Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля

Операция по удалению дивертикулов толстой кишки

Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля

Дивертикулы  это мешковидные выпячивания стенок толстой кишки, но иногда встречается и  в тонкой кишке. Такое отклонение может быть врожденное, а может быть  приобретенное.

Само по себе это явление не опасно, но есть риск развития  воспаление в этих “карманах”, а впоследствии может появиться болезнь  под названием дивертикулез.

В этом случае необходимо лечение, иначе  могут быть серьезные проблемы со здоровьем.

При постановке такого диагноза врач может предложить два способа лечения, либо медикаментозный, либо оперативный – операцию по удалению дивертикулов толстой кишки.  Все будет зависеть от стадии заболевания и от наличия симптомов.

Если  пациент не ощущает негативного влияния болезни и симптомы малозаметные,  то оптимальным будет медикаментозное лечение и специальная диета.

Но  если позволить дивертикулезу прогрессировать, то это грозит следующими  осложнения:

  • Кровь в кале. Такой симптом будет указывать на внутренне кровотечение в кишечнике.
  • Желудочно-кишечная непроходимость. Такой симптом может возникнуть при  увеличении дивертикула в размерах и сдавливании просвета кишки  окружающими тканями из-за воспалительного инфильтрата. Это будет  препятствовать нормальному опорожнению кишечника.
  • Перитонит-это воспалительное состояние, которое может развиться в  брюшной полости при прорыве дивертикула и попаданию содержимого  кишечника в брюшную полость.

Любое  такое осложнение является показанием к операции по удалению  дивертикулов. В этих случаях осложнения могут быть очень серьёзными,  вплоть до летального исхода. И операцию практически всегда проводят в  экстренном порядке.

Операция  по удалению дивертикулов часто проводится в 2 этапа. Во время первой  операции удаляется воспаленный участок. Но оставляют отверстие в брюшной  стенке и накладывается колостома, это нужно для отведения каловых масс.  А через 2-3 недели операцию повторяют и убирают колостому.

Резекция кишки

Операция  по удалению дивертикулов толстой кишки называется резекцией пораженного  дивертикулами участка толстой кишки.

Это может быть любой участок кишки  – сигмовидной или нисходящей, поперечно-ободочной, редко – восходящей.  Во время этой операции необходимо удалить пораженный участок кишечника.

А  от стадии развития заболевания будет зависеть сложность хирургического  вмешательства. Вот две стадии:

  • Первичная резекция кишечника. Ее можно осуществлять и стандартным  открытым способом и методом лапароскопии. Такое удаление дивертикулов  проводится только при слабо выраженном воспалении в дивертикулах. При  этом должна быть возможность соединить здоровые участки органов  (анастомоз) в конце операции.
  • Резекция и колостома. Такое хирургическое вмешательство проводят при  выраженном воспалении, осложнениях и, когда нет возможности выполнить  анастомоз. При данной операции удаляется поврежденная часть кишки, а  затем конец не измененного участка кишки , который расположен ближе к  желудку, выводят на брюшную стенку через колостому. А для сбора каловых  масс прикрепляется специальные одноразовый мешочек. После того, как врач  будет уверен, что воспаление прошло, назначается вторая операция. Во  время этого хирургического вмешательства необходимо снова соединить два  здоровых участка кишечника и восстановить нормальную систему вывода  каловых масс.

Как вести себя после операции по удалению дивертикулов

После  операции необходимо находиться под наблюдением врача в стационаре в  течение 10 дней. Примерно через 3-4 недели работоспособность больного  будет восстановлена. Впоследствии необходимо соблюдать правильный режим  питания.

Повторное  воспаление дивертикулов после операции практически невозможно, так как  проблемный участок был удален. Но не забывать, что дивертикулы могут  образовываться в других местах кишки. А дивертикулез может развиться в  других дивертикулах на не оперированных участках кишки.

Для этого  необходимо выполнять рекомендации врача по режиму и питанию – частое  дробное питание с большим количеством клетчатки и воды и снижением  потребления различных видов жиров.

Чтобы работа пищеварительных органов  скорее нормализовалась и вернулась в привычный режим нужно серьезно  отнестись к питанию после операции и расширять свой рацион постепенно.

Читайте записки врача-эндоскописта

Подписывайтесь на канал, ставьте лайки, и делитесь полезной информацией с друзьями!

Моя почта: dr-endoskopy@yandex.ru

ВНИМАНИЕ! Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом.

Источник: //zen.yandex.ru/media/id/595c8e298e557d717c01bb50/5d66e67cd7859b00ad2355c9

Дивертикулярная болезнь

Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля

Пучков Д.К.

Пучков Д. К. MEDTRONIC-COVIDIEN Liga Sure Ethicon Резекция кишки Harmonic Scalpel Нить Vicryl Дивертикулярная болезнь Латексное кольцо «Dextrus» Аппарат EchelonFlex

Оперирует к.м.н. Пучков Д.К. (2018 г).

В видео показана техника выполнения передней резекции прямой кишки по поводу хронического рецидивирующего течения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.

Пациентка 58 лет, находилась на лечении с диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, хроническое рецидивирующее течение. Пациентка в течении 5 месяцев трижды находилась на стационарном лечении по поводу острых осложнений дивертикулярной болезни.

В ходе предоперационного обследования по данным ФКС в сигмовидной кишке выявлены множественные дивертикулы с признаками воспаления, в прямой кишке на границе среднеампулярного и верхнеампулярного отделов и проксимальнее отмечено утолщение и ригидность стенки кишки.

РКТ органов брюшной полости показало наличие множественных дивертикулов в сигмовидной кишке, отмечены косвенные признаки наличия «хронического» абсцесса в Дугласовом пространстве.

Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – справа в подвздошной области, мезогастрии справа и слева. Операция начинается с рассечения брюшины справа от прямой кишки, идентификации межфасацильного бессосудистого слоя с помощью аппарата Harmonic («Ethicon»).

При невозможности четкой визуализации бессосудистого слоя между фасцией Тольди и Герота дистальнее нижней брыжеечной артерии, бессосудистый слой визуализируется под нижней брыжеечной веной. Пересечение нижней брыжеечной артерии происходит у основания аппаратом LigaSure («Medtronic»).

Следующим этапом происходит выделение нижней брыжеечной вены, идентификация эмбриологического слоя толстой кишки, выделение ее в медиа-латеральном направлении в сторону селезеночного изгиба.

Для безопасной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки используется инфрамезоколический доступ, предварительно производится диссекция поджелудочной железы, вскрытие сальниковой сумки, после чего рассекается брюшина левого латерального канала, мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки.

Далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Выделение прямой кишки осуществляется до уровня инфильтрата по задней и далее по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке.

Пересечение толстой кишки в дистальной части осуществляется с помощью аппарата EchelonFlex-60 (синяя кассета) («Ethicon»).

Далее выполняется срединная минилапаротомия (~ 5 см), в рану устанавливается латексное кольцо «Dextrus» для отграничения тканей передней брюшной стенки от кишки, выводится кишка, производится резекция препарата, в проксимальный конец заводится головка аппарата СDH-29 («Ethicon»), фиксирована кисетным швом нитью «Vicryl 2,0», погружена в брюшную полость. Трансанально вводится аппарат CDH-29, осуществляется прошивание и извлечение аппарата.

Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 130 минут.

Пучков К.В.

Пучков К.В. MEDTRONIC-COVIDIEN Liga Sure Endo GIA Дивертикулярная болезнь Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при остром дивертикулите
Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

В фильме показана техника выполнения лапароскопической резекции сигмовидной кишки с выведением одноствольной колостомы.

Пациентка 64 лет, находилась на лечении с диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Острый паракишечный инфильтрат с абсцедированием (Hinchey I).

Пациентка поступила в клинику через 4 дня после начала заболевания с клиникой острого дивертикулита сигмовидной кишки.

В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости в сигмовидной кишке определялось множество дивертикулов размерами от 0,4 до 2,0 см, в средней трети – инфильтрат размерами ~ 6 см, в толще брыжейки сигмовидной кишки определялось объемное жидкостное образование ~ 2 см в диаметре с неоднородным содержимым.

Впервые в 2012г появились резкие боли в животе, сопровождавшиеся повышением температуры тела до 38С. При обследовании на ФКС и ирригоскопии выявлены дивертикулы нисходящего отдела ободочной и сигмовидной кишки.

В период времени с 2012 по 2016 год дважды в год у пациентки повторялись приступы острого дивертикулита, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39С, резкими болями в нижних отделах живота, что требовало госпитализации в хирургическое отделение.

За последние 12 месяцев больная трижды находилась на стационарном лечении по поводу обострения дивертикулярной болезни, в связи с чем было принято решение о выполнении срочной операции.

Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева.

Операция начинается с выполнения адгезиолизиса, далее происходит рассечение брюшины в проекции нижней брыжеечной артерии, вскрытие тазовой брюшины справа от прямой кишки, выделение прямой кишки по задней стенке в пределах мезоректальной фасции с идентификацией левого мочеточника с помощью аппарата «Harmonic» (Ethicon).

Следующим этапом происходит отделение воспаленной стенки сигмовидной кишки от боковой стенки таза «тупым» путем, вскрытие левого латерального канала, мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки в пределах мезоколической фасции с помощью аппарата «LigaSure» (Medtronic Covidien).

Далее происходит выделение, клипирование и пересечение нижней брыжеечной артерии, лигирование нижней брыжеечной вены происходит с помощью аппарата «LigaSure» (Medtronic Covidien). После пересечения брыжейки нисходящей ободочной кишки выполняют пересечение толстой кишки в дистальной части с помощью аппарата «EndoGIA-60» (синяя кассета) (Medtronic Covidien). Извлечение препарата происходит путем выполнения минилапаротомного доступа.

В левом мезогастрии выведена сигмостома «столбиком». Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 145 минут.

Гистологическое заключение: дивертикулярная болезнь толстой кишки с перфорацией одного из дивертикулов с формированием брыжеечного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия, на фоне которой состояние с положительной динамикой. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сутки после операции.

Пучков К.В.

Пучков К.В. MEDTRONIC-COVIDIEN Liga Sure Endo GIA Дивертикулярная болезнь Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

Лапароскопическая элективная резекция сигмовидной кишки при дивертикулярной болезни
Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

В фильме показана техника выполнения лапароскопической резекции сигмовидной кишки с формированием циркулярного степлерного анастомоза.

Пациент 62 лет, находился на лечении с диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Хронический дивертикулит, рецидивирующее течение.

Пациент поступил в клинику через 3 месяца после завершения курса консервативной терапии по поводу острого дивертикулита сигмовидной кишки.

Больной за последние 16 месяцев 4 раза находился на стационарном лечении по поводу обострения дивертикулярной болезни, в связи с чем было принято решение о выполнении элективной операции.

В ходе предоперационного обследования по данным ирригографии, ФКС, РКТ органов брюшной полости в сигмовидной кишке определялось множество дивертикулов размерами от 0,4 до 1,2 см.

Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева.

Операция начинается с рассечения брюшины левого латерального канала, мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки в пределах мезоколической фасции с помощью аппарата «LigaSure» (Medtronic Covidien).

Следующим этапом происходит вскрытие тазовой брюшины справа от прямой кишки, выделение прямой кишки по задней стенке в пределах мезоректальной фасции с идентификацией левого мочеточника, обязательным условием выполнением «правильной» операции, на наш взгляд, является сохранение верхней прямой кишечной и левой ободочной артерий. Пересечение толстой кишки в дистальной части осуществляется с помощью аппарата EndoGIA-60 (фиолетовая кассета) (Medtronic Covidien). Извлечение препарата происходит путем выполнения минилапаротомного доступа. Трансанально вводится циркулярный аппарат, происходит формирование циркулярного анастомоза «классическим» способом. В конце операции накладываются одиночные узловые швы с целью укрепления зоны анастомоза – второй ряд. Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 120 минут.

Источник: //www.best-in-surgery.ru/napravleniya/koloproktologiya/divertikulyarnaya-bolezn/

Лапароскопическое удаление дивертикула меккеля – Кабинет врача

Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля

Дивертикулы – дефекты кишечника, которые могут быть врожденными или возникать в процессе жизни. Они скапливают остатки пищи и каловые массы, которые не подвергаются кишечной обработке и начинают гнить внутри «кармана», вызывая всевозможные заболевания.

Локализация

Дивертикул Меккеля (ДМ) возникает еще в утробе матери. Зачастую формируется на 5-7 неделе эмбрионального развития и представляет собой выпячивание, образовавшее в следствии неполного заращения эмбрионального желчного протока, в норме атрофирующегося к концу 20-й недели. По форме напоминает мешок или карман и имеет кишечную структуру.

В основном локализуется в нижней части подвздошной кишки, на 40-45 выше соединения со слепой (начальным отделом толстого кишечника).

Немного из истории

Впервые мешкообразный отросток был выявлен в середине 16-го века Ф. Хилданусом, но на тот момент исследования не проводились. Аномалия получила свое название несколько позже, в честь немецкого патологоанатома И. Ф. Меккеля, описавшего ее в начале 19-го века. Патология, в отличие от подобных, была врожденной и имела некоторые отличия.

Статистика

По данным Министерства Здравоохранения, заболевание относится к наиболее распространенным проблемам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дивертикулом Меккеля страдает 1 человек и 50 здоровых (2-3%). Чаще диагностируется у лиц мужского пола. С чем это связано неизвестно.

Общая симптоматика и осложнения

ДМ может длительное время протекать без видимых симптомов. Нередко обнаруживается случайно, при профилактическом обследовании или подозрении на другие патологии. Несмотря на отсутствие проявлений, дефект довольно опасен развитием осложнений.

У некоторой части больных, могут развиваться тяжелые патологии, такие как:

  • Обильные, внутренние кровотечения. Данный тип осложнений встречается наиболее часто (20-30% случаев), причем большую часть таких пациентов составляют мужчины и дети до 2-х лет. Выделения могут быть обильным, средними, незначительными и иметь ярко-красный цвет. В некоторых случаях, могут присутствовать болевые ощущения в районе живота. Появление крови в стуле, грозный признак, требующий тщательной диагностики. Такой дивертикул обязательно должен быть удален.
  • Обструкция (непроходимость) кишечника. Не менее распространенная патология, возникающая на фоне ДМ. Часто развивается при намотке тонкой кишки вокруг фиброзной околопупочной брыжейки. Иногда дивертикул приводит к внедрению одной части кишечника в другую, такое явление называют инвагинацией. Реже состояние вызывается растущими опухолями, доброкачественной или злокачественной природы.
  • Перитонит. Опасное состояние, характеризующееся воспалением брюшины в следствии попадания в нее каловых масс или инфекций. Может возникать в результате истончения стенок кишечника, кишечной непроходимости, образования свищей и прочее.
  • Дивертикулит представляет собой воспалительный процесс в стенках дивертикула. Наблюдается у пациентов старшего возраста и составляет 10-15% от общего количества больных с наличием выпячивания. Заболевание может стать причиной перитонита и образования спаек между кишками, в свою очередь вызывающими кишечную непроходимость.

Осложнения патологии довольно опасны, поэтому при любых жалобах со стороны ЖКТ необходимо обратиться к врачу, для выяснения причины.

Подобные состояния возникают у 4-5% пациентов и требуют срочной медицинской помощи.

Определить причину ухудшения самочувствия в домашних условиях не получится, однако следует обратить пристальное внимание на следующие симптомы:

  • головокружение;
  • упадок сил;
  • обмороки;
  • бледность кожи;
  • черные, дегтеобразные каловые массы;
  • учащение пульса;
  • боль в животе, справа или в области пупка;
  • повышение температуры тела;
  • изменение лабораторных анализов;
  • тошнота и обильная рвота.

Для ДМ не характерна кровавая, черная рвота, поэтому появление подобного симптома практически всегда говорит о другой патологии. В любом случае обязательно необходимо вызвать бригаду скорой помощи и не заниматься самолечением.

Обращение к врачу и обследование

Первичный визит в медицинское учреждение включает:

  • сбор необходимой информации (жалобы, образ жизни, сопутствующие патологии, генетические факторы);
  • пальпацию (ощупывание) области живота;
  • проведение лабораторных анализов;
  • инструментальные исследования.

Пациенту потребуется провести:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • копрограмму (анализ на скрытую кровь);
  • коагулограмму (для оценки свертываемости крови);
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и тонкого кишечника;
  • рентген кишечника с контрастом;
  • сцинтиграфию (радиоизотопную диагностику);
  • колоноскопию (исследование слизистой оболочки кишечника через задний проход);
  • эзофогогастродуоденоскопию (осмотр пищевода, желудка, 12-й кишки);
  • компьютерную томографию (КТ) брюшной области.

В зависимости от состояния больного и наличия других патологий, список может несколько отличаться.

Формы ДМ

В большинстве случаев патология особо не беспокоит пациентов.  Симптомы могут появиться при воспалении выпячивания, называющегося диверкулитом. Заболевание может протекать в одной из следующих форм:

  • Катаральной. Начальная форма воспаления, характеризующаяся отечностью и гиперемией (покраснением) пораженного участка кишки и соседних тканей.
  • Флегмонозной. На этом этапе, стенки дивертикула начинают уплотняться и покрываться гнойным налетом, оболочка этой части кишечника становится рыхлой.
  • Гангренозной. Возникает вследствие нагноения дивертикула, с последующим отмиранием ткани (некрозом).
  • Перфоративной. Заключительная форма болезни с прободением дыр и инфицированием брюшной полости. Если на данном этапе пациенту не окажут медицинскую помощь, то неминуемо наступит летальный исход.

Общая схема лечения

Выбор терапии главным образом зависит от состояния пациента и развития или отсутствия осложнений.

При помощи препаратов

Лечение неосложненного дивертикула начинают с применения лекарственных препаратов. Могут быть использованы:

  • противовоспалительные средства;
  • антибиотики.

Хирургическое вмешательство

По поводу необходимости удаления бессимптомного диверкулита, на данный момент, не существует единого мнения. Но все же большая часть медиков утверждают, что не стоит тянуть с его удалением.

Показаниями к операции являются:

  • тонкие стенки дивертикула;
  • длинна аномалии свыше 3 сантиметров;
  • узкая шейка ДМ;
  • возраст пациента (более 40 лет).

При наличии осложнений в виде кровотечения, прободения или кишечной непроходимости больному проводят незамедлительное вмешательство на тонкой кишке, которую проводят одним из следующих методов:

  • Эндоскопическая резекция осуществляется путем отсечения пораженной области с последующим наложением анастомоза, для восстановления целостности кишки. Такая операция считается наиболее безопасной поэтому является предпочтительной при выявлении патологии в детском возрасте.
  • Сегментарная резекция выбирается в случае наличия тромбов в брыжеечных сосудах или некроза патологического участка кишки, который отсекается вместе с частью артерий и сосудов до неизмененной области, после чего части кишки соединяют между собой. В итоге подвздошная кишка укорачивается, что может вызывать последующие проблемы с пищеварением.
  • Иссечение дивертикула. Может быть назначено пациентам с неосложненной формой патологии. Во время такой операции тонкую кишку раздувают при помощи воздуха, для выявления дефекта и отсекают его, с последующим наложением двухрядного шва.

Выбор типа операции определяется лечащим врачом, на основании результатов обследования и других факторов (возраста, пола, дополнительных патологий и т.п.).

Питание

На время лечения, больному потребуется отказать от следующих продуктов:
Лучше употреблять:

  • все виды каш;
  • слизистые супы на не крепком бульоне;
  • молочные продукты с жирностью не более 1% (кефир, молоко, йогурт);
  • твердый сыр, сливочное масло и сметану в небольших количествах;
  • яйца всмятку (не более 1 шт.);
  • натуральные соки, морсы, компоты;
  • свежие фрукты;
  • овощи (сырые, вареные, на пару, запеченные в духовке и т. п.).

Правильное питание, снизит нагрузку на желудочно-кишечный тракт, и поспособствует скорейшему выздоровлению.

Применение лекарственных трав

Терапия ДМ может быть дополнена альтернативными средствами, снимающими воспалительный процесс. Для этого, с разрешения врача, могут быть использованы:

  • Цикорий с молоком. 1 ст. ложку измельчённых корней растения заливают 200 мл. кипяченого, горячего молока и настаивают 60 минут. Употребляют 4 раза в день, по 50 мл. независимо от приема пищи.
  • Листья шалфея. 10 гр. сырья заливают 500 мл. кипятка и оставляют на пару часов. Затем процеживают и принимают по пол стакана, 4 раза в день.
  • Семена льна. Для приготовления настоя, 15 гр. семян заливают 1 стаканом кипятка. Настаивают 1-2 часа, после чего процеживают и выпивают все приготовленное средство натощак. Процедура выполняется ежедневно.

Средства народной медицины могут иметь ряд противопоказаний, поэтому перед применением консультация врача обязательна.

Как снизить риск возникновения болезни

ДМ – является врождённой аномалией, поэтому не существует эффективных средств для ее профилактики. Что становится толчком развития сопутствующих патологий, так же до конца не изучено.

Чтобы снизить риск возникновения осложнений, рекомендуется:

  • раз в 1-2 года проходить профилактическое обследование;
  • вовремя лечить все заболевания, до перехода в хроническую форму;
  • при выявлении дивертикула, обязательно проконсультироваться с врачом и решить вопрос целесообразности операции;
  • вести здоровый образ жизни (правильно питаться, заниматься спортом, избавиться от вредных привычек);
  • не поднимать слишком тяжелые предметы.

А в этом видео можно узнать, что же представляет собой ДМ. Чем он опасен и какие симптомы вызывает. Когда требуется операция и как ее проводят.

Прогноз ДМ зачастую благоприятный. Из-за отсутствия значительных симптомов, большинство больных даже не догадывается о его существовании.

Однако многие специалисты, все же рекомендуют удалять такой отросток, во избежание проблем в дальнейшем.

Развитие тяжелых осложнений дивертикула, наступает у небольшого процента больных, и требует экстренного хирургического вмешательства. Несвоевременное удаление кармана, нередко стоит пациенту жизни.

Источник: //medicrys.ru/laparoskopicheskoe-udalenie-divertikula-mekkelya.html

Показания, этапы и техника операции при дивертикуле Меккеля

Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля

а) Показания для операции при дивертикуле Меккеля:
Плановые: при установлении диагноза, учитывая, что осложнения этого забоевания возникают в 40% случаев.
Противопоказания: распространенный перитонит; нет противопоказаний при осложненных дивертикулах.
Альтернативные операции: лапароскопическое удаление.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: обычно случайная интраоперационная находка, показано рентгеновское исследование с двойным контрастированием; в редких случаях ангиография, сцинтиграфия (так называемое сканирование на дивертикул Меккля).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента: – Клинические острые симптомы со стороны середины или правой половины брюшной полости могут быть признаками дивертикула Меккля (1-2% случаев от общей численности населения) – Расхождение шва

– Перитонит

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при дивертикуле Меккеля. Обычно срединная лапаротомия.

ж) Этапы операции: – Скелетизация дивертикула – Определение края резекции – Удаление дивертикула – Обшивание линии аппаратного шва

– Подтверждение ширины просвета

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: – Дивертикул локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, приблизительно на 1 метр проксимальнее илеоцекального клапана (частота до 4% случаев).

– Дивертикулы Меккля всегда располагаются на противобрыжеечном крае – Собственная брыжейка дивертикула перевязывается отдельно – Также возможно иссечение с помощью сшивающего аппарата (3,5 мм)

– Закрытие швами всегда выполняется перпендикулярно продольной оси кишки.

и) Меры при специфических осложнениях. При очень широких дивертикулах показана резекция короткого сегмента с анастомозом «конец в конец».

к) Послеоперационный уход: – Медицинский уход: зависит от общей ситуации. В случае удаления только дивертикула, извлеките назогастральный зонд на 1-2 день. – Возобновление питания: разрешите глотки жидкости со 2-го дня; твердая пища с 4-го послеоперационного дня, если выслушиваются хорошие перистальтические шумы. – Активизация: сразу же.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при дивертикуле Меккеля: 1. Скелетизация дивертикула 2. Определение края резекции 3. Удаление дивертикула 4. Обшивание линии аппаратного шва

5. Подтверждение ширины просвета

1. Скелетизация дивертикула. Дивертикул Меккеля – относительно частая случайная находка при лапаротомии, однако он редко является причиной самостоятельного заболевания.

Интраоперационное обнаружение -достаточное основание для его удаления, учитывая, что осложнения, такие как перфорация или кровотечение, возникают в долгосрочной перспективе относительно часто, а их дифференциальная диагностика, возможно, будет трудна.

Резекция дивертикула Меккеля начинается со скелетизации его собственной брыжейки. Брыжейка пересекает боковую стену кишки и кровоснабжает только дивертикул Меккеля. Под нее подводится зажим Оверхольта, и она пересекается между лигатурами.

2. Определение края резекции. Край резекции должен проходить близко к брыжеечному краю кишки, куда накладываются швы-держалки, чтобы растянуть кишку в поперечном направлении.

3. Удаление дивертикула. Дивертикул Меккеля иссекается между швами-держалками. Иссечение можно выполнить сшивающим аппаратом ТА-30 или открытым способом.

Для открытой процедуры используются отдельные швы (3-0 PGA), хотя скобочная техника проще. После срабатывания сшивающего устройства избыточный край кишки отсекается скальпелем вдоль линии скобок.

Чтобы избежать сужения просвета тощей кишки, выбирается поперечное направление резекции.

4. Обшивание линии аппаратного шва. Линия аппаратного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA). Эта линия швов не обязательна, но авторы используют ее для достижения полноценного гемостаза.

5. Подтверждение ширины просвета. После завершения линии шва ширина просвета проверяется большим и указательным пальцами.

– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника наложения концевой илеостомии”

Оглавление темы “Этапы и техника операций”:

  1. Показания, этапы и техника резекции селезенки
  2. Показания, этапы и техника операции при разрыве селезенки
  3. Показания, этапы и техника эндоскопического удаления селезенки (спленэктомии)
  4. Показания, этапы и техника наложения лапаростомы при перитоните
  5. Показания, этапы и техника наложения перитонеовенозного шунта при асците
  6. Показания, этапы и техника сегментарной резекции тонкой кишки
  7. Показания, этапы и техника интубации тонкой кишки
  8. Показания, этапы и техника операции при дивертикуле Меккеля
  9. Показания, этапы и техника наложения концевой илеостомии
  10. Показания, этапы и техника петлевой илеостомии (двуствольной илеостомии)

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/divertikul_mekkelia.html

Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля

Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля

Лапароскопия использовалась ранее преимущественно в гинекологической хирургии, в настоящее время стала основной технологией во многих областях хирургии.

В прошедшем десятилетии в связи с технологическим прогрессом и ростом опыта лапароскопических хирур­гов показания к лапароскопии при операциях на тон­кой кишке значительно расширились.

Лапароскопия в настоящее время применяется при различных забо­леваниях тонкой кишки: непроходимости, ди­вертикуле Меккеля, перфорации, инород­ных телах, врожденной мальротации и раке. Несмотря на различие этих патологических состояний, основой их лечения является резекция тонкой кишки.

Техника резекции тонкой кишки развивалась в течение последних 10 лет. На первых порах тонкую кишку благодаря ее мо­бильности извлекали через расширенное троакарное отверстие и экстракорпорально проводили резекцию кишки и формировали анастомоз, затем кишку с ана­стомозом погружали в брюшную полость.

Изобретение лапароскопических сшивающих аппаратов, а также электрохирургических систем для коагуляции и реза­ния на основе термальной энергии привело к стандар­тизации интракорпорального анастомоза.

В этой статье описана техника резекции тонкой кишки и фор­мирования анастомоза, а также ее применение при та­ком заболевании, как дивертикул Меккеля.

АНАТОМИЯ

Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, имеет длину около 7 м (275 дюймов). Двенадцатиперстная кишка имеет фор­му С-образной трубки длиной примерно 25 см, кото­рая простирается от привратника до связки Трейтца.

Она делится на четыре отдела: верхний, включающий луковицу двенадцатиперстной кишки; нисходящий, который расположен ретроперитонеально и при­нимает протоки поджелудочной железы и желчные протоки; ретроперитонеальный горизонтальный от­дел, который пересекают верхние брыжеечные сосу­ды; и последний — восходящий отдел.

Дуоденоею- нальный переход подвешивается связкой Трейтца, разделяющей отделы тонкой кишки, расположенные ретроперитонеально и интраперитонеально.

Тощая и подвздошная кишка прикреплены к задней брюш­ной стенке с помощью брыжейки, представляющей собой складку брюшины в виде веера длиной при­мерно 15 см, которая обеспечивает мобильность вну- трибрюшинно расположенной тонкой кишки.

В бры­жейке проходят кровеносные сосуды (ветви верхней брыжеечной артерии и притоки воротной вены), лимфатические сосуды, нервы вегетативной и сома­тической нервных систем. Парасимпатическую ин­нервацию обеспечивает задний ствол блуждающего нерва, симпатическую — верхний брыжеечный узел. Соматическая чувствительная иннервация исходит из внутренностных нервов (ТІХ-ТХ).

ЭМБРИОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

Дивертикул Меккеля, названный по имени Иоганна Фридриха Меккеля, немецкого анатома начала XIX в., является остатком омфаломезентериального прото­ка, который не подвергся облитерации и инволюции на раннем сроке гестации. Примерно в 90% таких слу­чаев образуется истинный дивертикул, расположенный на противобрыжеечном крае тонкой кишки, — диверти­кул Меккеля.

Парные желточные артерии следуют рядом с омфаломезентериальным протоком от аорты к жел­точному мешку. Правая желточная артерия становится верхней брыжеечной артерией, а левая обычно подвер­гается инволюции на 7-й неделе гестации.

По наружной поверхности дивертикула Меккеля обычно проходит крупная артерия, которая является патологическим ру­диментом правой желточной артерии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Эпидемиология и строение дивертикула Меккеля лег­ко запоминаются с помощью «правила двух».

Дивер­тикулы Меккеля обычно встречаются у 2% популяции, имеют длину 2 дюйма, чаще расположены на расстоя­нии 2 футов от илеоцекального клапана и могут содер­жать 2 типа эктопированной слизистой оболочки: же­лудочную и панкреатическую.

Дивертикул Меккеля — наиболее частая врожденная аномалия желудочно- кишечного тракта. Его наличие сопровождается 6% риском развития в течение жизни таких осложнений, как кишечная непроходимость, инвагинация, дивертикулит и кровотечение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частыми клиническими признаками симп­томатического дивертикула Меккеля являются крово­течение, кишечная непроходимость и дивертикулит.

В недавно проведенном обзоре 1476 пациентов клиники Мейо 38% взрослых имели симптомы кровотечения, 34% — кишечной непроходимости и 28% — дивертикулита.

У детей кишечная непроходимость отмечалась в 40%, кровотечение — в 31% и дивертику­лит — в 29% случаев.

Осложнения, связанные с дивертикулом Меккеля

Обструкция

Дивертикулит

Кровотечение из нижних отделов желудочно- кишечного тракта

Омфаломезентериальная фистула

Грыжа Литтре

Инвагинация/заворот

Перфорация

Кровотечение

Обычно дивертикул Меккеля не имеет четких симптомов и часто является случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования, которое прово­дят по поводу другого заболевания.

Клинические симп­томы осложнений дивертикула Меккеля наиболее часто возникают у детей (в 60% случаев) в возрасте до 10 лет. Кровотечение — самое частое осложнение дивер­тикула Меккеля в детской популяции и наиболее частая причина желудочно-кишечных кровотечений у детей.

Кровотечение возникает вследствие образования пеп- тической язвы тощей кишки, вызванной наличием экто­пической слизистой патологии желудка в дивертикуле.

Дифференциальную диагностику проводят с другими возможными причинами кровотечения из нижних отде­лов пищеварительного тракта: инвагинацией, полипами и воспалительными заболеваниями кишечника.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — второе по частоте ослож­нение дивертикула Меккеля, которое обычно обнару­живают у детей старшего возраста и у взрослых. Кишеч­ную непроходимость могут вызывать такие состояния, как инвагинация или заворот вокруг спаек либо ущем­ление в паховом или бедренном грыжевом мешке (гры­жа Литтре).

У детей кишечная непроходимость также может быть связана с инвагинацией дивертикула, ко­торая обычно проявляется интермиттирующей спасти­ческой болью в животе и темно-красным стулом в виде малинового желе.

У взрослых симптомы обструкции, вызванной дивертикулом Меккеля, неотличимы от сим­птомов других заболеваний, вызывающих тонкокишеч­ную непроходимость, за исключением того, что пациент может не иметь в анамнезе абдоминальных операций.

Клинически кишечная непроходимость характеризу­ется рвотой желчью, вздутием живота и запором. Диа­гноз устанавливают на основе физикального обследова­ния, рентгеноконтрастных исследований тонкой кишки с контрастом, энтероклизмы.

В качестве причины кро­вотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых дивертикул Меккеля опережает рак, дивертикулез и воспалительные заболевания кишечни­ка. У взрослых кровотечение чаще проявляется меле­ной, а дифференциальную диагностику проводят с вы­шеуказанными заболеваниями.

Дивертикулит

Воспаление дивертикула Меккеля вызывает клиниче­ские симптомы, аналогичные симптомам аппендици­та. Дифференциальную диагностику проводят также с холециститом, болезнью Крона и язвенной болезнью. При дивертикулэктомии отмечается довольно высокая летальность (6%), что часто связано с поздней диагно­стикой этого заболевания.

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика дивертикула Меккеля может быть трудной. Обзорный снимок брюшной полости считается нена­дежным.

Что касается исследований с барием, то более точным, чем традиционный пассаж бария, является эн- тероклизма, которая позволяет в достаточной степени растянуть тонкую кишку, что улучшает визуализацию пораженного сегмента.

Роль КТ ограничена, поскольку с помощью томографии трудно дифференцировать ди­вертикул Меккеля от нормальной петли кишечника. Од­нако такие осложнения дивертикула Меккеля, как вос­паление или инвагинация, позволяют легко выявить его на КТ.

Диагноз может быть установлен с помощью ради­оизотопного сканирования с 99тТс-пертехненатом, кото­рый преимущественно накапливается и секретируется клетками желудочного эпителия, имеющегося в дивер­тикуле. У таких пациентов ключом к диагнозу может быть диагностическая лапароскопия.

Помимо дивертикула Меккеля, имеется множество показаний к лапароскопии при заболеваниях тонкой кишки.

Ее применяют при лечении кишечной непро­ходимости, инвагинации, заворота кишок, ишемическом поражении кишечника, инородных тел, врожден­ной мальротации и злокачественных опухолей.

Нало­жение тонкокишечных анастомозов лапароскопически позволяет приобрести опыт, необходимый при более сложных операциях, таких как лапароскопические же­лудочные обходные анастомозы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

Хирургический доступ к тонкой кишке зависит от ме­ста расположения патологического участка, что вли­яет на выбор места для введения троакаров.

Суще­ствует семь этапов резекции тонкой кишки: доступ в брюшную полость, осмотр тонкой кишки на всем протяжении для выявления основной и сопутству­ющей патологии, рассечение всех спаек, создание «окна» в брыжейке, наложение степлера на кишку, рассечение брыжейки патологического сегмента киш­ки, извлечение препарата, формирование тонкоки­шечного анастомоза и зашивание дефекта брыжейки. Первичный троакар вводят в области пупка, а вто­ричные (5-миллиметровые троакары) — под визуаль­ным контролем в разных точках, что придает этому доступу гибкость.

Доступ в брюшную полость рядом с пупком с помощью закрытого (игла Вереша) или открытого (троакар Хэссона) метода. Через пупочный порт вводят лапароскоп после инсуффляции С02 до давления 15 мм рт.ст. Два порта устанавливают в правых отделах живота. Один из них — 12-миллиметровый порт для степлера. Дополнительный 5-миллиметровый порт для ассистента вводят в левой половине живота.

После установки троакаров осуществляют ревизию брюшной полости для поиска патологии. В месте планируемого пересечения кишки тупым путем формируют «окно» в брыжейке. Тонкую кишку пересекают 2,5-миллиметровым линейным степлером, проведенным через «окно» в брыжейке. Накладывают шов для сопоставления двух участков кишки перед формированием анастомоза.

Если шов наложен правильно, он также обеспечит укрепление линии механического шва анастомоза. Брыжейку удаляемого участка кишки рассекают с помощью электрохирургического устройства. Для вскрытия просвета кишки используют электрохирургический крючок. Кишку необходимо вскрывать с осторожностью, чтобы не повредить ее заднюю стенку.

Для восстановления непрерывности кишки используют 2,5-миллиметровый линейный степлер длиной 60 мм. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия используют непрерывный шов. Для однорядного шва обычно берут рассасывающуюся нить, например 2-0 «Polysorb» (US Surgical, Norwalk, CT). В качестве альтернативы можно закрыть этот дефект дополнительным рядом скобок.

Для зашивания оставшегося в кишке отверстия можно использовать швы или скобки. При ручном шве первый накладывают у конца анастомоза, созданного для закрытия дефекта. Если применяют аппарат с двойной линией скобок, то для точной установки степлера можно наложить дополнительные швы. При этом нужно избегать сужения просвета анастомоза.

Для того чтобы получить анастомоз с адекватным просветом, необходимо полностью ввести степлер в просвет кишки. Дефект брыжейки зашивают нерассасывающимся шовным материалом.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskoe-udalenie-divertikula-mekkelya.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий