Операция фундопликация

Фундопликация

Операция фундопликация

Фундопликация – это специальная операция на пищеводе и желудке. Проводится чаще всего в качестве лечебного метода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ проявляется в первую очередь изжогой.

Изжога наблюдается в момент, когда желудочная кислота поднимается в пищевод. В период проведения процедуры доктором может быть визуализирована грыжа пищевого отверстия диафрагмы. Данная разновидность грыжи проявляется, когда часть желудка попадает в грудную полость.

Эта разновидность грыжевого образования усиливает проявление ГЭРБ.

Когда рекомендуется фундопликация

Операцию чаще всего назначают: для устранения серьезных проблем с пищеводом, которые возникли впоследствии длительного воздействия желудочной кислоты на слизистую пищевода; для коррекции и устранения грыжевого образования пищевого отверстия диафрагмы; в качестве манипуляции для подавления приступов изжоги; в качестве метода ликвидации стойких и мощных признаков ГЭРБ, которые наблюдаются после приема лекарственных средств.

Возможные осложнения фундопликации

Если планируется проведение процедуры, важно уточнить у своего доктора о возможных осложнениях. Среди них могут встречаться: аллергическая реакция на анестезию; повреждение внутренних органов; ограничение способности рвоты или отрыжки; возобновление симптомов рефлюкса; затрудненное глотание; кровотечение; инфекции.

Очень редко процедуру нужно повторять. Повтор фундопликации нужен, если наблюдается появление нового очага грыжи. Среди факторов, которые могут спровоцировать осложнения: предыдущая верхняя абдоминальная хирургия; диабет; курение; большая масса тела; наличие заболеваний легких и сердца.

Подготовка к процедуре

Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

В качестве обследования применяется:

  • физический осмотр;
  • манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
  • эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
  • рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).

Перед операцией пациент должен:

  1. Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
  2. За 12 часов отказаться от приема пищи и воды.
  3. Организовать все условия нахождения дома после операции.

Описание процедуры

Для проведения операции используется общая анестезия, в период которой пациент находится в состоянии глубокого сна и не чувствует болевых ощущений.

Доктором выполняется небольшого размера разрез. С помощью лапароскопа (небольшого хирургического инструмента с камерой) будут проводиться все манипуляции. Доктору камера выводит на монитор изображение, которое помогает выполнять операцию качественно и не вслепую.

Для того чтобы улучшить условия в период выполнения процедуры, в брюшную полость закачивается воздух. Доктор делает еще несколько небольших разрезов для введения в брюшную полость дополнительных, вспомогательных инструментов. Инструментами захватывают нужные края желудка и оборачивают их вокруг пищевода.

При необходимости проводится также манипуляция по закрытию грыжи.

Некоторые доктора используют полостную технологию, иными словами, открытую операцию. В данном случае период реабилитации пациента будет в разы дольше.

Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.

Восстановление и рекомендации по уходу

Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, доктора назначают обезболивающую терапию.

Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:

  • ходить с посторонней поддержкой можно только на вторые сутки после процедуры;
  • разрезы должны регулярно обрабатываться и накрываться сухой и стерильной повязкой;
  • в период купания место разрезов накрывается специальной водонепроницаемой пленкой (мочить разрезы можно будет только через неделю);
  • питание в основном жидкое (диета «стол №1»);
  • доктором назначается курс препаратного лечения противовоспалительного и антибактериального характера;
  • важно с максимальной точностью соблюдать все указания и предписания доктора.

Полностью восстановительный период займет от шести до восьми недель.

Осложнения после процедуры

К доктору нужно обратиться в срочном порядке, если заметили следующие признаки:

  • сильные боли в груди, одышка, кашель;
  • частое мочеиспускание с болевыми признаками, с жжением и с примесями крови в моче;
  • болевые ощущения в области живота, которые не реагируют на употребление спазмолитических препаратов;
  • наличие затруднительного глотания;
  • наличие отеков в области живота;
  • частые приступы тошноты и рвоты, которые не проходят после приема соответствующих лекарств;
  • кровотечения, опухоли, покраснения, сильные боли, нагноение разреза;
  • разнообразные признаки инфицирования, включая озноб и лихорадку;
  • иные дискомфортные и болевые симптомы.

Категорически фундопликация противопоказана лицам с нарушенной моторикой, с полным отсутствием или ограниченной функциональностью перистальтики, с дискинезией пищевода. Также рекомендуется отказаться от процедуры, если у пациента укороченный пищевод.

Если вас часто мучают приступы изжоги, рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу для проведения диагностических методов исследования и для подбора лечения. Своевременное определение патологии позволит избежать серьезных последствий.

Источники

  1. Блашенцева С. А., Цветков Б. Ю., Мешков С. В. и др. – Определение показаний к эндоскопическим антирефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медлайн Экспресс. 2003. – № 11. – С.

    7-8.

  2. Пучков К. В., Филимонов В. Б., Иванова Т. Б. и др. – Результаты хирург. лечения больных ГЭРБ и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – Т.10, №4. – С. 3-11.

Извозчикова Нина Владиславовна

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.

Общий стаж: 35 лет.

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Повышение квалификации:

  1. Инфекционные болезни.
  2. Паразитарные заболевания.
  3. Неотложные состояния.
  4. ВИЧ.

Фундопликация

обновлено:

Ноябрь 26, 2019

Источник: //FoodandHealth.ru/meduslugi/fundoplikaciya/

Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену

Операция фундопликация

Оглавление темы “Фундопликация по Ниссену при ГПОД (грыже пищеводного отверстия диафрагмы).”:

Фундопликацию по Ниссену можно выполнить как трансторакально, так и трансабдоминально.

Последний доступ используют чаще, чем трансторакальный. Мы описываем операцию, выполняемую через верхнюю срединную лапаротомию.

При этом особенно удобно использование рёберных ретракторов, прикреплённых к раме, фиксированной к операционному столу.

После вхождения в брюшную полость проводят тщательную ревизию её органов. Поскольку другие болезни могут давать симптоматику, сходную с желудочно-пищеводным рефлюксом, следует исключить другую абдоминальную патологию. После завершения ревизии органов живота производят вправление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и мобилизуют пищевод, рассекая брюшину спереди от него.

Обычно необходимо иссечь тот или иной объём грыжевого мешка. Однако не следует выполнять чрезмерно обширное иссечение, поскольку при диссекции мешка выше уровня пищеводного отверстия возможно ранение плевры.

Путём тупой и острой диссекции пищевод тщательно мобилизуют и обводят дренажем Пенроуза. Вдоль пищевода выделяют оба блуждающих нерва.

Во время этой диссекции необходимо провести тщательный поиск и препарирование обеих ножек диафрагмы.

Пересекают печёночно-желудочную связку и очищают участок малой кривизны ниже желудочно-пищеводного перехода, пересекая ветви левой желудочной артерии. Мобилизуют большую кривизну желудка, пересекая то или иное количество коротких сосудов.

Пересечение коротких сосудов начинают с точки, лежащей высоко по большой кривизне, и продолжают кверху, в сторону желудочно-пищеводного перехода. После этого мобилизуют дно желудка сзади из забрюшинного пространства.

Эту диссекцию зачастую можно выполнить без мобилизации левой доли печени, обойдясь только отодвиганием доли в краниальном направлении.

Однако иногда, как это изображено на рисунке, для оптимальной экспозиции пищеводного отверстия диафрагмы пересекают треугольную связку и прикрепления латеральных сегментов левой доли печени, после чего долю отгибают вниз и оттягивают в медиальном направлении.

Через ножки диафрагмы проводят несколько одиночных швов шёлком № 0 при помощи больших игл Фергюсона. При этом в пищеводе находится назогастральный зонд. Перед завязыванием швов на ножках диафрагмы в желудок проводят расширитель Maloney размером 46 Fr.

Обычно, чтобы диафрагмальное отверстие облегало пищевод, на ножки диафрагмы накладывают пять или шесть швов.

Их следует завязывать снизу, в краниальном направлении, так, чтобы пищеводное отверстие обтянуло пищевод, в котором находится расширитель и назогастральный зонд.

При другом способе, без использования расширителя Maloney, ширину пищеводного отверстия диафрагмы проверяют пальцами: после сближения ножек швами отверстие должно пропускать два пальца.

Когда швы на ножках диафрагмы будут завязаны, дно желудка захватывают малым зажимом Бебкокка и отводят назад вокруг внутрибрюшной части пищевода так, чтобы достать им до передней поверхности дна слева от пищевода, оборачивая последний на 360°.

Этот манёвр, иногда трудный для выполнения, можно облегчить, оттягивая дренаж Пенроуза вниз.

Несмотря на то что некоторые хирурги предпочитают оставлять задний ствол блуждающего нерва снаружи от формируемой муфты, авторы этой книги обычно оставляют оба блуждающих нерва рядом с пищеводом внутри муфты.

Фундопликацию выполняют, проводя шёлковой лигатуры № 2/0, начиная от дна желудка слева от пищевода, затем через толщину передней стенки пищевода и в конце через ту часть дна, которую протяну. сзади вокруг пищевода. Накладывают четыре шва расстоянии приблизительно 1 см друг от друга. После завязывания швов получается муфта шириной 3 см от дна желудка, обёрнутого вокруг пищевода.

Эффективность фундопликации по Ниссену не зависит от плотности муфты, а обеспечивается обёртыванием пищевода на 360°. Если фундопликация будет выполнена слишком плотно, возникнет дисфагия.

Поэтому фундопликацию делают свободно вокруг пищевода, содержащего назогастральный зонд и расширитель Maloney, препятствующий формированию слишком плотной муфты.

На рисунке изображён интраабдоминальный сегмент пищевода, полностью обёрнутый дном желудка.

Поскольку в части дна желудка, обёрнутой вокруг пищевода, остаётся воздух, там создаётся зона положительного давления, стремящаяся удерживать нижний сегмент пищевода в закрытом состоянии. Брюшную полость закрывают без дренирования.

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/metodika_fundoplikacii_po_nissenu.html

Эффективность процедуры

Эффективность оперативного лечения составляет около 85-90%. Однако наблюдались случаи, когда был возможен рецидив заболевания (около 10-15%).

Рецидив возникает при невыполнении рекомендаций врача и запущенных случаях рефлюксной болезни. Иногда требуется повторная операция.

Для полного излечения от недуга необходимо соблюдать правильный режим питания и придерживаться рекомендаций доктора.

Этап подготовки

Проводить операцию стоит после диагностических мероприятий. Обязательными к проведению являются:

  • эндоскопия пищевода;
  • рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
  • суточная рН-метрия;
  • манометрия.

Нужно исследовать общий анализ крови, биохимию, группу крови с резус-фактором, электрокардиограмму.

За неделю до операции желательно придерживаться диеты: исключить из рациона клетчатку, молочные продукты и хлебобулочные изделия для предупреждения газообразования.

Как и перед проведением любой операции, важным условием является голодный желудок. За 12 часов до хирургического вмешательства нельзя пить и есть. Иногда очищают кишечник при помощи клизм.

Сама операция проводится под общим наркозом, что является наиболее безопасным для пациента. Перед подачей наркоза нужно убедиться в отсутствии аллергических реакций у больного. Для этого проводят аллергологические пробы.

Ход операции

Основа фундопликации заключается в оборачивании фундального отдела желудка манжетой вокруг пищевода к диафрагме. Это способствует повышению давления в нижнем сфинктере пищевода и, как следствие, прекращения рефлюкса.

Операция по технике Ниссена считается «золотым стандартом». В настоящее время этот метод проводят лапаротомически. В редких случаях используют открытый доступ. Лапаротомически выполненная операция имеет ряд преимуществ:

  • небольшая травматичность;
  • сокращение времени восстановление организма.

Иногда используют левый торакальный доступ. Он применяется в случае укорочения пищевода, когда часть желудка смещается вниз в брюшную полость вследствие пищеводной грыжи. Эта методика довольно опасна, так как манжета оборачивается вокруг желудка, а не пищевода. Это грозит развитием свищей, язв, нагноения.

Стандартный ход фундопликации:

  1. Формирование доступа.
  2. Нахождение и обнажение брюшного отдела пищевода.
  3. Рассечение связки между печенью и желудком.
  4. Сшивание ножек диафрагмы.
  5. Соединение связок желудка вокруг пищевода нерассасывающимися нитями.

При лапаротомии делают 3-4 прокола на передней брюшной стенке.

В ходе операции создается манжета длиной до 2 сантиметров. Она может быть на 180, 270 и 360 градусов. Для начала низводят брюшной отдел желудка в грудной и выделяют брюшной отдел пищевода.

Затем разрезают желудочно-печеночную связку и фиксируют заднюю поверхность желудка. Далее сшивают обе ножки диафрагмы, что помогает уменьшить диаметр пищеводного отверстия.

После всего, швами фиксируются стенки желудка вокруг пищевода вместе с мышечной оболочкой. Таким образом, создается манжета, которая восстанавливает тонус сфинктера, улучшает опорожнение желудка. В итоге забрасывание содержимого желудка в пищевод не происходит.

Этот метод лечения не подходит людям с врождёнными аномалиями желудка и пищевода.

Кроме техники Ниссена, существуют и другие техники: по Дору, по Тупе.

Отличительной особенностью техники Тупе является неполное оборачивание манжетки вокруг пищевода. Место, где выходит блуждающий нерв, не затрагивается. При таком методе нарушение глотания после операции наблюдается редко.

Фундопликация по Дору отличается от других тем, что используют только переднюю стенку дна желудка. В настоящее время эту технику не применяют. Доказана малая эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Преимуществом оперативного лечения является время проведения. Средняя продолжительность операции около двух-трёх часов.

Что касается стоимости операции, то цены в клиниках устанавливаются различные в зависимости от запущенности случая.

Восстановительный период

Обычно на следующий день после операции больному разрешено вставать с постели. На второй-третий день делают рентгеноконтрастное исследование для оценки функционирования пищевода и повторные анализы крови. Обследования показывают состояние пищевода.

При сильных болях после операции разрешены анестетики. Необходим ежедневный туалет послеоперационной раны.

Часто после операции наблюдается дисфагия (затрудненное глотание), что проходит через пару месяцев.

Главной рекомендацией послеоперационного периода является соблюдение диеты. После операции больному вставляют назогастральный зонд, через который пациент питается первые сутки.

В первую неделю возможно употребление только жидкости и бульонов. Постепенно в рацион вводят протертую, мягкую пищу.

Стандартный режим питания налаживается через пару месяцев. Общее самочувствие пациента улучшается через несколько дней. Уже через неделю пациент чувствует положительный эффект операции, выписывается из стационара и считается трудоспособным.

Осложнения

Фундопликация является хирургическим вмешательством, что подразумевает определенный риск и последствия. Контроль состояния больного после операции должен быть тщательный. К осложнениям после операции относятся:

  • заражение раны (в дальнейшем – заражение крови);
  • нарушение глотания;
  • перекрут манжетки;
  • отрыжка или рвота;
  • внутрибрюшное кровотечение;
  • возникновение аллергических реакций на препарат;
  • повреждение нервов.

Иногда возможна слабость самой манжетки и соскальзывание пищевода вниз. Тут необходима повторная операция. Клинически это проявляется постоянной изжогой, отрыжкой, болью.

Однако руки грамотного специалиста, правильный туалет раны, выполнение рекомендаций доктора сводят риск осложнений к минимуму.

Источник: //zapisatsya.ru/uslugi/gastroenterologiya/fundoplikatsiya/

Фундопликация по Ниссену и Тупе: что лучше при ГПОД?

Операция фундопликация

Пищевод переходит в желудок, пройдя через диафрагму. Ее связки обеспечивает нормальные размеры отверстия для пищевода и правильное его положение относительно желудка.

Если эти связки ослабляются, желудок частично выходит в грудную полость, образуя грыжу (ГПОД). При этом нижний сфинктер пищевода уже не может выполнять свои функции. Содержимое желудка свободно устремляется обратно, вызывая хроническое воспаление слизистой пищевода (рефлюкс-эзофагит), грозящее злокачественной трансформацией.

Для исправления этой ситуации было разработано несколько операций, названных именами авторов. Все они направлены на нормализацию размеров пищеводного отверстия диафрагмы и создание структуры, препятствующей попаданию желудочного содержимого в пищевод. Но каковы их различия, недостатки и преимущества?

Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену состоит в формировании вокруг пищевода замкнутой манжеты шириной 3 см из дна желудка. Она надежно препятствует возвращению содержимого в пищевод. Но именно такой замкнутый на 360о клапан природой не предусмотрен. Он обусловливает:

  • непроходимость пищи у каждого 4-го пациента, особенно если сформирована слишком тугая или большая манжета;
  • невозможность рвоты, являющейся естественным защитным механизмом;
  • вздутие живота и тяжесть в нем, особенно после приема газированных напитков, из-за невозможности отрыжки.

К тому же, клапан, выполненный по Ниссену, никак не фиксируется, поэтому он легко соскальзывает, и проблема ГПОД более чем в 60% случаев возвращается уже через год-два. Приходится снова обращаться к консервативной терапии или делать очередную, все более сложную, операцию.

Между тем, 95% хирургов оперируют именно по Ниссену. А гастроэнтерологи, постоянно сталкиваясь с рецидивом ГПОД после таких операций и новыми неприятными симптомами, появившимися после нее, советуют вообще не прибегать к хирургическому лечению.

Хотя длительная консервативная терапия малоэффективна, связана для пациента с многочисленными ограничениями и имеет множество серьезных побочных эффектов.

В то же время, другая методика, применяющаяся прогрессивными хирургами в России и Европе, позволяет быстро, эффективно, физиологично и безопасно решить проблему ГПОД. И это – фундопликация по Тупе.

Фундопликация по Тупе

Эта методика называется еще парциальной (частичной) фундопликацией и отличается тем, что манжета, усиливающая работу нижнего пищеводного сфинктера, формируется лишь на части окружности пищевода в 270о, оставляя свободной его переднюю поверхность. Это позволяет сохранить все физиологические механизмы в работе пищеводно-желудочного перехода, в то же время, предотвратив рефлюкс (возврат) желудочного содержимого.

Кроме того, положение манжеты надежно фиксируется, она не может самопроизвольно соскользнуть или изменить форму. Поэтому риск рецидива в следующие 5 лет не превышает 4%.

Таким образом, преимущества фундопликации по Тупе, выполненной по поводу ГПОД, неоспоримы. Это:

  • стойкий антирефлюксный эффект без пищевых ограничений и приема медикаментов;
  • сохранение естественных функций пищеводного сфинктера, обеспечивающих отрыжку и рвоту.

Как делают фундопликацию в Швейцарской университетской клинике в Москве?

Профессор Константин Викторович Пучков, возглавляющий Швейцарскую университетскую клинику в Москве и являющийся ее главным хирургом – специалист мирового уровня в области классической и лапароскопической хирургии.

За свою четвертьвековую практику он выполнил более 2000 усовершенствованных лапароскопических операций по методу Тупе для устранения ГПОД.

Это малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства через несколько разрезов-проколов брюшной стенки длиной 5-10 мм с использованием современных ультразвуковых режущих, электрохирургических лигирующих инструментов, применением противоспаечных средств.

Максимально щадящие, такие операции позволяют пациентам активизироваться с первого дня, постепенно расширять диету, и уже через полгода стать совершенно здоровыми, полностью отказавшись от пищевых, физических ограничений и медикаментов.

Профессор Пучков имеет специализации и многотысячный практический опыт в области хирургической онкологии, гинекологии, урологии и колопроктологии.

Поэтому часто выполняет симультанные (сочетанные) операции, когда в рамках одной анестезии проводит хирургическое лечение сразу нескольких заболеваний.

Например, выполняет парциальную фундопликацию по Тупе в связи ГПОД и холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. И это – еще одно из весомых преимуществ.

Несмотря на чрезвычайно насыщенный рабочий график, ежедневные операции в Москве, Женеве или Фрайбурге, многочисленные мастер-классы в разных странах мира, руководство Швейцарской университетской клиникой в Москве, научную и преподавательскую деятельность, профессор Константин Викторович Пучков ежедневно консультирует пациентов дистанционно.

Рассмотрев медицинские документы, он сможет оценить Вашу клиническую ситуацию, предложить вариант хирургического лечения ГПОД или предоставить второе мнение по рекомендациям других докторов.

Обратившись к консультанту в нашем чате или заполнив форму заявки, Вы также сможете согласовать время видео-консультации или очного приема в Москве у профессора Пучкова.

Источник: //mednavigator.ru/articles/fundoplikatsiya-po-nissenu-i-tupe-chto-luchshe-pri-gpod.html

Фундопликация по Ниссену

Операция фундопликация

Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод.

Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.).

При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.

Рис.1. Общая схема фундопликации по Ниссену Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.

Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов.

При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев.

Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка.

Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).

Рис. 2. Этап лапароскопической фундопликации по Nissen: сформированная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода (Джилавян М.Г.)

При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ингибиторов протонной помпы хирургическое лечение нецелосообразно. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с «нулевой» летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом нижний пищеводный сфинктер должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования (Лунделл Л.).

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика.

Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии.

Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале — импеданс-мониторирование), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).

Фундопликация по Ниссену является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания гастроэзофагеального рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. До 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами её могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка (Черноусов А.Ф. и др.).

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену.

а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой.

В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.

Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)

Рис. 5. Рентгенограмма.

«Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а – соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в – при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).

Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену

Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.

Послеоперационные поражения пищевода:

Поражения желудка: Поражения кишечника:

  • диарея
  • синдром избыточного бактериального роста
  • вздутие нижних отделов живота.

В 30% случаев требуются повторные операции. При фундопликации по Ниссену наблюдается низкая эффективность купирования симптомов. В большинстве случаев операция не избавляет от длительного приема препаратов. Поэтому терапия первого выбора – ингибиторы протонной помпы, а операция только в крайних случаях после совместного консилиума гастроэнтеролога и хирурга и только в специализированных отделениях у опытных хирургов (Е.К. Баранская).

Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)

Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).

Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).

  • Лунделл Л. Хирургическое лечение ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 42–45.
  • Васнев О. С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 6. С. 48–51.
  • Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
  • Васнев О.С, Терехин А.А. Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у больной с послеоперационной вентральной грыжей (некоторые особенности хирургической тактики) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 7. – С. 121–122.

Источник: //www.GastroScan.ru/handbook/311/6882

Лапароскопические и лапаротомические виды фундопликации

Операция фундопликация

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод.

Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно.

Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды.

При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

  1. Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
  2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
  3. Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
  4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
  5. Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

  1. Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
  2. Эффективность ингибиторов протонной помпы.
  3. Старческий возраст.
  4. Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

  1. Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
  2. Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

  • освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
  • в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
  • нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
  • прошивание стенки желудка и пищевода;
  • крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
  • сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

  1. Рецидив заболевания.
  2. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
  3. Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
  4. Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
  5. Перекрут манжетки.
  6. Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

  • По Тупе;
  • По Дору;
  • По Черноусову;
  • По Розетти;
  • Эндоскопический метод.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

  • Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
  • Одинофагия – боль при глотании;
  • Рецидив ГЭРБа;
  • Формирование диафрагмальных грыж;
  • Быстрое насыщение при приеме пищи;
  • Чрезмерное вздутие;
  • Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Источник: //posle-operacii.ru/jivot_jkt/fundoplikatsiya

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий