Операции при порочной культе

Ампутации и протезирование

Операции при порочной культе
Ампутация – усечение конечности, сегмента, части тела.

К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обе спечены современной медицинской практикой, при инфекционных осложнениях – анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д.

Ампутации различают первичные, повторные, вторичные.

Первичные ампутации – ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате трав- мы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечн ости. Т.о.

, первичная ампутация – это усечение конечности, сегмента, части тела по первичным показаниям, проводящееся впервые. Повторные ампутации – это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д.

раз в связи с недостаточно радикальной первой амп утацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.

Вторичные ампутации – ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям – это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инф екции и пр.

Выбор уровня ампутации. Долгое время выбор рационального уровня ампутации связывали с так называемыми ампутационными схемами, позволявшими определять уровень ампутации с позиций дальнейшего рационального протезирования. Однако, последу ющие отделочные операции, которые нередко требуются больным с усечением конечности, нарушали эти цели.

А реампутации требуются нередко: ведь первичные ампутации часто проводятся у больных, находящихся в критическом состоянии. Последние годы отношение к ампутационным схемам стало критическое. Многие вспомнили принцип Н.И.Пирогова: “ампутировать так низко, как только возможно”. Повысилась техника и качество протезирования.

Протез стало возможно изготовить на любую культю.

В современной травматологии основополагающим принципом ампутации в экстренной ситуации следует считать производство операции в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы, одно временно благоприятное послеоперационное течение. Уровень ампутации, следовательно, в экстренной ситуации должен определяться не схемами, а местом и характером повреждения, опасностью развития последующей инфекции и условиями, в которых проводится ампутации.

Таким образом, экстренную ампутацию необходимо проводить радикально, но с использованием принципа Н.И.Пирогова “ампутировать так низко, как это возможно”.

Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности, сочетающихся с явления ми шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома, либо на уровне границы неповрежденных тканей.

Однако, сознательное пренебрежение проблемами будущего протезирования приемлемо лишь как исключение при ампутациях по экстренным показаниям.

Однако, даже при экстренных операциях расчет на последующую реампутацию не должен служить опра вданием создания культи, заведомо не годной к предстоящему протезированию.

Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реамптутацию, так как больные нередко отказываются от нее, иногда отказ от реампутации связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя останется проблемой жизни больного и протезиста.

Таким образом, следует ли использовать в практике ампутационные схемы? Да. При плановых ампутациях. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные, не имеющие достаточного количества мышц для прикрытия опила кости. Кром е того, учитываются интересы хирургов, протезистов, специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей – проблемы дальнейшего роста конечностей.

//www.youtube.com/watch?v=q72d34H8KIc

Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям конечностей. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, когда интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости.

У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту.

Выбор уровня ампутации

Очень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность.

Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного су става не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей.

Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верх них конечностей.

Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть, достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.

Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберегательный принцип – чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование.

Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальце в в плюсне-фаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава), Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи.

Наш земляк, ныне зам. директора института протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рожков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.

Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).

При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети, так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за неудовлетворительных условий кровоснабжения. О днако, современный дистракционный метод выращивания культи по Г.А.Илизарову может по колебать этот взгляд.

В верхней трети надо действовать максимально сберегательно, так как даже короткая культя голени лучше культи бедра. Длинная культя бедра обоснована лишь при операциях по Гритти-Шимановскому.

В остальных случаях она преимуществ не имеет, а на уровне надмыщелков ампутировать не рекомендуется из-за последующей потери соосности коленных суставов.

Способы ампутаций.

Гильотинный. Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций. Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.

Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.

Отношение к сосудисто-нервному пучку – сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.

Обработка нерва – пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола – обязательно провести обезболивание 1 процентным раствором новокаина.

Обработка костного опила – субпериостальный, апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиэлиты, а при субпериостальном провоцируются остофиты.

Н а нижней конечности – обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 1, 5 – 2 см. выше уровня опила большеберцовой кости.

Недопустима дефибуляция – ведет к нестабильности коленного сустава, а следовательно, про теза.

Опора на культю в современном протезе не предусматривается.

Большинство культей – “висячие”.

Допустимы костно-пластические операции по Пирогову, Грит ти-Шимановскому-Альбрехту. Однако, больших преимуществ перед миопластическими операциями названные не имеют.

Не имеют также преимуществ костно-пластические ампутации по Джанел идзе, Биру и пр.

Ограниченные показания имеют также ампутации по Каллендеру (тендопластическая), которая может использоваться при сосудистых заболеваниях и у стариков.

Фасциопластический способ. Метод выбора, но уступает миопластическому.

Миопластический способ сегодня признан большинством. Предупреждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональность, предупреждает застойные явления и отеки.

Ампутация голени по Бюржесу (с выкраиванием кожно-фасциально-мышечного из задней поверхности голени) приемлем и дает неплохие результаты. В нашей клинике применяется в модификации – кожно-фасциальный лоскут передний длиннее.

Протезирование

Экспресс протезирование – протезирование на операционном столе. Метод оригинален, но широкого распространения не получил.

Проблемы ведения послеоперационной раны.

Лечебное протезирование – осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение.

Раннее протезирование. После заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

Болезни ампутационных культей. Пороки культи

  • Сосудистые и трофические расстройства.
  • Трещины, язвы култей.
  • Дерматиты, болезненные изъязвляющиеся рубцы.
  • Фантомные боли.
  • Концевой остеомиэлит культи.
  • Коническая культя.
  • Избыточная кожа культи.

Классификация по В.Г.Санину:

Пороки культи:

  • Порочный рубец
  • Избыток мягких тканей
  • Прикрепление мышц к рубцу кожи
  • Высокое расположение усеченных мышц и выстояние костного опила
  • Неправильный опил костей
  • Отклонение малоберцовой кости кнаружи
  • Контрактура и анкилоз суставов
  • Чрезмерно короткая или длинная кулльтя
  • Булавовидная или коническая культя

Болезни культи:

  • послеампутационные
  • Длительно гранулирующая рана или язва
  • Лигатурный свищ
  • Остеомиелит
  • Остеофит
  • Неврома, неврит

возникающие от недостатка ухода за культей

  • Потливость
  • Опрелость и мацерация
  • Лихенизация
  • Фолликулит
  • Пиодермия
  • Дерматит
  • Экзема

в результате нерационального протезирования

  • Намин
  • Потертость
  • Гиперкератоз
  • Бурсит
  • Травмоид
  • Чрезмерная атрофия тканей культи
  • Мягкотканный валик над посадочным кольцом
  • Венозный застой
  • Трофическая язва

Виды протезов

Функциональные:

  • Тяговые
  • Механические
  • Электромеханические
  • Биоэлектрические
  • Миотонические
  • Пневматические и пр.
  • Ортезы. Ортопедические аппараты, корсеты, стельки-супинаторы и пр.

Современная реабилитация инвалидов.

Источник: //www.4medic.ru/page-id-499.html

Ампутации конечностей. Методика обработки кости, нервов, сосудов, сухожилий, кожи. Понятие о порочной культе. Особенности ампутации у детей

Операции при порочной культе

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация – операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутациив настоящее время следующие:

АБСОЛЮТНЫЕ:

I. Травмы

1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и
нервов.

3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

II. Гангрена конечности различной этиологии:

1. диабетическая;

2. на почве облитерирующего эндартериита;

3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;.

III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

4. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;

5. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;

6. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;

КЛАССИФИКАЦИЯ АМПУТАЦИЙ

I. Первичные (экстренные)

· выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;

· при глубоких обширных ожогах III-IVст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;

· при отморожениях III-IVст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.

II. Вторичные (срочные) ампутации

– проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.

III. Поздние (плановые) ампутации

Выполняются при:

· диабетической гангрене;

· гангрене на почве облитерирующего эндартериита;

· тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;

· неоперабельных злокачественных опухолях;

· хроническом остеомиелите и амилоидозе.

IV. Повторные (реампутации).

Выполняются:

· при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцевпосле первичной;

· в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

В настоящее время главенствующий принцип – максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

I. Круговой (циркулярный) – кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

Различают

а) гильотинную ампутацию – все ткани рассекают на одном уровне;

б) одномоментную – после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;

в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;

г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.

Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.

II. Лоскутный – основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

III. Овальный – рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ

Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.

Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.

Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.

Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.

При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи.

При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей.

Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.

Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.

ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ

Существуют 3 основных метода обработки надкостницы

I. субпериостальный (поднадкостничный);

II. II. апериостальный (безнадкостничный);

III. III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).

Субпериостальный – состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении.

Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи.

Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.

Апериостальный – заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.

Транспериостальный – является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.

Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости.

После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.

Обработка сосудов.При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей.

На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых – прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями.

При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.

Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы.

Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервомa.commitansперевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек.

Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности).

Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).

Фантомные боли не исчезаютдаже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.

МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ

В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:

1. кожно-фасциальный – опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);

2. тендопластический – опил укрывается сухожилиями мышц;

3. костнопластический – для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);

4. миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).

При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.

Техника ампутации у детей имеет оп­ределенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:

· ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет прокси­мальных ростковых зон;

· формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопоро­способной конической культи;

· преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/20_92322_amputatsii-konechnostey-metodika-obrabotki-kosti-nervov-sosudov-suhozhiliy-kozhi-ponyatie-o-porochnoy-kulte-osobennosti-amputatsii-u-detey.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий