Малоинвазивные операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы

Малоинвазивная хирургия на щитовидной железе — особенности и последствия

Малоинвазивные операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы

Операции на щитовидной железе необходимы только в двух случаях: если есть подтвержденное злокачественное новообразование, или есть объемное доброкачественное новообразование, которое причиняет пациенту дискомфорт.

Эндокринологи тщательно анализируют необходимость оперативного вмешательства и удаления части щитовидной железы или всего органа полностью.

В том случае, если врач принял решение об операции, стоит отдавать предпочтение малоинвазивным методам.

Малоинвазивные операции отличаются тем, что пациент получает минимальные повреждения.

При благоприятном исходе, вернуться домой можно в тот же день, в который прошла операция.

Чаще всего врачи рекомендуют оставаться под медицинским наблюдением в течение 6-7 дней.

Показания к операции

К сожалению, в современной эндокринологии нет общепринятых определений для некоторых патологических состояний.

К доброкачественным новообразованиям щитовидной железы принято относить кисты, узлы и макрофолликулы.

В чем суть этих нарушений:

  1. Фолликул представляет собой пузырек, стенки которого состоят из клеток железистой ткани.

Каждый фолликул имеет сферическую форму и размер около 40-50 мкм.

Если фолликул увеличивается до аномальных размеров, его называют макрофолликулом.

К появлению макрофолликулов приводит ряд неблагоприятных факторов:

  • наследственная предрасположенность,
  • дефицит йода,
  • механическая травма щитовидки,
  • перегрев или переохлаждение,
  • отравление токсичными веществами или воздействие ионизирующего облучения.

Расширенные фолликулы диаметром больше 15 мм называют кистой или узлом.

  1. Кисты или узлы могут быть множественными или единичными (солитарными). Если патологический процесс одновременно развивается в нескольких местах, заболевание называют зобом.

В том случае, если от нарушения пострадала вся щитовидная железа полностью, говорят о диффузном зобе.

УЗИ дает приблизительное представление о том, что содержит в себе новообразование.

Доброкачественные кисты и узлы обычно имеют коллоидное содержимое, то есть внутри них находится полупрозрачное гелеобразное вещество, состоящее из белков и протогормонов.

Злокачественные новообразования имеют измененную клеточную структуру, отличаются от здоровой железистой ткани.

Существует 4 вида рака щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный, анапластический и медуллярный), каждый из которых дает специфическую картину при УЗИ.

При биопсии делается маленький прокол, а затем с помощью специального аспиратора (отсоса) берется проба тканей новообразования.

Материал передают на цитологическое исследование, по результатам которого эндокринолог понимает, что представляет собой опухоль.

Для назначения операции необходимы именно эти 2 процедуры:

  1. УЗИ щитовидной железы;
  2. Тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим анализом.

Дальнейшая стратегия лечения напрямую зависит от того, какого рода проблема обнаружена.

Какими бывают доброкачественные новообразования щитовидки:

  1. Токсические, то есть нарушающие нормальный гормональный фон человека.

Если под влиянием новообразования щитовидная железа синтезирует избыточное количество гормонов, пациент получает гипертиреоз и все сопутствующие осложнения.

Если производство гормонов снижается и не покрывает потребности организма, пациент получает гипотиреоз и его последствия.

  1. Эутиреоидные, не нарушающие естественный гормональный фон.

Ряд эндокринологов считает, что такие новообразования не нуждаются в лечении, а должны находиться под наблюдением.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что показаниями к операции являются:

  1. Размер опухоли более 4 см. Есть врачи, которые начинают от 5 см.
  2. Недомогания, которые вызваны опухолью.

Болевой синдром, который возникает из-за того, что киста или узел раздражают нервные окончания.

Выраженный дискомфорт, навязчивое сглатывание слюны, затруднение движений корня языка.

Рефлекторный кашель, боль при громкой речи, охриплость голоса, спазмы ых связок.

Изменения лимфоузлов и сосудов шеи, расширение сосудов, субъективное чувство пульсации вен на шее.

  1. Нарушения гормонального фона, которые не поддаются консервативному лечению, но могут исчезнуть после операции.

Некоторые эндокринологи во всех случаях назначают операцию, даже если размер эутиреоидного новообразования всего 1 или 2 см.

Врачи понимают, что ряд пациентов воспринимают узел на щитовидке, как косметический дефект и идут навстречу их пожеланиям.

Строго говоря, в таких операциях нет медицинской необходимости.

Как проводятся операции на щитовидке

После того, как получено заключение цитолога и сонолога, врач принимает решение о способе операции.

Ниже приведены два вида больших операций и третья малоинвазивная хирургия на щитовидной железе и показания к ним:

Резекция щитовидки

При этой операции удаляется только пораженная доля железы, в то время как здоровая доля остается нетронутой.

Резекцию назначают при очаговых узлах или кистах.

Обычно после этой операции требуется заместительная гормональная терапия.

Тиреоидэктомия

Тиреоидэктомия, другое название – радикальная струмэктомия.

Назначается при злокачественных опухолях, при токсических и эутиреоидных новообразованиях большого объема.

Например, диффузный токсический зоб или гипертрофированный эутиреоидный зоб, приносящий серьезный ущерб пациенту, будут служить основаниями для операции.

При раке щитовидки помимо малигнизированных (злокачественных, пораженных) тканей удаляют региональные лимфоузлы и жировую клетчатку, которая их окружает.

Лимфодиссекция снижает риск распространения рака.

Эндоскопия

К малым хирургическим операциям относят эндоскопию.

При эндоскопии проводится точечное удаление пораженной ткани.

Малоинвазивный метод позволяет сохранить в целости возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, весь лимфатический и сосудистый аппарат.

Операцию проводят под местной или общей анестезией, для доступа используют оптические приборы, эндоскоп, лапароскоп и другие инструменты.

Лапароскопическое удаление кисты проводится с помощью 2-3 проколов, через которые хирург проводит манипуляции.

Для контроля за своими действиями врач использует микро-видеокамеру.

Чаще всего после эндоскопии пациент не нуждается в длительном медицинском сопровождении и может вернуться домой в течение 6-7 дней.

Некоторые врачи разрешают возвращаться домой в тот же день, в который было проведено вмешательство.

Малоинвазивная операция не оставляет на шее шрамов и имеет минимальную вероятность осложнений.

Каковы последствия операций на щитовидке

Период реабилитации и последствия для здоровья зависят от того, какого рода операция проводилась.

Самые распространенные недомогания в послеоперационный период:

  • болезненность при глотании или кашле;
  • трудности с движением задней части языка;
  • отечность и покраснение в точке хирургического доступа (в месте разреза или эндоскопического прокола);
  • охриплость голоса, покашливание;
  • инфильтрат в области щитовидной железы, вызванный притоком лимфы к пострадавшему органу.

Операции открытого типа оставляют после себя коллоидные рубцы, которые поначалу имеют алый цвет, а с течением времени становятся бледными.

Такие рубцы поддаются устранению с помощью шлифовки лазером.

Отдаленные последствия для здоровья напрямую связаны с заболеванием, от которого пострадал пациент.

Стандартные назначения, которые дает эндокринолог по самым популярным диагнозам:

При эутиреоидных кистах или узлах сохраняется наблюдение, лечение не требуется.

Пациент периодически посещает эндокринолога, сдает анализы на тиреоидные гормоны, делает УЗИ.

Важное значение имеет профилактика и прием йода в достаточном количестве.

При гипотиреозе обязательно проводят компенсацию нехватки тиреоидных гормонов.

Принимать заместительную гормональную терапию нужно либо всю жизнь, либо до того момента, как щитовидная железа восстановит свою работу.

Пациентам с гипотиреозом нужно внимательно отслеживать массу тела, обращаться к эндокринологу при наборе веса.

Злоупотреблять препаратами от гипотиреоза нельзя, превышение дозировки может вызвать гипертиреоз.

Пропускать прием или отказываться от лечения крайне нежелательно.

Одно из следствий хронического гипотиреоза – микседематозная кома и летальный исход.

При гипертиреозе врач назначает препараты, подавляющие активность щитовидной железы.

Лекарства нужно принимать строго по рецепту, не превышая дозировку и не пропуская прием.

Известны случаи, когда пациенты с гипертиреозом получали тиреотоксический криз, который приводил к смерти.

При раке щитовидной железы после операции пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию.

Наблюдение сохраняется до тех пор, пока есть риск рецидива заболевания.

Если была проведена резекция щитовидки или радикальная струмеэктомия, требуется прием лекарств для компенсации гормональной недостаточности.

Если пациент проходит гормональную терапию строго в соответствии с назначениями компетентного эндокринолога, никаких неблагоприятных последствий для здоровья не будет.

Важный аспект эффективного лечения – это точный и правильный расчет дозы препарата.

Источник: //proshhitovidku.ru/lechenie/laparoskopicheskoe-udalenie-kisty

Малоинвазивные операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы

Малоинвазивные операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы

В настоящее время малоинвазивную хирургия есть методом выбора и применяется при всех операциях на щитовидной железе.

В зависимости от величины зоба планируется длина разреза ( условно длину разреза можно определить как 1\2 от размеров узла.

При длине разреза менее 3 см используется видеоассистированную, при длине разреза 3-5 см возможно использовать только специальный световод для освещения опера­ционного поля.

В планировании операции необходимо обязательно учитывать наличие спе­циального инструментария (мы используем специальный Змм инструмент фир­мы ППП, ультразвуковые ножницы фирмы «Ауто сьюче»). Кроме того, в комп­лекте инструментов имеется специальный эндоскоп (5мм) и световод фирмы «Элепс». Без этих инструментов техника операции значительно усложняется.

При выполнении операции положение больного не отличается от положе­ния при стандартных операциях. Больной находится горизонтально и с несколь­ко запрокинутой головой. Разрез производится тотчас выше яремной вырезки, в поперечном направле­нии, длина его от 1,5 до 5 см (в среднем 3 см). Подкожная клетчатка рассекается коагулятором.

После рассечения подкожной клетчатки она отслаи­вается от фасции во все стороны. Надо заметить, что кожа шеи очень эластична и при таком отделении размеры раны значительно увеличиваются. Вверх подкож­ная клетчатка туннелируется до подъязычной кости (как правило, на глубину 4-5 см). Фасция шеи рассекается в продольном направлении по средней линии.

За­тем точно по средней линии разводятся мышцы, рассекается 3 фасция и мы по­падаем в предщитовидное пространство. Длина разреза фасции — 3 — 5 см, что необходимо для создания достаточного для манипуляций пространства. После этого щитовидная железа выделяется из окружающих тканей с применением микротупферов или специальной лопаточки.

Устанавливаются специальные крюч­ки (на верхний крючок устанавливается дымоотсос, на нижний — эндоскоп с ви­деокамерой) (рис. 2.2). Мы используем 3 крючка. При необходимости резекции обеих долей щитовидной железы операционное поле ориентируется сначала на одну из долей, после окончания первого этапа операции — на другую.

Мы начи­наем операцию, как правило, с левой доли железы (эта доля удобнее для оператора). Тупо выделяется щитовидная железы и ее основные сосуды (верхняя и нижняя щитовидные артерии и вены). Проводится окончательная интраопера- ционная диагностика и определяется уровень резекции щитовидной железы.

Необходимо отметить, что использование ультразвуковых ножниц позволяет по новому подойти к вопросу о сохранении ткани железы. Мы в 2 случаях сохрани­ли среднюю треть доли железы при удаленных верхнем и нижнем полюсах с хо­рошими непосредственными результатами.

Хотим отметить, что в настоящее время все большее значение мы придаем доо- перационному планированию операции, для чего производим тщательное ультра­звуковое исследование щитовидной железы с обязатель­ным картированием очагов. Это связано с тем, что большинство узлов диаметром 4 мм и менее невозможно обнаружить или пропальпировать на операции.

После окончательной ревизии и определения объема резекции щитовидной железы, визуализируем ход возвратного нерва, используя для этого анатоми­ческие ориентиры — боковая поверхность трахеи тотчас ниже нижнего полюса щитовидной железы. После визуализации нерва приступаем к резекции железы.

Операция может выполняться двумя способами — с помощью электрокоагу­лятора и клипс или с помощью ультразвуковых ножниц.

Сегодня мы являемся сторонниками использования ультразвуковых ножниц, так как только этот ап­парат позволяет проводить операции бескровно, коагулирует любые сосуды щитовидной железы, останавливает кровотечение из ткани железы даже при токсических формах зоба. Поэтому мы опишем подробно применение именно ультразвуковых ножниц.

В то же время, при их отсутствии вполне возможна подобная операция с применением электроножниц, крючка и биполярного за­жима фирмы «ППП», с дополнительным использованием клипс малого размера для клипирования сосудов.

Гемиструмэктомия

При использовании ультразвуковых ножниц операцию начинаем с того, что пересекаем и одновременно коагулируем все сосуды, питающие удаляемую долю. Это значительно облегчает дальнейшие манипуляции. Затем пересекаем железу по перешейку, ориентируясь на переднюю поверхность трахеи. После этого доля становится значительно подвижнее.

Мы постепенно отделяем ее от трахеи, начиная с верхнего или нижнего полюсов, постоянно следя за ходом возвратного нерва. Обычно эта операция протекает бескровно, и все ткани пе­ресекаются под контролем глаза оператора. Ассистенты смотрят на экран мо­нитора.

При работе ультразвуковых ножниц образуется большое количество пара, поэтому мы пользуемся постоянным дымоулавливателем для предупреж­дения запотевания эндоскопа. Часто удаляемая доля значительно больше кож­ной раны, поэтому операционная рана «передвигается» к отдельным участкам железы, на которых в данный момент происходит работа.

Когда железа уже значительно мобилизована, она может быть «вывихнута» в рану, что облегчает дальнейшую работу.

Послеудаления доли рана промывается, контролируется полнота остановки кро­вотечения. Мы никогда не дренируем остаточную полость, так как наши исследова­ния показали, что дренаж ухудшает течение послеоперационного периода.

Субтотальная резекция одной доли

Субтотальная резекция доли предполагает оставление части верхнего или нижнего полюсов, или полоски ткани по боковой поверхности трахеи. Мы счи­таем возможным оставление также средней части доли щитовидной железы, при уверенности в его достаточном кровоснабжении. Показания к тому, чтобы оставить часть железы выявляются при дооперационной ультразвуковой допплерографии.

При этом операция начинается с пересечения сосуда удаляемого полюса (нижняя или верхняя артерия соответственно). Опишем операцию на примере субтотальной резекции нижнего и среднего сегментов. При этом пересекается нижняя щитовидная артерия, (непосредственно у места ее впадения в железу), при наличии средней щитовидной артерии она также пересекается.

Полнос­тью пересекается перешеек и мобилизуется удаляемая доля. После этого наме­чается линия резекции железы, по которой ультразвуковыми» ножницами желе­за поэтапно пересекается. Как правило, это происходит совершенно бескров­но. В дальнейшем удаляемая часть железы отделяется от трахеи и окружающих тканей.

Здесь важно постоянно контролировать возвратный нерв, что удобнее всего делать с помощью специального аппарата.

При небольших размерах узлов вмешательства на обеих долях могут быть выполнены при неизменном положении бригады. При технических сложностях в удалении правой доли мы меняем местами ассистента и хирурга.

Двухсторонние операции при больших размерах железы

Одна из самых труднцх глав в хирургии щитовидной железы. При этом раз­меры железы бывают столь значительны, что меняют анатомию шеи и затрудня­ют проведение операции из небольшого разреза.

В этом случае мы начинаем операцию с резекции перешейка. Выделив перешеек, полностью его удаляем с использованием ультразвуковых ножниц. Эта часть опера­ции протекает бескровно и в то же время значительно облегчает дальнейшую мани­пуляцию на долях.

После удаления перешейка становится возможным мобилизация левой доли, которая вначале освобождается от окружающих тканей (как это было описано), затем пересекаются питающие сосуды, после этого производится мобили­зация удаляемой части железы.

Так как такое поражение больше характерно для диффузной патологии (аутоиммунный зоб, токсический зоб) мы оставляем часть железы по боковой поверхности трахеи, или у верхнего полюса. После удаления од­ной из долей аналогичная операция производится и с другой стороны.

Струмэктомия

При доброкачественных заболеваниях эта операция применяется достаточ­но редко и принципиально не отличается от гемиструмэктомии, описанной ра­нее. Особенностью является только тяжесть и продолжительность оперативно­го вмешательства.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/maloinvazivnye-operacii-pri-dobrokachestvennyx-zabolevaniyax-shhitovidnoj-zhelezy.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий