Лапароскопия при перитоните

Лапароскопическое лечение перитонита

Лапароскопия при перитоните

(Н.А. Ефименко и др., 2005).

В последние годы, учитывая широкое внедрение в клиническую практику лапароскопических вмешательств, и в частности, в неотложную хирургию, стали появляться попытки внедрять данные методики при лечении перитонита.

Применение малоинвазивных методов лечения при данной патологии является очередным серьезным шагом эндоскопической хирургии и требует определенных подходов как организационного, так и тактического плана, а также четкого представления о показаниях к их проведению.

Для оценки показаний и противопоказаний к проведению малоинвазивного лечения перитонита разработаны критерии возможности лапароскопического лечения больных с перитонитом, в основу которых легла визуальная картина брюшной полости при проведении лапароскопии. Основную роль отводится состоянию кишечника, и его недостаточности.

Основные критерии возможности проведения лапароскопических методов:

1) вздутие кишечника (вздутие кишечника менее 3 см – 0 баллов, вздут 3 – 5 см – 1 балл, перерастянут – 2 балла);

2) реакция кишечника на раздражение (перистальтирует – 0 баллов, спазмируется – 1 балл, не реагирует – 2 балла);

3) состояние кишечной стенки (розовая без отека – 0 баллов; отечная с субсерозными кровоизлияниями – 1 балл, отечная синюшного цвета – 2 балла);

4) характер экссудата (серозный – 0 баллов, фибринозный – 1 балл, гнойный – 2 балла);

5) распространенность перитонита (местный – 0 баллов, диффузный – 1 балл, общий – 2 балла);

6) общее состояние (легкой степени тяжести – 0 баллов, средней степени тяжести – 1 балл, тяжелой степени тяжести – 2 балла).

Для определения показаний проведения оперативного лечения лапароскопическим методом суммируется количество баллов.

При количестве баллов 0–6 возможно проведение операции лапароскопическим методом, 6–9 баллов – проведение операции лапароскопическим методом возможно, но основными критериями, за или против лапароскопической операции, являются первые три показателя, т.е.

степень выраженности кишечной недостаточности (существует необходимость проведения назо- гастроинтестинальной интубации), 9–12 – проведение лапароскопических методов не показано.

Наличие распространенного перитонита, сопровождающегося высокой обсемененностью брюшной полости, не считается противопоказанием к проведению малоинвазивных методов, в связи с возможностью проведения в послеоперационном периоде программных лапароскопических санаций.

Малоинвазивные методы достаточно эффективны, позволяют достаточно адекватно провести ревизию и санацию брюшной полости, сократить количество дней проведенных больными в стационаре, уменьшить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин. — М., 1992. — 78 с.

2. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

3. Ерюхин, И.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Хирургия. — 2000. — №3. — С.44–46.

4. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.

5. Савельев, B.C. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации // В.С. Савельев [и др.] // Анналы хирургии. — 1999, №6. — С.14–18.

6. Савельев, В.С. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните / В.С. Савельев [и др.] // Анналы хирургии. — 1998, №6. — С. 32–36.

7. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.

8. Савчук, Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. — М.: Медицина, 1979. — 192 с.

9. Сачек, М.Г. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии / М.Г. Сачек, В.В. Аничкин. — Мн., 1986. — 132 с.

10. Струков, А.И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков. — М: Медицина, 1987. — 285 с.

11. Федоров, В.Д. Лечение перитонита / В.Д. Федоров. — М., 1974. — 178 с.

12. Федоров, В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д. Федоров [и др.] // Хирургия. — 2000. —№4. — С. 58–62

13. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин. — М.: Два Мира Прин, 2000. —224 с.

14. Шуркалин, Б.К. Способы завершения операции при перитоните / Б.К. Шуркалин [и др.] // Хирургия. — 2000, №2. — С.33–37.

15. Щёлоков, А.Л. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / А.Л. Щелоков. — М., 1994. — 25 с.

16. Nathens, A.B. Peritonitis and other intraabdominal infections / A.B. Nathens [et al.] // Surgical Infections Disease. — 1995. — P. 959–1009.

17. Schein, M. Surgical management of intraabdominal infection: is there any evidence? / M. Schein // Langenbeck’s Arch Surg. — 2002, №387. — P. 11–17.

18. Wittmann, D.H. Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis / D.H. Wittmann // Acta Chir Austriaca. — 2000, №32. — P. 171–178.

Учебное издание

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/4_93477_laparoskopicheskoe-lechenie-peritonita.html

Лапароскопия при перитоните. Показания к лапароскопии при перитоните

Лапароскопия при перитоните

Лапароскопия и лапароскопические операции достигли такого уровня, что, с одной стороны, заменяют ряд диагностических методов, а с другой — способны заменить практически все операции в брюшной полости, выполняемые при лапаротомии.

Но при гнойных перитонитах их возможности ограничиваются самим характером процесса. Если источник перитонита до лапароскопии не удален, то в этих случаях проводят операцию по его устранению и санацию брюшной полости.

Но чаще всего это делают при первичной лапаротомии.

При перитоните, когда его характер и распространенность установлены при первичной операции, роль лапароскопии сводится к возможной дополнительной, повторной санации брюшной полости, контролю за положением дренажей, что происходит чрезвычайно редко.

При подозрении на раннюю спаечную кишечную непроходимость лапароскопическое исследование поможет устранить эти спайки. Разлитой перитонит и его осложнения, которые были практически у всех наших больных, сопровождаются парезом желудочно-кишечного тракта, что не только затрудняет, но и делает опасным введение лапароскопа.

И только при ограниченном процессе возможно его введение в контралатеральной области.

Основным показанием для лапароскопии в наших условиях была спаечная непроходимость, при которой разделялись склеенные фибрином петли и удалялись спайки.

Осуществление лапароскопии при перитоните у наших больных при острой непроходимости и соблюдении указанных выше условий было возможно, так как брюшная полость у них всегда была ушита (к программным лапаростомиям мы не прибегали).

Но выполнено это было в единичных случаях, что объясняется развитием осложнений уже самого разлитого перитонита, происходившего на фоне прогрессирования процесса и требовавшего релапаротомий, при которой санировалась вся брюшная полость и разъединялись спайки.

На основании своего скромного опыта мы формулируем показания к лапароскопии при перитоните следующим образом. 1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. 2.

Контроль за положением дренажа при подозрении на его перегиб или смещение. 3. Возможность санации брюшной полости при отграниченных формах перитонита. 4. Появление признаков послеоперационного перитонита.

5.

Подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

Противопоказаниями к проведению лапароскопии служат: 1. Резкое вздутие кишечника. 2. Ранний послеоперационный период после операции по поводу кишечной непроходимости на почве спаечной болезни. 3. Наружные свищи, в том числе искусственные.

4. Нагноение послеоперационной раны.

Технические условия проведения лапароскопии при перитоните остаются теми же, что и при “спокойной” брюшной полости. Эта манипуляция значительно облегчается, если исследование было повторным, а при первом в брюшной полости оставлена гильза.

Обезболивание при лапароскопии проводят под внутривенным наркозом, так как при перитоните всегда канюлирована вена. При длительной манипуляции целесообразно прибегать к интубационному наркозу с релаксантами.

В связи с появляющимися работами по лечению перитонита у детей при помощи лапароскопии мы хотим высказать и свое мнение по поводу этого метода лечения.

С нашей точки зрения, лапароскопическое удаление червеобразного отростка при остром аппендиците или перфорации кишечника и одновременное дренирование брюшной полости отличается только доступом при оказании стандартной хирургической помощи, но не принципиальным изменением самого метода лечения.

Естественно, что такой метод является менее травматичным и в одинаковой мере эффективным, как и открытая лапаротомия, тем более что при лапароскопии возможна обработка брюшины ультразвуком с помощью растворов антибиотиков через 6—12, 24 и 48 ч с последующим облучением ее гелий-неоновым лазером.

Ситуация кардинально меняется при разлитом гнойном перитоните, при котором уже был удален источник перитонита, санирована и дренирована брюшная полость, а перитонит прогрессирует, да еще дает осложнения. Именно о таких больных, поступающих для повторных операций, идет речь в нашей работе, о чем уже было сказано раньше.

Наше отношение к лапароскопическим операциям при разлитом аппендикулярном перитоните разделяют В.И. Котлобовский и соавт. (2001), обладающие большим опытом лечения перитонита при помощи лапароскопии.

К числу противопоказаний для лапароскопического метода лечения перитонита авторы относят: плотный аппендикулярный инфильрат, абсцесс, тяжелые запущенные формы разлитого гнойно-фибринозного перитонита, сопровождающиеся выраженным парезом кишечника, плотными сращениями, образующими конгломерат с множеством внутрибрюшных абсцессов, нарушением целостности стенок полых органов в результате их гнойно-некротического расплавления. Перечислены почти все встречающиеся ситуации при релапаротомиях по поводу прогрессирующего перитонита у детей.

Таким образом, лапароскопическое лечение перитонита возможно проводить при локальных и нераспространенных формах (например, при остром аппендиците с развитием перитонита в правой подвздошной области, правом латеральном канале и малом тазе).

– Читать далее “Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое лечение стрессовых язв”

Оглавление темы “Тактика хирурга при перитоните”:
1. Выпот при перитоните. Осложнения перитонита
2. Современная классификация перитонита. Наиболее полная классификация перитонита
3. Оперативный доступ при перитоните. Санация и лаваж при перитоните
4. Интубация кишечника. Показания к декомпрессии кишечника
5. Методика декомпрессии кишечника. Ведение пациента с интубацией кишечника
6. Противопоказания к интубации кишечника. Ретроградная интубация кишечника
7. Лапароскопия при перитоните. Показания к лапароскопии при перитоните
8. Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое лечение стрессовых язв
9. Спаечная кишечная непроходимость при перитоните. Показания к релапаротомии при перитоните
10. Причины несостоятельности кишечных швов при перитоните. Кишечные стомы при перитоните

Источник: //medicalplanet.su/xirurgia/249.html

Опыт клинического применения лапароскопических методик при перитоните

Лапароскопия при перитоните

В настоящее время накоплен значительный опыт клинического применения лапароскопических методик при перитоните.

Так, В. Navez и соавт.

|125] приводят анализ лапароскопического лечения 230 пациентов с острым перитонитом в двух центрах (91 больной с аппендику­лярным перитонитом, 69 больных с гастродуоденальной перфоративной язвой, 35 больных с перфорацией толстой кишки, 5 больных с послеоперационным пе­ритонитом и 30 больных с перитонитом другого генеза). МИП был равен 20,1, APACHE II — 5,7. Прогнозируемые показатели смертности составили 4 и 12% со­ответственно. Получены следующие результаты. Распространенный перитонит наблюдался у 54,1% больных. У 5 больных клинический дооперационный диа­гноз был изменен после лапароскопии в 25,1% случаев. Переход на лапаротомию был осуществлен у 25% больных при аппендикулярном перитоните, у 16% боль­ных при гастродуоденальной перфорации и у 83% больных при перфорации тол­стой кишки. Летальность составила 3,9%. Случаев избыточной гиперкапнии не наблюдалось. У 2 (0,9%) пациентов развился послеоперационный септический шок, но эти больные выжили. Наличие септического шока или кишечной непро­ходимости рассматривалось как противопоказание к лапароскопии. Авторы сообщают о трудностях исследования брюшной полости в связи с поглощением света из-за гиперемии брюшины, дилатации кишечных петель и наличия спаечного процесса.

N. Rizk и соавт. [134] использовали лапароскопическое лечение при генера­лизованном перитоните с перфорациями дивертикулов сигмовидной кишки у 10 больных. У 9 больных выполнена резекция сигмовидной кишки. Летальных исходов не было, инфекционных осложнений не наблюдали.

R.M. Walsh и соавт. [153] использовали диагностическую лапароскопию у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Существенных из­менений среднего артериального давления, центрального венозного давления и диастолического давления в легочной артерии зафиксировано не было. Авторы наблюдали только 1 случай брадикардии и повышения давления в дыхательных путях.

G.S. Robertson и соавт. [135] сравнивали применение последовательных лапа­роскопических (20 больных) и открытых (16 больных) санаций брюшной полости при перфоративных желудочно-двенадцатиперстных язвах.

По двое больных из каждой группы потребовали почечной поддержки. Умерли 2 больных из лапаро­скопической группы и 1 больной из группы лапаротомии.

Авторы считают, что лапароскопическое лечение не увеличивает риск развития полиорганной недостаточности, но объективные выгоды от этого лечения невелики.

М. Griffen и соавт. [99] описывают два случая успешного лапароскопического лечения желчного перитонита при тупой травме живота с разрывом печени и желчеистечением. Особенностью лапароскопической тактики явилось эндо­скопическое введение стента в желчные протоки.

Вместе с тем не все авторы приводят только позитивные результаты исполь­зования лапароскопической санации брюшной полости при перитоните. Так, A. Voltmann и соавт. [160] не удалось добиться купирования диффузного перито­нита у больных с непрерывным перитонеальным диализом в сочетании с лапаро­скопической санацией.

Публикации в отечественной литературе в основном посвящены лечению острых хирургических заболеваний с использованием лапароскопической техни­ки [22, 31, 67] и динамической лапароскопии в послеоперационном периоде.

При распространенном перитоните и отсутствии фиксированных на брюши­не наложений фибрина и небольшой степени бактериальной контаминации Б.К. Шуркалин и соавт. [66] рекомендуют лапаротомную рану зашивать наглухо, но при необходимости производить динамическую лапароскопию для оценки динамики инфекционного процесса.

Г.И. Перминова и соавт. [47] располагают опытом 60 диагностических и санационных лапароскопии у 38 больных.

У 30 больных уже во время операции были установлены показания к проведению санационной лапароскопии, а в 8 наблю­дениях диагностическая лапароскопия была выполнена при неясной клиниче­ской картине в послеоперационном периоде.

Авторы подчеркивают, что при от­сутствии показаний к релапаротомии лапароскопическая санация брюшной по­лости является весьма эффективной. Для промывания брюшной полости использовали до 5 л антисептика или физиологического раствора хлорида натрия.

Во время операции авторы разделяли висцеро-висцеральные и висцеропарие-тальные сращения, промывали дренажи и освобождали их из спаек. Оптимальным сроком выполнения санационных лапароскопии, по их мнению, являются 2-е сутки послеоперационного периода.

А.Г. Кригер и соавт. [32], используя лапароскопическую технику в лечении перитонита при остром аппендиците, перфоративной гастродуоденальной язве и остром холецистите, пришли к выводу, что залогом успеха лапароскопических операций при перитоните являются:

  • трезвая оценка технических возможностей устранения источника перито­нита;
  • максимально полная аспирация перитонеального экссудата при отсутствии фиксированных на брюшине пленок фибрина;
  • мощная целенаправленная антибактериальная терапия.

О.Э. Луцевич и соавт. [38] для проведения санаций в послеоперационном пе­риоде при перитоните использовали специальную фторопластовую канюлю, вшиваемую в брюшную стенку при операции. Сеансы лапароскопической сана­ции проводили через 6-12, 24, 48 ч и далее ежедневно по показаниям, которые, к сожалению, авторами не конкретизированы.

Таким образом, лапароскопическая хирургия все шире применяется в ком­плексном лечении перитонита.

Вместе с тем результаты, полученные при исполь­зовании лапароскопической техники, свидетельствуют о том, что проблема использования малоинвазивной хирургии при перитоните требует своего даль­нейшего развития, тем более что применению лапароскопии при послеопераци­онном перитоните посвящены единичные исследования.

Поделитесь ссылкой:

Источник: //med-slovar.ru/khirurgiya/posleoperatsionnyj-peritonit-khirurgicheskoe-lechenie/2216-opyt-klinicheskogo-primeneniya-laparoskopicheskikh-metodik-pri-peritonite

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий