Лечение медиастинита

Медиастинит

Лечение медиастинита

Органы дыхания требуют полного здоровья и проходимости, чтобы насыщать организм кислородом и выводить углекислый газ.

В процессе поддержания здоровья участвует средостение, которое отделяется грудной клеткой, позвоночником, медиастинальной плеврой и диафрагмой. Все это позволяет держать легкие в здоровом состоянии и выполнять свои функции.

Однако и клетчатка средостения может быть поражена различными инфекциями. Все о медиастините пойдет разговор на vospalenia.ru.

Что это такое – медиастинит? Им называется воспалительный процесс, возникающий в клетчатке средостения. Все это сопровождается сдавливанием нервов и сосудов, которые находятся рядом, вызывая соответствующие симптомы: интоксикация, частое сердцебиение, повышенная температура и озноб.

Виды:

  1. По форме:
    • Молниеносный – тяжелая интоксикация и скудная симптоматика;
    • Острый – ярко выражена симптоматика, но общее состояние почти удовлетворительное. Носит инфекционный характер;
    • Хронический (подострый, фиброзирующий) – чередование ремиссий и обострений. Делится на:
  • Асептический в свою очередь делится на:
    • Ревматический;
    • Постгеморрагический;
    • Идиопатический;
    • Адипозосклеротический.
  • Микробный в свою очередь делится на:
    • Специфический (туберкулезный, сифилитический, микотический);
    • Неспецифический.
  1. По происхождению:
    • Первичный (травматический) – ранение органов средостения;
    • Вторичный (контактный, метастический) – попадание инфекции из других органов, которые инфицированы.
  2. По воспалительному типу:
    • Анаэробный;
    • Гнилостный;
    • Гнойный;
    • Серозный (негнойный);
    • Гангренозный;
    • Туберкулезный.
  3. По распространенности:
    • Ограниченный гнойный – возникновение абсцесса;
    • Диффузная инфильтрация – образование флегмон.
  4. По локализации:
    • Передневерхний;
    • Передненижний;
    • Разлитый передний;
    • Заднесредний;
    • Задневерхний;
    • Задненижний;
    • Разлитый задний;
    • Тотальный – поражение переднего и заднего отдела.
  5. Кониозный медиастинит.

перейти наверх

Причины

Причины медиастинита клетчатки средостения при первичной форме следующие:

  1. Ранения и повреждения через проникающее механическое воздействие;
  2. После операций в результате повреждения;
  3. Повреждения в пищеводе механические или язвенные;
  4. Повреждение опухолями.

Вторичная форма выделяет причины развития болезни в результате перехода бактерий, вирусов и грибков из других инфицированных органов.

Если развивается гнойное или деструктивное осложнение в близлежащих органах, тогда медиастинит развивается быстрее.

Поражение происходит превотеллой, петострептококками, бактероидами, фузобактериями, стрептококками, порфиромонадами, клебсиеллой, стафилококками и пр.

перейти наверх

Острая форма воспаления клетчатки средостения характеризуется следующими симптомами и признаками:

  • Озноб;
  • Боль за грудиной, усиливающаяся при запрокидывании головы или при глотании. Это заставляет держать голову опущенной;
  • Потоотделение;
  • Лихорадка до 40ºС;
  • Одышка;
  • При параллельном гнойном воспалении в других органах происходит общая интоксикация, из-за чего больной практически обездвижен и его сознание спутано;
  • Отек лица, верхней части туловища, шеи;
  • Подкожная эмфизема;
  • Синюшность кожи за счет расширения вен;
  • Частое сердцебиение;
  • Аритмия;
  • Снижение кровяного давления.

Хроническая форма определяется такими симптомами:

  • Осиплость голоса, что сопровождает все хронические формы медиастинита;
  • Компрессия органов средостения;
  • Рубцевальный процесс;
  • Потливость;
  • Средне повышенная температура;
  • Слабость;
  • Кашель;
  • Боль в груди;
  • Одышка.

перейти наверх

Медиастинит не щадит никого. Если ребенок серьезно поранил грудную клетку или болеет инфекционными заболеваниями (особенно респираторными, лимфаденитом, абсцессом легких), тогда воспаление клетчатки средостения не заставит себя ждать. Ребенка срочно нужно везти к педиатру на медосмотр и лечение.

перейти наверх

Медиастинит у взрослых может возникнуть в любом возрасте. Как у мужчин, так и у женщин он возникает по причинам глубоких проникновений в грудную полость и при не лечимых инфекционных болезнях.

перейти наверх

Диагностика

Диагностика воспаления клетчатки средостения является затруднительной (кроме молниеносной формы). Некоторые симптомы напоминают обычную интоксикацию при отравлении или легкие формы ОРЗ, трахеита, ларингита. Здесь врач не только собирает жалобы и анамнез, проводит осмотр состояния организма, но и делает анализы и инструментальное обследование:

  • Рентген грудной клетки и пищевода;
  • Компьютерная томография;
  • Эзофагоскопия;
  • Бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • Медиастиноскопия;
  • Анализ крови;
  • Диагностическая торакоскопия.

перейти наверх

Лечение

Лечение медиастинита проводится при помощи лекарств и физиотерапии:

  1. Прописываются антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты. Антибиотики вводятся внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически;
  2. Дренируется гнойная полость;
  3. Проводится санация средостения и медиастинотомия с промыванием антисептиками;
  4. Выполняют эзофагостомию и гастростомию при повреждениях пищевода;
  5. Ушиваются дефекты в стенках бронха и пищевода, если лечение начато на ранней стадии, а также дренируется плевральная полость;
  6. Резекция грудины выполняется, если медиастинит вызван хирургическими вмешательствами;
  7. В случае гнойников делается трансторакальная пункция и промывается область абсцесса;
  8. Проводится инфузионная терапия, коррекция белкового и водно-солевого баланса;
  9. Проводится экстракорпоральная детоксикация;
  10. Делается гипербарическая оксигенация.

Как лечить хронический медиастинит?

    • Лучевой терапией;
    • Приемом кортикостероидов.

Данное заболевание является смертельным, поэтому не нужно играть в докторов, лечиться в домашних условиях, а следует обратиться за врачебной помощью. Диета здесь никакая не соблюдается, однако полезным становится меню, которое включает продукты, полные витаминами и белками.

перейти наверх

Продолжительность жизни

Сколько живут при медиастините? Данное заболевание является смертельным. Опасной формой медиастинита является молниеносная. Она развивается настолько быстро, что человек может умереть в первые 2 дня. При острой гнойной форме летальность составляет 70%. Продолжительность жизни значительно укорачивается, до нескольких дней, если вовремя не выявить и не лечить эффективно болезнь.

Соблюдайте профилактические меры:

  • Избегать травм грудной клетки – базовая профилактическая мера;
  • Хорошо пережевывать пищу;
  • Не проглатывать инородные тела;
  • Проходить осмотр после проведения операций;
  • Обращаться за врачебной помощью при первых подозрительных симптомах.

Источник: //vospalenia.ru/mediastinit.html

Медиастинит – Медицинский справочник

Лечение медиастинита

Медиастинит — асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средо­стения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией.

При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии.

Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.

Общие сведения

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким.

Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи.

В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия.

Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю — бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты.

В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения.

Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании).

Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов.

Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой.

Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки.

Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы медиастинита

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки.

При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации.

Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда — спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад.

При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение — полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль.

Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными мест­ными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией.

При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения.

Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс.

При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке.

При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины.

При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов — брон­хоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия).

При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия.

Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения.

В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются.

При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз и профилактика медиастинита

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиа­стините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

Литература1. Медиастиниты: методическое пособие для врачей и студентов медицинских ВУЗов. — 1999.2. Медиастинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение/ Зорькин А.А., Ларионов М.Ю., Тулупов В.А., Муконин А.А.3. Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом/ Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л.//Практическая медицина. – 2014 — №5.4. Диагностика и лечение гнойных медиастинитов: Автореферат диссертации/ Агапов В.В. – 2005.

Источник: //mukpomup.ru/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82/

Лечение медиастинита – методы

Лечение медиастинита

Лечение медиастинита как чрезвычайно тяжелой системной гнойной инфекции заключается в большом комплексе длительного лечения, однако центральное место в нем принадлежит разработанному в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского методу дренирования средостения [Каншин Н. Н., Абакумов М. М.].

Авторство метода принадлежит, безусловно, Н. И. Каншину, метод в настоящее время применяется в лечении гнойных процессов различной локализации, но исторически его эффективность была обоснована на группе больных гнойным медиастинитом.

Проблема эффективного дренирования средостения заключается в том, что анатомически оно представляет собой узкое и длинное пространство между плевральными листками, грудиной и позвоночником, содержащее сердце, магистральные сосуды, пищевод и трахею, широко вскрыть которое без обширной резекции костного каркаса груди или вскрытия плевральных полостей — невозможно.

Доступ к переднему средостению при наличии гнойного процесса в области грудины не составляет проблемы, и передний медиастинит в таких случаях ведут открытым путем. Если гнойный медиастинит возникает после торакотомии с широким вскрытием медиастинальной плевры, то дренирование зоны гнойного очага осуществляется через плевральную полость и плевральные дренажи.

Но при невскрытой плевре для заднего гнойного медиастинита методом выбора является внеплевральное дренирование. Оно может быть осуществлено сверху, со стороны шеи (чресшейная медиастинотомия). Доступ состоит из передней продольной коллотомии и проникновении тупым путем вдоль стенки пищевода в заднее средостение или вдоль стенки трахеи — в переднее средостение.

При этом тугим тупфером создается длинный и узкий канал до получения гнойного содержимого абсцесса или скудного мутного экссудата при развитии флегмоны.

В последнем случае хирург искусственно формирует полость, осторожно разделяя тупфером инфицированную клетчатку.

При ранениях пищевода или несостоятельности его швов эффективность доступа определяется получением на тупфере частиц принятого через рот сульфата бария.

При низкой локализации гнойного очага (ниже уровня бифуркации трахеи) для вненлеврального дренирования следует использовать чрезбрюшинный доступ через пищеводное отверстие диафрагмы.

Однако следует заметить, что если нижний медиастинит, вызванный ранением наддиафрагмаль-ного отдела пищевода, развивается после торакоабдоминального ранения, этот доступ из-за послеоперационной инфильтрации окружающих тканей может быть затруднен.

Тем не менее вскрытие гнойного очага должно быть проведено без промедления ввиду опасности развития контактного гнойного перикардита. В таких случаях следует производить более широкий доступ к заднему средостению путем сагиттальной диафрагмотомии по А. Г. Савиных, избегая при этом вскрытия полости сердечной сорочки.

Чрезбрюшинный доступ к нижней поверхности диафрагмы приведен в статье о чрездиафрагмальной перикардиотомии.

Для дренирования заднего средостения обнажают пищеводное отверстие диафрагмы и на правый край этого отверстия накладывают длинный зажим, потягивая за который, длинными остроконечными ножницами надсекают мембрану Бертелли, натянутую между диафрагмой и стенкой пищевода.

Пальцем, и затем тугим тупфером раздвигая ткани, вдоль задней стенки пищевода проникают в заднее средостение до инфильтрированных тканей. Получение взвеси сульфата бария свидетельствует об эффективном достижении гнойного очага.

В то же время успешное достижение гнойного очага в таких случаях не решает проблему успешного удаления патологической экссудации, так как узкий и длинный канал (тем более, направленный вверх при чрезбрюшинном доступе) не способствует самопроизвольному оттоку.

Следовательно, необходимо использовать метод принудительной эвакуации, при котором направленный ток патологического содержимого обеспечивается в силу разности давления. Такие условия создают разрежением в закрытой системе порядка 20-40 см вод. ст.

Однако создание только разрежения также не решает всех проблемы.

Как показал опыт, в таких случаях дренажные трубки вскоре перестают функционировать из-за их обтурации густым гноем, фибрином и некротическими частицами тканей. Поэтому Н. Н.

Каншин разработал и добился промышленного производства у нас в стране двухпросветных силиконовых трубок ТММК диаметром 6, 8 и 12 мм, широкий просвет которых предназначен для аспирации, а микроканал диаметром 1 мм, идущий в толще стенки основного канала, — для введения лечебных растворов.

Для эффективной работы такой трубки необходимо в ее торце под углом срезать окончание микроканала (чтобы отверстие свободно располагалось в просвете основного канала), а в основном канале сделать 2-3 (не более) боковых отверстия, диаметр которых должен быть равен диаметру просвета трубки. При несоблюдении этих, казалось бы, мелочей активный метод дренирования аспирации с промыванием гнойной полости будет незаслуженно дискредитирован. В связи с этим приходится ещё раз упомянуть хорошо известную истину, что в хирургии мелочей не бывает.

В частности, боковые отверстия меньшего диаметра могут быть обтурированы фибрином, отверстия большего диаметра способствуют присасыванию трубки к стенке гнойной полости и, кроме того, в этом месте дренажная трубка легко перегибается, а также может оборваться при извлечении. Впрочем, о таких деталях подготовки дренажей упоминал еще Ж. Мезонне в своем знаменитом руководстве «Малая хирургия», переведенном на русский язык в 30-е годы XX в.

Для эффективной работы системы активного дренирования средостения необходимо еще одно условие: дренированный гнойный очаг при этом должен быть герметично закрыт, так как поступление воздуха из атмосферы не позволит создать разрежения, необходимого для преодоления вертикали дренажного канала длиной 40-60 см. Это условие достигается тем, что ткани в области доступа ушивают послойно наглухо, а дренажные трубки вводят через проколы рядом с ушитой кожной раной с таким расчетом, чтобы они не перегибались и не лежали рядом с кровеносными сосудами.

Что же происходит в узкой полости в средостении (в результате образования абсцесса средостения или в результате ее искусственного образования в ходе хирургического лечения флегмоны)? Экспериментальные исследования на прозрачной модели полости в средостении проведены нами еще в 1978 г.

Для визуализации характера движения жидкости был использован раствор окиси ванадия, частицы которого в поляризованном свете создавали в зависимости от ламинарного, турбулентного потока или его отсутствия (состояние покоя) различную картину.

Было выяснено, что активное движение раствора с захватыванием содержимого полости происходит только в пределах 2-10 см у конца дренажной трубки.

Поэтому для полостей большего объема была обоснована целесообразность проточно-фракционного метода, когда известный объем полости периодически заполняют полностью раствором антисептика с прекращением аспирации и после экспозиции в несколько минут ее опорожняют, включая аспирацию.

Этот процесс при его применении вручную является очень трудоемким, поэтому одним из учеников Н.Н. Каншина – А. Л. Быстрицким — была разработана система автоматического обеспечения такого метода дренирования.

Несмотря на высокую эффективность этой системы, к сожалению, дальше изготовления нескольких образцов дело не двинулось, и проблема широкого внедрения этой методики осталась нерешенной, как это часто наблюдается в нашей стране.

Но и более простой метод постоянной аспирации с промыванием обеспечивает достаточную эффективность (естественно, при условии контроля за работой системы со стороны персонала).

Постоянное разрежение, поддерживаемое в образовавшейся гнойной полости в средостении, обеспечивает не только механическое удаление воспалительного экссудата, микробных тел, продуктов распада лейкоцитов и некротических тканей, но и способствует направленному току межклеточной жидкости из окружающей клетчатки в полость, что приводит к уменьшению отека, уплощению стенок полости и ее быстрой облитерации.

Так как метод активного дренирования средостения основан на постоянном механическом удалении не только продуктов гнойного воспаления, но и микрофлоры, оснований для местного применения антибактериальных препаратов нет — они попросту не могут проявить бактерицидный или бактериостатический эффект из-за краткого времени контакта. Действительно, сравнительное изучение эффективности растворов различных антисептиков и просто стерильного изотонического раствора, использованных для промывания гнойной полости, не показало существенного различия.

Мы имеем некоторый опыт введения в средостение раствора протеолитических ферментов с экспозицией на 30-40 мин в случаях, когда из-за больших фибриновых наложений полость в средостении в течение 1-2 нед. не имела склонности к уменьшению.

В результате действия протеолитических ферментов примесь фибрина в оттекающей жидкости резко увеличивалась, а стенки полости при ее заполнении водорастворимым контрастным веществом при рентгенографии (фистулографии) становились более ровными, объем несколько увеличивался, после чего ее обратное развитие было более заметным.

Однако этот эффективный метод местного лечения у пострадавших с послеоперационным медиастинитом требует гарантированного полного удаления продуктов ферментолиза, что достигается многократным струйным промыванием полости изотоническим раствором.

Неполная эвакуация и длительная экспозиции ферментов приводит к повышению степени интоксикации в виде гипертермии, тахикардии, не исключена анафилактическая реакция.

Большое значение при применении метода активного дренирования средостения имеет соблюдение правил контроля величины и формы гнойной полости, положения и эффективности работы дренажей и клинической динамики.

В связи с этим приходится еженедельно проводить комплексное рентгенологическое исследование со следующими задачами: 1. Оценка динамики состояния плевральных полостей, легких, конфигурации тени средостения.

Задача решается путем выполнения полипозиционной рентгеноскопии и фиксации замеченных изменений на рентгенограммах.

2. Оценка динамики в конфигурации и величине полости в средостении, характера ее границ, положения дренажей и эффективности дренирования.

Задача решается путем заполнения полости в средостении водорастворимым контрастным веществом по микроканалу отключенной от аспирации дренажной трубки.

Появление в основном канале дренажа столба водорастворимого контраста свидетельствует о заполнении полости определенным объемом: это и будет объем самой полости в средостении со всеми ее отрогами.

Отсутствие такого наполнения говорит о наличии свища в серозную полость или в просвет пищевода, что и подтверждается под экраном рентгеновского аппарата.

Полость, заполненную контрастным раствором, оценивают в сравнении с данными предыдущего исследования, фиксируя изменения на рентгенограммах, а затем под визуальным контролем подключают аспирацию, оценивая быстроту и полноту эвакуации контрастного раствора.

Полость в медиастинальной клетчатке, как правило, начинает уменьшаться в области наиболее активного действия аспирации с промыванием, т.е. у основания дренажа.

При уменьшении этой зоны до диаметра дренажного канала трубка начинает упираться в ткани, перестает функционировать, и поэтому она должна периодически подтягиваться на 1-2 см, в зависимости от темпа облитерации полости.

Отставание процесса облитерации полости от слишком быстрого подтягивания дренажа чревато отшнурованием остаточной и плохо дренированной гнойной полости.

Это требует повторного продвижения дренажной трубки в дистальном направлении, что не всегда легко сделать из-за рубцовой деформации тканей в области дренирования. Поэтому залогом успешного применения метода активного дренирования средостения является тщательное отслеживание состояния дренируемой зоны, дренажей и работы самой аспирационно-промывной системы в динамике.

Естественно, все эти усилия эффективны при условии комплексной интенсивной терапии.

Особенности интенсивной терапии гнойного медиасти-нита заключаются в нецелесообразности применения стимулирующей иммунной терапии, а исключительно — заместительной: иммуноглобулинов, пентаглобина, габриглобина.

У пациентов с несостоятельностью швов пищевода с учетом непрерывной смены микрофлоры в общей антибактериальной терапии препаратами выбора являются карбопенемы (меронем, инванз, тиенам), назначаемые в деэскалационном режиме.

В наших наблюдениях дренирование средостения выполнено чресшейным доступом у 12 пострадавших, трансторакальным передним доступом через послеоперационную рану — у 8, задним доступом после секвестрэктомии Th4 и ламинэктомии — у 1 пострадавшего.

В 8 из 10 наблюдений повреждений пищевода и трахеи ушивание ран с адекватным дренированием клетчаточных пространств шеи и средостения и последующим длительным фракционным промыванием обеспечило выздоровление. В 2 наблюдениях травмы пищевода и трахеи отмечен летальный исход.

Общая летальность при этом виде гнойного осложнения составила 28,6% (6 из 21).

– Также рекомендуем “Осложнения ранений живота – нагноения ран, свищи”

Оглавление темы “Осложнения ранений груди и печени”:

Источник: //meduniver.com/Medical/travmi/lechenie_mediastinita.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий