Лапароскопические антирефлюксные операции

Лапароскопические антирефлюксные операции

Лапароскопические антирефлюксные операции

Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» включает широкий спектр поражений ротоглотки, гортани, дыхательных путей и пищевода, которые клинически проявляются в виде изжоги. Гастроэзо­фагеальная рефлюксная болезнь встречается часто и требует длительного и дорогостоящего лечения с ежегодными затратами только в США более 9 млрд долларов.

В 1951 г. Allison предложил термин «рефлюкс- эзофагит» и описал взаимосвязь между грыжами пище­водного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Рудольф Ниссен (Rudolph Nissen) в 1956 г. ввел в прак­тику фундопликацию как простую операцию для кор­рекции рефлюкс-эзофагита.

Техника Ниссена за­ключалась в мобилизации абдоминального сегмента пищевода и малой кривизны желудка с помощью пе­ресечения желудочно-печеночной связки, после чего следовало 360-градусное окутывание пищевода дном желудка.

В тот же период была описа­на гастропексия Besley Mark IV, которая заключалась в 240-градусном окутывании пищевода дном желудка через левый торакотомный доступ. В 1963 г. Тупе (Toupet) модифицировал фундопликацию Ниссена, применив 270-градусное окутывание.

В 1991 г. Geagea провел полностью лапаро­скопическую фундопликацию по Ниссену для ле­чения тяжелого рефлюкс-эзофагита. Вскоре после этого Dallemagne доложил о первой серии из 12 пациентов, подвергшихся лапароскопической фундопликации.

И хотя 3 пациентам потребовалась конверсия в открытую операцию из-за технических сложностей, у остальных 9 человек отмечалось пол­ное исчезновение симптомов. За этим сообщением последовало множество нерандомизированных исследований, подтвердивших, что лапароско­пическая фундопликация является безопасной и эф­фективной процедурой в лечении болезни гастроэзофагеального рефлюкса.

Отдаленные наблюдения под­твердили длительный контроль симптомов болезни гастроэзофагеального рефлюкса у 85-90% пациентов. Описали успешный исход лапароскопической частичной фундопликации, ана­логичной операции по Тупе с 270-градусным окуты­ванием пищевода дном желудка.

Частичная фундо­пликация также дает адекватные результаты, имеет более низкую частоту послеоперационной дисфагии и потому считается более предпочтительной для па­циентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болез­нью и сопутствующей пониженной моторикой пи­щевода.

В настоящее время для лечения гастроэзофаге­альной рефлюксной болезни применяют фармаколо­гическое снижение кислотности желудка. Наиболее эффективными препаратами являются ингибиторы протонного насоса (ИПН). Фундопликацию предлагают пациентам с гастроэзофагеальной реф­люксной болезнью, рефрактерной к медикаментоз­ной терапии.

Хирургическая операция также может быть использована как потенциальная те­рапия выбора у пациентов, которые не переносят длительной медикаментозной терапии.

Отно­шение к оперативному лечению улучшилось после введения в практику лапароскопической фундопли­кации, которая позволяет избежать таких недостат­ков традиционного открытого доступа, как большой разрез, связанная с ним болезненность после опера­ции и длительный восстановительный период.

Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали безопасность, эффек­тивность и длительность результатов лапароскопи­ческих антирефлюксных операций в случае их про­ведения опытными хирургами у тщательно отобран­ных пациентов.

АНАТОМИЯ

В пищеводе различают шейный, грудной и абдоми­нальный отделы. Шейный отдел пищевода начинается от каудальной границы перстневидного хряща и ниж­него края крикофарингеальной мышцы на уровне тела VI шейного позвонка. Пищевод продолжается в каудальном направлении и проходит в средосте­нии.

Далее он проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, а затем соединяется с кардией желуд­ка на уровне X грудного позвонка. Рядом с пищево­дом через отверстие в диафрагме проходят передний и задний стволы блуждающего нерва.

Длина абдоминального отдела пищевода в норме составляет в среднем 1,5-2 см.

Нижний отдел пищевода, в свою очередь, подраз­деляется на супрадиафрагмальный отдел, нижний сфинктер пищевода, преддверие и кардию. Этот отдел кровоснабжается восходящей ветвью левой желудоч­ной артерии.

Венозная кровь из этого сегмента отте­кает в коронарную вену и перикардиальное венозное сплетение ниже диафрагмы. Преганглионарные во­локна блуждающего нерва связаны с ганглионарными клетками в нервном сплетении пищевода.

Симпатиче­ская иннервация исходит из ганглиев грудного симпа­тического ствола.

Знание анатомии и физиологии пищеводно- желудочного перехода и пищеводного отверстия диа­фрагмы необходимо для понимания механизма рефлюкса и антирефлюксных процедур. Мышечные во­локна, окружающие пищевод и создающие пищеводное отверстие, в основном исходят из правой ножки диа­фрагмы.

Кроме того, пищеводное отверстие поддерживается несколькими слоями тканей, разде­ляющими плевральную и брюшную полости. Наиболее важная структура — пищеводно-диафрагмальная связ­ка, которая образуется в результате слияния внутрибрюшной и внутригрудной фасций. Эта связка прикре­пляется к пищеводу в области пищеводного отверстия диафрагмы.

У большинства людей эта связка находится на 3,3 см выше пищеводно-желудочного пе­рехода. Пищеводно-желудочный переход плохо опре­деляется, так как уровень перехода внутренних слоев стенки не соответствует уровню перехода наружных слоев.

Так описывается эта область: «На­ружный переход конечного отдела пищевода в началь­ный отдел желудка находится на 1 см ниже внутренне­го перехода, т.е. границ слизистых оболочек пищевода и желудка».

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хотя у людей нет нижнего сфинктера пищевода как анатомического образования, но физиологический сфинктерный механизм имеется и располагается в об­ласти последних 1-4 см терминального отдела пище­вода.

Манометрически этот специализированный сег­мент представлен зоной высокого давления, называе­мой нижним пищеводным сфинктером (НПС). В со­стоянии покоя НПС сокращен со средним давлением 13 мм рт.ст.

Общая длина НПС составляет около 3,6 см в среднем, 2 см — в абдоминальном отделе, а остальная часть расположена в грудной полости. Гастроэзофаге- альный рефлюкс предотвращается следующими меха­низмами: собственным мышечным тонусом НПС, вну- трибрюшным сегментом пищевода, законом Лапласа и нормальным опорожнением желудка.

Функциональ­ное состояние НПС определяет развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пациенты с давлением в области НПС менее 5 мм рт.ст. или с внутрибрюшным отделом длиной менее 1 см в 90% случаев имеют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Наблюдение четко показывает, что патологический рефлюкс и грыжа пищеводного от­верстия являются разными патологическими состоя­ниями. Примерно 80% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеют рентгенологические признаки аксиальной грыжи.

В то же время при рент­генологически выявленной хиатальной грыже патоло­гический гастроэзофагеальный рефлюкс определяют только примерно у 5% таких пациентов.

Это проис­ходит предположительно из-за того, что ниже уровня пищеводно-диафрагмальной связки все еще остается адекватный сегмент дистального отдела пищевода, находящегося под влиянием внутрибрюшного давле­ния. Рефлюкс предотвращается, если имеется разница в давлении в плевральной и брюшной полостях 10 см вод.ст..

Хотя замедленное опорожнение желудка четко взаимосвязано с рефлюксом тяжелой степени и эзофагитом, неизвестно, предшествует ли замедленное опо­рожнение желудка патологическому рефлюксу или вос­паление пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита вы­зывает дисфункцию блуждающего нерва и нарушает опорожнение желудка.

24-часовой внутрипищеводный мониторинг рН по­казывает, что физиологический рефлюкс после приема пищи отмечается и у здоровых индивидуумов. Около 7% здоровых людей испытывают изжогу ежедневно и 36% — один раз в месяц. Рефлюкс считается патологи­ческим, если он становится длительным или отмечается в течение всего дня или ночью.

Эзофагит как ослож­нение рефлюкса развивается, когда желудочный сок или панкреатобилиарный секрет чаще попадают в пи­щевод и защитные механизмы пищевода больше не дей­ствуют.

Важным аспектом в защите от гастроэзофагеального рефлюкса являются координированное пери­стальтическое опорожнение и вторичная перистальтика пищевода, вызываемая растяжением и раздражением слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

При патологическом рефлюксе изменения слизистой оболочки пищевода могут варьировать от полного от­сутствия повреждений (неэрозивной или эндоскопиче­ски негативной» рефлюксной болезни) до развития вы­раженной пептической стриктуры.

Степень повреждения пищевода можно наиболее объективно оценить с помощью Лос-Анджелесской классификации, согласно которой распространенность заболевания определяется размерами повреждений слизистой обо­лочки: А (отдельные эрозии слизистой оболочки 5 мм), С (сливные эрозии, занимающие 75% окружности).

У пациентов с неэ­розивной рефлюксной болезнью без дефектов слизистой оболочки все же можно наблюдать типичные симптомы рефлюкса. На рис. 5-7 в краткой форме изложены сим­птомы и осложнения у пациентов с симптоматической болезнью гастроэзофагеального рефлюкса. Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с холедохолитиазом, пептической язвой, гастритом, нару­шением моторной функции пищевода и стенокардией.

В настоящее время диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни первоначально базируется на клинических симптомах, а именно изжоге и регургитации.

Эмпирически подобранное лечение ин­гибиторами протонной помпы (ИПП) проводят в тече­ние 4-8 нед, и если оно оказывается эффективным, его продолжают длительное время в самой низкой дозе, необходимой для контроля симптомов.

В случаях, ког­да симптомы персистируют, несмотря на применение ИПП, с диагностической целью необходимо провести эндоскопическое исследование верхнего отдела пи­щеварительного тракта, а также рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Показания к хирургической фундопликации следующие:

  • неэффективность медикаментозной терапии;
  • непереносимость длительного лечения ИПП;
  • осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной бо­лезни [такие, как выраженный эзофагит, стриктура или пищевод Барретта (Barrett’s esophagus)].

Симптомы и осложнения у пациентов с симптоматическим гастроэзофагеальным рефлюксом

Симптомы или осложнения                                  Пациенты, %

Изжога85
Дисфагия37
Стриктура19
Регургитация23
Тошнота или рвота21
Кашель47
Бронхиты35
Пневмониты16
Астма или одышка16
Гемофтиз13
Аспирация8

Дальнейшие диагностические мероприятия перед оперативным лечением должны включать манометрию пищевода и 24-часовой мониторинг рН.

Механический дефект сфинктера диагностируется, если давление в покое — менее 6 мм рт.ст., общая длина — менее 2 см, а длина внутрибрюшного отдела — менее 1см.

Эпизоды кислотного рефлюкса регистрируют при сни­жении рН менее 4, и общая продолжительность такой кислотности (норма —

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskie-antireflyuksnye-operacii.html

Осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Исходы

Лапароскопические антирефлюксные операции

У любого хирургического метода лечения есть недостатки, обусловленные прежде всего его инвазивностью. Хирургическое вмешательство требует адекватного анестезиологического обеспечения и сопряжено с анестезиологическими рисками.

По данным ряда авторов, практически все осложнения и рецидивы после фундопликации чаще всего связаны с ошибками на диагностическом этапе или погрешностями техники выполнения операции.

При этом достаточно большую группу больных с осложнениями после выполненной антирефлюксной операции составляют больные с недиагностированным нейромышечным заболеванием пищевода в предоперационном периоде.

Не все осложнения клинически значимы.

Своевременно выявленные и устраненные, они могут не влиять на тяжесть послеоперационного периода, длительность пребывания больного в стационаре, ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Все хирургические осложнения можно разделить на специфические, присущие только данному вмешательству, и неспецифические, которые могут возникнуть после любого хирургического пособия.

Все осложнения можно разделить на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние послеоперационные.

Интраоперационные осложнения, как правило, бывают результатом повреждения сосудов, покровов и органов при манипуляциях в зоне операции. Их причинами могут быть нарушенные вследствие болезни топографо-анатомические взаимоотношения, в т.ч. выраженный перипроцесс в зоне манипулирования, технические сложности из-за плотного сращения мобилизуемых органов, технические ошибки хирурга и др.

Интраоперационные осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

1. Кровотечение в результате повреждения: • ветвей левой желудочной артерии и вены; • коротких артерий желудка и сопровождающих их вен; • диафрагмальной вены; • селезенки;

• левой доли печени.

2. Перфорация пищевода, желудка. 3. Повреждение париетальной плевры с развитием пневмоторакса, как правило, слева (особенно при наличии фиксированной ГПОД).

4. Повреждение перикарда при глубоком выделении пищевода в средостении (особенно при наличии фиксированной ГПОД).

5. Повреждение грудного лимфатического протока (возможно, при глубоком выделении правой ножки диафрагмы — проток и ножка располагаются рядом).
6. Некроз левой доли печени при перевязке замещающей левой печеночной артерии, которая может быть в зоне мобилизации малой кривизны желудка у 20% больных.

Лучшая профилактика интраоперационных осложнений — клинический опыт хирурга.

Ранние послеоперационные осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): – внутрибрюшные кровотечения из сосудов малого сальника и коротких сосудов желудка; – внутрипросветные кровотечения из сосудов пищевода или кардии, в том числе вследствие острых («стрессовых») язв и эрозий; – дисфагия вследствие воспалительного отека и операционной травмы в течение нескольких недель после операции; – эмфизема подкожной жировой клетчатки в течение нескольких суток после выполнения лапароскопической фундопликации (в основном при работе в заднем средостении у больных с укорочением пищевода);

– парез желудочно-кишечного тракта в течение нескольких суток после лапаротомных операций.

Поздние послеоперационные осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): – дисфагия вследствие гиперфункции фундопликационной манжеты; – гастростаз вследсвие сдавления стволов блуждающих нервов и дискоординации функции желудка и привратника; – диарея в результате пересечения двигательных ветвей блуждающего нерва; – “Gas-blouting”-синдром как следствие гиперфункции манжеты. По сути, заключается в невозможности отрыгивать заглатываемый воздух; – «соскальзывание» манжеты вследствие неадекватной ее фиксации;

– рецидив симптомов ГЭРБ.

Перечень возможных осложнений велик, однако развитие большинства из них, безусловно, предотвратимо.
Залог успеха в знании анатомии области, выборе оптимального метода операции с учетом всех данных предоперационного обследования, соблюдении методики операции.

Ряд осложнений (таких, как эмфизема подкожной жировой клетчатки, дисфагия в раннем послеоперационном периоде) не требует принятия каких-либо мер по устранению, они купируются самостоятельно. Учитывая это, многие хирурги не рассматривают вышеописанные явления как осложнения.

Большинство рецидивов симптомов ГЭРБ развивается в первые 1—2 года после антирефлюксных операций.
Характер осложнений во многом зависит от доступа при выполнении операции — лапаротомного или лапароскопического. В настоящее время развитие лапароскопических операций изменило частоту осложнений.

Некоторые осложнения, традиционно связанные с открытым доступом, уменьшаются по частоте (парез желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи, повреждение селезенки), в то время как другие осложнения (внутрибрюшные кровотечения, перфорации пищевода и желудка, пневмоторакс или пневмоперитонеум) при выполнении лапароскопических операций встречаются чаще.

При лапароскопических антирефлюксных операциях имеется прямая зависимость между опытом хирурга и частотой осложнений с наивысшей частотой осложнений в течение первых операций со значительным снижением после 10 операций.

Ретроспективный анализ лапароскопических антирефлюксных операций дает операционную летальность 0,6% и количество осложнений в 4—7,3%.

Основная задача операции — устранение гастроэзофагеального рефлюкса, восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии при сохранении нормальной способности больного глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот.

При выборе способа фундопликации огромное значение имеет предоперационная диагностика. Главное в антирефлюксной хирургии сегодня — тщательная предоперационная диагностика.

– Также рекомендуем “Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову”

Оглавление темы “Хирургия желудочно-кишечного тракта”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/oslognenia_operacii_pri_gerb.html

Волчкова И.С. Лапароскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: преимущества и недостатки // Медицина и экология. – 2010 № 4. С. 17-21

Лапароскопические антирефлюксные операции

И.С. Волчкова

Кафедра общей хирургии АО «Медицинский университет Астана»

The laparoscopic antireflux operations at the gastroesophageal reflux disease: preferences and deficiencies

I. S. Volchkova

The analysis of literature data testifies that the gastroesophageal disease is the widespread complex disease. In present there are widely famous and usable the different methods of antireflux operations.

The laparoscopic fundoplication in present is considered as «gold standard» of antireflux surgery because of excellent visualization of operational area, minimal surgical trauma and fast patients activization. The most recognition in the surgeons the Nissen's operation is exploited.

The laparoscopic fundoplication by Toupet doesn't have to be the standard antireflux operation, especially in the patients with serious or complex gastroesophageal reflux disease.

В настоящее время применяются различные методы антирефлюксных операций, которые принципиально разделяются по доступу на торакальные и абдоминальные, по полноте охвата пищевода (кардии) фундопликационной манжеткой – на тотальные (полные) и парциальные (частичные), по использованию видеоэндохирургической техники – на лапароторакоскопические и открытые вмешательства [38].

Различные оперативные приемы, используемые при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), делятся на следующие группы: сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводнодиафрагмальной связки (в том числе с использованием алломатериалов); гастрокардиопексия; воссоздание угла Гиса и фундопликация [6].

Фундопликация с хиатопластикой из абдоминального доступа – наиболее распространенная антирефлюксная операция в пределах СНГ.

При этом методику по Ниссену, при которой дно желудка оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода в виде манжеты, выполняют наиболее часто [14], реже – фундопликацию по Тупе, когда дно желудка на 180° или 270° оборачивают вокруг внутрибрюшного отдела пищевода по задней поверхности [39], еще реже – операция по Дору [38], при которой дно желудка на 180° оборачивают вокруг пищевода по передней поверхности, и совсем редко – кардиопексия с использованием круглой связки печени [6] и калибровка кардии с задней гастропексией [19].

Фундопликацию применяют не только при аксиальных, но и при параэзофагеальных грыжах с антирефлюксной целью и с целью пластического замещения дефекта в пищеводном отверстии диафрагмы [23]. При параэзофагеальных грыжах, как и при аксиальных, увеличивается количество сторонников лапароскопического доступа [21].

В клинической практике эффективно применяется фундопликация по Ниссену по методике, описанной De Meester [20], при которой дно желудка оборачивают в виде манжеты длиной 2 см вокруг внутрибрюшного отдела пищевода на 360° и модификация по Розетти [38], когда манжетка формируется преимущественно за счет передней стенки желудка. В пищеводе при этом находиться дилататор большого диаметра.

К другим более редким антирефлюксным методам относятся фундопликация по Бейли Марк IV – окутывание внутрибрюшного отдела пищевода дном желудка на 270° с последующей фиксацией к диафрагме торакальным доступом; фундопликация по Хиллу – восстановление срединной дугообразной связки с задней гастропексией, с «калибровкой» кардии и операция, включающая в себя установку протеза Ангельчика [6].

Наибольшим признанием у хирургов при ГПОД пользуется операция Ниссена [3, 5]. Оперативное вмешательство состоит в мобилизации дистальной части пищевода, создании складки дна желудка вокруг (360°) пищевода. В операцию входит устранение грыжевых ворот путем сшивания мышечных ножек диафрагмы.

Выделение абдоминального отдела пищевода достигают рассечением части малого сальника и левой треугольной связки печени, а также частичной мобилизацией дна желудка.

Высвобождение его из окружающих тканей проводят до величины, достаточной для проникновения за пищевод 2 пальцев хирурга.

Сближение ножек диафрагмы должно быть таким, чтобы кончик пальца мог легко проходить через пищеводное отверстие диафрагмы. Затем дном желудка (как манжетой) окутывают пищевод и сшивают [6, 7].

Благодаря хорошей визуализации операционного поля, минимальной хирургической травме и быстрой активизации пациентов при использовании видеолапароскопической технологии, лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) в настоящее время считают «золотым стандартом» антирефлюксной операции [17, 37].

ЛФ так же эффективна, как и медикаментозное лечение ингибиторами протонной помпы – ИПП [35], поэтому она рассматривается как альтернатива дорогостоящему пожизненному медикаментозному лечению [33]. Применение ЛФ особенно актуально при необходимости длительного назначения больших доз ИПП [35].

Если в европейских странах, США, Японии в течение последних лет используется стратегия лечения ГЭРБ от рекомендаций по образу жизни и питанию до хирургического лечения ГЭРБ [41], то в странах СНГ врачебная тактика долгое время заканчивалась назначением препарата из группы ИПП, а направление к хирургу давали больному только при жизнеугрожающих осложнениях [2]. Здесь следует подчеркнуть, что удовлетворенность пациентов после лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) достигает 85-95% [33].

Не решенными проблемами ЛАРО остаются явления послеоперационной дисфагии [8, 18] и рецидивы заболевания.

Рецидивы после лапароскопической и открытой фундопликации по Ниссену, описанные в результатах многоцентрового исследования у взрослых, составляют от 2 до 17% [27]. Эти данные позволили прийти к заключению о том, что частота неудач при ЛФ по Ниссену в отличие от открытой заметно ниже, при этом выполнение повторной ЛФ относительно безопасно и возможно по сравнению с открытой методикой.

M. Anvari [10] наблюдал 181 пациента, перенесшего ЛФ по Ниссену. Осуществлялись 24-часовое измерение pH, эзофагеальная манометрия и оценка выраженности 6 симптомов ГЭРБ перед операцией и через 6 мес., 2 г. и 5 лет после хирургического лечения. ЛФ привела к значительному (p

Источник: //www.GastroScan.ru/literature/authors/10667

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428

Лапароскопические антирефлюксные операции
1 Абилов К.У. 1Волчкова И.С. 1 1 АО «Медицинский Университет Астана» Разработан метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки. В отличие от операции Nissen, манжетка не является замкнутой, и не предусматривает прямое сшивание передней и задней стенок дна желудка между собой. По авторской методике оперировано 30 пациентов.

Результаты операции сравнили в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции с результатами лапароскопической фундопликации по Nissen (42 пациента). Установлено, что авторская методика лапароскопической антирефлюксной операции позволяет достоверно уменьшить частоту дисфагии в сроки 1-6 месяцев после операции, и исключить рецидив изжоги после операции.

Отмечены также достоверно лучшие показатели интегральной оценки качества жизни (опросник GERD-HRQL), что позволяет утверждать о лучших функциональных результатах разработанной авторами методики, по сравнению с традиционной лапароскопической фундопликацией. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 1. Granderath F.A.

Failed antireflux surgery: quality of life and surgical outcome after laparoscopic refundoplication // Intern. J. Colorect. Dis. – 2003. – Vol. 18. – P. 248-253.
2. Ofman J. The economic and quality-of-life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003. – Vol. 8- P.14-18. 3. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Sorasto A.

Short-term Symptomatic Outcome and Quality of Life After Laparoscopic Versus Open Nissen Fundoplication: A Prospective Randomized Trial.//Int. J SurgInvestig. – 2000. – Vol. 2. – P. 33-39.
4. Kamolz T, Granderath F, Pointner R.

Laparoscopic Antireflux Surgery: Disease-Related Quality of Life Assessment Before and After Surgery in GERD Patients With and Without Barrett's Esophagus // SurgEndosc. – 2003. – Vol. 17. – P.880-885.
5. Velanovich V. Comparison of Generic (SF-36) vs. Disease Specific Quality-of-Life (GERD-HRQL) Scales for Gastroesophageal Reflux Disease //J.Gastrointest.

Surg. – 1998. – Vol. 2, № 2. – P. 141-145.
6. Velanovich V. The Effect of Chronic Pain Syndromes and Psychoemotional Disorders on Symptomatic and Quality-of-life Outcomes of Antireflux Surgery. // J. Gastrointest Surg. 2003. – №7. – Р.53-58.

Лапароскопические операции пришли на смену традиционным хирургическим вмешательствам в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [3]. По мнению Granderath F.A. [1], лапароскопические антирефлюксные хирургические вмешательства в последние годы стали стандартным способом лечения тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Изучение качественных сторон жизни в различные сроки после операции стали неотъемлемой составляющей частью современных научных исследований [4]. Не исключением является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой данные о качестве жизни пациентов могут быть определены и изучены с помощью специальной программы и опросника GERD-HRQL [2,5,6].

Поскольку нами разработан новый, оригинальный  метод фундопликации, который максимально использует анатомо-физиологические особенности пищеводно-желудочного перехода и позволяет  снизить частоту послеоперационных осложнений, в первую очередь,  дисфагии и рецидива проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нас интересовала оценка эффективности нашего метода и с позиции качества жизни пациентов.

Целью данного исследования стала оценка и сравнение качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после выполнения разработанной нами лапароскопической фундопликации и после стандартных антирефлюксных лапароскопических  операций.

Материалы и методы

В наше исследование было включено 72 пациента, которые были разделены на две группы. В основной группе (А) (n=30) был использован разработанный нами метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки  (ЛТФМК).

В контрольной группе (Б) (n=42) была применена традиционная уже для хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лапароскопическая тотальная фундопликация (ЛТФН) типа Ниссена. Суть разработанного нами метода лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки заключается в следующем.

Диафрагмальные ножки в нижней половине ушитого хиатусного отверстия используются для подшивания к ним дна желудка. Поэтому данная часть хиатуса не ушивается наглухо, а используется с целью возможности миотонической регуляции создаваемой манжетки.

После сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы соответственно формируют полную (тотальную) фундопликацию с миотоническим компонентом манжетки. В отличие от операции Nissen манжетка не является замкнутой и не предусматривает прямое сшивание передней и задней стенок дна желудка между собой.

 Нами была произведена оценка качества жизни с использованием опросника GERD-HRQL (таблица 1) в обеих анализируемых группах в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев (1 год) после операции.

Таблица 1. Используемый  в исследовании опросник качества жизни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD-HRQL, Velanovich)

Вопросы по симптомам

(кружком выбирается  только один ответ:

лучший показатель (здоровья) 0, а худший показатель (нездоровья) 5)

1. Как сильно выражена изжога?

0

1

2

3

4

5

2. Бывает ли изжога, когда ложитесь?

0

1

2

3

4

5

3. Бывает ли изжога, когда встаете утром?

0

1

2

3

4

5

4. Есть ли изжога после еды?

0

1

2

3

4

5

5. Влияет ли изжога на ваш выбор питания?

0

1

2

3

4

5

6. Вызывает ли изжога нарушение сна (просыпаетесь ли от изжоги)?

0

1

2

3

4

5

7. Бывает ли у вас трудное глотание (нарушение глотания)?

0

1

2

3

4

5

8. Бывает ли у вас боли при глотании?

0

1

2

3

4

5

9. Чувствуете ли вы вздутие или распирание вверху живота?

0

1

2

3

4

5

10. Если вы принимаете лекарства, то эффективны ли они на весь день?

0

1

2

3

4

5

11. Как вы оцениваете удовлетворенность вашим настоящим состоянием, самочувствием (поставить х или v)

удовлетворен

нейтрально

Не удовлетворен

Индекс GERD-HRQL – это суммарный показатель баллов по 10 строкам таблицы. Таким образом, самый лучший суммарный показатель из возможных – 0, а самый худший из возможных =50 (5х10=50).

Шкала самооценки симптомов ГЭРБ:

0 = отсутствие симптомов;

1 = симптомы замечены, но они не беспокоят пациента;

2 = симптомы замечены и беспокоят, но появляются не каждый день;

3 = симптомы беспокоят каждый день;

4 = симптомы влияют на дневную активность пациента;

5 = симптомы нестерпимые – делают невозможной (ограничивают) дневную активность пациента.

  Пациенты заполняли анкету  через 1, 3, 6 месяцев, 1 год после лапароскопической фундопликации.

Результаты и обсуждение. Результаты антирефлюксных операций мы оценивали на основании субъективных ощущений и жалоб пациентов (таблица 2).

Таблица 2. Основные субъективные качественные показатели лапароскопических антирефлюксных операций в сравниваемых группах

Критерий

Срок исследования

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

1 год

Основная группа (n=30)

Контрольная группа(n= 42)

Основная группа (n=30)

Контрольная группа(n= 42)

Основная группа (n=30)

Контрольная группа(n= 42)

Основная группа (n=30)

Контрольная группа(n= 42)

Дисфагия, число наблюдений

2

18

1

13

4

Дисфагия, частота, % (P±p)

6,6±4,5*

42,8±7,6*

3,3±3,3*

30,9±7,1*

9,5±4,5*

Возврат изжоги, число наблюдений

5

6

6

Возврат изжоги, частота, %(P±p)

11,9±5,0*

14,3±5,4*

14,3±5,4*

*    Имеются достоверные различия в частоте выявления симптома между основной и контрольной группами (р˂0,05).

Через месяц после операции   дисфагия 1 степени, но с прохождением твердой пищи в основной группе, наблюдалась у 2 пациентов основной группы,  в то время как в контрольной группе аналогичные симптомы отмечены в 9 раз чаще, у 18 пациентов (42,8 %).

К 3 месяцу отмечена тенденция снижения частоты дисфагии. В основной группе частота дисфагии сократилась в 2 раза, а в контрольной частота дисфагии снизилась лишь на четверть (с 42,9 до 30,9 %).

К 6 месяцам дисфагии в основной группе не наблюдали уже ни у одного из оперированных пациентов, в то время когда в контрольной группе стойкая дисфагия сохранялась в среднем у каждого десятого пациента.

Через год после операции жалоб на дисфагию не было отмечено в обеих группах.

Основным показателем неэффективности антирефлюксной операции мы считали возврат изжоги. Данный симптом не наблюдался ни у одного из пациентов  основной группы, что позволяет констатировать высокую эффективность предложенной нами методики лапароскопической антирефлюксной операции.

Рецидив изжоги отмечен у 5 пациентов (11,9 %) контрольной группы в срок 3 месяца, причем в последующем частота его даже наросла.  В сроки 6 месяцев и 1 год в контрольной группе рецидив изжоги отмечен  у каждого седьмого пациента (14,3 %). Отмеченные различия между группами статистически достоверны.

Различия в результатах операции  мы связываем со свободным выполнением манжетки и отсутствием регулирующей роли мышечного компонента антирефлюксного клапана в контрольной группе.

Хорошие отдаленные функциональные результаты были получены у всех больных. Большинство пациентов, оперированных по поводу симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,  избавились от этой симптоматики.

Вместе с тем, при анализе результатов оценки качества жизни  пациентов выявлены различия между группами (рис.1).

Рис. 1. Средние величины показателя оценки качества жизни по GERD-HRQL пациентов в основной и контрольной группах

В связи с тем, что в группах были выявлены различия в частоте дисфагии и рецидивов рефлюкса, то эти же результаты повлияли на итоги анкетирования по опроснику GERD-HRQL.

 Достоверно лучшие результаты через 3 месяца после операции отмечены в основной группе – 5,2±0,7 против среднего показателя 9,2±0,7 в контрольной группе.

Аналогичное соотношение уровня качества жизни отмечено и в срок 1 года после операции  –  4,7±0,2 в основной группе против 10,4 ±0,9 в контрольной группе. Различие результатов также статистически достоверно (р

Источник: //science-education.ru/ru/article/view?id=5895

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий