Огнестрельные ранения печени

Травмы печени

Огнестрельные ранения печени

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени.

Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д.

Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке.

Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови.

При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед.

учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Травмы печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография.

Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия.

Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов.

При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки.

Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки).

Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении.

Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/liver-injury

Ранения печени – варианты, шкала тяжести по OIS

Огнестрельные ранения печени

Занимая большую часть правого подреберья, печень при ранениях живота и сочетанных ранениях груди и живота повреждается достаточно часто. При ранениях холодным оружием — в 35-37 %, при ранениях огнестрельным оружием — в 20-30 % от числа изолированных ранений живота, а при сочетанных ранениях груди и живота — с частотой от 12 до 35%.

Морфологическая характеристика ран печени определяется видом оружия. Механизм ранений холодным оружием заключается в проникновении вглубь паренхимы острого предмета с рассечением по ходу раневого канала сосудисто-секреторных структур, что приводит к крово- и желчеистечению в брюшную полость.

Края ран ровные, величина ран и раневого канала определяется длиной и формой ранящего предмета и локализацией раны на коже пострадавшего.

При этом чаще всего повреждаются IV и VII сегменты печени: по нашим данным, из 593 поврежденных сегментов (у 449 пострадавших) IV сегмент был ранен у 132 пострадавших (21 %), VII — у 111 (18,5%).

Повреждения I и VIII сегментов встретились только у 1 и у 43 пострадавших, что составило 0,16 и 7,1% соответственно.

Размеры печени чаще всего превышает длину ранящего холодного оружия, и поэтому сквозные раны печени встречаются редко.

Огнестрельные раны имеют звездчатый характер с многочисленными трещинами, идущими вглубь паренхимы. Еще Н. И. Пирогов писал, что «опасность огнестрельных ран печени увеличивается тем, что пуля, проникающая в орган, раскалывает мякоть в разных направлениях».

В зависимости от кровенаполнения печени в момент ранения диаметр раневого канала меняется, и при выраженном эффекте бокового удара раневой канал в паренхиме может значительно превышать размеры входного и выходного отверстий. При дробовых ранениях с близкого расстояния и использовании крупнокалиберного боевого оружия, осколочных ранениях наблюдается размозжение ткани печени, отрыв нескольких сегментов.

При прохождении ранящего снаряда в поддиафрагмальном пространстве возникает касательная рана печени, имеющая вид глубокой борозды с интенсивным кровотечением не только в брюшную, но и в плевральную полости, так как при этом происходит повреждение диафрагмы. Если при этом повреждаются и внутрипеченочные желчные протоки, в крови появляется примесь желчи. Иногда вместе с раной печени имеется рана желчного пузыря. Изолированные ранения желчного пузыря без повреждения печени относятся к области казуистики.

Однако такое наблюдение приводят П. Н. Соколов и Л.М. Сухонощенко. Самоизлечение при огнестрельном ранении желчного пузыря пулей «на излете» наблюдал J. Thomson, когда через 2 года после ранения при Ватерлоо он обнаружил в желчном пузыре пулю, а на стенке пузыря — старый рубец.

Огнестрельные переломы ребер с образованием многочисленных осколков увеличивают степень повреждения печени.

Градация степени тяжести повреждений печени и внепеченочных желчных путей по OIS представлена следующим образом:

Степень тяжести*Перечень повреждений и их характеристика
I Рана глубиной менее 1 см
II Рана глубиной от 1 до 3 см, длиной менее 10 см Ранение желчного пузыря
III Рана глубиной более 3 см Ранение пузырного протока
IV Разрушение 25-75% одной доли или от 1 до 3 сегментов одной доли Ранение правого или левого печеночного протока Ранение (менее 50 %) стенок общего печеночного или общего желчного протоков
V Разрушение более 75 % одной доли или трех сегментов одной доли Ранение позади печеночного отдела нижней полой вены или печеночных вен Ранение более 50 % (окружности) общего печеночного или общего желчного протоков, повреждение обоих печеночных протоков
VI Отрыв печени от приводящих и отводящих структур

* При множественных ранениях I—III степени тяжесть повреждения повышается еще на одну степень.

– Также рекомендуем “Ранения селезенки – варианты, шкала тяжести по OIS”

Оглавление темы “Ранения грудной клетки и брюшной полости”:

  1. Ранения сердца и перикарда – характеристика
  2. Множественные ранения сердца, перикарда – варианты, шкала тяжести по OIS
  3. Ранения аорты и магистральных сосудов – варианты, шкала тяжести по OIS
  4. Ранения пищевода, трахеи, грудного протока – варианты, шкала тяжести по OIS
  5. Ранения диафрагмы – варианты, шкала тяжести по OIS
  6. Ранения брюшной стенки – варианты, характеристика
  7. Ранения печени – варианты, шкала тяжести по OIS
  8. Ранения селезенки – варианты, шкала тяжести по OIS
  9. Ранения поджелудочной железы – варианты, шкала тяжести по OIS
  10. Ранения почки – варианты, шкала тяжести по OIS

Источник: //meduniver.com/Medical/travmi/ranenia_pecheni.html

Ранение в печень последствия

Огнестрельные ранения печени

Занимая большую часть правого подреберья, печень при ранениях живота и сочетанных ранениях груди и живота повреждается достаточно часто. При ранениях холодным оружием — в 35-37 %, при ранениях огнестрельным оружием — в 20-30 % от числа изолированных ранений живота, а при сочетанных ранениях груди и живота — с частотой от 12 до 35%.

Морфологическая характеристика ран печени определяется видом оружия. Механизм ранений холодным оружием заключается в проникновении вглубь паренхимы острого предмета с рассечением по ходу раневого канала сосудисто-секреторных структур, что приводит к крово- и желчеистечению в брюшную полость.

Края ран ровные, величина ран и раневого канала определяется длиной и формой ранящего предмета и локализацией раны на коже пострадавшего.

При этом чаще всего повреждаются IV и VII сегменты печени: по нашим данным, из 593 поврежденных сегментов (у 449 пострадавших) IV сегмент был ранен у 132 пострадавших (21 %), VII — у 111 (18,5%).

Повреждения I и VIII сегментов встретились только у 1 и у 43 пострадавших, что составило 0,16 и 7,1% соответственно.

Размеры печени чаще всего превышает длину ранящего холодного оружия, и поэтому сквозные раны печени встречаются редко.

Огнестрельные раны имеют звездчатый характер с многочисленными трещинами, идущими вглубь паренхимы. Еще Н. И. Пирогов писал, что «опасность огнестрельных ран печени увеличивается тем, что пуля, проникающая в орган, раскалывает мякоть в разных направлениях».

В зависимости от кровенаполнения печени в момент ранения диаметр раневого канала меняется, и при выраженном эффекте бокового удара раневой канал в паренхиме может значительно превышать размеры входного и выходного отверстий. При дробовых ранениях с близкого расстояния и использовании крупнокалиберного боевого оружия, осколочных ранениях наблюдается размозжение ткани печени, отрыв нескольких сегментов.

При прохождении ранящего снаряда в поддиафрагмальном пространстве возникает касательная рана печени, имеющая вид глубокой борозды с интенсивным кровотечением не только в брюшную, но и в плевральную полости, так как при этом происходит повреждение диафрагмы. Если при этом повреждаются и внутрипеченочные желчные протоки, в крови появляется примесь желчи. Иногда вместе с раной печени имеется рана желчного пузыря. Изолированные ранения желчного пузыря без повреждения печени относятся к области казуистики.

Однако такое наблюдение приводят П. Н. Соколов и Л.М. Сухонощенко. Самоизлечение при огнестрельном ранении желчного пузыря пулей «на излете» наблюдал J. Thomson, когда через 2 года после ранения при Ватерлоо он обнаружил в желчном пузыре пулю, а на стенке пузыря — старый рубец.

Огнестрельные переломы ребер с образованием многочисленных осколков увеличивают степень повреждения печени.

Градация степени тяжести повреждений печени и внепеченочных желчных путей по OIS представлена следующим образом:

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени.

Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д.

Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке.

Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

Общие сведения

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови.

При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед.

учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Классификация травм печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

Источник: //za-dolgoletie.ru/info/ranenie-v-pechen-posledstvija/

Огнестрельные ранения печени

Огнестрельные ранения печени

Огнестрельные ранения печени встречаются и в условиях мирного времени, но значительно чаще в военной обстановке. По своей частоте они занимают первое место среди всех огнестрельных ранений органов брюшной полости.

Из всех ранений живота ранения печени в освободительной войне Украины против русских оккупантов составляли 20,2%. Из числа оперированных с проникающими ранениями живота в годы войны ранения печени встречались в 25,9% случаев, причем в 6,1% были изолированные ранения и в 19,8% сочетанные.

По характеру ранящего оружия в 64,8% случаев были осколочные и в 35,2% пулевые ранения. Пулевые ранения чаще были сквозными, а осколочные — слепыми. В военное время отмечается значительная частота трансдиафрагмальных ранений печени.

Анатомическое строение и положение печени создают определенные условия, при которых даже ранения с небольшой протяженностью канала и непроникающие ранения брюшной стенки в области печени сопровождаются нарушением целости печеночной ткани.

При огнестрельных ранениях печени наблюдаются самые разнообразные патоморфологические изменения. Эти изменения находятся в зависимости от рода оружия, величины, формы снаряда, расстояния, с какого получено огнестрельное повреждение.

Как при закрытых повреждениях, характер разрушения печеночной ткани зависит от кинетической энергии снаряда, от функционального состояния печени в момент ранения. Чем больше кровенаполнение органа (на высоте вдоха, в процессе пищеварения), тем обширнее зона повреждения.

Если в эксперименте ранится трупная печень, лишенная нормального тургора и кровенаполнения, то образование трещин почти не происходит.

Характерными для огнестрельных ранений печени являются множественные разрывы — трещины. Форма, характер и размер трещин самые разнообразные. При пулевых ранениях с далекего расстояния раневой канал узок и гладок. Огнестрельные ранения печени при выстрелах с близкого расстояния дают особенно тяжелые размозжения органа в связи с гидродинамическим действием снаряда.

При слепых ранениях печени наблюдается внедрение в ткань печени инородных тел (осколки снаряда, куски тканей). Иногда эти инородные тела инкапсулируются, в других случаях, что бывает чаще, они являются причиной образования внутрипеченочных гнойников.

Как при закрытых травмах, так при огнестрельных ранениях обычно бывают обширные разрушения печеночной ткани, с тяжелыми явлениями шока и резкими нарушениями функционального состояния органа, когда ни ранняя операция, ни переливание крови, ни другие лечебные мероприятия не могут спасти пострадавшего.

Диагноз огнестрельных ранений печени ставится на основании изучения и сопоставления тех же симптомов, что были изложены для закрытых повреждений печени.

В известной мере уточнению диагноза помогает проекция расположения раневых отверстий, хотя надо помнить, что при слепых ранениях входное отверстие бывает вдали от поврежденного органа.

Истечение из раны крови вместе с желчью является признаком, патогномоничным для ранения печени, но оно наблюдается относительно редко.

Рентгенологическое обследование раненых имеет целью выявить прямые симптомы повреждения ткани печени, определить наличие и локализацию инородных тел. В позднем периоде речь идет об установлении различных воспалительных осложнений (поддиафрагмальный гнойник, внутрипеченочный абсцесс).

Рентгенологическим симптомом ранения печени является наличие газа и жидкости, принимающей горизонтальный уровень, на фоне гомогенной тени печени.

Характерна бугристость стенки травматической полости, что отличает ее в дифференциальной диагностике от поддиафрагмального или околопеченочного абсцесса.

Лечение огнестрельных ранений печени

Лечение проводится по принципу damage control. При обильном кровотечении, когда затруднена ориентировка в характере повреждения печени, некоторые хирурги рекомендуют временное пальцевое прижатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки до наложения швов на печень.

Остановка кровотечения в ране печени из крупных сосудов может быть произведена обкалыванием или лигатурой кровоточащего сосуда. При угрожающем кровотечении, которое не удается остановить каким-либо способом, приходится иногда прибегать к вынужденной перевязке печеночной артерии.

Широкое распространение благодаря своей простоте получил метод тампонады марлей. Накопившийся опыт показывает, что тампонада марлей имеет существенные недостатки.

Невозможность глухого шва раны брюшной стенки ведет к удлинению срока заживления и сопровождается образованием грыжи.

Для предупреждения образования вентральной грыжи концы тампонов следует выводить из брюшной полости не через операционную рану, а через специальный разрез на боковой поверхности брюшной стенки.

При раннем извлечении тампонов существует реальная опасность вторичного кровотечения. Применение марлевой тампонады должно быть ограничено случаями повреждения верхней и задневерхней поверхности правой доли печени, если нет другой возможности остановить кровотечение. Извлечение тампонов должно производиться не ранее 12—14-го дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/ognestrelnye-raneniya-pecheni.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий