Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации при острой имешии конечности

Способы реваскуляризации показания и противопоказания к операции, когда и зачем ее проводят: возможные осложнения и реабилитация

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации при острой имешии конечности

Реваскуляризация миокарда — группа операций, позволяющих восстановить коронарное кровообращение при ишемии сердечной мышцы.

Основными причинами ишемической болезни сердца в любом ее проявлении являются нарушение проходимости коронарных артерий и сужение их просвета из-за атеросклероза.

К оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда консервативная терапия не дает положительного эффекта и не устраняет имеющиеся нарушения.

Реваскуляризация осуществляется путем установки расширяющего сосуд стента, удаления атеросклеротической бляшки путем воздействия на неё, либо формирования шунта – пути обхода пораженного участка артерии.

Реваскуляризация миокарда бывает двух видов — прямая и непрямая.

Прямая реваскуляризация в свою очередь подразделяется на:

  • Коронарное шунтирование – наиболее распространенный метод, который в официальной медицине называется прямая реваскуляризация. Аорту соединяют с венечными артериями с помощью специальных шунтов, по которым начинает циркулировать кровь. Так врачи-хирурги восстанавливают коронарное кровообращение.
  • Балонная ангиопластика и коронарное стентирование — малоболезненные и практически бескровные методики. Подобные малоинвазивные процедуры показаны пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции значительно снижают послеоперационную летальность.

Это традиционные методы реваскуляризации миокарда.

Непрямая реваскуляризация миокарда — особый хирургический метод, предназначенный для восстановления кровообращения в мелких артериях сердца, пораженных атеросклерозом.

В этих случаях аортокоронарное шунтирование и ангиопластика неэффективны и не могут улучшить состояние больных.

Проводится лазерная реваскуляризация – в толще миокарда создают каналы с помощью лазера, по которым кровь проникает из левого желудочка в мелкие сосуды сердца.

Аортокоронарное шунтирование

Коронарное шунтирование — сложная и дорогостоящая операция, которую выполняют высококвалифицированные специалисты для лечения ИБС. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.

К операции больного необходимо подготовить. Чтобы стабилизировать состояние больных, следует нормализовать уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели сахара в крови.

Это позволит улучшить прогноз и самочувствие пациента после хирургического вмешательства. Чтобы выявить противопоказания к операции, специалисты полностью обследуют больного. Лучше всего переносят коронарную реваскуляризацию лица в возрасте 30-55 лет.

У них редко регистрируются осложнения.

Во время подготовки к аортокоронарному шунтированию необходимо соблюдать рекомендации врачей. Последний раз принимать пищу следует накануне вечером, желательно до 18 часов. Утром пациенту необходимо принять душ и сбрить волосы на груди.

Шунты выполняют из подкожной вены, которую берут из бедра или преплечья. Обычно за одну процедуру устанавливают не более 5-6 шунтов.

Аортокоронарное шунтирование — оперативное вмешательство на сердце, предотвращающее необратимые изменения миокарда, улучшающее его сократимость и повышающее качество и продолжительность жизни пациентов. Операцию проводит бригада специалистов, в которую входя хирурги-кардиологи, анестезиологи, реаниматологи. Длится операция три-четыре часа и проводится под аппаратом искусственного кровообращения.

Этапы операции:

  1. Продольный разрез по средней линии грудины.
  2. Определение места установки шунта по данным ангиографии.
  3. Забор шунта с руки или ноги.
  4. Введение «Гепарина» для предупреждения образования тромбов.
  5. Подключение аппарата искусственного кровообращения.
  6. Наложение шунта.
  7. Восстановление самостоятельной работы сердца.
  8. Введение «Протамина».
  9. Дренирование операционной раны и ее ушивание.

Результаты коронарного шунтирования не всегда долговечны. В большинстве случаев установленные шунты служат около пяти лет. Риск развития послеоперационных осложнений крайне высок. У больных развивается сердечная недостаточность, открывается кровотечение, происходит инфицирование операционной раны.

Противопоказаниями к проведению коронарного шунтирования являются:

  • Тяжелое состояние больных,
  • Онкологические заболевания,
  • Артериальная гипертензия,
  • Состояние после инсульта,
  • Дистальные и диффузные стенозы.

Балонная ангиопластика

Одним из способов хирургической реваскуляризации миокарда является баллонная агниопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий.

Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии.

Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.

Балонная ангиоплатика – это малоинвазивный метод, предназначенный для восстановления просвета артерий. Операции с применением ангиопластики расширяют сосуды, питающие кровью сердечную мышцу.

Чтобы определить место сужения сосуда, специалисты направляют больного на ангиографическое исследование.

Больному внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, на которых отображается патологический процесс, происходящий в артериях.

Операцию проводят под местной анестезией. Через прокол на бедре в пораженную артерию вводят длинный и тонкий катетер, на конце которого имеется баллончик. Подводят его к суженному участку артерии и надувают. Этот метод позволяет растянуть просвет артерии на 50–80%. Ангиопластика проводится под ангиографическим контролем.

Балонная ангиопластика является высокоэффективной и малотравматичной операцией, которая не оставляет на коже заметных шрамов и отличается коротким реабилитационным периодом.

Коронарное стентирование

Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими.

Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм.

Весь процесс происходит под контролем рентгена.

Лазерная реваскуляризация миокарда

Это новый экспериментальный метод хирургического лечения ишемии сердца, выполняемый с помощью лазера. Через разрез на груди к сердцу подводят специальный проводник.

Лазером делают отверстия в миокарде и создают каналы, через которые поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами. Спустя пару-тройку месяцев эти каналы закроются, а результат операции сохранится на несколько лет.

Этот метод обычно применяют для лечения пациентов, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование.

Лазерная реваскуляризация коронарных артерий показана пациентам, имеющим атеросклеротическое поражение мелких сосудов. Таким лицам коронарное шунтирование не подходит.

В настоящее время эта методика все еще считается экспериментальной. Но не смотря на это, лазерная технология очень популярна. Данная процедура малотравматична, проводится на бьющемся сердце, редко приводит к развитию осложнений, имеет относительно короткий восстановительный период.

Модернизация оборудования и дополнительные исследования в области лечения пациентов с коронарной недостаточностью способствуют тому, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в ближайшем будущем может стать основным методом оперативного лечения ИБС.

Ударно-волновая терапия

Этот метод хирургического вмешательства является также экспериментальным. Так называемая «акустическая волна», направленная на сердце, стимулирует в миокарде рост новых артерий и капилляров в плохо кровоснабженной зоне миокарда.

Ударно-волновая терапия является абсолютно безболезненной и бескровной. В настоящее время данная методика практически не применяется. Это связано с отсутствием конкретной информации о результатах лечения и отзывов пациентов.

Коронарная реваскуляризация миокарда устраняет лишь последствия болезни, но не ее причину. Если пренебречь правильным питанием и продолжать употреблять в пищу жирные и сладкие блюда, разовьются новые осложнения атеросклероза, еще более тяжелые и опасные для жизни.

Источник:

Реваскуляризация миокарда — что это такое?

По статистике ВОЗ, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место по причинам смертности среди населения всей планеты. Одним из методов, направленных на устранение патогенетического механизма ишемии сердечной мышцы, является реваскуляризация миокарда.

Реваскуляризация миокарда что это?

Смысл этого термина заключает в себе восстановление адекватного кровотока и питания миокардиоцитов. Наиболее часто процесс локализуется в питающих его сосудах – коронарных артериях.

Прямая реваскуляризация

Хирургическое восстановление кровотока проводят при помощи соединения аорты и обходных шунтов. Оперативное вмешательство обычно производится в отношении пациентов в возрасте от тридцати пяти до шестидесяти лет.

Выполняется вмешательство при условии применения аппарата для искусственного кровообращения. В процессе операции выделяются участки вен или артерий, которые будут выполнять функции шунт. Далее, этот участок подшивается к дуге аорты проксимальным концом, а дистальным к участку ниже стеноза коронарного сосуда.

Интересно знать: в роли шунта желательно использование артерии, так как вены чаще подвергаются тромбированию, что может привести к полному отсутствию эффекта от оперативного лечения.

Существуют методики операции на работающем сердце, что значительно снижает количество возможных осложнений, но требует применения специальных инструментов и соответствующих навыков у хирурга.

Шунтирование — наиболее распространенный метод.

Лазерная реваскуляризация

Этот метод применяется у пациентов с диагностированным диффузным поражением сердечных артерий. Суть заключается в использовании лазерного излучения, при помощи которого производятся надсечки в миокарде, что индуцирует образование новой сосудистой сети и значительно улучшает трофику мышечных клеток.

Коронарная ангиопластика

Этот способ вмешательства производится под местным обезболиванием и обладает минимальным перечнем осложнений. Разрез производится на бедре в проекции магистральных артерий, или на верхней конечности в проекции лучевой или локтевой артерии.

Далее, необходимо введение катетера. Операция производится под рентгенологическим контролем, что обеспечивает установку баллона, находящегося на конце катетера в месте стеноза. После этого баллон раздувается и растягивает пораженный участок.

Показания к проведению реваскуляризации

Специалисты выделяют три группы показаний для проведения оперативных вмешательств.

К первой группе относятся пациенты страдающие от поражения больших объемов сердечной мышцы:

  1. Наличие стенокардии различной этиологии третьего-четвертого функционального класса, которая не поддается коррекции при помощи медикаментозных средств.
  2. Возникновение приступа острой нестабильной стенокардии, не поддающейся купированию при помощи вазодилататоров.
  3. Явления нестабильной гемодинамики после стентирования или проведения балонной ангиопластики.
  4. Инфаркт миокарда.
  5. Отек легочной ткани.

Вторую группу пациентов составляют больные с наблюдающимися явлениями рефрактерной ишемии, в следующих состояниях:

  1. При стенотическом атеросклеротическом процессе в стволе левой коронарной артерии более чем на пятьдесят процентов ее просвета.
  2. Поражение трех коронарных ветвей, что приводит к снижению фракции выброса более чем на пятьдесят процентов.
  3. Стеноз одной или двух коронарных артерий у пациентов с высокой активностью атеросклеротического процесса.

Источник: //dp3.ru/sosudy/sposoby-revaskulyarizatsii-i-pokazaniya-k-operatsii.html

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации при острой имешии конечности

  • заболевания артерий нижних конечностей
  • атеросклероз сосудов
  • хроническая ишемия нижних конечностей
  • перемежающаяся хромота
  • синдром Лериша
  • критическая ишемия
  • аортобедренное шунтирование
  • бедренноподколенное шунтирование
  • профундопластика
  • стентирование артерий нижних конечностей
  • национальные рекомендации

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИ — критическая ишемия

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КС — коленный сустав

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛАД — лодыжечное артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОА — облитерирующий атеросклероз

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

ППИ — пальце-плечевой индекс

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗ — ультразвуковое

УЗ ДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭКД — электрокардиостимулятор

ЭКС — кардиовертер-дефибриллятор

Термины и определения

Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей – доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Заболевания периферических артерий – это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных арте­рий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Реваскуляризация конечности – восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при ЗАНК.

1.1 Определение

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

1.2 Этиология и патогенез

Самой распространённой причиной ЗАНК является атеросклероз.

Заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений.

Фибромышечная дисплазия часто приводит к поражению почеч­ных, сонных и подвздошных артерий. Множественное поражение сосудов отмечается при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

  • крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;
  • средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
  • мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым вос­палением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей.

К факторам риска развития ЗАНК относят:

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1.

На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более.

В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. Как явствует из предшествующего обсуждения эпидемиологии, с возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10 раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты арте­риальных реконструкций при ишемии конечности [1].

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемией. При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5—10%.

В эпидемиологических ис­следованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже — без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах.

Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается до конца не выясненной.

Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коро­нарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза.

По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска (ФР).

В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина.

Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ — сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения.

В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза.

Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность. Существует связь почечной недостаточности с ЗАНК, и некоторые недавно полученные данные позволяют предположить, что эта связь — причинная. В исследовании HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином) почечная недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗАНК у женщин в постклимактерическом периоде.

1.3 Эпидемиология

Сосудистые заболевания широко распространены, их своевременная диагностика и лечение способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых осложнений болезни).

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий. В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗАНК и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗАНК судили по по­казателям лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,90 на любой нижней конечности.

Патология периферических артерий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5% женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них. Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно).

Подобные результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes. В популяции мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста — 68 лет в 11,7% случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ.

При этом ПХ наблюдалась у мужчин лишь в 2,2%, у женщин — 1,7% случаев; симптомы ЗАНК имелись только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией периферических артерий.

По данным, опубликованым National Health and Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40 лет и старше, распространенность ЗАНК (ЛПИ 1 [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/zabolevaniya-arterij-nizhnikh-konechnostej_14362/

Способ определения целевой артерии для хирургической реваскуляризации больных с критической ишемией нижних конечностей

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации при острой имешии конечности

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для реваскуляризации больных с распространенным мультифокальным окклюзионным поражением подколенной артерии и артерий голени.

Известен способ выбора артерии для реваскуляризации, основанный на оценке путей оттока, когда выбор целевой артерии определяется состоянием сосудистого русла, расположенного дистальнее участка окклюзии (см.

Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176 с.

).

Данный способ имеет следующие недостатки: восстановление кровотока по артериям с учетом их морфологической составляющей (оценка путей оттока, состояние кальциноза, пригодность к шунтированию) не во всех случаях приводит к купированию критической ишемии нижней конечности (КИНК), особенно на фоне сопутствующего сахарного диабета. Может наблюдаться разобщение передней и задней большеберцовых артерий, а восстановление кровотока по одной из этих артерий не приводит к коррекции ишемии в бассейне другой артериальной магистрали, что в свою очередь ведет к сохранению ишемии конечности.

Известен способ определения целевой артерии, заключающийся в полном восстановлении артериального русла голени, с восстановлением бассейна, как передней, так и задней большеберцовых артерий, их сообщения через коммуникантную артерию на стопе.

Однако способ имеет следующие недостатки: восстановление кровотока по всем магистральным артериальным сосудам приводит к снижению линейной и объемной скоростей кровотока, что способствует развитию реокклюзии. Восстановление кровотока с использованием шунтирующих операций часто оказывается невозможным, либо сопряженным со значительными техническими сложностями.

Увеличивается риск неуспеха операции, за счет развития тромбоза восстановленного сосудистого русла, большой кровопотери и повышенным риском развития раневых осложнений.

В функциональном плане восстановление всех артериальных стволов может сопровождаться феноменом “NO RE-FLOW”, когда при отличной рентгенологической картине восстановленного сосудистого русла не происходит купирования КИНК, сохраняется болевой синдром (см. Исхаков, М.М. Феномен «No-reflow»: клинические аспекты неудачи реперфузии / М.М. Исхаков, Д.Р. Тагирова, Н.В.

Газизов [и др.] // Казанский медицинский журнал. – 2015. – №3. – С. 391-396.). Это связано с повышением адгезивных свойств нейтрофилов, что приводит к закупориванию микроциркуляторного русла в постишемизированной ткани.

Также известен способ выбора целевой артерии для реваскуляризации, основанный на принципе ангиосомы, включающий оценку морфологических и функциональных показателей системы кровообращения, разделение голени и стопы на трехмерные участки кожи с подлежащей клетчаткой и мышцами, кровоснабжаемые одной питающей артерией, а также восстановление кровотока по артерии, кровоснабжающей область формирующегося некроза конечности, трофической язвы и длительно незаживающей раны (см. Taylor, G.I. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications / G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast Reconstr Surg. – 1998. – Vol. 102, №3. – P. 599-616).

Однако данный способ имеет ряд недостатков: принцип выбора артериального бассейна для реваскуляризации, основанный на ангиосомной теории, может быть с успехом реализован только в случае сформировавшейся зоны трофических расстройств.

Сложность заключается в том, что до формирования некроза, при наличии хронической артериальной недостаточности III стадии по классификации Фонтейна-Покровского и мультифокальном поражении артерий голени установить целевую артерию невозможно.

У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии артериальной недостаточности. А расположение трофических нарушений необязательно имеет прямую взаимосвязь с артерией, кровоснабжающей зону формирующегося некроза.

Задача предполагаемого изобретения – разработать способ определения целевой артерии для хирургической реваскуляризации больных с КИНК.

Технический результат – создание способа, позволяющего достоверно определить целевую артерию при планировании реваскуляризации при КИНК.

Технический результат достигается за счет того, что в способе выполняют электронейромиографию и определяют параметры проводимости нервных стволов пораженной нижней конечности: скорость распространения возбуждения для большеберцового и малоберцового нервов, сравнивают результаты измерений между собой, и при наличии различий 5% и более – при большем снижении скорости распространения возбуждения по большеберцовому нерву проводят реваскуляризацию бассейна задней большеберцовой артерии, при большем снижении скорости распространения возбуждения по малоберцовому нерву проводят реваскуляризацию бассейна передней большеберцовой артерии, при наличии различий менее 5% в скорости распространения возбуждения, проводят реваскуляризацию обоих сосудистых бассейнов.

Зона иннервации двигательных нервов голени в целом соответствует области кровоснабжения бассейна передней и задней большеберцовых артерий согласно теории ангиосомы.

Область иннервации малоберцового нерва соответствует бассейну кровоснабжаемым руслом передней большеберцовой артерии, а зона иннервации большеберцового нерва соответствует области кровоснабжаемой руслом задней большеберцовой артерии (см. Suami, Н.

Angiosome territories of the nerves of the lower limbs / H. Suami, G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast Reconstr Surg. – 2003. – Vol. 112, №7. P – 1790-1798).

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Непосредственно при планировании оперативного пособия, направленного на восстановление кровообращения в нижней конечности у пациентов с распространенным поражением артериального русла голени, мультифокальной окклюзией берцовых артерий, выявленной по данным ультразвукового обследования и/или компьютерной томографической ангиографии, выполняют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей с помощью 4-канального компьютерного электронейромиографа «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» и программного обеспечения на платформе. NET (или аналоге). ЭНМГ осуществляют при помощи стимулирующего поверхностного биполярного пластинчатого электрода, заземляющего пластинчатого электрода (катод располагался дистальнее, анод – проксимальнее), а отведение – стандартным набором монополярных пластинчатых электродов с площадью активной отводящей поверхности – 50 мм2 (активный электрод располагался проксимальнее, референтный электрод – дистальнее). Определяют скорость распространения возбуждения (СРВ) для большеберцового и малоберцового нервов (см. Николаев С.Г. 1163 Атлас по электромиографии. – Иваново: ИПК «ПресСто», 2010, – 468 с.). Полученные данные измерений для большеберцового и малоберцового нервов сравнивают между собой, и при наличии различий 5% и более по большеберцовому нерву по сравнению с малоберцовым нервом предпочтение отдается реваскуляризации задней большеберцовой артерии. При наличии различий 5% и более по малоберцовому нерву по сравнению с большеберцовым нервом целевой артерией считают переднюю большеберцовую артерию. При выявлении сопоставимых (разница в показателях по исследуемым нервным стволам менее 5%) результатов, степень выраженности артериальной недостаточности в сосудистых бассейнах признается равнозначной, что требует реваскуляризации как передней, так и задней большеберцовой артерии.

Клинический пример №1

Больная М.А.Б. 57 лет, более 15 лет страдает сахарным диабетом второго типа, вторично инсулинопотребным, целевое значение гликированного гемоглобина 7,5%. Обратилась в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с явлениями КИНК. Боли покоя, значительно усиливающиеся при физической активности, уменьшающие свою интенсивность при опущенном положении нижней конечности.

При поступлении выполнено дуплексное сканирование артериального русла, выявившее поражение подколенного берцового сегмента, окклюзию подколенной артерии и артерий голени.

Больной при поступлении в клинику выполнено ЭНМГ, проведена оценка проводимости по нервным стволам, выявлено значительное угнетение проводимости импульса, более выраженное по большеберцовому нерву.

Выполнено измерение парциального напряжения кислорода на стопе. Констатировано снижение уровня оксигенации тканей до 10 мм рт.ст.

Больной выполнено эндоваскулярное рентгенхирургическое вмешательство – механическая реканализация и катетерная баллонная ангиопластика подколенной и берцовой артерий.

Интраоперационно при проведении прямой ангиографии подтверждено поражение подколенно-берцового сегмента, выявленное по данным ультразвукового обследования.

Учитывая более выраженное поражение большеберцового нерва, принято решение реваскуляризировать заднюю большеберцовую артерию.

Проводниками нарастающей жесткости проведена интралюминальная механическая реканализация, ангиопластика артерии баллонами переменного диаметра, просвет ее восстановлен, замедления движения контраста нет. Признаков ограничивающей движение крови диссекции нет.

В раннем послеоперационном периоде по данным контрольного ультразвукового ангиосканирования в области реконструированного сосудистого русла лоцируется магистрально измененный тип кровотока. Парциальное напряжение кислорода на тыле стопы 41 мм рт.ст.

Клинически отмечается купирование болевого синдрома. В отдаленный период наблюдения в срок до 12 месяцев у пациента сохраняется магистрально измененный тип кровотока по данным ультразвукового обследования.

Представленный клинический пример демонстрирует целесообразность выбора таргетной артерии в зависимости от выраженности нарушений проводимости по нервному стволу.

Клинический пример №2

Больной О-ев Ф.В., 78 лет, поступил в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 01.02.2016 г.

Более 10 лет наблюдается по поводу хронической артериальной недостаточности, установлен диагноз облитерирующего атеросклероза конечностей, окклюзия бедренно-подколенного и берцового сегментов, хроническая артериальная недостаточность 3 стадии.

Регулярно получает курсы инфузионной ангиотропной терапии в хирургическом стационаре по месту жительства, без существенного эффекта. Ранее консультирован ангиохирургом, проводилась диагностическая ангиография.

Выполнение шунтирующей операции признано невозможным, что связано с неудовлетворительным состоянием путей оттока – протяженные окклюзии подколенной и берцовых артерий.

Последние несколько месяцев, перед обращением в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, отмечает значительное ухудшение самочувствия, усиление выраженности болевого синдрома, появление ночных болей в ноге, усиливающихся при физической нагрузке, резкое сокращение дистанции безболевой ходьбы. По данным ультразвукового исследования при поступлении констатировано окклюзионное поражение подколенно-берцового сегмента, кровоток по подколенной артерии и артериям голени в местах доступных визуализации – не лоцируется. Проведена ЭНМГ в соответствии с предложенным способом.

Исходя из полученных данных более выраженное снижение СРВ определяется по малоберцовому нерву, что является признаком более выраженной тканевой ишемии в бассейне передней большеберцовой артерии.

Принято решение о проведении эндоваскулярной дезоблитерации. Интраоперационно выполненная ангиография показала распространенное окклюзионное поражение подколенно-берцового сегмента, окклюзию подколенной артерии и берцовых артерий на всем протяжении.

Кровоснабжение дистальных отделов конечности осуществляется через систему слабовыраженных коллатералей, с резким замедлением движения контраста по ним.

Учитывая распространенный характер окклюзионного поражения и данные, полученные по результатам предварительно проведенной ЭНМГ, принято решение провести механическую реканализацию передней большеберцовой артерии и ее катетерную баллонную ангиопластику.

Проводниками нарастающей жесткости проведена интралюминальная механическая реканализация, ангиопластика артерии баллонами переменного диаметра, просвет ее восстановлен, замедления движения контраста нет. Признаков ограничивающей движение крови диссекции нет.

В раннем послеоперационном периоде по данным контрольного дуплексного сканирования в области реконструированного сосудистого русла лоцируется магистральный тип кровотока.

В раннем послеоперационном периоде отмечено полное купирование болевого синдрома, ходьба без ограничений. При осмотре через 1 месяц отмечает сохранение проходимости реваскуляризированного сегмента, полное купирование ишемии.

Парциальное напряжение кислорода на тыле стопы оперированной конечности 46 мм рт.ст. (до операции 18 мм рт.ст.). При осмотре в срок до 12 месяцев отмечается сохранение проходимости реваскуляризированного сегмента, купирование КИНК.

Представленный клинический пример демонстрирует обоснованность способа выбора артерии для реваскуляризации при распространенном поражении артериального русла голени и окклюзии всех магистральных артерий голени.

Способ обеспечивает возможностью определения целевой артерии при планировании реваскуляризации при КИНК и мультифокальном поражении артериального русла голени вне стадии развернутых трофических расстройств. Метод не требует использования дорогостоящего оборудования и обладает высокой специфичностью.

Способ определения целевой артерии для хирургической реваскуляризации больных с критической ишемией нижней конечности, отличающийся тем, что выполняют электронейромиографию и определяют параметры проводимости нервных стволов пораженной нижней конечности: скорость распространения возбуждения для большеберцового и малоберцового нервов, сравнивают результаты измерений между собой и при наличии различий 5% и более – при большем снижении скорости распространения возбуждения по большеберцовому нерву проводят реваскуляризацию бассейна задней большеберцовой артерии, при большем снижении скорости распространения возбуждения по малоберцовому нерву проводят реваскуляризацию бассейна передней большеберцовой артерии, при наличии различий менее 5% в скорости распространения возбуждения, проводят реваскуляризацию обоих сосудистых бассейнов.

Источник: //edrid.ru/rid/218.016.5560.html

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации при острой имешии конечности

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации при острой имешии конечности

Реваскуляризация конечности является оптимальным ме­тодом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменения­ми артериального русла, и может быть проведена у всех боль­ных с заболеваниями периферических артерий при наличии соответствующих показаний и отсут­ствии противопоказаний к вмешательству.

Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими фак­торами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необхо­димо учитывать независимо от тяжести клинических прояв­лений ишемии (перемежающаяся хромота или критическая ишемия конечности).

В первую очередь это относит­ся к такой категории, как локализация поражения.

 Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации

Класс I

Эндоваскулярное вмешательство является методом выбо­ра для лечения поражений типа А, хирургическое вмеша­тельство — метод выбора для лечения поражений типа D (по классификации TASC) (уровень доказательности С).

Класс IIa

1. В ситуациях, когда ближайшие и отдаленные результа­ты эндоваскулярного и хирургического способов лече­ния поражения равноценны, предпочтение следует от­дать эндоваскулярному методу (уровень доказательно­сти В).

2. Эндоваскулярное вмешательство предпочтительно для лечения поражений типа В, а хирургическое вмешательство — для поражений типа С (по классификации TASC) у пациентов с низким риском операции.

Следует учитывать сопутствующие заболевания пациента, предпочтения самого больного, опыт оператора и его личные результаты для выбора между видом вмеша­тельства при поражениях типа В и С (уровень доказа­тельности С).

3. Если ожидаемая продолжительность жизни больного с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения меньше 2 лет, то у такого больного методом выбора является ангиопластика. Если ожидаемая продолжительность жизни больного больше 2 лет, то мето­дом выбора становится открытая сосудистая реконструкция, предпочтительнее аутовеной.

Подробное обоснование этих вопросов с соответствующи­ми схемами и классификациями было представлено в TASC. Позднее в TASC II оригинальная схема поражений артерий ТАSС была модифицирована.

Однако ее основные принципы остались неизмененными и были подтверждены в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболева­ниями периферических артерий» (М., 2007).

Данная класси­фикация не безупречна.

Нередко высказываются критические замечания в ее ад­рес. Отдельные ее положения подвергаются ревизии . Однако это лишь следствие технологического прогресса и раз­вития медицинской науки и практики.

В настоящие Рекомен­дации, учитывающие мнение российских специалистов, так­же внесены некоторые дополнения и изменения в классифи­кацию TASC II, что в целом не ставит под сомнение суть ее ос­новных положений.

При выборе оптимального метода реваскуляризации при симптомном заболеваниии периферических артерий оценивается соотношение риска конкретно­го вмешательства, степени и продолжительности ожидаемого улучшения. Для успеха реваскуляризации необходимы адек­ватные приток и отток.

Перед выбором оптимального метода реваскуляризации следует оценить локализацию и морфоло­гию заболевания.

В настоящее время для оценки артериаль­ного кровотока существует множество методов, позволяющих получить представление об анатомических и функциональ­ных изменениях, в первую очередь это дуплексное сканирова­ние, возможно, с пробой реактивной гиперемии.

Если после использования неинвазивных методик еще оста­ются сомнения в гемодинамической значимости проксимально расположенного стеноза, то может помочь измерение градиента давления во время рентгеноконтрастной ангиографии (разни­ца в пиковом систолическом давлении в 5-10 мм рт. ст. перед вазодилатацией и в 10-15 мм рт. ст. после нее).

В целом успех реваскуляризации зависит от распростра­ненности поражения артериального русла (состояние прито­ка, оттока, диаметр и длина пораженного сегмента); степени ишемии; выраженности сопутствующих заболеваний, кото­рые могут влиять на продолжительность жизни и проходи­мость шунта; вида вмешательства.

Как известно, чем проксимальнее уровень поражения ар­терий, тем лучше результаты реваскуляризации. Это относит­ся как к открытым операциям, так и к эндоваскулярным про­цедурам.

Наилучшие результаты отмечены при вмешательст­ве на аорте или общей подвздошной артерии; при этом чем дистальнее расположен артериальный сегмент, тем хуже ре­зультаты.

К анатомическим факторам, влияющим на прохо­димость, относятся: степень поражения сосудов дистального русла, протяженность стеноза/окклюзии и число корригиро­ванных участков, к клиническим факторам, влияющим на ис­ход, — наличие сахарного диабета, почечной недостаточности, курение и тяжесть ишемии.

На рисунках 6 и 7 приведены соответствующие схемы по­ражений аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов, что позволяет наглядно представить обоснование по­казаний к эндоваскулярным процедурам или открытым опе­рациям в тех или иных случаях.

Рис. 6. Классификации аортоподвздошных поражений (на ос­нове TASC II)

Тип А (метод выбора — эндоваскулярное лечение):

— односторонние или двусторонние стенозы ОПА;

— односторонние или двусторонние единичные короткие (

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/lokalizaciya-porazheniya-i-vybor-metoda-revaskulyarizacii-pri-ostroj-imeshii-konechnosti.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий