Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей

27. Злокачественные опухоли мягких тканей. Принципы диагностики и лечения

Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей

ОПУХОЛИМЯГКИХ ТКАНЕЙ

Подмягкими тканями конечностей и туловищаподразумеваются все анатомическиеобразования, расположенные между кожейи костями скелета, подкожная жироваяклетчатка, рыхлая жировая межмышечнаяпрослойка, синовиальная ткань,поперечно-полосатые и гладкие мышцы.Под опухолями мягких тканей, согласноопределению комитета ВОЗ, понимают всенеэпителиальные опухоли, за исключениемновообразований ретикулоэндотелиальнойсистемы.

Болееполовины пациентов обращаются кспециалистам с большими по размерамопухолями, которые нередко уже прорастаютв кость или нервные стволы.

Кожныепокровы чаще вовлекаются в опухолевыйпроцесс при больших, а иногда – огромныхразмерах опухоли, вызывая в некоторыхслучаях нарушение целостности(изъязвление).

Консистенция опухоличаще плотноэластическая, возможно – сучастками размягчения; последниесвидетельствуют о наличии распадаопухолевой ткани в отдельных участках.Большинство сарком мягких тканейобладают способностью к частомурецидивированию после радикальныхопераций.

Метастазированиечаще всего происходит гематогеннымпутем. Лимфогенное метастазирование врегионарные и отдаленные лимфатическиеузлы встречается в 5 % случаев. Лимфогеннометастазируют в основном синовиальная,круглоклеточная и светлоклеточнаясаркомы.

Синовиальнаясаркома (злокачественнаясиновиома) – одна из самых частыхзлокачественных опухолей мягких тканей.Развивается у людей любого возраста(редко у людей старше 50 лет) изсиновиальных оболочек суставов,сухожильных влагалищ, фасций, нижних иверхних конечностей (рис. 25.4).

Выявлениюопухоли могут предшествовать боли,которые отличают синовиальную саркомуот большинства других опухолей мягкихтканей. Вопухоли могут образовываться кистозныеполости- и тогда она эластична; если вопухоли откладываются соли кальция,она становится плотной.Правильной постановке диагноза помогаетлокализация опухоли вблизи суставовили костей конечностей.

Липосаркомаможет развиваться в любой части тела,где есть жировая ткань, но чаще возникаетнанижних конечностях (бедро), в областиплечевого сустава, на ягодичной области;«излюбленной» локализацией считаетсятакже забрюшинное пространство. Частотавстречаемости увеличивается в старшихвозрастных группах. Липомы, как правило,озлокачествляются очень редко.

Основнойсимптом – пальпируемая опухоль. Границыопухоли пальпаторно четко не выявляются.Опухольредко прорастает кожу или кости.При дифференцированных формах опухольрастет медленно, иногда достигаязначительных размеров, когда иобнаруживается больным. Склонна крецидивам после хирургическоговмешательства.

Низкодифференцированныелипосаркомы растут быстро и могутдостигать больших размеров, метастазируютгематогенным путем, чаще всего в легкие,а также в печень, головной мозг.Метастазирование в регионарныелимфатические узлы встречается редко.

Окончательный диагноз устанавливаютпосле биопсии и морфологическогоизучения удаленной опухоли.

Рабдомиосаркома- злокачественнаяопухоль, развивающаяся из элементовпоперечно-полосатой мускулатуры.По частоте возникновения занимает 3-4-еместо среди всех злокачественныхопухолей мягких тканей.

Развивается умужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, в любомвозрасте, но чаще у людей старше 40 лет.Является самой распространеннойзлокачественной опухолью мягких тканейу детей. Характерная локализация опухоли:конечности, голова и шея, малый таз.

Растет в толще мышц в виде узла различнойконсистенции – от мягкой до плотной.

Фибросаркома- однаиз частых злокачественных опухолеймягких тканей,которая формируется из незрелойволокнистой соединительной ткани. Можетвозникать на фоне нейрофиброматоза(рис. 25.6).

Чащевсего локализуется в мышцах конечностей(бедро, плечо) или туловища. Развиваетсяиз межмышечных фасциальных образований.Каки другие опухоли мягких тканей,пальпируется в виде плотного, бугристого,малоболезненного и относительноподвижного узла округлой или овальнойформы.

Женщины болеют чаще мужчин. Как правило,заболевание наблюдается у людей среднеговозраста, но возможно в любом возрасте.Опухоль растет сравнительно медленно,почти никогда не поражает кожу; можетрасти очень долго, иногда в течениенескольких лет, и достигать большихразмеров.

Началу заболевания можетпредшествовать травма. Опухоль отличаетсясклонностью к частому рецидивированию.Каждый последующий рецидив сопровождаетсяснижением дифференцировки опухолевыхклеток и увеличением злокачественногопотенциала опухоли.

Метастазируетгематогенно, главным образом в легкие,редко – в регионарные лимфатическиеузлы.

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальныйдиагноз проводят с хроническимивоспалительными заболеваниями,туберкулезным поражением, сифилисом,посттравматическими гематомами иабсцессами, а также с доброкачественныминовообразованиями мягких тканей.

Методыобследования

Несмотряна наружную локализацию большинстваопухолей мягких тканей, диагностика ихпредставляет определенные трудности.Объективноеобследование включает в себя осмотр,пальпацию опухоли, регионарныхлимфатических узлов. Обязательнопроводят рентгенологическое игистологическое исследование опухоли.

Рентгенографиювыполняют в двух стандартных проекциях.На снимках видна интенсивная гомогеннаятень опухоли. Метод информативен приплотных новообразованиях. На рентгенограммеопределяют взаимоотношение мягкотканойопухоли с костью.

Проводится дифференциальнаядиагностика между мягкотканой опухольюи мягкотканым компонентом костнойопухоли.

Длительный анамнез, быстрыйрост опухоли могут привести к узурациикости или к вторичной деструкции; чащеэто наблюдается при синовиальнойсаркоме, рабдомиосаркоме, нейробластомесредостения.

Ангиографияпозволяет определить локализациюопухоли,характер ее кровоснабжения, связь смагистральными сосудами.Для синовиальной саркомы, рабдомиосаркомыхарактерны наличие большого количествапатологических сосудов в опухоли,диффузное распределение контрастноговещества в последней.

Наангиограммах опухоль мягких тканейконтурируется более четко, хорошовыявляется соотношение опухоли смагистральными сосудами, что оченьважно для хирургического лечения.

Рентгеновская КТ и МРТ применяются дляуточнения степени распространенностипроцесса, связи мягкотканых новообразованийс подлежащими костями, соотношенияжизненно важных структур с последними.

Особенно информативно данное исследованиепри локализации опухоли на туловище(врастание в грудную и брюшную стенку,связь с органами средостения, легких,брюшной полости). Данная методика даетценную информацию также при подозрениина проникновение опухоли в полостьмалого таза.

Лимфографияу больных со злокачественными опухолямимягких тканейиспользуется редко (чаще – для исключенияметастатического поражения регионарныхи отдаленных лимфатических узлов).

Цитологическийметод позволяет провести микроскопическоеисследование клеточногоматериала,полученного из опухоли с помощьютонкоигольной аспирационной биопсии.Метод позволяет дать заключение охарактере поражения (воспаление,опухоль), типе опухолевого процесса(доброкачественный или злокачественный).

Морфологический метод дает точнуюгистологическую характеристику опухоли(тип опухоли, степень ее злокачественности,степень посттерапевтических измененийпосле предоперационного лечения).

Затемследует хирургический этап в видеширокого иссеченияопухоли.Исходя из степени постлекарственногопатоморфоза, в послеоперационномпериоде проводятся курсы адъювантнойхимиотерапии препаратом,вызвавшимнекроз опухолевых клеток.

Липосаркома относитсяк опухолям с низкой чувствительностьюк лучевой и химиотерапии.Основнойметод лечения липосарком – хирургический(иссечение опухоли в пределах здоровыхтканей). К таким калечащим операциям,какампутация и экзартикуляция конечности,прибегают при местно-распространенныхпроцессах.

Лечение рабдомиосарком комбинированноеи комплексное. ПрименяютсяПХТ (антрациклины,препараты платины, этопозид идр.) и лучевоелечение в комбинации с радикальнойоперацией.

Ангиосаркома чувствительнак лучевому воздействию. Лечениекомбинированное (предоперационнаялучевая терапия с последующим широкимиссечением).Прибольших опухолях, распаде новообразованиявозможно применение ампутации илиэкзартикуляции.

Фибросаркома относитсяк опухолям, нечувствительным к лучевомувоздействию и химиотерапии. Лечениехирургическое.Опухоль широко иссекается с учетомправил футлярности и зональности. Прираспространенных опухолях применяютсяампутации или экзартикуляции.

Злокачественнаяневринома (нейрогеннаясаркома, злокачественная шваннома). Лечениехирургическое – радикальное иссечениеопухоли.

Источник: //studfile.net/preview/11725825/page:23/

Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей

Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей

Клинические и рентгенологические симптомы позволяют предполо­жить характер новообразования, но не дают возможности опре­делить его гистогенетическую принадлежность.

Довольно часто опухоль могут путать с кожными заболеваниями, например ладонно-подошвенным псориазом. Поэтому в сложных случаях необходимо применение морфологической диагностики опухолей мягких тканей.

Многообразие доброкачественных и злокачественных опухолей, воспалительных процессов и опухолевидных заболеваний, отсут­ствие для них патогномоничных симптомов требуют подтвержде­ния в каждом случае морфологической верификацией. Особенно ответственна роль гистолога в установлении правильного диаг­ноза при необходимости проведения таких калечащих оператив­ных вмешательств, как ампутация или экзартикуляция конеч­ности.

Таким образом, с помощью морфологических методов диаг­ностики необходимо подтвердить или отвергнуть предполагаемый Диагноз саркомы, установить ее гистологический тип и истинный характер патологического процесса в мягких тканях, если он оста­ется для клинициста неясным. Для выполнения этой задачи в практической работе приходится прибегать к цитологическим и гистологическим методам исследования тканей, взятых при биоп­сии.

Пункция опухоли тонкой иглой (для цитологического иссле­дования). Ценность цитологического метода исследования в ди­агностике злокачественных опухолей не подлежит сомнению. Про­стота, общедоступность, минимальная травматизация опухоли, быстрота ответа — все это выгодно отличает цитологический ме­тод от методов гистоморфологической диагностики.

Сравнение результатов гистологического и цитологического методов исследования опухоли, позво­лило не только определить разрешающую роль цитологического метода в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей, но и оценить этот метод с точки зрения возможности определе­ния гистогенетической принадлежности опухоли.

Наибольшее число несостоятельных пункций приходится на долю особо плотных опухолей — дифференцированных фибросарком и десмоидов.

Малая травматизация, общедоступность метода диктует необ­ходимость проведения цитологического метода исследования опу­холи в амбулаторных условиях, что, безусловно, повысит качество первоначальной клинической диагностики и сведет до минимума число диагностических ошибок.

При достаточном количестве клеточного материала при цитологическом исследова­нии не только подтверждена злокачественность опухоли мягких тканей, но и определена ее гистогенетическая принадлежность.

Наиболее типичные цитологические картины наблюдаются при ангиосаркоме, злокачественной невриноме, миогенной сарко­ме. Особенно трудна дифференциальная диагно­стика ангиогенных и синовиальных сарком, причем последние тяжело диагностировать в связи с выраженным сосудистым ком­понентом.

Трудности гистогенетической идентификации опухолей мягких тканей по цитологической картине объясняются теми же причи­нами, что и при морфологической диагностике (наличие крайне анаплазированных и дифференцированных форм, пестрота морфо­логического строения в препаратах одной и той же опухоли).

Сверлотрепанобиопсия

Под этим видом биопсии подразуме­вается получение из глубины мягких тканей кусочка или столби­ка опухолевой ткани с помощью специального инструмента, скон­струированного по принципу троакара.

Процедура исследования мало чем отличается от цитологиче­ской пункции. После анестезии кожи и мягких тканей производят небольшой разрез кожных покровов, через который в мягкие ткани вводят инструмент. Осторожным вращательно-поступа­тельным движением его внедряют в ткань опухоли.

Дальнейшие манипуляции зависят от кон­струкции прибора. Если заби­рающее устройство расположе­но на самом проводнике, то его обратным движением извлекают вместе с кусочком ткани опу­холи. В других случаях про­водник извлекают, а направ­ляющую гильзу оставляют в мягких тканях.

Через нее вво­дят стилет с забирающим устройством.

С использованием троакара получают столбик опухолевой ткани. Мы в своей работе поль­зовались троакаром, внутрен­ний сердечник которого — свер­ло или трепаны ЦИТО.

Введенный через на­правляющую гильзу в ткань опухоли, он позволяет получить столбик опухолевой ткани. Пос­ле извлечения троакара на ко­жу накладывают 1 шелковый шов и асептическую повязку. Осложнений при этом виде биопсии мы не наблюдали.

После соот­ветствующей обработки полученного материала проводили гисто­логическое исследование.

Как показали проведенные исследования, метод сверлотрепанобиопсии по своей диагностической ценности нахо­дится между цитологическим исследованием опухоли и инцизионной биопсией.

Cверлотрепанобиопсия является ценным ди­агностическим приемом морфологической диагностики злокаче­ственных опухолей мягких тканей. Не уступая цитологическому методу в своей разрешающей способности, он значительно пре­восходит его в плане возможности определения гистогенетической принадлежности опухоли.

К недостаткам этого вида биопсии относится сравнительно высокое число неудачных пункций (27,5%). Совершенствование техники ее, безусловно, уменьшит число неудачных биопсий.

Инцизионная, или открытая, биопсия

Под этим видом би­опсии подразумевается иссечение кусочка опухоли для гистоло­гического исследования.

Безусловно, инцизионная биопсия, про­изводимая под контролем глаза, практически сводит к нулю неудачную биопсию (при условии достаточного опыта оперирую­щего хирурга).

Это преимущество ставит инцизионную биопсию на первое место по диагностической значимости. Однако вопрос об оправданности применения инцизиозной биопсии при глубоко расположенных и покрытых неизмененной кожей опухолях оста­ется нерешенным.

Инцизионная биопсия противоречит принципам онкологи­ческой абластичности.

Потому большинство онкологов прибегают к ней в исключительных случаях как к завершающему этапу клинической диагностики чаще всего на операционном столе (срочная биопсия) со всеми мерами предосторожности: смена ин­струментария и белья, выбор бессосудистого участка ткани опу­холи, наложение жгута, химическая и физическая абластика.

Мы не являемся сторонниками такого узкого подхода к инцизионной биопсии, хотя и признаем ее возможную отрицатель­ную роль в течении опухолевого процесса. С другой стороны, мы не можем согласиться с мнением авторов, которые считают биопсию первым и непреложным условием обследования больного.

Открытая биопсия показана в слу­чаях, когда другие методы морфологической диагностики оказы­ваются несостоятельными.

При­мерно у 25% больных цитологические методы исследования опу­холи и сверлотрепанобиопсия не дают достаточного количества материала для окончательного заключения.

У этих больных ин­цизионная биопсия, проведенная со всеми предосторожностями, является заключительным этапом клинико-морфологической ди­агностики.

Инцизионная биопсия может быть и субоперационной, то есть срочной, после чего следует оперативное вмешательство. Ее вы­полняют также в плановом порядке (со всеми мерами предосто­рожности) при проведении комплексных методов диагностики.

Основным условием производства инцизионной биопсии яв­ляется максимальное приближение терапевтических мероприятий к моменту ее проведения.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Таким образом, морфологическая верификация диагноза зло­качественной опухоли мягких тканей обязательна во всех слу­чаях до начала назначения обоснованного лечения.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/medicina/morfologicheskaya-diagnostika-opuxolej-myagkix-tkanej.html

Морфологическая диагностика

Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей

Биопсия – это диагностическая процедура, при которой из «подозрительного» места, например, опухоли, полипа, длительно незаживающей язвочки, берутся крохотные частицы ткани (биоптат). В зависимости от того, откуда берется биоптат, пользуются разными инструментами.

Это может быть толстая игла, эндоскоп (когда исследуют пищевод или желудок), световод (при бронхоскопии), обычный скальпель (во время хирургической операции).

Основное назначение биопсии

Основное назначение биопсии – установить, с доброкачественным или злокачественным процессом предстоит бороться. К этой процедуре прибегают и в том случае, когда проводят контроль за лечением раковых опухолей.

Правильно взять биопсию – особое искусство, требующее от врача опыта и мастерства. От точности его выбора (в начале своего существования злокачественный очаг бывает совсем крохотным) зависит результат анализа и, соответственно, выбор тактики лечения.

Гистологический анализ

Полученные с помощью биопсии кусочки тканей отправляют в специальную лабораторию, где проводится их гистологический анализ.

Он основан на том, что все клетки организма имеют характерное строение, в зависимости от того, к какой ткани они принадлежат.

При злокачественном перерождении картина кардинально меняется: внутреннее строение клетки нарушается, она перестает быть похожей на соседние. Эти нарушения, как правило, столь значительны, что их можно увидеть в обыкновенный микроскоп.

Обработка биопсии

Прежде чем рассматривать взятый во время биопсии материал, его необходимо обработать особым образом: нарезать на очень тонкие прозрачные ломтики (их называют срезами) и окрасить. Чтобы приготовить срезы, кусочек ткани сначала делают твердым (например, пропитывают парафином), а затем, закрепив в специальном держателе, нарезают с помощью особого сверхострого ножа – микротома.

Получившиеся тоненькие пленочки помещают на небольшие продолговатые стекла и прямо на них подвергают окраске. Способов окрашивания довольно много, но роднит их одно – все они проводятся в несколько этапов.

Раньше препараты перекладывали из ванночки в ванночку вручную, теперь все стадии окраски способны проводить специальные приборы. Но это, пожалуй, единственный этап, где возможна автоматизация. Все остальные целиком зависят от умения и внимания специалистов.

Интерпретация результата

Когда окрашенный препарат оказывается под окуляром микроскопа, в дело вступает патологоанатом – врач чрезвычайно важной в медицине специализации. Оценив особенности исследуемых клеток, он выносит свой вердикт: доброкачественная или злокачественная ткань была взята на биопсию.

Более того, в зависимости от вида раковых «поломок» клеток, нередко удается определить также тип, особенности и даже прогноз заболевания.

Что такое «мазки на цитологию»

Цитологический метод, как и гистологический, является методом морфологической верификации диагноза.

Получить материал для исследования можно из любой точки организма путем мазка или скарификата (соскоба) с поверхности образования (кожи или слизистой), пункции подкожного или внутрикожного образования, при эндоскопическом исследовании (бронхоскопии, гастроскопии, колоноскопии), из естественных или патологических жидкостей организма (например, моча, мокрота, отделяемое из соска молочной железы, выпотные жидкости из кист и полостей организма). Полученный материал равномерно распределяют  на предметном стекле или помещают в закрывающийся контейнер, пробирку и направляют в цитологическую лабораторию.

Преимущества цитологического метода

  • Безболезненность ввиду малой травматичности (при скарификации – дискомфорт, при пункции – боль как при внутримышечой инъекции).
  • Безопасность получения материала (включая места, где биопсия технически трудно- или невыполнима, сопряжена с осложнениями).
  • Быстрота постановки диагноза: от 30 минут от взятия материала до микроскопии!
  • Возможность диагностики рака в начальной (преклинической) стадии. При этом результаты сопоставимы и близки по эффективности с результатами гистологического метода.
  • Относительная простота и доступность: недорогие оборудование и реактивы для цитологического исследования, относительная простота и воспроизводимость методики.
  • Малое количество материала, необходимое для постановки морфологического диагноза.

Когда используется цитологический метод

Цитологический метод применяется:

  • при профилактических и диагностических обследованиях на амбулаторном этапе (в поликлинике);
  • в ходе динамического наблюдения за пациентами: многократные исследования в динамике атипических изменений, в динамике до и после лечения; для оценки терапевтического патоморфоза (гибели) опухоли;
  • параллельно с гистологическим исследованием;
  • в ситуациях, когда тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить более травматичное гистологическое исследование.

Этапы цитологического исследования

Забор материала осуществляет врач на приеме: гинеколог или акушерка, онколог, узкий специалист или хирург общего профиля. Затем полученный материал направляют в цитологическую лабораторию, где фельдшера-лаборанты изготавливают цитологические микропрепараты, а врачи-цитологи изучают их под микроскопом.

В большинстве случаев на регистрацию и изготовление микропрепаратов уходит не более 30 минут.

Время на микроскопическое изучение и постановку диагноза зависит от сложности микроскопической картины и информативности полученного материала.

Заключение в большинстве исследований выдается в день поступления, в сложных для диагностики случаях, когда требуются дополнительные методы анализа (имуноцитохимическое, проточная цитометрия) результат можно ожидать до 10-14 дней.

Что дает цитологическое заключение

Цитологический метод является методом морфологического подтверждения диагноза, желательного в ряде неонкологических болезней и обязательного для онкологических пациентов.

При цитологическом исследовании подтверждают наличие воспаления, определяют  его активность и степень выраженности, во многих случаях указывают на инфекционный агент, вызвавший воспаление, что способствует назначению правильного лечения.

Точно установить природу неопухолевого заболевания согласно международным классификациям с помощью цитологического исследования не всегда возможно, однако более важно, что в цитологии хорошо видно, если начинается злокачественное перерождение клеток, что позволит вовремя направить пациента к врачу-онкологу.

В цитологических препаратах всегда хорошо видно злокачественную природу образования.

Уровень современных знаний врачей-цитологов позволяет устанавливать диагноз в соответствии с международными гистологическими классификациями злокачественных опухолей в случае наиболее распространенных заболеваний (рак легких, желудка, кишечника, матки, молочной железы), также как и более редко встречающихся (меланома, лимфомы, рак печени, почек, поджелудочной железы и др.). По результатам цитологического исследования определяют перечень необходимого обследования, планируют виды и объемы лечения, дают предварительный прогноз по исходу заболевания.

Источник: //omr.by/diagnostika-raka/vse-vidy-morfologicheskoj-diagnostiki/morfologicheskaya-diagnostika

Симптомы и диагностика опухолей мягких тканей

Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей

Опухоли мягких тканей подразде­ляют на доброкачественные, местнодеструирующие и злокачествен­ные. Местнодеструирующие (полузлокачественные, или потенциаль­но злокачественные) опухоли обладают инфильтративным ростом, склонностью к рецидивам и практически не метастазируют.

Из числа злокачественных опухолей наиболее часто встре­чаются злокачественная синовиома, ангиосаркома. фибросаркома. рабдомиобластома, злокачественная невринома, липосаркома. По международной номенклатуре опухолей около 30% всех случаев сар­ком мягких тканей относится к группе неклассифицируемых бластом, так как трудно, а порой и невозможно установить их гистогенетическую принадлежность.

Так называемые мягкие ткани — чисто условное понятие.

Когда мы говорим о мягких тканях, то имеем в виду соединительную и жи­ровую ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, гладкую и по­перечнополосатую мускулатуру и синовиальные структуры.

Все пере­численные ткани происходят из примитивной мезенхимы. В связи с тем, что периферические нервы проходят через вышеуказанные ткани, они также включаются в понятие мягкие ткани, хотя они и происхо­дят из нейроэктодермы.

По данным различных авторов, опухоли мягких тканей состав­ляют 0,5—2% всех злокачественных новообразований. Около 2/з зло­качественных опухолей мягких тканей располагаются на конечно­стях, причем не менее трети локализуется на бедре.

Этиология и предрасполагающие моменты. О причинах возникновения опухолей мягких тканей известно очень мало. Принято считать, что злокачественные новообразования мягких тка­ней редко возникают из доброкачественных опухолей.

Фибросаркома часто развивается в рубцовой ткани (включая рубцы после массивной лучевой терапии ).

Злокачественные опухоли периферических нервов довольно часто развиваются па фо­не генерализованного неврофиброматоза, известного под названием болезни Реклингаузена.

Симптомы опухолей мягких тканей

Клинические особенности этих опухолей состоят в том, что они обладают местнодеструирующим ростом и метастазированием.

В подавляющем числе случаев опухоли мягких тканей развиваются исподволь, не при­чиняя больному субъективных неприятностей, и обнаруживаются самим больным, когда достигают значительных размеров, начинают влиять на функцию пораженной конечности или когда появляются боли.

Наиболее частым симптомом является неожиданно прощупывае­мая опухоль, на втором месте стоят различного рода болевые ощуще­ния, предшествующие появлению опухоли, и на третьем — появление болезненной опухоли.

Следует отметить, что в случаях развития синовиальных сарком и злокачественных неврином болевые ощуще­ния встречаются значительно чаще, чем при других видах злокаче­ственных опухолей мягких тканей.

Характер болевых ощущений, как правило, умеренный и непостоянный, они не имеют такой интевсивности, как при первичных опухолях костей, и чаще всего проявляются при функциональных нагрузках или ощупывании опухоли. При про­растании опухоли в кость боли становятся постоянными, а при лока­лизации в области крупных нервных стволов может развиться картина неврита или плексита.

Консистенция опухолей мягких тканей, оп­ределяемая при пальпаторном обследовании больного, может быть различной: тестоватой, плотной, эластической или деревянистой.

По­добный клинический признак имеет относительное значение, так как он может быть искажен консистенцией мягких тканей, покрывающих опухоль.

К категориям плотных опухолей относятся синовиальные саркомы, фибросаркомы и десмоиды, рабдомиобластомы и лейомиосаркомы, а также злокачественные невриномы. Эластическая или мягко-тестоватая консистенция более характерна для ангиосарком, липосарком и неклассифицируемых бластом.

Как правило, опухоли мягких тканей покрыты неизмененной кожей. Однако при бурном росте поверхностном рас положении или подрастании из глубины кожные покровы могут быть вовлечены в процесс и дать ряд клинических симптомов, имею­щих определенную ценность в диагностическом отношении.

Кожные симптомы наблюдаются у 25% больных и одина­ково характерны как для первичных, так и для рецидивных опухолей. Степень поражения кожи бывает различной.

В одних случаях кожа напряжена, блестяща, но сохраняет свою окраску и подвижность, в других случаях на поверхности кожи определяется распространен­ная венозная сеть.

При более выраженных степенях поражения кожи последняя фиксируется к поверхности опухоли, становится инфильт­рированной, приобретает характерный багрово-цианотичный цвет.

Как последний этап наступает изъязвление кожных покровов, над по­верхностью кожи появляются сочные опухолевые разрастания, фор­мирующие характерную розетку и приобретающие грибовидную форму. Наиболее часто прорастание или изъязвление кожи наблюда­ется при опухолях, клиническое течение которых характеризуется особой агрессивностью (ангиосаркомы, синовиальные саркомы и рабдомиобластомы).

Одним из наиболее постоянных симптомов является ограничение подвижности, что наблюдается в 80% случаев.

В основной своей массе злокачественные опухоли мягких тканей являются ограниченно подвижными образованиями, теряющими свою подвижность в результате инфильтрации и прорастания окружающих их тканей.

Характерной чертой опухолей мягких тканей является то, что они, как правило, смещаются в поперечном направ­лении, оставаясь малоподвижными в продольном.

Такие клинические признаки, как нарушение функции конечности, кровотечение из опухоли, сосудистые изменения (цианоз или отек конечности, ослабление периферического пульса), наблюдаются редко и в основном в поздних стадиях заболевания.

Диагностика опухолей мягких тканей

Рентгенологическая диагностика. Одним из обяза­тельных компонентов комплексного обследования больного, страдаю­щего злокачественной опухолью мягких тканей, является рентгено­логическое исследование области расположения опухоли.

Обзорная рентгенография, томография. Исследо­вание производят при низком напряжении (40—50 кВ) и силе тока 50 мА/сек.

Примерно у 90% больных при «мягких» рентгеновских снимках имеется возможность выявить тень новообразования.

Наиболее часто тень опухоли на рентгенограмме определяется при синовиальных сар­комах, фибросаркомах, мышечных бластомах, липосаркомах и несколько реже при ангиосаркомах, неклассифицируемых бластомах и злокачественных невриномах, хотя в общей своей массе одинако­во характерна для всех гистологических видов сарком мягких тканей.

На «мягкотканевых» рентгенограммах межмышечные липомы име­ют вид четко очерченных просветлений.

Дифференцированные фибросаркомы, десмоиды, злокачественные невриномы чаще имеют вид довольно четко очерченных неинтенсив­ных гомогенных теней. Остальные виды сарком мягких тканей, как правило, четких границ не имеют.

В целом симптом наличия тени не носит какого-либо патогномоничного характера и является косвенным отображением разницы коэффициента поглощаемости рентгеновых лучей нормальными и опухолевыми тканями.

Наличие кальцификатов в опухоли отмечается пример­но у 15% больных. Особенно часто кальцифпкаты встречаются при синовиальных саркомах, ангиосаркомах и неклассифицируемых бла­стомах.

Так, при синовиальных саркомах у 25% больных на рентгено­граммах отмечается наличие извести в ткани опухоли.

Однако нали­чие кальцификатов в опухоли может наблюдаться почти при всех саркомах мягких тканей, оссифицирующем миозите, посттравматнческих изменениях, а следовательно, не свидетельствует о патогномоничности этого признака.

Вторичные изменения костей, определяемые на рент­генограммах, имеют огромное практическое значение не только в плане отличия злокачественной опухоли мягких тканей с вторичным поражением кости от первичной костной саркомы, но и в значитель­ной мере определяют тактику и объем хирургического вмешательства.

Рентгенологические симптомы вторичного поражения костей (различ­ные виды периоститов, узурация, деструкция) не носят патогномоничного характера для какого-либо одного из видов опухолей мягких тканей, а являются поздними признаками, отражающими инвазивный рост опухоли, особенности локализации и значительную распространенность поражения, но не принадлеж­ность опухоли к какой-либо гистогенетической группе.

Рентгенопневмография (фасциография) — введение уг­лекислого газа в мягкие ткани пораженной области — создает яркий контрастный фон, на котором более рельефно отражаются границы новообразования, его отношение к кости. Применение рентгенопневмографии позволяет не только получить более точные контуры новообразования, но и в ряде случаев определить местную первичную множественность.

Ангиография. Серийная ангиография сосудов конечностей при опухолях мягких тканей показывает, что пер­вичная опухоль и ее рецидивы в ангиографическом изображении в основном характеризуются избыточной патологической васкуляризацией, диффузным пропитыванием опухоли контрастным веществом, наличием артерио-венозных шунтов и лакун.

Ангиографические симптомы сарком мягких тканей не являются специфическими для какого-либо одного или нескольких видов этих опухолей и не могут заменить собой морфологического исследования, однако позволяют отличить доброкачественную опухоль от злокаче­ственной, а в некоторых типичных случаях уточнить ее гистогенетическую принадлежность (ангиосаркома).

Особенно ценны данные ангиографии при локализации опухоли в области магистральных сосудов конечностей, так как позволяют заранее определить объем операции и подготовиться к возможным осложнениям в процессе ее выполнения.

Лимфография — контрастное исследование лимфатической системы конечностей, пахово-подвздошных, забрюшинных, подмышеч­ных лимфатических узлов имеет большое практическое значение для определения наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах при отрицательных клинических данных.

Радиоизотопная диагностика опу­холей мягких тканей с помощью Р32 не имеет практического зна­чения, так как огромному большиству сарком мягких тканей свойственно глубокое расположение (более 0,5 см от поверхности тела).

Обилие доброкачественных опухолей, неопухолевых и псевдоопухолевых процессов, встречающихся в мягких тканях, отсутствие патогномоничных симптомов каждого вида заболевания диктует абсолютную необходимость получения морфологического подтверж­дения диагноза злокачественной опухоли мягких тканей во всех без исключения случаях до начала специального лечения. Эта обусловлено еще и тем, что в связи с широким внедрением в онкологическую практику комбинированных методов лечения зло­качественных опухолей, появлением новых, мощных источников лучевой терапии, развитием методов общерезорбтивной и регионар­ной химиотерапии начинает пересматриваться тактика в отношении лечения сарком мягких тканей.

Различная радиочувствительность (соответственно и чувствитель­ность к противоопухолевым препаратам) среди многих видов злока­чественных опухолей мягких тканей требует дифференцированного подхода к выбору того или иного метода лечения, а, следовательно, точного гистологического диагноза до начала лечения.

Морфологическая диагностика.

Цитологическое исследова­ние опухоли (пункция опухоли тонкой иглой) позволяет примерно в 80% случаев на основании изучения полученной цитограммы диаг­ностировать злокачественную опухоль мягких тканей, причем из всей суммы положительных ответов в 30% может быть определена гистогенетическая принадлежность опухоли. Большая ценность цитологи­ческого исследования состоит в том, что оно позволяет исключить неопухолевые заболевания мягких тканей (абсцесс, туберкулезный натечник, гематома).

Пункционная биопсия (пункция опухоли толстой иглой, трепанационная биопсия) по своей диагностической ценности зани­мает промежуточное место между цитологическим исследованием опухоли и инцизионной биопсией.

С первым его сближает сравни­тельно высокое число несостоятельных или неудачных биопсий (20—30%) и примерно одинаковая разрешающая способность (70—80%) достоверных ответов, констатирующих наличие злокаче­ственной опухоли, а с методом инцизионной биопсии — возможность при достаточном количестве опухолевой ткани в 60—65% установить гистогенетическую природу опухоли.

Инцизионная биопсия как последний этап диагностики опухолей мягких тканей должна применяться только в тех случаях, когда первые два метода исчерпали свои возможности. Непременным условием при проведении инцизионной биопсии является соблюдение всех принципов онкологической абластики и максимальное приближение биопсии к началу специального лечения (операция, лучевая или химиотерапия).

Источник: //therapycancer.ru/opukholi/788-simptomy-i-diagnostika-opukholej-myagkikh-tkanej

Диагностика опухолей мягких тканей

Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей
⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 23Следующая ⇒

• Ультразвуковая томография занимает одно из приоритетных мест в диагностике опухолей мягких тканей.

Она позволяет с высокой степенью достоверности определить не только локали­зацию и наличие мягкотканного образования, но и взаимосвязь опухоли с сосудами и окружающими структурами, выяснить её размеры, плотность и другие параметры.

Высока ценность мето­да при рецидивах заболевания, когда рецидивный опухолевый узел сложно отличить от рубцовых изменений.

• Ангиография дает возможность определить локализацию опухо­ли, особенности её кровоснабжения, связь с сосудисто-нервным пучком и по косвенным признакам предположить даже гис­тогенез опухоли. При ангиографии можно выявить чрезмерно развитую сосудистую сеть, полиморфизм, деформацию и пато­логическую извитость сосудов, обрывы и очаговые скопления контрастного вещества.

• КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет достоверно уточнить степень распространённости процесса, связь мягкотканных образований с прилежащими костными структу­рами.

Особенно ценны данные исследования при локализации опухоли на туловище, так как можно выявить врастание в брюш­ную или грудную стенку, связь с органами средостения, лёгких и брюшной полости, а также проникновение новообразования в полость малого таза. Наибольшей информативностью при сарко­мах обладает МРТ.

• Рентгенологический метод (в двух стандартных проекциях) даёт информацию о возможном врастании опухоли в кость. Выявляется тень опухоли и наличие в ней кальцинатов.

• Лимфография. Этот способ в настоящее время практически не используют, поскольку он заменён радиоизотопным методом (применяют 32Р, 85Sr, 99Тс), а в случаях, когда есть сомнения в наличии или отсутствии метастатических лимфоузлов, — УЗИ.

Морфологическая диагностика

Цитологический метод используют для первичного морфологи­ческого подтверждения опухолевого и неопухолевого поражения мягких тканей. Установить гистогенез опухоли при пункционной биопсии возможно в 50-85% случаев.

Гистологическая верификация — более травматичный, но и более достоверный метод. При помощи открытой биопсии или трепанбиопсии устанавливают гистогенез опухоли и степень её злокачествен­ности. Иногда этот метод дополняют электронно-микроскопическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Классификация злокачественных опухолей мягких тканей

Подразделение сарком в клинической практике основано на сис­теме TNM. Ниже приведена классификация злокачественных опухо­лей мягких тканей у взрослых.

• Т — первичная опухоль.

—T1 — опухоль не более 5 см в наибольшем измерении.

§ Т1а — поверхностная опухоль.

§ Т1b, — глубокая опухоль.

—Т2 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

§ Т2а — поверхностная опухоль.

§ Т2b — глубокая опухоль.

• N — регионарные лимфатические узлы.

—N0 — регионарных метастазов нет.

—N1 — поражение регионарных лимфатических узлов метаста­зами.

• М — отдалённые метастазы.

—М0 — отдалённых метастазов нет.

—M1 — имеются отдалённые метастазы.

• G — степень злокачественности. Предложено три разных сис­темы для её определения (табл. 2-2), однако всем им присущ общий недостаток — низкая воспроизводимость результатов. Синовиальная саркома, рабдомиосаркома и саркома Юинга всег­да имеют высокую степень злокачественности.

• Группирование по стадиям (в скобках указана пятилетняя выживаемость).

—Стадия I – T1a-2bN0M0G1-2 (85-90%).

—Стадия II – Tla-2aN0M0G3-4 (70-80%).

—Стадия III – Tla-2bN0M0G3-4 (45-55%).

—Стадия IV – TлюбоеN1M1Gлюбое (0-20%).

Таблица 2-2. Соответствие степеней злокачественности, определённых по разным системам

Две степени злокачествен­ности Три степени злокачественности Четыре степени злокачественности
Низкая Gt (низкая) Gj (высокодифференцированная)
G2 (умеренно дифференцирован­ная)
Высокая G2 (промежуточная) G3 (низкодифференцированная)
G3 (высокая) G4 (недифференцированная опу­холь)

Принципы лечения опухолей мягких тканей

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Показания к удалению опухоли: боль или неприятные ощущения в области образования, быстрый рост, а также подозрение на злокачественное перерождение. До вмешательства необходимо цитологическое под­тверждение доброкачественности процесса, что позволяет экономно удалить опухоль под местной анестезией.

Саркомы мягких тканей хотя и близки по клиническим проявле­ниям, значительно различаются по биологическими особенностям. Варианты лечения зависят от гистогенеза опухоли. Большинству сарком мягких тканей свойственно местное рецидивирование, однако основная причина смерти больных — метастазы, которые могут возникать на различных сроках.

Ведущий метод в лечении сарком мягких тканей — хирургичес­кий, с учётом радикальности и абластичности. Удаление сарком мяг­ких тканей нельзя считать высокоэффективным, так как пятилетняя выживаемость колеблется от 27 до 62%. Применяют следующие виды вмешательств (в скобках указана частота возникновения рециди­вов):

• простое иссечение, или эксцизионная биопсия (80-100%);

• широкое иссечение, при этом разрез проводят в 3-5 см от види­мого края опухоли (50%);

• радикальную сохранную операцию (15-20%);

• ампутацию и экзартикуляцию (5-10%).

Даже при соблюдении принципов радикальной операции (фасциально-футлярного удаления опухоли) успеха можно добиться, только совершенствуя методику лучевого и химиотерапевтического воздействия на различных этапах лечения.

Лучевая терапия умень­шает число рецидивов в 2 раза. Наиболее обосновано применение предоперационной лучевой терапии (границы поля облучения пре­вышают размер опухоли на 3-4 см).

Например, при миосаркоме и синовиальной саркоме используют различные варианты комби­нированного лечения, включающие хирургический этап, лучевую терапию и неоадъювантную химиотерапию.

При ангиосаркоме про­водят предоперационную химио- и лучевую терапию с последующей операцией. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения составляет от 40 до 85% (в зависимости от гистологического строения опухоли).

Лечение метастазов

Одиночные метастазы в лёгких диагностируют в 12-15% наблю­дений (чаще при синовиальной саркоме), обычно через 2-5 лет после удаления первичной опухоли. Операции различного объёма, допол­ненные химиотерапией, часто дают хорошие результаты.

Выводы

Запомните особенности сарком мягких тканей.

• Относительная редкость перерождения доброкачественных опу­холей мягких тканей в саркомы.

• Трудно отдифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных без комплекса диагностических мероприятий и морфологического исследования.

• Частота рецидивирования достигает 30% в сроки от 1,5 до 5 лет, причём рецидивы возникают практически с одинаковой часто­той как после иссечения опухоли, так и после операций с удале­нием конечности.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Эпидемиология

Саркомы костей встречаются относительно редко; доля их в общей структуре злокачественных новообразований незначительна.

Заболеваемость составляет 1,4 на 100 тыс. человек. Первичные злокачественные опухоли костей наиболее часто возникают во вто­ром десятилетии жизни (3 на 100 тыс. человек), достигая 3,2% всех злокачественных новообразований у детей. У лиц старше 30 лет забо­леваемость составляет 0,2 на 100 тыс. населения.

До 50-60% всех случаев заболевания злокачественными опухоля­ми костей приходится на долю остеогенной саркомы. Второе и третье место по частоте занимают саркома Юинга и хондросаркома соот­ветственно, значительно реже возникает ретикулосаркома кости, фибросаркома и паростальная саркома.

Первичные саркомы костей, несмотря на их относительную ред­кость, представляют важную проблему, поскольку наиболее часто возникают у молодых.

В подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет), в основном, обнаруживают хондробластому, остеогенную сар­кому и опухоль Юинга, в возрасте 21-30 лет — остеобластокластому (гигантноклеточную опухоль), у лиц старше 30 лет — хондросаркому и ретикулосаркому, а также метастатические опухоли.

Саркомы чаще возникают в длинных трубчатых костях ниж­них конечностей, особенно часто — в области коленного сустава (в дистальном метафизе бедренной кости, проксимальном метафизе большеберцовой и малоберцовой костей).

Реже первичные злокачес­твенные опухоли развиваются в проксимальном метафизе плечевой кости, ещё реже — в плоских костях (ребрах, лопатках, костях таза).

Более половины всех случаев злокачественных новообразований плоских костей приходится на ходросаркому.

Первичные саркомы костей обладают выраженной склонностью к гематогенному метастазированию, главным образом в лёгкие. В зави­симости от особенностей гистологического строения опухоли час­тота и сроки возникновения метастазов различны. Диссеминацию чаще отмечают при остеогенной саркоме и опухоли Юинга.

В боль­шинстве случаев диссеминация происходит в течение первых 2 лет заболевания. Среднее время генерализации при остеогенной саркоме составляет 8 мес.

Склонность к метастазированию в другие отделы скелета зависит от гистогенетической принадлежности опухоли: при саркоме Юинга и ретикулосаркоме кости такие метастазы обнаружи­вают часто, при других нозологических формах — крайне редко.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: //lektsia.com/7xa10.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий