Операция при перитоните

Основные этапы операции при перитоните

Операция при перитоните

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

По материалам 31 Всесоюзного съезда хирургов (1986) и 1-го Международного конгресса в Москве (1995) общие принципы лечения перитонита содержат 4 пункта:

  1. возможно раннее устранение источника инфекции,
  2. уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции.
  3. лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования брюшной полости.
  4. поддержание жизненно важных функций организма до и после операции, в том числе и с использованием искусственных органов.

а. Хирургические Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита. Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.

Декомпрессия тонкой кишки.

б. Общие Массивная антибиотикотерапия направленного действия. Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.

Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки.

Достаточно добиться стабилизации АД и ЦВД, диуреза 25 мл/час. Общий объём инфузии до операции составляет 1,5-2,0 л в течение 2 ч.

При запущенных процессах, когда нарушения гемодинамики выражены (потеря жидкости более 10% массы тела), объём инфузии увеличивает-ся до 3-4 л в течение 2-3 ч.

Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диу-реза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.

ПОДГОТОВКА ЖКТ. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее. До возобновления моторики кишечника.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита – многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Операция состоит из семи последовательно выполняемых этапов.

  1. Оперативный доступ.
  2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
  3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.
  4. Санация брюшной полости.
  5. Декомпрессия кишечника.
  6. Дренирование брюшной полости.
  7. Ушивание лапаротомной раны.
  1. Оперативный доступ. Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
  2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон. Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.
  3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимальным – аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для паци-ента условиях.
  4. Интраоперационная санация брюшной полости.Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критичес-кого уровня (105 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвида-ции инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо. Промывная жидкость должна быть изотонична. Применение антибиотиков не имеет смысла, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должное действие на перитонеальную флору. Большинство антисептиков обладают цитотоксическим действием, что ограничивает их применение. Этого недостатка лишен электрохимически активированный раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он содержит активированный хлор и кислород, поэтому особенно показан при наличии анаэробной флоры. В некоторых клиниках используются озонированные растворы.
  5. Декомпрессия кишечника.В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение прово-дят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Протяжённость интубации – на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие. В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно-, или аппендикостому. В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восста-новлению функциональной активности ЖКТ.
  6. Дренирование брюшной полости производят хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём. Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат
  7. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкож-ной жировой клетчатке.

Лечение остаточной инфекции связано с методикой завершения операции. Это разные способы борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией, относящиеся к способам дренирования брюшной полости, или, что более точно, – способам удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости.

  1. Зашивании раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина сама справится с оставшейся инфекцией. может быть применено только при местном неотграниченном серозном перитоните при некритическом уровне бактериальной обсемененности, при отсутствии риска формирования абсцессов и инфильтратов. В этих условиях организм сам может подавить инфекцию или с помощью антибиотикотерапии.
  2. зашивание раны с пассивным дренированием. Дренажи используют также и для локального введения антибиотиков.
  3. зашивание с дренажами для промывания (лаважа) проточного и фракционного. Метод практически не применяется из-за сложности коррекции белковых и электролитных нарушений и снижения эффективности уже через 12-24 часа применения.
  4. сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки бр.пол., для дорзовентрального промывания с аспирацией оттекающей жидкости через срединную рану.
  5. сближение краев раны с помощью различных устройств с повторными ревизиями и санациями. Мы используем термин планируемая лапаросанация. Показанием к применению служит наличие выраженного слипчивого процесса при тяжелых формах гнойно-фибринозного перитонита с суб- и декомпенсацией функций жизненно важных органов. Число ревизий от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часов.
  6. открытый способ (лапаростомия по Н.С. Макохе или Штейнбергу – Микуличу) с целью оттока экссудата через рану прикрытую тампонами с мазью. При смене тампонов представляется возможность наблюдать за состоянием прилежащих к ране петель кишечника. Следует применять при наличии множественных несформированных кишечных свищей, обширного нагноения раны или флегмоны брюшной стенки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/3_31397_osnovnie-etapi-operatsii-pri-peritonite.html

Операция при перитоните

Операция при перитоните

Во всех случаях, когда до операции ставится диагноз перитонита, показано общее обезболивание. Если он диагностирован во время лапаротомии, начатой под местной анестезией, необходимо перейти на комбинированный эндотрахеальный наркоз (ЭТН).

Ход операции при перитоните

Операция при перитоните — доступ

Если до операции диагностирован распространенный перитонит — показан срединный разрез. Локализация и протяженность лапаротомии при перитоните зависит от источника гнойного процесса. При необходимости оперативный доступ расширяют вверх или вниз.

При дооперационном диагнозе «местный перитонит», операцию следует начать разрезом, соответствующим его предполагаемому источнику (например, косым разрезом в подвздошной области или в подреберье).

Однако длина разреза в этом случае должна быть такой, чтобы обеспечить быструю и надежную санацию источника перитонита.

Если после бокового разреза брюшной стенки обнаружен не местный, а распространенный перитонит, то необходимо продолжить операцию при перитоните соответствующим срединным разрезом, через который производят санацию брюшной полости, а боковой разрез может использоваться для дренирования.

После вскрытия брюшной полости необходимым мероприятием, учитывая травматичность предстоящей операции, является новокаиновая блокада рефлексогенных зон, С этой целью в корень брыжейки тонкой кишки вводят 200 мл 0,25% раствора новокаина, подогретого до 37 градусов.

Операция при перитоните — ревизия брюшной полости

Цель ее — найти источник перитонита. Определить его часто помогает характер экссудата, который обязательно берут на бактериологическое исследование (посев).

После удаления выпота из брюшной полости (с помощью электроотсоса и марлевых салфеток) начинают ревизию органов брюшной полости во время операции при перитоните.

При операции при перитоните из бокового доступа сразу же после обнаружения источника перитонита выявляют наличие выпота и его трактор в других отделах живота. Это определяет показания к срединной лапаротомии.

Если предполагавшийся до операции источник при боковом разрезе не обнаружен, а диагноз перитонит подтвержден, то при распространенном поражении следует сразу перейти на срединный доступ.

Следует строю соблюдать порядок ревизии брюшной полости в поисках источника при срединной лапаротомии, разрез которой должен быть не меньше 20-25 см. Последовательно осматривают органы верхнего этажа брюшной полости (в т.ч.

диафрагму, поджелудочную железу после рассечения желудочной ободочной связки), затем нижнего этажа, полости малого таза, забрюшинного пространства (в т.ч. 12-перстную кишку).

Устранение источника перитонита

Устранение источника является главной, хотя и не всегда достижимой целью оперативного вмешательства. С этой целью удаляют деструктивно измененный орган (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция тонкой или толстой кишки) и ушивают дефекты в его стенке.

Когда ликвидировать источник невозможно из-за технических трудностей или непереносимости для больного, прибегают к паллиативным вмешательствам (наложение свищей, дренирование области источника).

Принципиальным является положение недопустимости в условиях распространенного перитонита (особенно гнойного или калового) наложения анастомозов между органами (из-за практической облигатности несостоятельности их швов) и обязательного (при технической возможности) их наружного дренирования.

Так, при перфоративной язве в условиях перитонита следует выполнять только ушивание перфоративного отверстия. При резекции тонкой и толстой кишки при диффузных формах гнойного и калового перитонита не следует накладывать анастомозов. Лучше ограничиться наложением концевых илеостомы или колостомы.

При этом желательно (при технической возможности) выведение обоих колен кишки рядом друг с другом или на минимальном расстоянии, что облегчит дальнейшее восстановление непрерывности кишечника.

Санация брюшной полости во время операции при перитоните проводится без промывания (чтобы не инфицировать остальные ее отделы) путем осушивания отсосом и марлевыми тампонами. При этом не следует стремиться удалить плотно фиксированные к брюшине органов фибринозные наложения, т.к. это может привести к повреждению их стенок.

Во время операции при разлитом перитоните все отделы брюшной полости промывают 10-12 литрами физиологического раствора с последующим удалением промывной жидкости электроотсосом. При последнем промывании брюшной полости используется раствор антисептика (гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина).

Сколько длится операция при перитоните наперед не скажет ни один хирурги, все зависит от обнаруженной патологии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/operaciya-pri-peritonite.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий