Операция Геллера

Современные методы оперативного лечения кардиоспазма

Операция Геллера

В самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974).

Методом выбора являются операции, ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену.

При (III-IV) стадии кардиоспазма – пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует – методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.

Введение. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания.Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов.

При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, рецидивов заболевания (Bondi J., 1972; Ганичкин ЛА1, 1983; Черноусов А.Ф,, 2000).

Все эти осложнения, ухудшают качество жизни ранее оперированных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, иногда требуют повторных сложных операций.

Таким образом, хирургическое лечение кардиоспазма сохраняет свою актуальность, поскольку до сих пор не существует общепринятого мнения «какой» из «существующих операций» «следует» отдать предпочтение.

Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению что вызывает задержку прохождения пищевого комка.

Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самымраспространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет 0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).

Из хирургических способов лечения наибольшее признание и популярность среди хирургов многих стран получили различные модификации пластической операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974).

Эффективность всех модификаций операции, несмотря на их множество, оказалась недостаточной в связи с развитием в послеоперационном периоде таких осложнений как – рефлюкс- кардиоспазма являются:

  • невозможность проведения кардиодилататора через кардию
  • неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны
  • неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации
  • сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения
  • функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера
  • ведущее место в лечении III-IV стадии заболевания принадлежит хирургическим методам

Предложено более 60 способов оперативного лечения нервномышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.

Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии.

1-diaphragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-oesophagus (pars abdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis sinister.

После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которуя необходимо тщательно осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.

Наиболее распространенными операциями при кардиоспазме являятся эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) и ее многочисленные модификации.

Однако технически безупречное производство операции Геллера возможно далеко не всегда. При значительных склеротических изменениях стенки пищевода полноценнуя миотомия выполнить трудно.

Высок риск случайного повреждения слизистой, что приводит к развития после операции медиастинита и/или перитонита. В отдаленном периоде может образоваться эпифренальный дивертикул пищевода вследствие пролабирования слизистой через миотомическое отверстие.

Нередко возникает ретракция рассеченных тканей с дальнейшим рубцеванием, что ведет к рецидиву дисфагии. Избыточная миотомия влечет за собой развитие тяжелого рефлякс-эзофагита.

Для устранения недостатков оригинальной операции были предложены ее модификации, которые предусматривали укрытие миотомического отверстия: при способе Б. В. Петровского – лоскутом, выкроенным из диафрагмы. В. И. Колесова – сальником на ножке.

Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому: Рассекаят мышечнуя оболочку пищевода и желудка на протяжении 8—10 см Разрез проводят вертикально по передней поверхности пищевода и кардии.

Края рассеченной мышечной оболочки тупым путем осторожно сдвигаят в стороны, обнажая слизистуя оболочку на участке 8×4 см. Затем из наружной части диафрагмы выкраиваят треугольной формы лоскут с основанием, обращенным к позвоночнику.

Длина лоскута 10 см, ширина у основания — 5—6 см. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно лигируят.

Лоскут диафрагмы укладываят вершиной кверху на обнаженнуя слизистуя оболочку и подшиваят к краям рассеченной мышечной оболочки, закрывая полностья дефект на пищеводе и желудке (рисунок 2). Диафрагму зашиваят узловыми шелковыми швами и подшиваят к пищеводу.

1 — pulmosin.; 2 — oesophagus; 3 — pleuramediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 — лоскут диафрагмы; 5 — diaphragma; 6 — ventriculus (parscardiaca); 7 — truncusvagalisanterior; 8 — pericardium.

Н. М. Шевченкозакрывает образовавшийся после рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка дефект аллопластическим лоскутом и фиксирует его отдельными узловыми швами. В. И. Колесовдля этой цели использует сальник на ножке.

Однако отдаленные исходы и таких операций оказались не очень хорошими – в первуя очередь, вследствие грубого рубцевания перемещенных лоскутов. Гораздо лучшими способами оказались укрытие линии разреза сальником и передней стенкой дна желудка, которуя поворачиваят на 180 градусов (рисунок 3 и 4).

А – подшивание сальника к краям рассеченных мышц пищевода; Б – окончательный видоперации.

Эта операция позволяет сделать угол Гиса более острым и тем самым уменьшить риск развития недостаточности кардии и е.

Очень серьезным достижением последних десятилетий явилась инновационная разработка методики выполнения эзофагокардиомиотомии при помощи эндовидеохирургической техники. Во многих зарубежных клиникахв настоящее время лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией является «золотым стандартом» хирургического вмешательства при кардиоспазме.

Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.

Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого.

Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии. Операция начинаят с ревизии органов бряшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исклячения повреждения серозной оболочки и быть дозированной.

При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левуя доля печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левуя треугольнуя связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства.

Рассекаят бряшину, покрываящуя абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаиваят острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируятся клетчаточные пространства средостения. С помощья электрохирургического крячка последовательно рассекаят вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении б—7 см по пищеводу и 1,5— 2 см по желудку (рисунок 5).

Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исклячить повреждение плевральных листков и перикарда.

Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушиваят отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле.

После эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяят передняя фундопликация по Дору.

Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Бряшнуя полость дренируят.

Антирефлюксной операцией при кардиоспазме является операция Геллера в комбинациисфундопликацией по Ниссену:

По сводным данным, летальность после операции Геллера равна в среднем 1,5%, иногда достигает 4%.

Основной причиной летальных исходов являются незамеченные повреждения слизистой оболочки пищевода, приводящие к медиастиниту, плевриту, перитониту. Эти повреждения наблюдаются в 6—12,8% операций.

В месте рассечения мышечной оболочки после операции Геллера описано развитие дивертикулов, рубцов, деформирующих кардию.

Для предупреждения рецидивов Лорта-Жакоб (J. L. Lortat-Jacob, 1951) предложил не рассекать, а иссекать полоску мышечной оболочки.

Если обнаружено повреждение слизистой оболочки, оно должно быть ушито. Опаснее, если это ранение останется незамеченным. Поэтому предложены различные методы для прикрытия слизистой оболочки: сальником, передней стенкой желудка и т.д.

При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.

Однако на поздних стадиях заболевания (III-IV) эзофагомиотомию выполнять не следует, поскольку у таких больных весь пищевод патологически изменен, а перистальтика его резко ослаблена или отсутствует.

Тогда патогенетически обоснованным методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой, как правило, желудочным трансплантатом.

Резекционное вмешательство показано также после

неэффективной миотомии и при развитии пептической стриктуры пищевода (как осложнение рефлякс-эзофагита). Опыт хирургов показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты таких операций.

Заключение. Таким образом, как уже указывалось, в самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаятся у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.

Н., Чиссов В.И., 1974).

Методом выбора являятся операции, ликвидируящие осложнения (рефлякс-эзофагит, пептическиеязвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену, При (III-IV) стадии кардилоспазма – пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует – методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ//Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – №3. – С. 126.
  2. Низамоджаев З.М., Лигай Р.Е., Векчанов Х.Н. и др. Хирургическое лечение кардиоспазма// Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – №3. – С. 111.
  3. Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода // Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000.
  4. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия, 1985. – 5. – С. 10-14.
  5. C A., Chang Orringer M. B. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. – Vol. 19. – P. 66-71.

Фамилия автора: Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е.НАЗАРОВ

Новая методология формирования стандартов медицинской деятельности построена на основе концептуальной составляющей, заключающейся в переходе от стандартных, фиксированных технологий к регулируемому

К.К. КУРАКБАЕВ, Д.С. ИСАЕВ, М.К. КОШИМБЕКОВ, Б. НУРУЛЛА, А.Б. КУМАР, К. КАМАЛОВ, А.Э. ИГЛИКОВА, А. Ш. РУСТЕМОВА, 2014

Источник: //articlekz.com/article/27374

Результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии | ИД «Практика»

Операция Геллера

УДК 616.329-002-08

Проведен анализ результатов эндохирургического лечения 141 пациента ахалазией кардии. Всем больным была выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру – Дору. Для интраоперационного контроля целостности слизистой оболочки пищевода использовался трансиллюминационный зонд.

Положительные результаты малоинвазивного лечения достигнуты у 82,3% больных. Среди осложнений превалировала интраоперационная перфорация слизистой оболочки пищевода. Послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 12% больных.

Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализированной тактики.

Results of endosurgical treatment at achalasia cardia 

The analysis of results of endosurgical treatment of 141 patients with achalasia cardia is carried out. All patients executed a laparoscopic esophagocardiomiotomy according by Geller – Dor. For intraoperative control of integrity of a mucous membrane of esophagus the transillumination probe was used.

Positive results of low-invasive treatment are reached at 82,3% of patients. Among complications intraoperative perforation of mucous membrane of esophagus prevailed. Postoperative recurrence of a dysphagy is diagnosed for 12% of patients.

Treatment of this category of patients demanded strictly individualized tactics. 

Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Немалая часть из них приходится на долю доброкачественной патологии пищевода.

Это относится к таким заболеваниям, как ахалазия кардии (АК), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подслизистые доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Нередки случаи, когда доброкачественная патология пищевода вовремя не диагностируется.

Данное обстоятельство объясняется недостаточным знакомством большинства врачей разных специальностей с вопросами диагностики и лечения доброкачественной патологии пищевода [1].

Несмотря на доброкачественный характер вышеперечисленных заболеваний пищевода, при их несвоевременном лечении развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к гибели больного. Так, N.

Barrett (1964) на основании своих наблюдений считал АК «фатальной болезнью», поскольку она явилась причиной преждевременной смерти многих его пациентов от перфорации пищевода, медиастинита, рака пищевода и кахексии [2].

Наиболее раннее упоминание об АК в литературе относилось к 1672 году и принадлежало английскому врачу T.Willis, который описал больного, страдавшего дисфагией и регургитацией.

В 1679 году в Лондоне вышла его книга «Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora», в которой было описано заболевание пищевода, возникшее без видимых причин, сопровождающееся задержкой пищи, срыгиванием и расширением органа.

Первое в истории анатомическое описание заболевания с расширенным пищеводом, но без опухоли или ожога, принадлежало P. Purton в 1821 году, который изучил трупы трех больных, умерших от истощения вследствие дисфагии. Впоследствии J.

Mikuliczв 1882 году назвал данную патологию кардиоспазмом. Сам термин «ахалазия» предложил С. Perry, а ввел в практику A. Hurst в 1914 году.

Данный термин наиболее точно отражает клиническую сущность заболевания: по-гречески «а» — отрицание, «халазис» — расслабление.

АК — заболевание, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода [3].

АК наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте — 20-50 лет [4, 5], нередко приводит к тяжелой алиментарной дистрофии, иногда к инвалидности пациента.

АК является предраковым заболеванием: риск возникновения рака пищевода на ее фоне увеличивается в 14,5-33 раза [6-8], частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100 000 пациентов с АК, что указывает на необходимость более раннего выявления и лечения этой группы больных [9].

В настоящее время в лечении АК широко применяются различные малоинвазивные методы: лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру – Дору, различные варианты кардиодилатации, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А [3-5].

На сегодняшний день наиболее оптимальным способом лечения АК, признанным во всем мире, следует считать, разработанную E.

Heller в 1913 году переднюю вертикальную внеслизистую эзофагокардиомиотомию, так как данная операция обеспечивает адекватный пассаж пищи в желудок из пищевода [10, 11].

Но небольшому по объему и простому в техническом отношении внутриполостному этапу операции предшествовало травматичное чревосечение (лапаротомия или торакотомия). Исходя из данного обстоятельства, показания к операции Геллера были минимизированы.

И все же следует признать, что наиболее эффективным методом лечения АК оставалось оперативное пособие, при котором хорошие и отличные результаты достигали 95% в ближайшем послеоперационном периоде, а также на сроках более 5 лет [12]. Внедрение эндохирургических технологий оказало, несомненно, революционное влияние на хирургическое лечение АК.

Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической операции Геллера – Дора, результативность которой была сопоставимой с эзофагокардиомиотомией, выполняемой из лапаротомного доступа [13, 14]. При этом пациенты уже на 2–3-и сутки могли быть выписаны из стационара.

Эффективность лапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллеру – Дору несомненна: отличные результаты были достигнуты у 80-95% больных [11, 15].

Однако, несмотря на малую травматичность доступа, хороший косметический эффект, раннюю реабилитацию больного, имеются специфические осложнения в ходе лапароскопической эзофагокардиомиотомии в виде интраоперационной перфорации слизистой пищевода, которая встречается по данным литературы, в 8-25% случаев [16, 17]. Как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных [18, 19].

Материалы и методы

В период с 1998 по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение № 2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан 141 больному АК выполнили лапароскопическую операцию Геллера – Дора. Мужчин было — 66 , женщин — 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет). Распределение больных, в зависимости от показаний к выполнению лапароскопической операции Геллера – Дора представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показания к лапароскопической операции Геллера – Дора

ПоказанияКоличество больных
Абс.%
Неэффективность кардиодилатации4834
Неэффективность ботулотоксина А2014
Возраст больных

Источник: //mfvt.ru/rezultaty-endoxirurgicheskogo-lecheniya-axalazii-kardii/

Показания и методика операции эзофагомиотомии по Геллеру при ахалазии пищевода

Операция Геллера

а) Показания к операции Геллера при ахалазии пищевода.

Ахалазия — заболевание пищевода, проявляющееся дисфагией вследствие неспособности к расслаблению нижнего сфинктера пищевода и отсутствия прогрессивной перистальтики пищевода.

Неспособность сфинктера к расслаблению при глотании, а также высокое давление покоя в пищеводе — характерные черты этой болезни. В течение долгого периода она бессимптомна.

Поскольку признаки дисфагии нарастают постепенно и во многих случаях не принимаются всерьёз больным, к моменту установления диагноза расширение пищевода может быть очень большим. Во многих клиниках ахалазию сначала лечат либо методом расширения баллоном, либо местными инъекциями ботулинического токсина. Каждую процедуру приходится повторять дважды или более.

Как минимум, у половины больных такое лечение оказывается безрезультатным. Для тех больных, которые не ответили на консервативную терапию (или тех, у которых после неё развились рецидивы), операцией выбора становится разрушение нижнего сфинктера пищевода — эзофагомиотомия по Геллеру — и создание нового сфинктера при пластике пищевода по методике Belsey Mark IV.

б) Техника операции Геллера при ахалазии пищевода. Больного помещают в положение для боковой торакотомии с приподнятой правой стороной груди. В левую плевральную полость входят в шестом или седьмом межреберье. Рассекают плевру средостения, после чего без особых трудностей находят значительно расширенный и гипертрофированный пищевод.

Тупым и острым путём его мобилизуют из средостения. Пищевод обводят дренажем Пенроуза. Расширяют пищеводное отверстие диафрагмы до такого размера, чтобы дно желудка можно было поднять в грудную полость.

Для этого необходимо пересечь ветви левых желудочных сосудов вдоль малой кривизны желудка и короткие сосуды по большой кривизне.

Дистальную часть пищевода, кардиальный отдел и дно желудка выделяют из забрюшинного пространства.

P.S. Операция может быть выполнена из трансабдоминального доступа с использованием мобилизации левой доли печени и сагиттальной диафрагмотомии. Операция завершается антирефлюксной фундоплекацией по Toupet.

Когда пищевод и желудок будут достаточно мобилизованы, отделяют жировую прослойку от пищеводножелудочного перехода. Находят блуждающие нервы и тщательно оберегают их, отводя кзади (вставка). Выполняют эзофаготомию, поднимаясь вверх по пищеводу приблизительно на 10 см и опускаясь на желудок приблизительно на 1 см.

Лучше всего делать это, поднимая мышечный слой пищевода от слизистой оболочки прямоугольным зажимом, а затем разделяя мышечные волокна диатермокоагулятором при малом напряжении тока. Мышечный слой пищевода легко отделяется от трубки слизистой оболочки. Его необходимо освободить, как минимум, на 50% окружности пищевода.

Однако у небольшой доли больных, перенёсших до операции многократные дилатации пищевода или инъекции токсина, могут быть рубцы между мышечным слоем и слизистой оболочкой.

Целостность слизистой оболочки можно проверить, введя в пищевод гибкий эзофагоскоп, а затем залив раствор натрия хлорида в операционную рану.

Раздувание пищевода при одновременном сдавлении его дистального отдела вызовет появление газовых пузырьков в местах перфорации слизистой оболочки. Последние следует зашить рассасывающейся нитью № 4/0 до проведения фундопликации.

Когда эзофагомиотомия будет сделана и дистальный сфинктер пищевода разрушен, создают новый сфинктер по модифицированной методике Belsey Mark IV. Через ножки пищеводного отверстия диафрагмы проводят шёлковую нить № 2/0, но не завязывают её. После эзофагомиотомии можно наложить лишь два шва в каждом ряду, используемом при пластике по Belsey. Сначала накладывают швы первого ряда.

Они проходят от дна желудка, на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного перехода и поднимаются вверх по пищеводу на 2 см от пищеводно-желудочного перехода. Матрацный шов завершают проводя стежок вниз, через пищевод и дно желудка. По каждой стороне от эзофагомиотомии на кладывают по шву и затем завязывают их.

После этого размещают швы второго ряда. Стежки проходят от дна желудка, через пищевод и затем вниз по пищеводу и дну желудка на расстоянии 2 см от первого ряда швов. Их завязывают, а потом концы их нитей продевают в большие иглы Фергюсона, которыми проводят нити через диафрагму с её абдоминальной стороны на торакальную. Затем дно желудка вправляют в брюшную полость и завязывают нити.

Нити, ранее наложенные на ножки диафрагмы, завязывают. При этом дилататор Maloney 46 Fr должен находиться в пищеводе. Поскольку пищевод не перистальтирует, не нужно применять фундопликацию по Ниссену для создания нижнего сфинктера пищевода, так как эта процедура может привести к его частичной обструкции.

Оборачивая пищевод лишь на две трети окружности при помощи операции Belsey Mark IV, хирург создаёт сопротивление на уровне нижнего сфинктера, не вызывая функциональной обструкции. После введения дренажной трубки в плевральную полость рану грудной стенки зашивают.

– Также рекомендуем “Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода”

Оглавление темы “Хирургия пищевода.”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/ezofagomiotomia_po_gelleru.html

Ахалазия кардии | Издательство ПИМУ – Part 13

Операция Геллера

Противопоказания к операции общие — тяжелая сопутствующая патология, не поддающаяся консервативному лечению.

C начала развития хирургии ахалазии пищевода предложено и предлагается большое количество самых разнообразных оперативных вмешательств.

Ряд из них (операции на нервной системе; операции на диафрагме — хиатотомия, диафрагмокруротомия; обходные операции; вмешательства с резекцией пищевода и пищеводно-желудочного перехода с реконструкцией и без реконструкции кардии; операции, направленные на расширение узкого сегмента пищевода и т.д.) представляют лишь исторический интерес.

Из всех операций в России и за рубежом получила распространение внеслизистая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, предложенная в 1913 г. (рис. 6), и ее различные модификации.

Рис. 6. Эзофагокардиомиотомия по Геллеру (Василенко В.Х., 1976)

Heller впервые выполнил внеслизистое продольное рассечение мышц в суженном участке кардии. При этом кардия расширяется, а пролабирующая слизистая прикрывается подшиванием лоскута свободного сальника.

По данным зарубежных авторов, эта операция является приоритетной среди всех видов оперативного лечения. H. Viard (1987), F. Johnsson et al. (1987) отмечают отличные и хорошие результаты эзофагомиотомии по Геллеру в 65–94% случаев.

Однако в настоящее время операция Геллера в так называемом чистом варианте не используется из-за возникновения таких осложнений, как недостаточность кардии, рецидив болезни (36–50% случаев), дивертикулов пищевода и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Сейчас данная методика применяется в различных модификациях, которые отличаются способом укрытия дефекта, образующегося после миотомии, т.е. способами кардиопластики. Целесообразность сочетания миотомии и кардиопластики обоснована развитием меньшего числа осложнений.

Для профилактики осложнений кардиопластические операции должны соответствовать следующим требованиям:

  • адекватная эзофагокардиомиотомия (длина разреза);
  • разведение рассеченных эзофагокардиальных мышц и удержание их в состоянии достаточного диастаза (не менее 1/2 окружности пищевода);
  • пластическое замещение серозно-мышечного дефекта (однородные ткани, не вызывающие вторичного сморщивания кардии);
  • адекватное восстановление жомно-клапанной функции кардии.

Выполнение всех вышеперечисленных требований обеспечивает yспех лечения.

Наибольшее распространение в 60–80-е годы прошлого столетия получила кардиопластика диафрагмальным лоскутом, предложенная Б.В. Петровским в 1957 г. Дефект в стенке пищевода после миотомии прикрывался лоскутом соответствующего размера, выкроенным из диафрагмы (рис. 7).

абв

Рис. 7. Кардиопластика диафрагмальным лоскутом по Б.В. Петровскому (Федорова О.Д., 1973): а — будущие разрезы для иссечения мышечной оболочки пищевода, кардии и выкраивания лоскута из диафрагмы;

б — начало подшивания лоскута к мышечным краям пищевода;

в — лоскут полностью подшит, отверстие в диафрагме ушито

Результаты этой операции изучены В.Х. Василенко и соавт. (1976) у 109 больных. Отличные результаты были у 57,2%, хорошие — у 28,6%, удовлетворительные — у 12,2%, рецидив — у 2% больных.

Однако при изучении более отдаленных результатов выявлено достаточно частое возникновение пептического эзофагита, язв пищевода, рецидива заболевания вследствие вторичного сморщивания кардии на фоне соединительнотканного перерождения диафрагмального лоскута.

В 1961 г. В.И. Колесов для закрытия мышечного дефекта стал применять большой сальник на питающей ножке. Однако данная методика не получила широкого распространения из-за соединительнотканного перерождения и рубцового сморщивания подшитого сальника и, как следствие, деформации кардии.

В 1957 г. Т.А. Суворова предложила после внеслизистой эзофагокардиомиотомии производить пластику кардии стенкой желудка (рис. 8).

Рис. 8. Эзофагокардиопластика стенкой желудка по Т.А. Суворовой

Операцию эзофагокардиогастропластики в последующем модифицировали Б.А. Королев и А.И. Симанович (1960), Ю.Е. Бере- зов и Е.В. Потемкин (1961), А.Н. Беркутов и К.Г. Табадзе (1962).

По мнению многих авторов, стенка желудка является идеальным материалом для пластики кардии в связи с тем, что не подвержена рубцовым изменениям, прирастает к слизисто-подслизистому слою нежной прослойкой соединительной ткани и надежно прикрывает даже сквозные ранения слизистой оболочки, хорошо удерживает диастаз мышц пищевода на необходимом расстоянии.

Отдельные хирурги для замещения дефекта мышц пищевода используют серозно-мышечный лоскут, выкроенный из передней стенки желудка на сосудистой ножке (Ганичкин А.М., Джинчарадзе З.С., 1983; Мирошников Б.И., 1990). Однако при этом не достигается каких-либо преимуществ перед способом Т.А. Суворовой, выкраивание лоскута лишь усложняет операцию и удлиняет ее время.

К.И. Мышкин и соавт. (1990) сообщают о 50 операциях по Т.А. Суворовой. В 94% случаев отмечены хорошие результаты в отдаленные сроки, в 6% случаев — рецидив заболевания. В.П. Долгих и А.А. Задорожный (1990) сообщают об успешном лечении 32 больных.

У 12 пациентов в отдаленные сроки результаты оценены как отличные, у 20 больных — как удовлетворительные. Рецидива дисфагии и развития рефлюкса авторы не отмечают. Несмотря на то, что операция стойко ликвидирует дисфагию, она не является антирефлюксной.

Частота послеоперационного рефлюкс-эзофагита достигает 3–30%.

Для усиления замыкательной функции кардии предложены различные варианты фундопликаций (Stulhofer M., 1977; Черноусов А.Ф., Чернявский А.А., 1986; Vara-Thorbeck R. et al., 1989).

Одна из таких операций — внеслизистая эзофагокардиотомия с фундопликацией по Ниссену — предложена Rossetti в 1963 г. и включает следующие важные элементы:

  • внеслизистую миотомию по Геллеру (ликвидирует непроходимость кардии);
  • мобилизацию кардии и низведение абдоминального отдела пищевода в брюшную полость (в известной степени выравнивают удлиненный и искривленный пищевод);
  • подведение фундального отдела желудка к задней поверхности пищевода и последующее ушивание желудочной стенки вокруг пищевода и кардии (прикрывают дефект в мышечной оболочке и создают предельно острый угол Гиса).

Несмотря на относительную простоту выполнения, операция дает многочисленные осложнения: пилороспазм, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперфункцию или соскальзывание фундопликационной манжетки с развитием рефлюкс-эзофагита; образование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Большинство этих осложнений обусловлено постоянной травматизацией манжеткой стволов и ветвей блуждающих нервов или прямым повреждением последних.

Для профилактики рефлюкс-эзофагита F. Holle, S. Andersson (1974) предложили дополнять кардиомиотомию селективной проксимальной ваготомией (СПВ). В связи с этим А.Ф. Черноусов и А.А. Чернявский (1986) разработали наиболее оптимальный, на их взгляд, вариант антирефлюксной кардиопластической операции: кардиомиотомию в сочетании с СПВ и коррекцией кардии (рис. 9).

Рис. 9. Схема антирефлюксной кардиомиотомии в сочетании с СПВ и коррекцией кардии (А.Ф. Черноусов, А.А.

Чернявский): 1 – ушитая малая кривизна после СПВ; 2 – эзофагокардиогастропластика; 3 – антирефлюксная манжетка

При этом осуществляют послойное скелетирование малой кривизны желудка, начиная чуть проксимальнее места вхождения в антральный отдел последней ветви переднего нерва Латарже.

После выполнения СПВ и кардиомиотомии мышечный дефект пищевода на всем протяжении прикрывают передней стенкой дна желудка. Затем двумя-тремя швами между передней и задней стенками дна желудка с захватом мышечной оболочки пищевода формируют фундопликационную манжетку на протяжении 2 см (не более) абдоминального отдела пищевода.

Целесообразность такой неполной фундопликации авторы объясняют тем, что различные виды эзофагофундорафии (простой продольной или 1/2 окружности пищевода), выполненные на уровне эзофагокардиомиотомии, не гарантируют от возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса.

В то же время классическая фундопликация по Ниссену, получившая широкое распространение при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита, создает слишком сильный клапанный затвор, преодоление которого затруднено для функционально неполноценной при ахалазии моторики пищевода.

При IV стадии с удлиненным и S-образным пищеводом для достижения хорошего опорожнения авторы предлагают выпрямлять деформированный сегмент пищевода путем чрезбрюшинной мобилизации наддифрагмального его изгиба с низведением в брюшную полость и фиксацией кардии к круглой связке печени.

При гиперацидности, которая встречается у 80% пациентов, авторы выполняют СПВ; при отсутствии показаний послойно скелетируется только область кардиального отдела желудка.

У 3 из 12 больных, оперированных этим методом, был зафиксирован рецидив заболевания, а у 2 — рефлюкс-эзофагит. Причины рецидива, по мнению А.Ф. Черноусова и соавт.

, это стяжение краев рассеченных мышц из-за образования грубого рубца после операции Геллера, соединительнотканное перерождение и замещение пластического материала после кардиопластических операций, периэзофагеальный фиброз, вызванный гематомой или локальным воспалением, грубая оперативная техника.

Как видно, причины поздних рецидивов дисфагии зависят от способа оперативного лечения, вида пластического материала при замещении мышечного дефекта, а также от мастерства хирурга.

Источник: //medread.ru/axalaziya_kardii/13/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий