Операция обнажения диафрагмального нерва

Оперативная хирургия и топографическая анатомия – часть 72

Операция обнажения диафрагмального нерва

ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого 

на поперечном отростке VI шейного позвонка, 

осторожно по желобоватому зонду вскрывают 

заднюю стенку футляра грудино-ключично-сос-

цевидной мышцы вместе с общим фасциальным 

влагалищем сосудисто-нервного пучка. 

Артерию тупо выделяют из паравазальной 

клетчатки, отделяют от проходящей по ее пе­

редней стенке г. superior ansae cervicalis из 

п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего 

вдоль задненаружной стенки артерии и от сим­

патического ствола, расположенного кзади *и 

кнутри. 

При ранениях общей сонной артерии в насто­

ящее время накладывают сосудистый шов или 

производят пластику — замещение дефекта 

ствола артерии. Однако иногда (по жизненным 

показаниям) приходится перевязывать перифе­

рический и центральный концы артерии, напри­

мер в инфицированной ране. Перевязка общей 

сонной артерии приводит к размягчению участ­

ков головного мозга (до 30 % по данным опыта 

Великой Отечественной войны). 

Обнажение наружной сонной артерии и ее 

ветвей у места их отхождения при операциях 

удаления опухолей околоушной железы, языка, 

резекции верхней челюсти и др. Положение 

больного и обезболивание те же, что и в преды­

дущих операциях. Разрез кожи, подкожной 

клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего 

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы 

на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По 

желобоватому зонду вскрывают переднюю стен­

ку фасциального футляра этой мышцы, которую 

отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра 

мышцы вскрывают вместе с общим фасциаль­

ным влагалищем сосудисто-нервного пучка. На 

ТРАХЕОТОМИЯ, TRACHEOTOMIA 

Различают три вида трахеотомии в зависимости 

от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассе­

чение первых колец трахеи выше перешейка 

щитовидной железы, среднюю — вскрытие уча­

стка трахеи, прикрытого перешейком этой же­

лезы, и нижнюю, когда рассекают кольца тра­

хеи ниже перешейка щитовидной железы. 

П о к а з а н и я и цель операции: вскрытие 

трахеи создает доступ наружному воздуху в ды­

хательные пути в обход препятствия при асфик­

сии вследствие отека ых складок, добро­

качественных или злокачественных опухолей 

гортани, ранения гортани или области рта, сте­

ноза гортани или трахеи, закупорки трахеи ино­

родным телом и пр. В настоящее время трахео­

томия производится при переводе больного на 

длительное управляемое дыхание, при необхо-

передней стенке наружной сонной артерии и 

ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и 

подъязычный нерв: в углу между веной и нер­

вом обнажают наружную сонную артерию, ко­

торую определяют по отходящим от нее ветвям. 

Первой отходит верхняя щитовидная артерия, 

нередко от бифуркации общей сонной артерии, 

второй — язычная артерия, третьей — лицевая 

артерия. При выделении наружной сонной арте­

рии из паравазальной клетчатки от нее отделя­

ют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на 

передней стенке артерии, и блуждающий нерв, 

идущий позади и кнаружи от артерии, а также 

внутреннюю яремную вену. Если выделению 

наружной сонной артерии мешает впадающая 

во внутреннюю яремную вену общая лицевая 

вена, последняя может быть пересечена между 

наложенными на нее двумя лигатурами. 

Удаление каротидного тельца (гломэктомия). 

Операцию производят у больных бронхиальной 

астмой, не поддающейся консервативному лече­

нию. Воротникообразным разрезом в области 

правого сонного треугольника шеи на уровне 

верхнего края щитовидного хряща осуществля­

ют доступ к бифуркации общей сонной артерии. 

Вскрывают над бифуркацией общей сонной ар­

терии фасциальное влагалище сосудисто-нерв­

ного пучка и на задней стенке бифуркации и 

наружной сонной артерии обнаруживают glomus 

caroticum. Перевязывают идущие к нему от би­

фуркации общей сонной артерии сосуды; glomus 

caroticum захватывают тонким пинцетом и иссе­

кают ножницами. 

Некоторые хирурги вместе с каротидным 

тельцем удаляют адвентицию общей, наружной 

и внутренней сонных артерий на протяжении 

1 см с целью десимпатизации этих сосудов. 

димости санации бронхиальных путей, а также 

при нарушениях дренажа бронхиального дерева 

вследствие исчезновения кашлевого рефлекса. 

Обезболивание в экстренных случаях и при 

глубокой асфиксии во избежание потери време­

ни применяется не всегда. В большинстве слу­

чаев трахею вскрывают под местным обезболи­

ванием 0,5 % раствором новокаина с адренали­

ном. У маленьких детей операцию производят 

под наркозом. Выполнение трахеотомии под 

наркозом при наличии в трахее интубационной 

трубки имеет большие преимущества, так как 

позволяет провести операцию при хорошей вен­

тиляции легких, без спешки; исключается попа­

дание крови в трахею. 

Положение больного в течение всей операции 

на спине, строго срединное. При тяжелом со-

289 

Источник: //sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/518_operativnaya-hirurgiya-2000/072.htm

Топография бокового треугольника шеи. Фасции, фасциальные футляры и сосудисто-нервные образования данной области. техника обнажения диафрагмального нерва

Операция обнажения диафрагмального нерва

1. Внутренний треугольник(ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

* Сонный треугольник(ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

* Лопаточно-трахеальный треугольник(ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое:общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник(ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);

* Лопаточно-трапециевидный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).

Содержимое:шейное сплетение и его кожные ветви.

* Лопаточно-ключичный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).

Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.

2. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.

3. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).

4. Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.

2. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.

3. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением.

4. Клетчаточное пространство бокового Тр-ка шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи– анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков.

1. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.

2. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.

3. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.

4. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III. Средний – С VI. Нижний – С VII–Th I

5. А. subclavia ? симпатических волокон.

6. Сосудисто-нервный пучок заключен в сосуд-нервное влагалище(vagina carotica), сформированное внутренней фасцией.

7. Состав пучка:1.общ. сон.а(медиально)2.внутр.ярем.вена(латеральнее)3. блужд.н(за ними в борозде)4. верхний корешок шейной петли(на передней поверхности сонной а.)5.лимфатический яремный проток(на наружной или передней пов.

внутр.ярем. вены)6На Ур-не верхнего края щитовидного хряща-бифуркация общ. сон.а на наружную и внутр.7Ветви наруж. сон. а.: верхняя щитовидная а., язычная а., лицевая а., восходящая глоточная а, задняя ушная а., затылочная а.

Обнажение диафрагмального нерва производится через разрез длиной 4—6 см, проходящий параллельно ключице на 1—2 см выше ее, проведенный с таким расчетом, чтобы наружный край кивательной мышцы приходился по его середине. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция шеи, m. platysma.

Наружную яремную вену, попадающую в разрез, можно сохранить или пересечь между лигатурами. Наружный край m. stemocleidomastoideus отодвигается тупым крючком в медиальном направлении. Обнаруживается слой подкожной клетчатки, который распрепаровывается и тоже отодвигается в сторону.

После этого на дне раны обнажается поверхность передней лестничной мышцы, под фасцией которой просвечивает диафрагмальный нерв в виде тонкого стволика диаметром около 1 мм. Перемизиум мышцы надсекают и специальным крючком приподнимают нерв. Это вызывает неприятное ощущение в животе.

Под нерв подкладывают марлевый тупфер, чтобы спирт не распространялся дальше операционного поля. В толщу нерва вводят немного 1 % новокаина на тонкой игле, а затем через ту же иглу вводят спирт так, чтобы нерв побелел в пределах операционного поля. Делают гемостаз, рану зашивают послойно.

В тот же день больной подвергается рентгеноскопии для того, чтобы убедиться, наступил паралич диафрагмы или нет. Осложнение операции заключается в повреждении нервов, ошибочно принятых за диафрагмальный, в частности, повреждают tr. sympathicus, в результате чего западает глазное яблоко и суживается глазная щель (симптом Горнера).

Возможны повреждения сосудов. Особенно опасно повреждение v. jugularis int., так как это грозит воздушной эмболией. Однако смертельные осложнения наблюдаются очень редко.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/20_14138_topografiya-bokovogo-treugolnika-shei-fastsii-fastsialnie-futlyari-i-sosudisto-nervnie-obrazovaniya-dannoy-oblasti-tehnika-obnazheniya-diafragmalnogo-nerva.html

Шейный доступ к диафрагмальному нерву. Алкоголизация диафрагмального нерва

Операция обнажения диафрагмального нерва

Делают разрез длиной в 3—4 см. Край ключичной ножки должен приходиться посредине разреза. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, platysma myoides.

Попадающую в разрез наружную яремную вену лучше сохранить, отодвинув в сторону: если это затруднительно, то можно ее пересечь, предварительно перевязав двумя лигатурами. По рассечении platysmae myoides обнажается ключичная ножка m.

sterno-cleido-mastoidei, которую крючком отодвигают кнутри. Дальше идет рыхлая клетчатка с заключающимися в ней небольшими лимфатическими железками.

Клетчатку расщепляют двумя анатомическими пинцетами и также отодвигают кнутри, после чего обнаруживается передняя поверхность передней лестничной мышцы, покрытая фасцией, сквозь которую в норме ясно просвечивает диафрагмальный нерв, имеющий направление сверху вниз и снаружи внутрь.

Фасцию слегка надрезают, нерв тщательно изолируют от мышцы и фасции и захватывают на крючок. В это время, почти как правило, оперируемые жалуются на боли в плече. Дальнейшие манипуляции зависят оттого, какую форму вмешательства предполагается применить.

При френикоэкзерезе нерв захватывают крепким зажимом Кохера и пересекают ножницами на 1—1,5 см выше зажима.

После этого вытягивают нерв путем накручивания его на зажим, причем это накручивание следует производить медленно, отодвигая все время тянущуюся за нервом клетчатку.

Вытягивание нерва сопровождается известными ощущениями, правда, не всегда одинаковыми, но все же большей частью больные жалуются на боли в груди, спине, сердце, а иногда в животе.

Если при вытягивании нерва чувствуется значительное сопротивление, это указывает на то, что нерв заключен в сращения; в этих случаях лучше не стремиться к полному удалению нерва, а пересечь его насколько возможно ниже.

Если операция заканчивается введением в нерв спирта, то после того, как нерв изолирован и взят на крючок, под него подводят полоску марли, чтобы защитить ткани от проливающегося спирта. Затем в ствол нерва вкалывают тонкую иглу с коротким срезом и вливают 1,5—2 см3 алкоголя.

Нерв сразу начинает набухать и белеть, причем это побеление распространяется вниз. Если нерв очень тонок, то иногда трудно ввести в него алкоголь, так как игла прокалывает нерв насквозь. Никогда не следует вводить алкоголь в нерв по направлению кверху, так как он может пропитать плечевое сплетение и вызвать парез руки.

Дополнительно GIF анимация: Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) на трупе. Дополнительно GIF анимация: Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) на трупе.

Что касается концентрации алкоголя, то лучше всего пользоваться 85° спиртом, который создает паралич диафрагмы на срок от 6 до 15—-18 месяцев. Иногда паралич диафрагмы держится до 2—3 лет.

В редких случаях движения диафрагмы восстанавливаются раньше чем через б месяцев. При наличии показаний к созданию кратковременного паралича диафрагмы применяют более слабые растворы спирта (70—75°).

Если производится операция по методу Боровского, то спирт вводится после пересечения нерва в его периферический отрезок, который фиксируется пинцетом.

Во всех случаях по окончании операции следует промыть рану физиологическим раствором или раствором новокаина, чтобы удалить попавший в рану спирт, вызывающий болезненные инфильтраты, которые иногда держатся длительное время. По окончании операции рану зашивают наглухо.

Вся операция протекает совершенно безболезненно и переносится больными очень легко. При нормальном положении нерва операция технически очень проста. Однако в расположении нерва встречаются иногда описанные выше аномалии, которые могут очень затруднить операцию.

Особенно трудно отыскивать нерв тогда, когда он заключен в толщу фасции. Если фасция будет рассечена до обнаружения нерва, то отыскать нерв после этого не представляется возможным. Поэтому никогда не следует рассекать фасцию, прежде чем не обнаружен нерв.

Мы рекомендуем один прием, который нас очень часто выручал: если после обнажения передней лестничной мышцы нерв не обнаруживается на обычном месте, следует ввести палец в рану и ощупать поверхность мышцы—обычно нерв ощущается в виде перекатывающегося под пальцем тонкого шнура.

Алкоголизация диафрагмального нерва может быть произведена повторно, и в этом ее большое преимущество перед необратимыми вмешательствами. Многочисленные наблюдения (Хрущева, Шебанов, Розанов, Стойко и др.

) показывают, что повторную операцию следует применять только в тех случаях, когда первичная алкоголизация дала хорошие результаты. Если первая операция была безуспешной, повторная также окажется безрезультатной.

Технически повторная алкоголизация диафрагмального нерва немного труднее первичной, так как нерв находится в рубцовой ткани и отыскание его, а особенно выделение оттуда, связано с известными затруднениями.

– Также рекомендуем “Осложнения операции на диафрагмальном нерве. Послеоперационный период паралича диафрагмы”

Оглавление темы “Операции на диафрагмальном нерве”:
1. Анастомозы диафрагмального нерва. Варицаии диафрагмального нерва
2. Артерии диафрагмального нерва. Перерезка диафрагмального нерва
3. Опыты Карла на диафрагмальном нерве. Искусственный паралич диафрагмы
4. Техника паралича диафрагмы. Операция Штюрца
5. Операция френикоэкзереза. Временный паралич диафрагмы
6. Влияние алкоголя на нерв. Введение спирта в диафрагмальный нерв
7. Шейный доступ к диафрагмальному нерву. Алкоголизация диафрагмального нерва
8. Осложнения операции на диафрагмальном нерве. Послеоперационный период паралича диафрагмы
9. Кровотечение при искусственном параличе диафрагмы. Клиника искусственного паралича диафрагмы
10. Расстройства при параличе диафрагмы. Проявления паралича диафрагмы

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/2335.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий