Лечение амилоидоза, прогноз жизни

Амилоидоз

Лечение амилоидоза, прогноз жизни

Амилоидоз – общее, системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних.

При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений.

Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям – перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

Амилоидоз – заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного белково-полисахаридного соединения – амилоида.

Распространенность амилоидоза в мире в значительной мере географически детерминирована: так, периодическая болезнь чаще встречается в странах средиземноморского бассейна; амилоидная полиневропатия – в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т. д. Средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения. Болезнь обычно развивается у лиц старше 50-60 лет.

Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, заболевание изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией, урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.

Амилоидоз

Вопросы этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены.

Вместе с тем, известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими инфекционными (туберкулезом, сифилисом, актиномикозом) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелитом, бронхоэктатической болезнью, бактериальным эндокардитом и др.

), реже – опухолевыми процессами (лимфогранулематозом, лейкозом, раком висцеральных органов).

Реактивный амилоидоз может развиваться у больных с атеросклерозом, псориазом, ревмопатологией (ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева), хроническим воспалением (неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона), мультисистемными поражениями (болезнью Уиппла, саркоидозом). Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, первостепенное значение имеют гиперглобулинемия, нарушения функционирования клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории.

Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки.

Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.

Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза – диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов.

Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов.

Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.

Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д.

При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом).

В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз.

Встречается различные формы наследственного амилоидоза: средиземноморская лихорадка, или периодическая болезнь (приступы жара, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, высыпания на коже), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и мн. др.

В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания.

Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др.

В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие типы:

  • AL – в составе фибрилл легкие цепи Ig (при болезни Вальденстрема, миеломной болезни, злокачественных лимфомах);
  • AA – в составе фибрилл острофазный сывороточный α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
  • Aβ2М– в составе фибрилл β2-микроглобулин (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
  • ATTR – в составе фибрилл транспортный белок транстиретин (при семейных наследственных и старческих формах амилоидоза).

Клинические проявления амилоидоза отличаются многообразием и зависят от выраженности и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» заболевания, степени нарушения функции органов.

В латентной стадии амилоидоза, когда отложения амилоида могут быть обнаружены только микроскопически, симптоматика отсутствует.

По мере развития и прогрессирования функциональной недостаточности того или иного органа нарастают клинические признаки заболевания.

При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома. Переход к развернутой стадии может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания.

Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем на всем теле), развивается нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможно возникновение тромбоза почечных вен. Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микро-, иногда макрогематурия, лейкоцитурия.

В целом в течение амилоидоза почек выделяют раннюю безотечную стадию, отечную стадию, уремическую (кахектическую) стадию.

Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с типичными клиническими признаками – кардиомегалией, аритмией, прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающую при незначительных физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит, экссудативный плеврит и перикардит).

Поражение ЖКТ при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассией), пищевода (ригидностью и нарушением перистальтики), желудка (изжогой, тошнотой), кишечника (запорами, диареей, синдромом мальабсорбции, кишечной непроходимостью).

Возможно возникновение желудочно-кишечных кровотечений на различных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развивается гепатомегалия, холестаз, портальная гипертензия.

Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит.

Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковидных бляшек (папул, узелков) в области лица, шеи, естественных кожных складок. По внешним признакам поражение кожи может напоминать склеродермию, нейродермит или красный плоский лишай.

Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата типично развитие симметричного полиартрита, запястного туннельного синдрома, плечелопаточного периартрита, миопатии.

Отдельные формы амилоидоза, протекающие с вовлечением нервной системы, могут сопровождаться полинейропатией, параличами нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т. д.

С клиническими проявлениями амилоидоза могут столкнуться различные клиницисты: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. Первостепенное значение для правильной постановки диагноза имеет всесторонняя оценка клинических и анамнестических признаков, проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования.

С целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы назначается ЭхоКГ, ЭКГ. Обследование органов пищеварительного тракта предполагает проведение УЗИ органов брюшной полости, рентгеновской диагностики (рентгенография пищевода, желудка, ирригография, рентгенография пассажа бария), эндоскопических исследований (ЭГДС, ректороманоскопия).

Об амилоидозе следует думать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемией (повышением в крови содержания холестерина, липопротеидов, триглицеридов), гипонатриемией и гипокальциемией, анемией, снижением количества тромбоцитов. Электрофорез сыворотки крови и мочи позволяет определить наличие парапротеинов.

Окончательная диагностика амилоидоза возможна после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может производиться биопсия почки, лимфатических узлов, десен, слизистой оболочки желудка, прямой кишки. Установлению наследственного характера амилоидоза способствует тщательный медико-генетический анализ родословной.

Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе заболевания обусловливают трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания.

Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений.

В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин.

Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.

Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др.

При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности – около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания.

Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/rheumatology/amyloidosis

Амилоидоз почек: причины, лечение и прогноз

Лечение амилоидоза, прогноз жизни

Амилоидоз — редкое заболевание, чья суть заключается в нарушении белкового обмена. Организм больного накапливает патологический амилоидный белок, который он не способен расщепить и переработать, как это происходит с обычным протеином.

Накапливаясь в крови, амилоид затем осаждается в тканях и органах, вытесняя их функциональные клетки и нанося значительный ущерб. В большинстве случаев болезнь поражает сердце, нервную систему, печень, пищеварительный тракт, но особенно часто — почки. Симптомы и тяжесть болезни зависят от того, какие органы и насколько серьёзно пострадали.

Хотя амилоидоз на сегодняшний день неизлечим, существующая терапия помогает успешно бороться с симптомами и ограничивать выработку амилоидного белка.

  • 1 Что такое амилоидоз почек
  • 2 Виды и причины амилоидоза
  • 3 Симптомы заболевания
  • 4 Диагностика
  • 5 Лечение амилоидоза
  • 6 Прогноз и возможные осложнения амилоидоза
  • 7 Профилактика
  • 8 Чем опасен амилоидоз почек: видео

Что такое амилоидоз почек

Амилоидоз (синоним: амилоидная дистрофия) — это редкое заболевание, при котором особое гликопротеидное вещество, называемое амилоидом, патологически накапливается в различных органах.

Амилоид является аномальным белком, который продуцируется в костном мозге человека и может быть осаждён в любую ткань или орган.

Накапливаясь в тканях, амилоид вытесняет функционально активные клетки, что приводит к постепенной утрате рабочей способности поражённого органа. Тяжёлый амилоидоз может привести к угрожающей жизни органной недостаточности.

Существуют различные типы амилоидов, способные поражать органы пищеварительного тракта (пищевод, кишечник, желудок), сердце, печень, селезёнку, периферическую нервную систему.

Но наиболее распространено амилоидное поражение почек. Амилоидные отложения постепенно затрудняют выполнение работы почек: фильтрацию отходов и токсинов из крови.

Когда почки не работают должным образом, вода и опасные токсины накапливаются в организме.

Амилоидные отложения наносят ущерб почкам, усложняя фильтрацию ими отходов, а также нормальную переработку и всасывание здоровых белков.

Сильное повреждение почек постепенно приводит к развитию почечной недостаточности. В свою очередь, почечная недостаточность становится причиной таких проблем, как высокое кровяное давление, болезнь костей и анемия — состояние, при котором в организм понижено число эритроцитов.

Виды и причины амилоидоза

В зависимости от преобладающего поражения того или иного органа, ведущего к потере его функции, выделяют амилоидоз:

  • нефропатический (амилоидоз почек);
  • нейропатический (периферической нервной системы);
  • гепатопатический (печени);
  • энтеропатический (кишечника);
  • панкреатический (поджелудочной железы);
  • кардиопатический (сердца);
  • смешанный (сочетание нескольких типов);
  • генерализованный.

Амилоидоз почек может быть локальным, когда поражены исключительно почки, либо частью системного (генерализованного) амилоидоза (типы АL-, АА-), при котором поражены разные органы и системы, в числе которых — почки. Локальные формы амилоидоза могут возникать на фоне эндокринных новообразований, сахарного диабета (2-го типа), болезни Альцгеймера.

Определение причин конкретного случая заболевания связано с имеющейся формой амилоидоза. В зависимости от типа содержащегося в амилоиде фибриллярного белка различные виды амилоидоза («А») принято обозначать аббревиатурами:

  1. AL-амилоидоз (амилоидоз лёгкой цепи иммуноглобулина) — известен как первичный амилоидоз и является наиболее распространённым типом. Он может затрагивать не только почки, но и сердце, кожу, нервную систему и печень. Причины идиопатического амилоидоза в большинстве случаев установить не удаётся, но патогенетически болезнь иногда имеет сходство с множественной миеломой (заболевание крови, возникающее в костном мозге). Развитие AL-амилоидоза происходит, когда костный мозг вырабатывает в кровь аномальные антитела, которые не поддаются разрушению. Антитела затем депонируются (откладываются) в тканях в виде амилоида, нарушая функцию органа.
  2. АА-амилоидоз, или вторичный (приобретённый) амилоидоз, в основном поражает почки, реже — желудочно-кишечный тракт, лимфатическую систему, печень или сердце. Вызван чрезмерной секрецией печенью белка альфа-глобулина на фоне иммунологических нарушений при хронических инфекционных или воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, остеомиелит, туберкулёз, воспалительное заболевание кишечника и т. д.
  3. Наследственный AF-амилоидоз (семейный амилоидоз) — является генетическим расстройством, которое часто поражает печень, нервную систему, сердце и почки. Различные виды генных аномалий, присутствующих при рождении, связаны с повышенным риском амилоидного заболевания. Вид аномалии влияет на риск определённых осложнений, возраст проявления симптомов, и характер прогрессирования болезни с течением времени. Эта разновидность амилоидоза распространена среди определённых этносов, населяющих побережье Средиземного моря (греки, арабы, сефарды, армяне).
  4. Опухолевый AE-амилоидоз — местная форма амилоидоза, который развивается в некоторых опухолях.
  5. Старческий ASC1-амилоидоз — связан с нарушением белкового обмена в пожилом возрасте.
  6. Связанный с диализом АН-амилоидоз — развивается у пациентов, страдающих от почечной недостаточности и находящихся на длительном гемодиализном лечении. Этот тип амилоидоза возникает, когда определённый белок, называемый бета-2 микроглобулином и в норме фильтруемый почками, накапливается в крови, потому что диализ не полностью удаляет его. Накапливаясь, белок затем оседает в суставах и сухожилиях, вызывая боль, скованность и скопление жидкости в суставах, а также кистевой туннельный синдром.

Факторы риска

Амилоидоз может развиться у любого человека, но существуют факторы, повышающие вероятность заболевания:

  1. Возраст. Большинство людей с диагнозом AL-амилоидоз, наиболее распространенныи типом, находятся в возрасте от 60 до 70 лет, хотя не исключено и более раннее начало заболевания.
  2. Пол. Почти 70% людей с AL-амилоидозом — мужчины.
  3. Другие болезни. Наличие хронического инфекционного или воспалительного заболевания увеличивает риск амилоидоза типа АА.
  4. Семейная история. Некоторые типы амилоидоза являются наследственными.
  5. Гемодиализ (метод внепочечного очищения крови). Диализ не всегда способен очистить кровь от некоторых белковых фракций. У диализных пациентов аномальные белки могут накапливаться в крови и в конечном итоге откладываться в ткани. Стоит отметить, что такой эффект встречается реже благодаря современным методам диализа.
  6. Раса. Люди африканского происхождения, по-видимому, подвергаются более высокому риску переноса генетической мутации, связанной с типом амилоидоза, который может нанести вред сердцу.

Симптомы заболевания

До определённого момента больной не испытывает симптомов амилоидоза. Проявления заболевания становятся очевидны лишь в стадии прогрессирования. Самым распространённым проявлением первичного амилоидоза почек является нефротический синдром — совокупность признаков, указывающих на повреждение почек. Они включают:

  • альбуминурию — увеличение количества белка альбумина в моче. Человек с нефротическим синдромом выделяет более половины чайной ложки альбумина в день;
  • гиперлипидемию — состояние, при котором кровь пациента содержит повышенное количество жиров и холестерина;
  • отёчность, как правило, в ногах или лодыжках человека, реже — на руках или лице (вокруг глаз);
  • гипоальбуминемию — состояние, при котором кровь человека содержит меньшее, чем обычно, количество альбумина.

Альбумин составляет около 55% от всех белков, содержащихся в плазме крови человека.

Другие признаки и симптомы обусловлены тем, какие конкретно органы затронуты, и могут включать:

  • хроническую слабость и усталость;
  • низкое кровяное давление;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • увеличенный язык;
  • сбивчивое дыхание;
  • онемение, покалывание или ощущение жжения в руках или ногах, особенно боль в запястье (синдром кистевого туннеля);
  • диарею (возможно, с кровью) или запор;
  • значительную потерю веса без видимых причин;
  • кожные изменения, такие как утолщение или небольшие кровоподтёки, а также багровые пятна вокруг глаз;
  • нарушение сердечного ритма;
  • трудности при глотании.

Признаки и симптомы амилоидоза, связанного с диализом, могут включать:

  • боль, скованность и накопление жидкости в суставах;
  • костные кисты — полости с жидкостью на некоторых костях;
  • кистевой туннельный синдром, вызванный отложением амилоидных белков в запястьях. Симптомы синдрома кистевого туннеля включают онемение или покалывание, иногда связанные с мышечной слабостью пальцев и запястья.

Связанный с диализом амилоидоз чаще всего поражает кости, суставы и сухожилия. Костные кисты, вызванные диализным амилоидозом, могут приводить к переломам костей.

Диагностика

Амилоидоз часто упускается из виду, потому что его проявления могут имитировать симптомы более распространённых заболеваний. Важно понимать, что именно ранняя диагностика может помочь предотвратить дальнейшее повреждение органов. Точный диагноз важен ещё и потому, что лечение сильно зависит от конкретного состояния.

Диагностику и лечение амилоидоза почек проводит нефролог. Доктор изучает анамнез пациента, расспрашивает о симптомах и проводит физический осмотр. Для подтверждения диагноза необходимо получить результаты следующих исследований:

  1. Лабораторные анализы крови и мочи на наличие аномального белка, который может указывать на амилоидоз. В клиническом анализе мочи отмечается повышенное содержание белков, рост числа лейкоцитов (при отсутствии признаков инфекции), наличие эритроцитов (микрогематурия), кетонурия (свидетельствует о нарушении белкового, жирового и углеводного обмена). Показатели общего анализа крови при амилоидозе почек указывают на анемию и лейкоцитоз, повышенное РОЭ (реакция оседания эритроцитов). Дисбаланс электролитов, повышенное содержание фибриногена и b-липопротеидов, снижение уровня альбумина в крови, увеличение уровня глобулинов по результатам биохимического анализа крови — характерные признаки почечного амилоидоза. Повышение концентрации креатинина и мочевины в крови свидетельствуют о нарушении почечной функции.
  2. Биопсия — морфологическое исследование тканей под микроскопом. Необходимо, чтобы определить тип амилоидных отложений. Образец ткани из поражённого органа берут с помощью чрескожного прокола специальной длинной иглой.
  3. Визуализирующие исследования. Ультразвуковое обследование (УЗИ) почек демонстрирует их увеличение.
  4. ЭКГ и ЭхоКГ. Кардиологическое обследование покажет ряд патологических изменений в работе сердца, обусловленных нарушением обмена веществ при амилоидозе почек: аритмию (изменения сердечного ритма), поражение сердечной мышцы, патологическое уплотнение стенок желудочков.

Для выяснения степени поражения почек дополнительно могут потребоваться функциональные исследования, например:

  • проба Зимницкого — суточный сбор мочи каждые 3 часа с измерением количества и плотности мочи для определения способности почек концентрировать и выводить урину;
  • исследование азотовыделительной функции — определение содержания остаточного азота и его компонентов в крови. Нормальная концентрация небелковых азотистых компонентов в крови составляет 14–28 ммоль/л. При амилоидозе почек наблюдается гиперазотемия;
  • радиоизотопное исследование — обследование с помощью гамма-камеры и специальных нательных датчиков, фиксирующих уровень излучения слаборадиоактивного вещества, которое предварительно вводится в вену, поглощается почками и выделяется с мочой. Для определения почечной функции делают ряд снимков в строго определённые временные промежутки от начала введения радиоактивного препарата. Обследование позволяет оценить почечный кровоток, собирательную и выделительную функцию почек. Продолжительность процедуры доходит до 1–2 часов.

Лечение амилоидоза

Хотя вылечить амилоидоз почек невозможно, существуют методы терапии, облегчающие симптомы и уменьшающие патологическую выработку амилоидного белка. Как правило, это медикаменты и диета. Конкретные методы лечения зависят от типа амилоидоза и направлены на источник производства амилоидов.

Лечение вторичного амилоидоза в первую очередь направлено на основное заболевание (пример: противовоспалительная лекарственная терапия ревматоидного артрита и др.). Если удаётся вылечить первопричину, то и симптомы амилоидоза нередко идут на спад.

Эффективного лечения первичного амилоидоза не существует, патогенетическая терапия может лишь ограничить дальнейшее производство амилоидного белка и помогает контролировать симптомы болезни.

При тяжёлом течении недуга может потребоваться переход на гемодиализ — аппаратное очищение крови, которое замещает отсутствие работы почек, либо пересадка органа. Лечение первичного амилоидоза почек может включать:

  • лекарственную терапию, включая химиотерапию;
  • трансплантацию стволовых клеток;
  • лечение симптомов.

Источник: //zhivi-zdorovo.ru/?p=85588

Лечение амилоидоза, прогноз жизни

Лечение амилоидоза, прогноз жизни

Основные направления лечения амилоидоза:

  • уменьшение синтеза белков-предшественников;
  • рассасывание отложений амилоида;
  • симптоматическое лечение проявлений амилоидоза.

Теоретическим обоснованием современного лечения амилоидоза является так называемая концепция «предшественник — продукт», в основе которой лежит идея о том, что дальнейший рост амилоидных депозитов останавливает­ся по мере прекращения поступления необходимого белка-предшественника. Соответственно, при АА-амилоидозе необходимо уменьшение циркулирующего SAA, для AL — легких цепей иммуноглобулинов, для ATTR — мутантного транстиретина, для диализного амилоидоза — бета2-микроглобулина.

Лечение АА-амилоидоза

Основой стратегии лечения АА-амилоидоза является активное воздействие на основное заболевание с целью снижения амилоидогенного стимула — умень­шения уровня циркулирующего белка-предшественника SAA.

Интенсивное лечение, позволяющее снизить уровень SAA менее чем до 4-10 мг/л, может остановить амилоидогенез и индуцировать постепенное улучшение почечной функции и исчезновение амилоидных депозитов.

При хронических инфекци­онных заболеваниях и туберкулезе это успешная антибактериальная терапия, при остеомиелите — хирургическое лечение, при воспалительных ревмати­ческих заболеваниях — эффективное и стойкое подавление воспалительного процесса.

Применение колхицина позволило значительно улучшить прогноз у пациен­тов со средиземноморской лихорадкой. Этот препарат не только урежает реци­дивы болезни, но и существенно снижает риск развития амилоидоза. Механизм действия препарата до сих пор точно не установлен.

Элиминация амилоидных депозитов вероятнее опосредована супрессией воспалительного ответа и вы­работки SAA, чем воздействием на другие звенья амилоидогенеза. Колхицин применяется также для лечения амилоидоза у больных с РА, АС, воспалитель­ными заболеваниями кишечника (ВЗК), ПсА.

Имеются данные как о положительном эффекте в виде уменьшения признаков нефротического синдрома и азотемии, так и о безуспешном применении этого препарата.

У больных с воспалительными ревматическими заболеваниями, осложненны­ми АА-амилоидозом, определенный эффект дают алкилирующие цитостатики, в частности лейкеран. Препарат оказывает иммунодепрессивное, антипролиферативное, антивоспалительное воздействие.

Лейкеран с успехом применял­ся у больных с АА-амилоидозом при РА, ПсА, в том числе с псориатическим спондилоартритом.

Лечение лейкераном в дозе 2-8 мг/сут приводило к стаби­лизации амилоидных депозитов, уменьшению проявлений нефротического син­дрома и увеличивало 5-летнюю выживаемость пациентов до 80-90%.

Диметилсульфоксид (ДМСО) при пероральном приеме продемонстрировал положительный эффект у больных с амилоидозом при РА, АС, ПсА на разных стадиях заболевания, препятствуя его развитию и способствуя регрессии уже имеющихся депозитов.

Примерно через 3 мес приема у больных отмечалось уменьшение протеинурии, повышение клубочковой фильтрации, снижение азотемии. Этот метод лечения отли­чается хорошей переносимостью, редко возникают тошнота и отвращение к за­паху препарата.

В этом случае рекомендуется разводить препарат фруктовым соком или мятой.

Определенные надежды в лечении АА-амилоидоза связаны с развитием и внедрением в практику средств биологической терапии, в частности ингибито­ров ФНО-а. Теоретическим обоснованием этого лечения являются данные о том, что ФНО-а индуцирует синтез SAA в гепатоцитах в процессе острофазового отве­та, способствуя формированию амилоидных фибрилл.

Первым препаратом такого типа, нашедшим применение при ряде ревматических заболеваний и амилои­дозе, стал инфликсимаб (ремикейд). Инфликсимаб с высокой специфичностью связывает как циркулирующий, так и фиксированный на клеточных мембранах ФНО-а.

Имеются обнадеживающие данные о позитивном воздействии инфликсимаба на течение АА-амилоидоза у пациентов с различными воспалительными ревма­тическими заболеваниями: РА, АС, ювенильным хроническим артритом (ЮХА), артритом при ВЗК.

У большинства пациентов при лечении амилоидоза отмечалось быстрое и стойкое сни­жение протеинурии, увеличение клубочковой фильтрации, а также прекраще­ние формирования амилоидных депозитов по данным сцинтиграфии с меченным 123I SAP. Инфликсимаб дает эффект также у больных с ССЛ, воздействуя на час­тоту и выраженность приступов и предотвращая развитие амилоидоза.

Перспективы лечения и профилактики АА-амилоидоза, ассоциированного с другими аутовоспалительными синдромами (TRAPS, CAPS), также связаны с генно-инженерными биологическими препаратами.

Существенно улучшить прогноз у пациентов с CAPS, причиной гибели которых является АА-амилоидоз, позволило применение рекомбинантного растворимого рецептора к IL-1 — анакинры. Имеются данные об эффективности этанерцепта при синдроме TRAPS.

Этанерцепт продемонстрировал эффективность при лечении АА-амилоидоза у больных ревматоидным артритом, анкилозирующим сподилитом. Ha фоне лечения отме­чалось не только улучшение клинических параметров воспалительного процесса, но и снижение протеинурии и сывороточного креатинина.

несколько сообщений об успешном лечении АА-амилоидоза при ревматических заболеваниях тоцилизумабом (актемрой). Препарат пред­ставляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору IL-6.

При назначении в дозе 8 мг/кг каждые 4 недели у пациентов с РА, ЮХА и амилоидозом кишечника наблюдалось быстрое, иногда «драматическое» улучшение в виде прекращения диареи, уменьшения и даже исчезновения амилоидных депозитов, снижения активности основного заболе­вания.

ПрепаратДозаМеханизм действияПоказания
Колхицин2-4 мг/сутАнтимитотическое, антипролиферативное действие, тормозит образование амилоидных фибриллССЛ, РА, АС, ПсА, ВЗК
Лейкеран2-8 мг/сутПротивовоспалительное,цитостатическое,антипролиферативноеРА, ПсА, ВЗК
Диметилсульфоксид100 мл 1% раствора в 3 приемаРезорбция амилоидных фибриллРА, ПсА, АС, ВЗК
Инфликсимаб5 мг/кг в/в кап.Торможение выработки SAAРА, АС, ПсА, ВЗК, ССЛ
Этанерцепт25 мг 2 р/нед п/кТорможение выработки SAAРА, АС, ПсА, ССЛ, TRAPS
Анакинра100 мг/сут п/кТорможение выработки SAAРА, ССЛ, CAPS
Тоцилизумаб8 мг/кг в месТорможение выработки SAAРА, ЮХА

Среди перспективных подходов к лечению амилоидоза-АА следует отметить непосредственное воздействие на фибриллообразование и формирование амило­идных депозитов. Таким свойством обладает ряд низкомолекулярных сульфа­тов, конкурирующих с гликозаминогликанами и препятствующих их взаимо­действию с амилоидным белком.

Таким образом предотвращается образование амилоидных фибрилл. В 2007 г. опубликованы данные многоцентрового иссле­дования оценки эффективности и безопасности препарата эпродизат (фибриллекс) у пациентов с АА-амилоидозом и почечной недостаточностью.

Это отрица­тельно заряженная сульфатированная молекула, напоминающая по структуре гепарин-сульфат. Конкурируя с гепарин-сульфатом, фибриллекс предотвращает сшивание амилоидных полипептидных цепей, их полимеризацию и депониро­вание. Продемонстрировано снижение прогрессирования ХПН на фоне лечения фибриллексом.

Разрабатываются также препараты, способс­твующие димеризации молекулы SAP и быстрому клиренсу комплексированного протеина.

Лечение AL-амилоидоза

До 1990 г. эффективного лечения амилоидоза-AL не было. Первой схемой, поз­волившей увеличить продолжительность жизни больных с 6-9 до 18 мес, было предложенное в 1996 г. сочетание мелфалана и преднизолона. Однако данное лечение оказалось эффективным лишь у 25% пациентов.

Кроме того, продолжи­тельность эффекта не превышала 6-8 мес. В настоящее время предпочтительной терапией считается применение высоких доз мелфалана (200 мг на 1 м2 поверх­ности тела) в сочетании с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови.

Данная схема лечения дает высокий гематологический и ор­ганный ответ — 83%, выживаемость больных составляет 7,8 лет, 5-летняя выжи­ваемость — 61%. Одна из основных проблем этой схемы — высокий показатель ассоциированной с терапией смертности — 12-13%.

Существуют и другие схемы лечения AL-амилоидоза: средние дозы мелфалана в сочетании с трансплантаци­ей стволовых клеток, высокие дозы мелфалана в сочетании с дексаметазоном, талидомид с дексаметазоном.

В небольших исследованиях продемонстрирова­на эффективность 2-3-х циклов индукционной терапии перед основной схемой с использованием винкристина, доксорубицина и дексаметазона. В таблице представлены основные схемы лечения AL-амилоидоза.

Основные схемы лечения AL-амилоидоза
РежимОтветПолная ремиссия, %Ассоциированная с терапией смертность, %Выживаемость,годы
HDM + ASCT763312-137,8
IDM + ASCT531812-137,8
MDex673345,1
HD-Dex532472,6
TDex48190>3
МР25-28редко01,5
Примечание. HDM (high-dose melphalan) — высокие дозы мелфалана; IDM (intermediate dose melphalan) — средние дозы мелфалана; ASCT (autologous stem cell transplantation) — трансплантация аутологичных стволовых клеток; MDex (melphalan plus dexamethasone) — мелфалан + дексаметазон; HD-Dex (high-dose dexamethasone) — высокие доз мелфалана + дексаметазон; МР (melphalan plus prednisone) — мелфалан + преднизолон.

При миелома-ассоциированном амилоидозе в последние годы применяются схемы, включающие бортезомиб, — ингибитор протеасом, обладающий избира­тельной цитотоксичностью в отношении опухолевых клеток. Бортезомиб назна­чается как в качестве монотерапии, так и в комбинации с дексаметазоном, доксорубицином в разных режимах в качестве индукционной терапии.

Важной составляющей лечения амилоидоза является симптоматическая терапия. Она позволяет улучшить качество жизни пациентов и со­здать своеобразный мост до наступления эффекта патогенетической терапии, хотя в ряде случаев, особенно при полисистемном поражении, достигнуть успеха достаточно сложно.

Клинический синдромЛечение амилоидоза
Амилоидная кардиопатияДиуретики, антиаритмики (амиодарон), дезагреганты, имплантация ЭКС. Трансплантация сердца
Амилоидная нефропатияГемодиализ, трансплантация почки
Амилоидоз кишечникаАнтидиарейные препараты, антибактериальные препараты, пробиотики
Амилоидная нейропатияВитамины группы В, вазоактивные препараты, антиоксидантная терапия, при нейропатической боли — нейротропные средства (габапентин)
Амилоидная артропатияНПВП
Синдром запястного каналаХирургическая декомпрессия срединного нерва
Легочные узловые депозитыХирургическое лечение амилоидоза

Лечение ATTR-амилоидоза

Основным подходом к лечению ATTR-амилоидоза в настоящее время явля­ется трансплантация печени — органа, в котором синтезируется транстиретин.

Трансплантация печени приводит к улучшению вегетативных функций (сфинктерных, кишечных расстройств, ортостатической гипотонии).

Однако при раз­витии периферической нейропатии с необратимыми дегенеративными наруше­ниями нервных стволов добиться регресса не удается.

В последние годы с успехом разрабатываются медикаментозные методы лече­ния амилоидоза. В основе одного из них лежат стабилизация нативной структуры белка-предшественника и предотвращение его трансформации в белок амилоида.

Таким свойством обладает находящийся на стадии исследования пре­парат дифлюнизал, молекула которого соединяется с тироксинсвязывающим кон­цом TTR-тетрамера, стабилизируя протеин и препятствуя его тенденции к транс­формации в складчатую амилоидную конфигурацию.

На животных моделях продемонстрирована способность доксициклина провоцировать деградацию амилоидных фибрилл при ATTR-амилоидозе.

Лечение AH-амилоидоза

Определенные перспективы в лечении AH-амилоидоза связываются с со­зданием новых диализных мембран, пропускающих AH-микроглобулин, а также с использованием прямой гемоперфузии и гемодиафильтрации.

Своевременная трансплантация почки позволит избежать аккумуляции AH-микроглобулина и уменьшить риск развития амилоидоза.

Однако у пациентов с уже развившимся амилоидозом клинические проявления сохраняются после трансплантации.

При запястном туннельном синдроме применяется хирургическая декомпрес­сия срединного нерва. Для уменьшения боли в суставах используются НПВП.

Японскими авторами опубликованы данные об эффективности лазерной деструкции амилоидных фибрилл бета2-микроглобулина. Метод предлагается как для предотвращения отложения амилоида, так и для разрушения имеющих­ся депозитов.

Прогноз при амилоидозе

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Прогноз жизни при амилоидозе зависит от характера расположения амилоидных депозитов и степени повреждения органов-мишеней. В любом случае в отсутствие лечения заболевание неуклонно прогрессирует. При естественном течении AL- амилоидоза продолжительность жизни составляет в среднем 1-2 года.

Наиболее низкая выживаемость ассоциирована с развитием застойной сердечной недоста­точности (6 мес) и синдрома мальабсорбции (7,7 мес), при периферической поли­нейропатии — 56 месяцев, при нефротическом синдроме — 17 месяцев (данные клиники Мэйо). Прогноз при АА-амилоидозе зависит от природы основного заболевания и возможности его контроля.

Своевременная и активная терапия воспалительного заболевания способна замедлить прогрессирование амилоидоза, а иногда уменьшить отложения амилоида.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/medicina/lechenie-amiloidoza-prognoz-zhizni.html

Течение и прогноз амилоидоза

Лечение амилоидоза, прогноз жизни

а) Осложнения амилоидоза:

1. Осложнения системного AL-амилоидоза. Рестриктивная кардиомиопатия — характерный симптом, наблюдаемый у одной трети пациентов и приводящий к летальному исходу в половине случаев.

Часто встречается вовлечение в патологический процесс почек с протеинурией и прогрессирующей почечной недостаточностью.

Поражения кишечника могут вызывать нарушения моторики (часто вследствие вегетативной нейропатии), мальабсорбцию, перфорацию, кровотечение или непроходмость.

Периферическая нейропатия встречается в одной пятой случаев и обычно проявляется болезненной чувствительной полинейропатией с последующим развитием моторных нарушений. Вегетативная нейропатия, приводящая к ортостатической гипотензии, импотенции и желудочно-кишечным расстройствам может встречаться изолированно или сочетано с периферической нейропатией.

2. Осложнения системного АА-амилоидоза. Прогрессирующая почечная недостаточность и нефротический синдром представляют собой типичные осложнения АА-амилоидоза.

Хотя отложения амилоида в селезенке почти всегда наблюдаются при амилоидозе АА-типа, обычно они не имеют клинических симптомов.

Поражение печени и вегетативной нервной системы хорошо описаны, но они обычно возникают на очень поздних стадиях заболевания. Амилоидоз сердца возникает менее чем в 2% случаев.

3. Осложнения наследственного амилоидоза. Семейная полинейропатия вызывает прогрессирующую периферическую и/или вегетативную нейропатию и кардиомиопатию, а в некоторых случаях — потерю зрения вследствие отложения амилоида в стекловидном теле.

Аполипопротеин-А1-амилоидоз может быть причиной периферической нейропатии, но как и при аполипопротеин-А2, лизоцим и a-цепи фибриногена А вариантах, типичным является поражение почек или печени.

Гелсолин-ассоциированный амилоидоз вызывает характерную клиническую картину решетчатой дистрофии роговицы и нейропатии черепных нервов.

4. Осложнения локализованного амилоидоза. Вероятны только локальные осложнения в виде зуда или кровотечения, редко – болезненность.

б) Прогноз и течение амилоидоза. Хотя последние достижения значительно увеличили среднюю продолжительность жизни, прогноз при системном амилоидозе остается неблагоприятным.

1. Прогноз AL-амилоидоза. Прогноз в особенности неблагоприятен при AL-амилоидозе, так как диагноз часто устанавливается слишком поздно, когда пациенты уже имеют выраженное поражение внутренних органов и/или нервной системы.

Ранее опубликованы данные о 5-летней выживаемости, составляющей приблизительно 10%, и о 10-летней выживаемости — менее 5%, что не зависит от типа AL-амилоидоза, хотя последние исследования говорят о средней выживаемости 40 месяцев.

2. Прогноз АА-амилоидоза.

Прогноз АА-амилоидоза зависит от того, насколько выражено нарушение функции почек, и может ли лежащее в основе хроническое воспалительное заболевание подвергаться успешной супрессии, в той степени, чтобы уровни SAA в плазме оставались в нормальных пределах. В когортном исследовании 374 пациентов средняя выживаемость была чуть более 11 лет, у трети из них развилась терминальная почечная недостаточность, что явилось основной причиной смерти.

3. Прогноз наследственного амилоидоза. При семейной амилоидной полинейропатии (FAP) без трансплантации печени средняя выживаемость составляет 10-15 лет.

Смерть наступает от прогрессирующей нейропатии и/или кардиомиопатии.

При других формах наследственного амилоидоза, причиной смерти является либо почечная, либо печеночная недостаточность, но период до наступления терминальной недостаточности органа сильно варьирует.

4. Прогноз локализованного амилоидоза кожи. Варианты амилоидоза, ограниченные поражением кожи, обычно не приводят к смертельному исходу.

Тактика обследования пациента с амилоидозом. Ведение больного полностью зависит от точного типирования. Это является как высоко специализированной, так и комплексной задачей. Точная установка типа амилоидоза предполагает ряд специальных тестов и лучше всего проводится в центрах, имеющих опыт таких исследований. КМ — костный мозг; ЭКГ—электрокардиография; ЭМ — электронная микроскопия;

SAA—сывороточный протеин амилоид A; SAP — сывороточный компонент амилоид P; TTR — транстиретин.

– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Современное лечение амилоидоза”

Редактор: Искандер Милевски. 2.11.2018

Источник: //medicalplanet.su/dermatology/prognoz_amiloidoza.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий