis s. repositio), если оно производится только в первые часы ущемления, может представлять значительно меньшую опасность, чем операция при ущемленной грыже.

Но даже и у этих больных существуют противопоказания к бескровному вправлению, если прошло несколько часов после ущемления, если были попытки вправления, не давшие результата, при наличии признаков воспаления наружных покровов в области грыжи, у больных в состоянии шока.

Бескровное вправление может быть произведено путем вспомогательных средств, содействующих вправлению, а также лекарственных средств и, наконец, руками хирурга.

К вспомогательным средствам относятся опорожнение мочевого пузыря, опорожнения кишечника, приподнятое тазовое положение, теплая ванна, в которой наступает расслабление мускулатуры, после чего грыжа нередко самостоятельно вправляется; отдельным больным делают промывание желудка.

Из медикаментов применяют введение морфина (1 мл 1%) или пантопона для обезболивания и атропина (0,001—0,003 мл) для устранения спазма, распыление хлорэтила на область грыжевых ворот. Ручной способ вправления должен применяться исключительно редко.

После вправления грыжи необходимо проконтролировать пальнем грыжевой канал и ворота, которые в этом случае должны его свободно пропускать.

Исчезновение ущемленной грыжи после ее вправления не всегда указывает на благополучный исход этой манипуляции. Может произойти мнимое вправление (pseudotaxis), которое таит в себе те же опасности, что и ущемление.

Техника операции при ущемленной грыже

Хирургическая операция при ущемлении имеет ряд особенностей по сравнению с операцией свободной грыжи. Такой больной поступает с явлениями значительной интоксикации, т. е. резко ослабленный.

Нередко ущемленные внутренности оказываются спаянными с грыжевым мешком.

Возможность омертвения кишки всегда требует от оперирующего хирурга резекции ее и поэтому рассматривать грыжесечение при ущемлении, как очень простое вмешательство, неправильно.

Ущемленную грыжу оперируют под местным обезболиванием, прибегая к наркозу лишь при очень болезненных манипуляциях, если хирург не сумел в достаточной степени достигнуть обезболивания.

За полчаса до начала операции рекомендуется ввести взрослому больному подкожно 1 мл 1,0% раствора пантопона или морфина.

Обезболивание проводить лучше по Вишневскому, вводя 0,5% новокаин по ходу разреза. После рассечения кожи, подкожки, вводят новокаин под апоневроз, обильно пропитывая все ткани под грыжевым мешком, впрыскивая его и под m. cremaster и под шейку мешка, после чего все манипуляции становятся безболезненными.

Оперируя ущемленную грыжу, следует осторожно рассечь стенку грыжевого мешка, не повреждая ущемленных внутренностей. Как правило, рассечение мешка производится легко, так как он содержит, помимо ущемленных внутренностей, и жидкость — «грыжевую воду», иногда в значительном количестве.

Надо помнить, что «грыжевая вода», как показывает бактериологическое исследование, часто загрязнена микробами и поэтому ее следует полностью удалять салфетками, а в случае попадания ее на салфетки, отгораживающие подлежащие ткани, их надо заменить новыми.

После рассечения мешка осматривают содержимое. Особенно осторожно рассечение мешка должно производиться при «сухом ущемлении», когда эксудат отсутствует.

Если органы значительно изменены, лучше захватить их салфеткой, чтобы при рассечении ущемляющего кольца не произошло самовправления в брюшную полость значительно измененных внутренностей.

Рассечение грыжевого кольца производят осторожно, по зонду, рассекая ткани снаружи внутрь, а не в обратном направлении, как это делали когда-то, производя эту часть операции герниотомом — особого вида ножом. При рассечении ущемляющего кольца во время операции при ущемленной грыже помнят о возможном повреждении находящихся близко сосудов и сращенных нередко с шейкой мешка внутренностей.

После рассечения ущемляющего кольца грыжевое содержимое выводят еще более наружу, дабы осмотреть те участки органов, где они непосредственно сдавливались (странгуляционная борозда).

Необходимо всегда соблюдать правило — осматривать ущемленные органы не только в пределах грыжевого образования, но и в частях, находившихся в животе по другую сторону ущемляющего кольца.

Все эти манипуляции производят после введения в брыжейку новокаина.

Не всегда изменения ущемленного органа бывают выражены одинаково. Так, при сдавлении только вен наступает лишь венозный застой в стенке кишки, она синюшно окрашена, и эти явления быстро исчезают после рассечения кольца.

При сдавлении артерий, тромбировании сосудов брыжейки наступает омертвение этой петли и тогда нежизнеспособная кишка выглядит черной, тусклой, без перистальтики, потерявшей свой тонус.

Потеря блеска брюшины, покрывающей ущемленную кишку, или шероховатость ее и потеря кишкой нормального тонуса, когда она напоминает растянутый мешок, являются признаками, почти всегда указывающими на нежизнеспособность этой петли кишки. Иногда на месте омертвения имеется перфорационное отверстие.

Наблюдались случаи, когда ущемленная петля кишки, принятая за жизнеспособную, давала в последующем прободение. Очень важно осматривать также брыжейку кишки, подвергшуюся ущемлению.

Если сосуды последней тромбированы на протяжении и петля кишки подозрительная, то у этих больных необходимо резецировать кишку, удалив одновременно тромбированный участок брыжейки.

Надо помнить также, что слизистая оболочка кишки страдает прежде всего.

Прободение кишечной стенки устанавливается по каловому запаху грыжевой воды, присутствию газов, кишечного содержимого.

Если силы больного позволяют произвести резекцию кишки, то ее надо сделать, лучше вскрыв для этого брюшную полость отдельным разрезом после смены перчаток и инструментов, и удалить измененный участок кишки изнутри со стороны грыжи.

В случаях, когда техника хирурга или силы больного не позволяют произвести резекцию кишки, следует лишь рассечь мешок, ограничив измененную кишечную петлю тампонами и ожидать сформирования кишечного свища. В современных условиях наложение кишечного свища во время операции при ущемленной грыже производят только у безнадежно больных.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/operaciya-pri-ushhemlennoj-gryzhe.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий