Новорожденные от матерей с диабетом

Новорожденные от матерей с диабетом

Новорожденные от матерей с диабетом

Молодые женщины, в истории болезни которых стоит диагноз «Сахарный диабет», как и абсолютно здоровые женщины, желают иметь детей. Рекомендации относительно возможности или невозможности рожать может дать врач-специалист, учитывая диагноз, характер протекания болезни и осложнения.

Хотя сам по себе сахарный диабет любого типа не считается препятствием к беременности и родам, врачи обязаны поставить женщину в известность о существующем риске осложнений, как у матери, так и у плода. Уровень риска напрямую соотносится с характером течения заболевания и с психологическим настроем женщины.

Чтобы защитить себя от вероятных осложнений, беременные с диабетом должны знать, какие это могут быть осложнения и чем они вызваны.

статьи:

Виды осложнений при беременности

К вероятным осложнениям беременности, протекающей в условиях диабета, относятся:

  • До 28 недель – опасность самопроизвольного выкидыша.
  • После 28 недель – опасность родов раньше срока.
  • Токсикозы.
  • Урогенные инфекции: пиелонефрит, цистит (одно из самых частых осложнений, появляется у 75% беременных-диабетиков).
  • Врожденные пороки у плода.
  • Антенатальная гибель плода или смерть родившегося ребенка, вызванная неразвитыми у него легкими.

Симптомы осложнений хорошо известны.

Ранний токсикоз проявляется тошнотой и рвотой, повышенным слюноотделением.

Во 2-ой половине протекания беременности для токсикоза свойственно артериальное давление выше нормы, обнаружение белка в моче, отеки.

Появление схваткообразных или ноющих болей в животе и кровянистых выделений является грозным симптомом угрожающего выкидыша или преждевременных родов.

Это состояние требует срочной госпитализации беременной.

Если удается достаточно хорошо скомпенсировать диабет, это позволяет миновать осложнений и выносить здорового ребенка.

Но в особенных ситуациях беременность все-таки противопоказана. Основная рекомендация врачей-специалистов – серьезно заняться лечением диабета, пользуясь как традиционными, так и народными средствами терапии, достигнуть устойчивых положительных параметров, которые не будут препятствовать беременности и родам в дальнейшем.

Противопоказания для беременности

Противопоказаниями для беременности при диабете считаются:

  • Тяжелая степень диабета с явлениями кетоацидоза.
  • Диабетические изменения сосудов глаз, нижних конечностей, почек.
  • Сопутствующий диабету туберкулез в активной форме.
  • Резус-конфликт у пациентки с диабетом: это опасно гибелью ребенка.
  • Прошлые беременности, закончившиеся мертворождением или рождением плода с пороками в развитии.
  • В ситуации, когда диабетом любого вида больны оба супруга, беременность гарантированно закончится рождением ребенка, больного диабетом.

Виды диабета у беременных

У беременных кроме диабета 1 и 2 типа может развиться особый преходящий тип диабета, он появляется исключительно во время беременности и самостоятельно проходит после родов. Это гестационный диабет беременных.

Его отличительной особенностью является прямая зависимость от беременности, когда развивается относительная недостаточность инсулина, вызывающая нарушения углеводного метаболизма.

Для гестационного диабета свойственно проявляться на 25-32 неделе и заканчиваться без лечения через 1-3 месяца после родов с полным восстановлением организма, тогда диагноз ГСД закрывается.

Гестационный диабет выявляется с частотой 1 случай на 25 беременных. Протекание беременности и прогноз для плода обусловлены формой течения заболевания: легкая или сильно выраженная. Заболевание не так безобидно, как кажется.

Патологическое воздействие на плод соответствует таковому при типичном диабете, а женщина, перенесшая гестационный диабет, находится в группе значительного риска развития диабета 2 типа через 10-15 лет после родов. Это подтверждают специальные наблюдения.

Гестационный диабет относительно легко поддается компенсированию и не считается препятствием к родам. Но следует помнить, что эта преходящая форма диабета через несколько лет может спровоцировать хроническое заболевание.

В связи с этим следует знать факторы и причины, способствующие ГСД, чтобы иметь возможность предупредить заболевание.

Факторы, способствующие развитию ГСД:

  • Превышение массы тела.
  • Рождение детей с крупными размерами в анамнезе.
  • Рождение плода с пороками в развитии.
  • Мертворождение или выкидыши в анамнезе.
  • Настоящая беременность, осложненная многоводием.
  • Настоящая беременность с выявленной глюкозурией в повторных анализах.

Диагностика беременности у диабетиков

Диабет у беременной опасен своими неблагоприятными последствиями для состояния плода и здоровья будущего ребенка. В связи с этим все беременные должны на 20-24 неделе проходить целенаправленное обследование на раннее обнаружение диабета.

Беременные, относящиеся к группе риска по диабету, обследуются сразу после постановки на учет по беременности.

Метод обследования включает три этапа в период беременности и в период после родов. Основное направление исследований – определение гликемии натощак и после сахарной нагрузки. Кроме этого делается стандартный анализ на переносимость глюкозы.

Две первые стадии исследований, следующих поочередно, предписывают всем беременным с высоким риском развития сахарного диабета. Так же обследуются беременные, чей срок приближается к 24 неделе.

Обследование беременных с целью обнаружения диабета

Гестационный диабет обычно самостоятельно излечивается после родов и физиологическое состояние организма женщины полностью восстанавливается. Однако это требует убедительного подтверждения. Поэтому все женщины, кому был поставлен диагноз «гестационный диабет», проходят третий этап исследований через 6 месяцев после рождения ребенка.

Обследование заключается в стандартном тестировании с нагрузкой глюкозой (75 г глюкозы на 250 мл воды). В норме тест должен подтвердить отсутствие диабета.

Отличительные черты беременности и родов при диабете

В ситуации, когда женщина, болеющая диабетом, все-таки приняла решение забеременеть, то для рождения здорового ребенка от нее требуется особенно строгий и тщательный контроль состояния собственного здоровья: соблюдать специальную диету, регулярно делать анализы, проводить самостоятельный контроль сахара в крови и моче.

Беременность, которая вызывает значительную перестройку в организме женщины, способна изменить и характер заболевания, поэтому диабет при беременности может вызвать ряд осложнений.

Ситуация усугубляется тем, что при беременности нельзя использовать таблетированные сахароснижающие препараты. Существует вероятность их тератогенного воздействия и губительного влияния на плод, поскольку эти препараты способны проходить через плаценту. А значит, для терапии всех форм диабета у беременных допускается исключительно инсулин.

Терапия дополняется тщательно подобранной диетой.

Если женщина с диабетом 2 типа до наступления беременности получала сахароснижающие средства, то при переводе ее на инсулин следует очень точно определить суточную дозировку: доза инсулина должна соответствовать дозировке таблетированных гипогликемических форм. Это может сделать врач-специалист.

Дозировка инсулина должна учитывать степень гликемии и наличие глюкозурии. Для утилизации каждых 2,7 ммоль/л глюкозы при гипергликемии требуется 6-8 ЕД инсулина. Эту дозировку следует увеличить на 4-6 ЕД при обнаружении сахара в моче.

Инсулин используется и при родах для поддержания нормального сахара в крови. Потребность в инсулине после родов возвращается к тем параметрам, которые были до беременности.

Основная цель женщины-диабетика в период беременности – контроль количества сахара в крови и своего веса для исключения перекармливания плода и предотвращения рождения ребенка чрезмерно больших размеров.

Беременной следует крайне строго следовать диете и придерживаться оптимальной двигательной активности, соответствующей состоянию и возможностям.

Физическая активность усиливает поглощение глюкозы тканями и позволяет уменьшить необходимость в инсулине, а значит, снизить дозировку. Прибавка в весе женщины за период беременности не может превышать 12 кг.

Вероятные осложнения для новорожденного

Кроме того, что беременность при диабете способна спровоцировать осложнения для самой женщины, заболевание способно вызвать осложнения у ребенка от матери, больной диабетом. Декомпенсированный диабет во время беременности в 50% случаев делает невозможным вынашивание плода.

Наиболее часто встречающимся осложнением плода является макросомия, или аномально крупные размеры плода (более 4,5 кг). Из внешних признаков характерно округлое лицо, отечность и широкие плечи. Чем объясняются крупные размеры новорожденных, чьи матери больны диабетом и в чем опасность макросомии?

В условиях, когда плод получает через плаценту от матери завышенное количество глюкозы (материнский инсулин через плаценту не попадает), в его поджелудочной железе компенсаторно значительно повышается продукция инсулина, чтобы утилизировать поступающую глюкозу.

Состояние гиперинсулинемии вредно для плода: инсулин стимулирует усиленный рост органов, жировой клетчатки плода, который к моменту рождения становится слишком большим, со значительными запасами жировой ткани, с увеличенными органами.

Это неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии новорожденного, способствует частым заболеваниям с осложнениями.

Осложнения новорожденного от матери с компенсированной формой диабета:

  • Аномальные размеры плода способствуют серьезным родовым травмам при естественных родах.
  • Новорожденный отличается повышенным оволосением, наблюдается цианоз кожи, отечность, кровоизлияния в большом количестве.
  • Наблюдается малоподвижность и вялость, апатичность ребенка, он неохотно сосет грудь и медленно набирает вес.
  • В дальнейшем дети подвержены частым простудным, аллергическим и гнойничковым заболеваниям.
  • В половине случаев у детей определяется низкое количество сахара в крови и существует значительная вероятность заболевания сахарным диабетом.
  • В половине случаев дети с гипогликемией рождаются с врожденными аномалиями в формировании ЦНС, сердца, мочевой системы, опорно-двигательного аппарата.

Осложнения новорожденного от матери с диабетом в декомпенсированной стадии

В ситуациях, когда не получается компенсировать диабет, показания сахара в крови меняются с резкими перепадами, такое состояние осложняется поздним токсикозом, проявляющимся многоводием, нарушенным плацентарным кровообращением.

Для плода это опасно развитием гипотрофии, функциональной и морфологической незрелостью его органов, нарушениями в обмене веществ.

Отставание в развитии плода осложняется тем, что новорожденный рождается с весом ниже 2,5 кг и длиной меньше 50 см.

В будущем ребенок вырастает ослабленным, его сложно выхаживать и он склонен к болезням, приобретающим хроническое течение, большая вероятность заболевания сахарным диабетом.

Симптомы инсулинозависимого диабета в стадии компенсации у беременной:

  • Количество глюкозы в крови должно быть в границах от 4,4 ммоль/л до 8,3 ммоль/л.
  • Количество триглицеридов и холестерина должно соответствовать нормальным параметрам.
  • Не должны наблюдаться явления гипогликемии.

Симптомы инсулинонезависимого диабета в стадии компенсации у беременной:

  • Количество глюкозы в крови в границах не ниже 3,9 ммоль/л и не выше 8,3 ммоль/л.
  • Не должна выявляться глюкозурия.
  • Нет признаков гипогликемии.
  • Вес тела не превышает допустимые параметры.

В ситуации, когда женщина больна сахарным диабетом, то в планировании будущей беременности или в решении судьбы уже наступившей (сохранить или прервать) руководствоваться следует не столько желанием, сколько реальными данными состояния диабета и результатов клинических анализов.

В некоторых ситуациях существует значительная вероятность рождения нездорового малыша.

Опасность рождения нежизнеспособного плода

Но стоит иметь ввиду, что вопрос беременности при диабете в каждом случае имеет индивидуальные особенности и решается женщиной с учетом рекомендаций врача-специалиста.

Источник: //diabet.gepasoft.ru/novorozhdennye-ot-materej-s-diabetom/

Влияние сахарного диабета у матери на плод и на ребенка – Портал о скорой помощи и медицине

Новорожденные от матерей с диабетом

Сахарный диабет у матери представляет угрозу для плода. Этому есть несколько доказательств. Во-первых, на фоне сахар­ного диабета беременность чаще заканчи­вается самопроизвольным абортом, чем в отсутствие этого заболевания.

Частоту са­мопроизвольных абортов можно снизить, если обеспечить нормальный уровень глю­козы в плазме к моменту зачатия [13,14] и поддерживать его на протяжении I триме­стра [15, 16].

Во-вторых, у детей, рожден­ных матерями с сахарным диабетом ти­па 1, риск врожденных пороков в 6,4 раза, а перинатальная смертность — в 5,1 раза выше, чем среди населения в целом [17]. Причем чем выше уровень НЬА,С, тем боль­ше вероятность неблагоприятного исхода беременности.

При сахарном диабете ти­па 1 и содержании НЬА,С > 7,5% частота неблагоприятных исходов беременности (например, самопроизвольных абортов) вчетверо, а риск тяжелых врожденных по­роков — в 9 раз выше, чем при нормаль­ных значениях этого показателя [18].

Час­тота врожденных пороков у детей, рож­денных женщинами, не болеющими сахар­ным диабетом, составляет около 2% [19, 20]. Под тяжелыми пороками развития мы понимаем дефекты нервной трубки и по­роки сердца (табл. 11.3); они формируют­ся в начале I триместра — в период органо­генеза.

К счастью, если к моменту зачатия будущая мать поддерживает уровень глю­козы в плазме близким к норме, риск врож­денных пороков у ее ребенка оказывается 

не больше, чем в отсутствие сахарного диабета 111, И, 21,22]. Тяжелые микроан-гиопатические осложнения у матери (в том числе диабетическая нефропатии) – неза­висимые факторы риска внутриутробной задержки развития (23].

Истинная причи­на внутриутробной задержки развития пло­да неизвестна, однако исследования на жи­вотных показали, что патология плаценты и плацентарная недостаточность приво­дили к задержке роста у детенышей крыс с экспериментальным сахарным диабетом, вызванным стрептозоцином [24].

Как мы уже неоднократно подчеркивали, к момен­ту зачатия следует добиться содержания НЬА|С не более 7%.

Другие неблагоприятные последствия сахарного диабета типа 1 у матери для пло­да заключаются в повышенной частоте развития у новорожденных таких патоло­гических состояний, как болезнь гиалино­вых мембран, гипогликемия, гипербили-рубинемия и гипокальциемия.

Легкие у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, но жестко контроли­руют уровень глюкозы в плазме, кажутся достаточно зрелыми, и болезнь гиалино­вых мембран в этой группе новорожден­ных развивается редко [25], однако, судя по уровню фосфатидилглицерина в око­лоплодных водах, задержка созревания лег­ких плода при сахарном диабете у матери может составлять 1—1,5 нед [26]. При де-компенсированном сахарном диабете у женщин, которые не могут точно указать срок беременности, перед родоразрешени-ем имеет смысл провести анализ около­плодных вод для определения степени зре­лости легких плода. При сахарном диабете типа 2 или диабете беременных часто раз­вивается макросомия плода, которая за­трудняет родоразрешение через естествен­ные родовые пути (в частности, рождение плечиков) и часто служит показанием к кесареву сечению. В одном из исследова­ний частота макросомии колебалась от 20% при диабете беременных до 35% при са­харном диабете, развившемся до беремен­ности [27]. Как макросомия [28—30], так и заболеваемость новорожденных [28] обу­словлены гипергликемией у матери во II и в III триместрах, и для их профилактики важно поддерживать нормальный уровень глюкозы в плазме именно в эти периоды. Женщине, больной сахарным диабетом ти­па I или типа 2, при планировании бере­менности необходимо сообщить о риске таких осложнений, чтобы подготовить ее к возможным трудностям.

У детей, чье внутриутробное развитие протекало на фоне тяжелого течения са­харного диабета у матери, помимо упомя­нутых проблем впоследствии возможны отставание в речевом развитии, наруше­ние произвольных движений глаз и затруд­нение социальной адаптации [31].

Кроме того, в недавно проведенном исследова­нии 231 женщины с диабетом беременных, у детей, рожденных от этих матерей, хро­мосомные мутации выявлялись вдвое ча­ще, чем у детей, у матерей которых во вре­мя беременности углеводный обмен не на­рушался.

Среди этих аномалий преобла­дали аномалии числа половых хромосом.

После стандартизации по возрасту, уров­ню образования и индексу массы тела, а также по воздействию неблагоприятных факторов в I триместре оказалось, что диа­бет беременных повышает риск аномалий числа половых хромосом в 7,7 раза. Кли­ническое значение полученных данных неясно [32].

Сахарный диабет типа 2 у матери повы­шает риск этого заболевания у ребенка [33]. Это справедливо и для детей, чьи матери перенесли диабет беременных.

Сахарный диабет у матери повышает риск наруше­ния толерантности к глюкозе у ребенка, причем если мать заболела еще до бере­менности, то этот риск составляет 33%, а если она заболела во время беременности, то этот риск вдвое ниже — 14% [34].

Для сравнения: если отец болен сахарным диа­бетом, вероятность этого заболевания у ре­бенка составляет всего 7%.

Есть данные, что некоторые последст­вия сахарного диабета у матери проявля­ются много позже, когда ребенок повзрос­леет. Эта тема заслуживает отдельной гла­вы, но мы ограничимся лишь нескольки­ми примерами.

Многочисленные популя-ционные исследования показали, что вес человека при рождении (при доношенной беременности) влияет на риск некоторых заболеваний в зрелом возрасте. Так, уста­новлена связь между весом при рождении и риском сахарного диабета типа 2, инсулинорезистентности, артериальной гипер­тонии и ИБС |35,36].

В одном из исследо­ваний показано, что дети женщин, боль­ных сахарным диабетом типа 1, в возрасте 5—11 лет имели более высокий уровень общего холестерина, ЛПНП и антиакти­ватора плазминогена 1, чем дети, чьи ма­тери не болеют сахарным диабетом [37]. Вестбом и соавт.

[38] наблюдали 4380 де­тей, матери которых уже до беременности страдали сахарным диабетом. Они обнару­жили, что у таких детей риск злокачествен­ных новообразований в детстве в 2,25 раза выше, чем у детей, чьи матери не болеют сахарным диабетом.

Другие аутоиммунные заболевания у матери, например СКВ, рев­матоидный артрит, болезнь Крона, хрони­ческий лимфоцитарный тиреоидит и рас­сеянный склероз, не повышают этот риск в такой степени, как сахарный диабет.

Сле­довательно, наличие аутоиммунных про­цессов у женщин, заболевших сахарным диабетом до беременности, не является фактором, обусловливающим повышение частоты злокачественных новообразова­ний у их детей. Необходимо провести боль­шую работу по изучению изменений внут-риматочного гомеостаза у женщин, боль­ных сахарным диабетом, и их влияния на заболеваемость потомства.

Источник: //www.03-ektb.ru/saharnyi-diabet/5565-vliianie-saharnogo-diabeta-u-materi-na-plod-i-na-rebenka

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом

Новорожденные от матерей с диабетом

Адекватная терапия сахарного диабета у матери — ключевой фактор, определяющий исход для плода. Недавно получены данные о том, что показатели перинатальной заболеваемости и смертности у потомства женщин, страдающих сахарным диабетом, улучшаются при соблюдении диеты и лечении инсулином.

Однако бывают ситуации, когда эффективно лечить диабет не удается.

В этих случаях врач должен знать о возможных осложнениях у новорожденного, таких как гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром и другие заболевания органов дыхания, гипербилирубинемия, полицитемия, тромбоз почечных вен, макросомия, родовые травмы, врожденные пороки развития. Благодаря тому что сегодня стали известны многие патофизиологические механизмы формирования этих осложнений при течении беременности на фоне сахарного диабета, их можно распознать и лечить.

I. Классификация

А. Классификация Уайта. В первых описаниях течения беременности на фоне диабета врачи опирались на классификацию Уайта (табл. 34). Она учитывала возраст, в котором развилось заболевание, его длительность и осложнения. В настоящее время эту классификацию используют главным образом для сравнения различных групп новорожденных от матерей с диабетом.

Б. Классификация Национальной группы по изучению диабета. В табл. 35 представлена новая классификация Национальной группы по изучению диабета. Она полностью заменяет старую классификацию Уайта и является более простым методом характеристики течения беременности на фоне диабета.

II. Патофизиология

А. Макросомия. Макросомия — классический признак, характерный для новорожденных от матерей с сахарным диабетом (НМД). Макросомия является результатом биохимических изменений на фоне гипергликемии у матери и гиперинсулинемии у плода, описанных Pedersen.

Макросомия типична для детей, родившихся от матерей с диабетом А (инсулинзависимый), В, С или D, согласно классификации Уайта. Осложнения минимальны при диабете беременных и диабете А, контролируемых диетотерапией.

У женщин с заболеваниями почек, сетчатки или сердца более вероятно рождение детей недоношенных или маленьких к гестационному возрасту (МГВ), развитие дистресса плода или его антенатальная гибель; хуже прогноз для плода в целом.

Б. Специфические нарушения, часто встречающиеся у НМД

1. Метаболические нарушения

а. Гипогликемия. О гипогликемии у недоношенного или доношенного новорожденного свидетельствует уровень глюкозы в сыворотке крови менее 248 ммоль/л. Она определяется не менее чем у 40% НМД, особенно часто у детей с макросомией. Гипогликемия обычно развивается в течение 1—2 ч после родов.

Согласно данным Pedersen, сразу после рождения прекращается трансплацентарный транспорт глюкозы к плоду, и вследствие высокой концентрации инсулина в плазме уровень сахара в крови падает. У женщин с хорошо контролируемым уровнем сахара в крови редко рождаются дети с гипогликемией.

Гипогликемия у новорожденных МГВ от матерей с диабетическим поражением сосудов обусловлена сниженными запасами гликогена; она появляется через 6—12 ч после родов.

б. Гипокальциемия.

О гипокальциемии свидетельствует снижение уровня кальция в сыворотке крови до менее 1,74 ммоль/л в сочетании с клиническими симптомами гипокальциемии или до менее 1,49 ммоль/л без клинических симптомов — или снижение уровня ионизированного кальция до менее 0,75 ммоль/л.

Частота гипокальциемии у НМД достигает 50%. Тяжесть гипокальциемии коррелирует с тяжестью диабета у матери; следствием ее является гипофункция паращитовидных желез. Самый низкий уровень кальция в сыворотке крови отмечается в возрасте 24—72 ч жизни.

в. Гипомагниемия. Уровень магния в сыворотке крови менее 0,62 ммоль/л у любого новорожденного свидетельствует о гипомагниемии. Она определяется гипомагниемией у матери и тяжестью диабета.

2. Кардиореспираторные расстройства

а. Перинатальная асфиксия. Перинатальная асфиксия встречается у 25% НМД. Она может быть обусловлена недоношенностью, кесаревым сечением, внутриутробной гипоксией вследствие сосудистого заболевания у матери или макросомией.

б. Болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром (РДС)

(1) Частота. Частота РДС у новорожденных от матерей с диабетом уменьшилась до 3% благодаря улучшению лечения диабета во время беременности. Большинство случаев РДС обусловлены преждевременными родами, задержкой созревания сурфактантной системы легких или родоразрешением путем «плановой» (пожеланию беременной) операции кесарева сечения.

(2) Зрелость легких плода. Дефицит сурфактанта или задержка созревания системы его синтеза в легких встречается преимущественно у новорожденных от матерей с диабетом А, В и С. Гиперинсулинизм плода может отрицательно влиять на процесс созревани легких у НМД вследствие подавления им действия кортизола.

(3) Кесарево сечение. Дети, родившиеся путем «плановой» операции кесарева сечения, относятся к группе риска по развитию РДС из-за пониженной выработки простагландинов и увеличенного сосудистого сопротивления в легких.

в. Другие причины респираторных расстройств

(1) Транзиторное тахипноэ новорожденного (TTH) встречается, как правило, у детей, родившихся путем «плановой» операции кесарева сечения. При этом заболевании не всегда требуется оксигенотерапия и его симптомы обычно исчезают после 72 ч жизни.

(2) Кардиомиопатия встречается у 20% НМД. Она является следствием увеличенного отложения жира и гликогена в миокарде и может привести к развитию застойной сердечной недостаточности.

3. Гематологические нарушения

а. Гипербилирубинемия. Выработка билирубина у НМД явно увеличена вследствие недоношенности, макросомии, гипогликемии и полицитемии.

б. Полицитемия и повышенная вязкость крови. Причина полицитемии точно неизвестна, но ею могут быть увеличенный у НМД уровень эритропоэтина, высокая скорость продукции эритроцитов вследствие хронической внутриутробной гипоксии у матерей с поражением сосудов и внутриутробная плацентарная трансфузия в результате острой гипоксии в родах.

в. Тромбоз почечных вен является редким осложнением, вероятнее всего обусловленным повышенной вязкостью крови, гипотонией или диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией. Клинические проявления включают гематурию и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Обычно диагностируют при ультразвуковом исследовании.

4. Морфологические и функциональные проблемы

а. Макросомия и родовая травма

(1) Макросомия является результатом гипергликемии у плода, приводящей к увеличению поглощения глюкозы инсулинчув-ствительными тканями. Она наблюдается у потомства женщин с диабетом беременных, а также страдающих диабетом А, В и С. Макросомия редко встречается при других классах диабета из-за поражения сосудов у матери.

(2) Родовая травма. Макросомия может привести к затруднению рождения плечиков, результатом чего будет асфиксия в родах. К возможным родовым травмам относятся переломы ключицы или бедра, паралич Эрба или диафрагмального нерва, редким осложнением является родовая травма центральной нервной системы,

б. Врожденные пороки развития. Врожденные пороки развития встречаются у 4,1% НМД, т. е. значительно чаще, чем в общей популяции. Предполагают, что высокая частота врожденных пороков связана с неадекватным лечением диабета в первом триместре беременности.

В настоящее время врожденные пороки развития составляют 50% причин перинатальной смертности и включают пороки сердца (транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки), пороки почек (агенезия почек), желудочно-кишечного тракта (синдром маленькой нисходящей кишки, транспозиция внутренних органов), нервной системы (анэнцефалия, менингоцеле) и скелета (недоразвитие половины позвонка, синдром регрессии каудальных позвонков).

Факторы риска. Высокий риск осложнений у НМД связан со следующими факторами или состояниями.

A. Класс диабета у матери

1. При диабете беременных и диабете А, которые эффективно контролируются только с помощью диетотерапии, количество осложнений у новорожденных минимально.

2. Женщины с диабетом А, контролируемым инсулином и диабетом В, С и D, при неэффективном лечении предрасположены к рождению детей с макросомией.

3. У женщин с диабетом, осложнившимся поражением почек, сетчатки, сердца и сосудов, рождаются дети с наиболее тяжелыми пороками развития.

Б. Гемоглобин А1с. С целью уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности женщина, страдающая диабетом, до зачатия ребенка должна попытаться скорригировать метаболические нарушения. Считают, что высокий уровень гемоглобина A1с в первом триместре беременности коррелирует с увеличением частоты врожденных пороков развития у новорожденных.

B. Диабетический кетоацидоз. Беременные с инсулинзависимым диабетом склонны к развитию диабетического кетоацидоза. Появление этого осложнения может привести к преждевременным родам и угрожает жизни женщины и плода.

Г. Преждевременные роды. Преждевременное начало родов у женщины с диабетом представляет собой серьезную проблему, так как увеличивает вероятность развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Кроме того, β-симпатомиметики, используемые для профилактики преждевременных родов, могут приводить к развитию у женщины гипергликемии, гиперинсулинемии и ацидоза.

Д. Профиль зрелости легких плода. При обследовании женщин с диабетом при сроке беременности 36 нед и более необходимо выполнить амниоцентез с целью оценки зрелости легких плода.

Соотношение лецитин—сфингомиелин, характерное для зрелых легких, не гарантирует нормального становления дыхания у НМД.

Однако наличие в амниотической жидкости фосфатидилглицерола предполагает нормальную функцию легких у новорожденного.

IV. Клинические проявления. Новорожденный с гипогликемией может быть возбужден или резко угнетен. У него могут отмечаться судороги или синдром дыхательных расстройств. У детей с макросомией возможны родовые травмы.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования. У НМД должны тщательно контролироваться следующие показатели.

1. Уровень глюкозы в сыворотке крови необходимо проверять сразу после рождения, а затем в возрасте 1/2, 1, 1 1/2, 2, 4, 8, 12, 24, 36 и 48 ч.

Концентрацию глюкозы следует определять с помощью наборов «Chenistrip-bG» или «Dextrostix».

Значения ниже 2,2 ммоль/л, полученные при использовании «Chemstrip-bG», или ниже 2,48 ммоль/л при использовании «Dextrostix» необходимо подтверждать лабораторным определением уровня глюкозы в сыворотке крови.

2. Уровни кальция и магния в сыворотке крови должны быть определены в возрасте 6, 12, 24 и 48 ч.

3. Гематокрит следует определить сразу после рождения и в возрасте 4 и 24 ч жизни.

4. Уровень билирубина в сыворотке крови определяют по показаниям, основанным на результатах физикального обследования.

5. Другие анализы. По клиническим показаниям определяют газы артериальной крови, делают посевы и окрашивание по Граму, клинический анализ крови.

Б. Радиологические исследования. Если нет признаков поражения сердца, легких или скелета, в них нет необходимости,

В. Электрокардиография и эхокардиография показаны при подозрении на гипертрофическую кардиомиопатию или порок сердца.

VI. Лечение

A. Первичная оценка. После рождения ребенка осматривают как обычно. Уже в родильном блоке определяют гематокрит и уровень глюкозы в кропи, регистрируют возбуждение, тремор, судороги, апноэ, слабый крик и вялое сосание. Следует выполнить физикальное обследование, обращая особое внимание на сердце, почки, легкие и конечности.

Б. Динамическая оценка. В течение первых нескольких часов после родов необходимо следить за появлением у новорожденного симптомов дыхательной недостаточности. В течение первых 48 ч — за появлением желтухи и симптомов поражения почек, сердца, нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

B. Лечение метаболических нарушений

1. Гипогликемия.

2. Гипокальциемия

а. Введение кальция. Новорожденным с симптомами гипокальциемии необходимо вводить внутривенно 10% раствор глюконата кальция. Во избежание возникновения сердечных аритмий препарат следует вводить медленно и внимательно следить за появлением признаков экс-травазации.

После введения начальной дозы переходят на поддерживающую дозу, которую новорожденный получает с непрерывной внутривенной инфузией.

Обычно гипокальциемия ликвидируется через 3—4 дня, но до этого времени уровень кальция в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 12 ч.

б. Поддержание нормального уровня магния. Магний обычно добавляют в растворы для внутривенного введения или дают через рот в виде 50% раствора сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг/сут (4 мэкв/мл).

Г. Лечение кардиореспираторных нарушений

1. Перинатальная асфиксия. Следует непрерывно следить за появлением признаков дистресса плода.

2. Болезнь гиалиновых мембран. Снижения частоты болезни гиалиновых мембран можно добиться, определяя профиль зрелости легких плода в амниотической жидкости. Однако в некоторых случаях родоразрешение необходимо провести, несмотря на незрелость легких плода.

3. Кардиомиопатия. Методом выбора является лечение пропранололом.

Д. Лечение гематологических нарушений

1. Гипербилирубинемия. Может потребоваться частое определение уровня билирубина в сыворотке крови. Вопросы фототерапии и обменного переливания крови новорожденных с гипербилирубинемией рассмотрены ранее.

3. Тромбоз почечных вен. Лечение заключается в ограничении введения жидкости и тщательном контроле за уровнем электролитов и функции почек. Для обеспечения адекватного кровообращения показана поддерживающая терапия. При одностороннем поражении крайней мерой является нефрэктомия.

Е. Лечение морфологических и функциональных нарушений

1. Макросомия и родовая травма

а. Переломы конечностей следует лечить иммобилизацией.

б. Паралич Эрба можно вылечить с помощью комплекса двигательных упражнений.

2. Врожденные пороки развития. При обнаружении грубых пороков показана консультация специалиста.

Источник: //ladycaramelka.ru/neonatologiya/novorozhdennye-ot-materej-s-saxarnym-diabetom

Патоморфология

По-видимому, основным патогенетическим фактором является высокий уровень глюкозы в сыворотке крови матери, вле­кущий за собой гипергликемию у плода, реакцию его поджелудочной железы.

Гипергликемия и гиперинсулинемия вызывают усиленный захват глю­козы гепатоцитами и синтез глюкагона, ускорение липогенеза и синтеза протеина.

Гистологически это проявляется гипертрофией и гиперплазией остров­ков поджелудочной железы, непропорциональным увеличением количества их р-клеток, увеличением массы плаценты и всех органов плода, кроме голов­ного мозга, гипертрофией миокарда, увеличением количества цитоплазмы в гепатоцитах и экстрамедуллярным кроветворением. Гиперинсулинемия и гипергликемия приводит к ацидозу, который по­вышает риск антенатальной гибели плода. Внезап­ное прекращение избыточного поступления глю­козы на фоне гиперинсулинемии после отделения плаценты вызывает гипогликемию и ослабление липолиза в первые часы.

Наличие гиперинсулинемии у новорожденных доказано. В последнем случае также отмечается значительно более высокий уровень инсулина в крови натощак, чем у новорожденных от здоровых матерей при том же уровне глюкозы.

На введение глюкозы дети от матерей с диабетом ре­агируют аномально быстрым повышением уров­ня инсулина в плазме и ассимилирую глюкозу быстрее, чем в норме.

После введения аргинина у них отмечаются усиленный выброс инсулина и более быстрое исчезновение глюкозы, чем у новорожденных от здоровых матерей. Образование глюкозы и ее утилизация у них, наоборот, сниже­ны.

Низкий уровень свободных жирных кислот у новорожденных от матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом тоже, вероятно, отражает гиперинсулинемию. Адекватная коррекция сахарного диабета снижает частоту макросомии и гипогли­кемии.

Гиперинсулинемия — вероятно, основная при­чина гипогликемии, но отчасти она связана со сни­жением образования адреналина и глюкагона. Уро­вень кортизола и соматотропного гормона (СТГ) остается нормальным.

Частота пороков развития возрастает при недостаточной коррекции сахарно­го диабета перед зачатием, после него и в период органогенеза. Причина этого — по-видимому, те­ратогенное действие гипергликемии.

Новорожденные от матерей с диабетом, включительно с диабетом беременных, удивительно похожи друг на друга. Они крупные и полные, так как жи­ровой слой у них развит избыточно, а внутренние органы увеличены.

Лица у них пухлые, румяные, как у детей, получающих кортикосте­роиды.

Однако новорожденный от матери с диабетом может иметь нормальную или низкую массу при рождении, особенно если он рожден до срока или у матери есть сосудистые изменения.

У новорожденных от матерей с диа­бетом гипогликемия наблюдается в 25-50% слу­чаев, от матерей с диабетом беремен­ных — в 15-25%, но клинически она проявляется редко.

Вероятность гипогликемии возрастает и она бывает более глубокой при высокой глюко­зе крови из сосудов пуповины и у матери нато­щак.

Наиболее глубокое падение уровня глюкозы наступает между 1-м и 3-м часом жизни. К 4-6 ч он восстанавливается.

В первые 3 дня жизни отмечаются беспокой­ство, тремор, высокая возбудимость, но в некото­рых случаях бывает мышечная гипотония, сонли­вость, плохое сосание и другие симптомы, харак­терные для гипогликемии.

В первые часы они связаны с гипогликемией, позднее — с гипокальциемией, а иногда и обеими причинами. Сходными симптомами проявляются гипоксическое поражение ЦНС и гипербилирубинемия.

Гипокальциемия может сопровождаться гипомагниемией.

В первые 2 сут нередко отмечается тахипноэ, которое может быть обусловлено гипогликемией, гипотермией, полицитемией, сердечной недоста­точностью, задержкой резорбции фетальной жид­костью, отеком мозга вследствие гипоксии или ро­довой травмы.

У новорожденных от матерей с диабетом чаще, чем у новорожденных того же гестационного возраста от не страдающих им матерей, возникает болезнь гиалиновых мембран, так как инсулин подавляет стимулирующее дей­ствие кортизола на созревание сурфактанта.

Кардиомегалия у новорожденных от матерей с диабетом бывает в 30% случаев, но сердечная недостаточность возникает реже — в 5-10%.

Возможна асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, неотличимая по клинической картине от идиопатического гипер­трофического субаортального стеноза (гипертро­фическая кардиомиопатия).

Инотропные препара­ты в подобных случаях противопоказаны, так как усиливают обструкцию. Частое последствие макросомии — родовая травма.

ЦНС и центры окостенения несколько отстают в созревании. Зрелость ЦНС соответствует разме­рам головного мозга, который не увеличен, и гестационному возрасту, а не массе тела. У новорожденных от матерей с диабетом повышена частота гипербилирубинемии, полицитемии, тромбоза почечной вены. (Последний проявляется объемным образованием в боковых отделах живота, гематурией и тромбоцитопенией.)

У новорожденных от матерей с диа­бетом частота пороков развития втрое выше. Наиболее распространенные из них — по­роки сердца (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, транспозиция арте­риальных сосудов, общий артериальный ствол, отхождение аорты от правого желудочка, коарктация аорты) и агенезия поясничных позвон­ков и крестца.

Кроме того, встречаются дефекты нервной трубки, гидронефроз, агенезия или дис­плазия почек, атрезия двенадцатиперстной кишки и заднего прохода, обратное расположение вну­тренних органов, удвоение мочеточника. Иногда наблюдается вздутие живота из-за преходящей задержки развития дистальных отделов толстой кишки, приводящей к синдрому микроколона.

Прогноз

Вероятность сахарного диабета у младенцев от матерей с этим заболеванием несколько выше, чем у остальных. Физическое разви­тие этих детей обычно протекает нормально, но ма кросомия предрасполагает к ожирению в детстве и позднее.

Данные о том, действительно ли сахарный диабет у матери несколько повышает риск олигофрении независимо от гипогликемии, противоречивы. Заведомо повышает его клиниче­ски выраженная гипогликемия в период новорож­денности и кетонурия у матери.

Лечение новорожденных

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Ведение новорожденных от матерей с диабетом начинается задолго до рож­дения.

Оно включает коррекцию ранее существо­вавшего или возникшего при беременности сахарного диабета у матери, оценку зрелости пло­да, его биофизического профиля, допплеровское исследование скорости кровотока, направление больной сахарным диабетом беременной на родоразрешение в стационар, где имеются условия для оказания высококвалифицированной помощи ей и новорожденному.

Риск пороков развития снижа­ется при адекватной коррекции сахарного диабета до зачатия и с первых дней беременности, а риск гипогликемии новорожденного — при поддер­жании нормогликемии во время родов. При под­держании глюкозы крови у беременных строго < 95 мг% масса при рождении и другие антропометрические показатели у новорожденных не отклоняются от нормы.

При сахарном диабете беременных успеш­но применяют глибурид, не проникающий через плаценту. Частота макросомии, гипогликемии у новорожденных при его применении не выше, чем при лечении инсулином. Независимо от нали­чия макросомии всем новорожденным необходимо тщательное на­блюдение.

В отсутствие клинических проявлений уровень глюкозы определяют в первый час и далее ежечасно на протяжении 6-8 ч. При удо­влетворительном состоянии и нормальном уровне глюкозы начинают вскармливание (при необходи­мости, через зонд) грудным молоком или смесью каждые 3 ч.

Если есть сомнения в том, что ребе­нок будет усваивать энтеральное питание, от него воздерживаются и внутривенно вводят раствор глюкозы 4-8 мг/кг/мин. При нали­чии гипогликемии проводится, даже в отсутствие клинических проявлений, ее коррекция путем ча­стого кормления или внутривенного введения глюкозы. Быстрое введение концентрированных растворов глюкозы неправильно, так как оно вызывает гиперинсулинемию и последующую ги­погликемию. Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Источник: //surgeryzone.net/pediatria/novorozhdennye-ot-materej-s-diabetom.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий