Лапароскопическая колэктомия

Тотальная колэктомия

Лапароскопическая колэктомия

Тотальная колэктомия — это оперативное вмешательство, суть которого заключается в полном удалении толстого кишечника с сохранением прямой кишки.

Ввиду большого объема резекции и калечащих последствий для больного показания к данной операции строго ограничены: неспецифический язвенный колит (НЯК), множественный распространенный полипоз, дивертикулез, хронический затяжной копростаз.

Тотальная колэктомия проводится в несколько этапов: выделение и мобилизация толстой кишки, формирование культи подвздошной, а потом и прямой кишок, наложение илеопроктоанастомоза. При невозможности одноэтапного формирования соустья операцию завершают выведением илеостомы.

Данный способ лечения позволяет снизить риск малигнизации полипов, вероятность развития кровотечений и отказаться от гормонотерапии при НЯК. Наиболее частыми осложнениями этой операции считаются несостоятельность анастомоза, некроз стенки подвздошной кишки, спайки, водно-электролитный дисбаланс.

Тотальная колэктомия — это оперативное вмешательство, суть которого заключается в полном удалении толстого кишечника с сохранением прямой кишки.

Ввиду большого объема резекции и калечащих последствий для больного показания к данной операции строго ограничены: неспецифический язвенный колит (НЯК), множественный распространенный полипоз, дивертикулез, хронический затяжной копростаз.

Тотальная колэктомия проводится в несколько этапов: выделение и мобилизация толстой кишки, формирование культи подвздошной, а потом и прямой кишок, наложение илеопроктоанастомоза. При невозможности одноэтапного формирования соустья операцию завершают выведением илеостомы.

Данный способ лечения позволяет снизить риск малигнизации полипов, вероятность развития кровотечений и отказаться от гормонотерапии при НЯК. Наиболее частыми осложнениями этой операции считаются несостоятельность анастомоза, некроз стенки подвздошной кишки, спайки, водно-электролитный дисбаланс.

Современная модификация тотальной колэктомии, выполняемая открытым доступом, была внедрена в мировую хирургическую практику в ХХ веке. Однако в настоящее время проктологи и хирурги отдают предпочтение лапароскопической колэктомии.

Преимуществами данной методики считаются минимальная травматичность, низкая кровопотеря и относительно короткий реабилитационный период. Не менее важным новшеством в технике лапароскопической тотальной колэктомии стало внедрение методики ручной ассистенции.

В ходе данного оперативного вмешательства хирург вводит руку в брюшную полость, что позволяет обеспечить лучшую тактильную чувствительность и мануальный контроль манипуляций.

Открытый способ также имеет свои плюсы: его применяют при выраженном спаечном процессе, когда малоинвазивные вмешательства технически невозможны.

Тотальная колэктомия до сих пор остается высокотехнологичной операцией, которую проводят в условиях узкопрофильного стационара специалисты в области проктологии или общей хирургии.

Цена на тотальную колэктомию в Москве зависит от используемого доступа (лапаротомия или лапароскопия) и варианта завершения операции (одномоментное восстановление непрерывности кишечника или выведение стомы).

Показания

Данное хирургическое вмешательство считается методом выбора при диффузном полипозе, осложненном неспецифическом язвенном колите, распространенном дивертикулите толстого кишечника, мегаколоне, ишемическом колите, некрозе ободочной кишки при остром тромбозе мезентериальных сосудов или химическом ожоге ободочной кишки.

Некоторые авторы также рекомендуют применять эту операцию при подтвержденных множественных злокачественных опухолях ободочной кишки.

В зависимости от запущенности процесса и тяжести состояния пациента тотальная колэктомия проводится одномоментно или в два этапа (с формированием илеостомы, консервацией интактной части прямой кишки и последующей реконструктивной операцией).

Противопоказания

Противопоказана тотальная колэктомия при наличии патологии сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, множественных метастазах, почечной и печеночной недостаточности, гипоальбуминемии и анемии.

Также тотальная колэктомия не показана при дисфункции свертывающей системы крови, некупируемой артериальной гипертензии, кахексии, открытой форме туберкулеза легких, сосудистых патологиях (диабетической ангиопатии, варикозной болезни).

Подготовка к операции

Выполнение тотальной колэктомии в плановом порядке предусматривает полное обследование пациента. Важнейшим методом диагностики степени распространенности процесса и его запущенности, а также определения показаний к оперативному вмешательству считается колоноскопия.

Больному назначают общие анализы крови и мочи для оценки состояния системы кроветворения и функциональной активности почек; с целью определения скрытой патологии печени проводится биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы).

Для определения риска развития интраоперационного кровотечения в ходе тотальной колэктомии необходимо исследовать коагулограмму. В обязательном порядке выполняют рентгенографию легких и ЭКГ.

За 4-5 дней до оперативного вмешательства пациенту назначают бесшлаковую и высокобелковую диету. В случае дисбаланса электролитов и белковой недостаточности проводится их коррекция солевыми растворами и инфузией альбумина.

Согласно критериям fast-track surgery (хирургия быстрого восстановления), механическая очистка кишечника перед тотальной колэктомией не рекомендуется, так как эта процедура чревата развитием массивных кровотечений при НЯК или кишечной непроходимости при наличии спаек.

В день операции пациенту проводят антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия.

Методика проведения

Адекватное обезболивание достигается применением внутривенной комбинированной анестезии с контролируемым дыханием. Пациент укладывается в умеренное положение Транделенбурга ближе к левому краю стола. В ходе операции возможны попеременные наклоны стола влево и вправо.

Кожа обрабатывается антисептиками, зона разреза отграничивается стерильными пеленками. Передняя брюшная стенка рассекается от лобка вверх на 4 см выше пупка.

После рассечения париетального листка брюшины хирург пальпирует толстую кишку на всей ее протяженности для выявления злокачественного новообразования.

Подвздошная кишка освобождается от брыжейки на участке длиной 8-10 см от места ее перехода в слепую кишку, затем пережимается клеммами и пересекается в двух местах.

Дистальная культя наглухо ушивается и погружается в просвет толстого кишечника, а проксимальный участок также закрывается двухрядным швом и оборачивается влажной салфеткой.

Для выполнения следующего этапа тотальной колэктомии операционный стол наклоняется вправо, и хирурги начинают работать в области малого таза.

Выполняется мобилизация дистальной части сигмовидной кишки на уровне промонториума, затем ее резекция и удаление из брюшной полости. Культя прямой кишки смазывается антисептиком и раскрывается зажимами, при необходимости в ее просвете иссекаются полипы.

Далее к ней подводят подвздошную кишку и формируют илеопроктоанастомоз по типу бок в конец. На этом этапе важно предупредить перекручивание тонкокишечной брыжейки. Свободный участок подвздошной кишки фиксируют к боковой стенке прямой кишки несколькими швами.

Если анастомоз формируется способом конец в конец, хирург не закрывает наглухо свободный участок подвздошной кишки — на него накладывают лигатуру и влажную марлевую салфетку.

После иссечения части прямой кишки в образовавшуюся культю погружают конец тонкого кишечника, который фиксируется к ее стенке. Со стороны малого таза обе части анастомоза соединяются узловыми швами.

Возможен еще один вариант завершения операции — формирование илеостомы.

В таком случае на передней брюшной стенке справа (посредине между краем операционной раны и гребнем подвздошной кости) делают разрез, через который выводят подвздошную кишку и подшивают ее двухрядным швом вначале к париетальной брюшине, а затем к коже. Заканчивается тотальная колэктомия промыванием брюшной полости антисептиками, ее дренированием и ушиванием.

Лапароскопическая методика

Отверстия для введения оптики в брюшную полость формируют в области пупка и в каждом из четырех квадрантов живота вдоль среднеключичных линий.

После введения инструментария и пневматизации брюшной полости начинается первый этап тотальной колэктомии — мобилизация толстого кишечника и гемостаз.

Далее выделяется подвздошная кишка, она прошивается и отсекается на высоте 10 см от слепой кишки, на крупные кровеносные сосуды с помощью специального аппарата накладываются клипсы.

В ходе второго этапа лапароскопической тотальной колэктомии хирург мобилизует сигмовидную кишку как можно дистальнее. Завершающая часть операции проводится экстракорпорально — через надлобковый разрез (по Пфаненштилю).

В рану выводится мобилизованная сигмовидная кишка, выполняется ее резекция, извлечение и формирование илеоректального анастомоза или энтеростомы (на правой стороне передней брюшной стенки).

После ревизии брюшной полости и ее промывания раствором антисептика, хирург устанавливает дренажи, извлекает лапароскопическую аппаратуру и ушивает раны.

После тотальной колэктомии

По окончании оперативного вмешательства пациент переводится в отделение интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение медперсонала. Несмотря на травматичность операции, уже к концу первых суток больному разрешено поворачиваться в постели и приподниматься.

Также ему можно пить воду, принимать жидкую пищу. Если состояние пациента нестабильное, ему назначают парентеральное питание специальными смесями.

В обязательном порядке контролируют показатели электролитного баланса и свертывающей системы крови, проводится антибиотикопрофилактика.

При выполнении тотальной колэктомии лапароскопическим методом пациент не нуждается в обезболивающих препаратах уже на 2-3 сутки, а полноценное восстановление деятельности кишечника происходит на 4-5 день.

Длительность пребывания больного в стационаре (при отсутствии осложнений) также зависит от способа тотальной колэктомии: при классическом выполнении этот срок колеблется в пределах 15-20 дней, при лапароскопическом — в 2 раза меньше. Удаление шовного материала выполняется на 7-10 сутки.

После окончания стационарного лечения пациент наблюдается у хирурга или проктолога поликлиники. К сожалению, полное восстановление трудоспособности и прежнего ритма жизни невозможно даже после заживления всех ран.

Осложнения

Наиболее частым осложнением данного оперативного вмешательства считается несостоятельность илеоректального анастомоза. Причиной подобного состояния могут быть неправильное соединение участков кишечника, влияние патогенной микрофлоры, белковая недостаточность.

Лечение только хирургическое: ревизия брюшной полости, иссечение некротизированных участков кишки, повторное формирование анастомоза или энтеростомы. Кровотечение из сосудов брыжейки толстого кишечника может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, когда пациент начинает активно двигаться. Этиология данного осложнения — неэффективный гемостаз крупных артериальных сосудов.

Лечение — релапаротомия, клипирование или лигирование кровоточащего сосуда, внутривенное введение коллоидов, кристаллоидов или препаратов крови.

К отдаленным осложнениям тотальной колэктомии относят нарушение пассажа пищи по кишечнику и дисбаланс электролитов.

С помощью правильного рациона и режима питания данный симптомокомплекс быстро купируется. Но нужно помнить: блюда готовят на пару, порции должны быть маленькими, а частота приемов — высокой.

Если диетотерапия не оказывает должного эффекта, необходимо обратиться к хирургу или проктологу.

Стоимость тотальной колэктомии в Москве

Данное хирургическое вмешательство относится к числу трудоемких операций, требующих высокой квалификации хирурга, и имеет высокую стоимость.

Основными факторами, влияющими на ценообразование, являются техника выполнения (путем классической лапаротомии или с использованием лапароскопического оборудования), перечень диагностических и лечебных мероприятий в подготовительном периоде, продолжительность госпитализации, объем медикаментозной и немедикаментозной терапии после операции, наличие либо отсутствие осложнений. При прочих равных условиях цена тотальной колэктомии в государственных лечебных учреждениях Москвы обычно ниже, чем в частных клиниках.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/treatment/colon-resection/total

Жизнь после колэктомии

Лапароскопическая колэктомия

Медсестра

29-летняя Stephanie Hughes из Роли, Северная Каролина, насколько было возможно оттягивала операцию на толстом кишечнике.

Симптомы болезни Крона – воспалительного заболевания кишечника, которое вызывает боли в животе, диарею, усталость и похудение – продолжали ухудшаться, но она не была готова жить с остомией и носить калоприемник.

Тем не менее, ее состояние планомерно усугублялось, и в мае 2012 года девушка перенесла операцию по удалению толстого кишечника с последующим выведением стомы.

И очень скоро – к ее удивлению – жизнь заиграла новыми красками.

Что такое остомия?

Девушка со стомой со скрипкой Ребенок со стомой

Колэктомия – операция по частичному или тотальному удалению толстого кишечника. Толстый кишечник является частью пищеварительной системы. При его резекции оставшиеся части соединяются либо между собой, либо с новым маршрутом с целью вывода переваренной пищи.

Стома

Остомия – это отверстие в теле в районе брюшной полости, созданное хирургом, проводящим колэктомию. Стома – это небольшая концевая часть кишечника, которая соединяется с остомией. Людям со стомой необходимо использовать так называемый карман – калоприемник, который прикрепляется к коже и устанавливается вокруг стомы.

По данным Объединенных ассоциаций остомии в Америке, более 750 000 американцев имеют остомию. Остомия может быть временная или постоянная. Временная остомия отличается от постоянной тем, что она устанавливается на время заживления кишечника с целью в дальнейшем сшить оставшиеся его части и дать возможность пациенту ходить в туалет привычным способом.

До того, как Stephanie Hughes решилась на эту операцию, она провела некоторое исследование и поговорила с другими, кто уже прошел через это, что помогло ей избавиться от ряда предрассудков относительно стомы. Например, она узнала, что калоприемник практически никак не выделяется даже под футболкой.

Это не такая большая, громоздкая вещь, свисающая с тебя. Многие люди, у кого выведена стома, смогли сохранить это в секрете, потому что она действительно незаметна под одеждой.

Зачем нужна колэктомия?

Blake Beckford

Люди удаляют толстый кишечник по разным причинам, в т.ч. из-за чрезвычайных ситуаций, включая полную обструкцию кишечника или неконтролируемое кровотечение.

Заболевания, которые могут привести к колэктомии, включают рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит, и дивертикулит, который характеризуется воспаление выпуклых мешочков на стенках толстого кишечника.

Некоторые пациенты с генетическими состояниями, которые повышают риск развития онкологии, выбирают профилактическую колэктомию.

Рациональность является приоритетом в решении вопроса проведения колэктомии. Например, по словам доктора Neil Hyman, пациенту с дивертикулитом можно назначить вывод временной стомы, чтобы позволить толстому кишечника прийти в норму.

Перед операцией Neil Hyman предлагает обратиться к вашему врачу, чтобы получить ответы на ряд важных вопросов: “Как долго я буду в больнице? Сколько я буду должен принимать лекарства? Каковы общие риски? Какой метод – лапароскопическая процедура, стандартная открытая хирургия или роботизированная хирургия – мне подходит? Что будет с моим кишечником?”

Колэктомия – очень распространенная операция, связанная с большим количеством рисков. В связи с тем, что сам по себе кишечник – это весьма грязный орган, имеет место быть шанс попадания инфекции на участке проведения операции. Серьезные утечки кишечного содержимого могут потребовать повторного хирургического вмешательства.

Neil Hyman, профессор хирургии в Чикагском медицинском университете

Колэктомия часто является способом спасения человека. В большинстве случаев пациент возвращается к нормальной жизни.

Колостомические мешки – это стерильные, закрытые системы. Люди могут купаться в бассейне, на пляже или в джакузи. Женщины могут выбрать закрытый купальник, а мужчины – одеть футболку в дополнении к плавкам. Впрочем, это все необязательно, если человек не стесняется своей стомы.

Врачи советуют избегать приседаний или поднимать что-либо тяжелое в течение нескольких недель после операции. Однако, в это время допускаются пешие прогулки и занятия йогой.

Перерождение

Девушка со стомой в воде Мужчина со стомой на Хеллоуин

Ken Aukett, соучредитель Объединенных ассоциаций остомии в Америке, заполучил остомию в 42 года. У Ken Aukett, который живет в Вестмонте, штат Нью-Джерси, был диагностирован язвенный колит в возрасте 11 лет, и первая в его жизни операция на толстом кишечнике состоялась в 33 года.

В то время я был так счастлив узнать, что мой язвенный колит уйдет в прошлое! Все проблемы с постоянными походами в туалет остались где-то в другой жизни. На самом деле, операция стала моим спасением.

Ken Aukett признает, что изменения во внешности – первое, о чем думают люди перед операцией. Самопринятие – это первый шаг к выздоровлению.

Люди не собираются критиковать или судить вас по дороге в туалет. Ты не изменился – ты по-прежнему тот, кем был раньше.

Он обеспокоен тем, что заблуждения заставляют людей откладывать неизбежное. В его случае, дополнительные годы лечения гормональными препаратами привели к артриту и другим побочным эффектам.

Для Ken Aukett операция на толстом кишечнике ознаменовала начало новой жизни. Он встретил свою жену во время волонтерских работ в поддержку людей с остомией.

За два года до своей смерти, говорит он, Linda Aukett помогла реформировать процедуры проверки в аэропорту для людей со стомами.

Теперь они могут проходить через те же устройства проверки, что и другие путешественники, а не частично раздеваться в комнате охраны.

Жизнь со стомой

Женщина со стомой в поле Мужчина со стомой на берегу

Мы стараемся помочь нашим пациентам научиться жить со стомой. Мы уделяем особое внимание социализации человека; знакомим его с людьми, ранее прошедшими через похожие операции.

Наши медсестры обучают пациентов и удостоверяются, что они оснащены подходящим оборудованием для нормальной жизни; могут устранить проблемы, объяснить, как заботиться о коже вокруг остомии и прочее

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Питание также играет не последнюю роль в восстановлении привычного образа жизни человека.

Чем дольше люди имеют свою стому, тем больше они знают, что им можно кушать, а что нет. Известно, что некоторые продукты вызывают газообразование и соответствующий запах. В таким случаях я всегда шучу и говорю: “Не ешьте лук и запеченные бобы, отправляясь на свадьбу или в церковь. Лучше скушайте их после!”

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Остомия не ограничивает возможности пациента. Они занимаются дайвингом и прыгают с парашютом, работают пожарными и полицейскими, профессионально играют в футбол и теннис (возможно, с дополнительной защитой стомы).

С новыми силами после операции

Девушка со стомой позирует для фото Девушка со стомой в огороде

Stephanie Hughes довольно быстро приспособилась к остомии.

Адаптация к стоме заняла у меня примерно 3 месяца. Однако, хирургическое выздоровление было весьма быстрым.

Следующие несколько недель она с энтузиазмом делала ремонт в своей ванной комнате. Через пять месяцев после операции девушка участвовала в своем первом триатлоне. Stephanie Hughes рассказывает о нюансах жизни со стомой в своем блоге Stolen Colon, включая публикацию фотографий себя беременной (девушка родила в июле 2015-го).

Для меня операция оказалась одним из лучших решений, которые я когда-либо принимала в своей жизни.

Источник: //unspecific.ru/zhizn-posle-kolektomii/

Методика субтотальной колэктомии

Лапароскопическая колэктомия

Принцип субтотальной колэктомии – резекция всей (или большей части) ободочной кишки с сохранением прямой кишки (и части сигмовидной кишки) без тазовой диссекции: • Рак/полипы: онкологическая резекция + мукозэктомия с последующим наблюдением (фибросигмоидоскопия амбулаторно), приемлемая функция прямой кишки.

• Медленно-транзитный запор: колэктомия с ИРА или субтотальная резекция с илеосигмоидным (в средней трети) анастомозом; малый объем резекции => запоры, большой объем резекции => диарея (15%).

• ВЗК: абдоминальная колэктомия с ИРА у тщательно отобранных больных в зависимости от ситуации (у 30-60% больных в дальнейшем требуется выполнение проктэктомии).

а) Место проведения: стационар, операционная.

б) Альтернатива: • Лапароскопический доступ. • Колэктомия с формированием концевой илеостомы.

• Проктоколэктомия с формированием тонкокишечного J-резервуара или концевой илеостомой.

в) Показания для субтотальной колэктомии: • Наследственный неполипозный колоректальный рак ННПРТК. • Семейный аденоматоз толстой кишки и его аттенуированный вариант с возможностью сохранения прямой кишки (< 20 полипов).

• Множественный синхронный рак и/или полипы. • Рефрактерный к лечению медленнотранзитный запор. • Язвенный колит с возможностью сохранения прямой кишки и ее адаптационной способности.

• Болезнь Крона: сохранение прямой кишки, хорошая функция сфинктера, отсутствие активных перианальных проявлений.

г) Подготовка к субтотальной колэктомии: • Полное обследование толстой кишки с гистологическим исследованием во всех плановых случаях, маркировка татуировкой наиболее дистальных полипов, ректороманоскопия для выявления рака прямой кишки.

• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция). • Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении). • Маркировка места формирования стомы.

• Антибиотикопрофилактика.

• При ВЗК: физиологические исследования адаптационной способности прямой кишки; исследование тонкой кишки с помощью капсулы или КТ энтерографии для исключения признаков вовлечения, стрессовая доза стероидов (если необходима), прекращение приема других иммуносупрессоров.

д) Этапы операции субтотальной колэктомии:

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.

2. Лапаротомия: а. Средне-(нижне-)срединная: нижняя лапаротомия считается достаточной, если достижим желудок, в противном случае, разрез должен быть продлен выше пупка.

б. Альтернативный доступ: поперечная надлобковая лапаротомия (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).

3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции сначала правых, а затем левых отделов ободочной кишки.

4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.

5. Определение дистальной границы резекции: а. Колэктомия: верхнеампулярный отдел прямой кишки (слияние тений).

б. Субтотальная резекция (ННПРТК, медленнотранзитный запор): проксимальная часть сигмовидной кишки/уровень наиболее дистального полипа (ННПРТК) или средняя треть сигмы (медленнотранзитный запор).

6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).

Субтотальная коэктомия: А – удаление толстой кишки,

Б – наложение илеоректального анастамоза.

7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).

8. Ретроградное рассечение брюшины вдоль сигмовидной кишки по направлению к селезеночному изгибу вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.

9. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба с поэтапной перевязкой, выделение дистального сегмента поперечно-ободочной и проксимального сегмента нисходящей кишок. Следует избегать надрывов капсулы селезенки.

10. Последовательное лигирование и пересечение сосудов после полной мобилизации от подвздошной до сигмовидной кишки; перед пересечением – контроль локализации мочеточников.

11. Пересечение терминальной подвздошной кишки 75 мм линейным степлером.

12. Дистальная граница резекции: поэтапное рассечение брыжейки или мезоректум между зажимами с перевязкой.

13. Пересечение в области дистальной границы резекции с помощью перезаряжаемого 75 мм линейного степлера или поперечного линейно-режущего степлера.

14. Удаление препарата и макроскопическое исследование: верификация диагноза. В сомнительных случаях срочное гистологическое исследование замороженных срезов границ резекции.

15. А) Степлерный илеоректальный анастомоз (ИРА) «конец в конец» или илеосигмоидный анастомоз (ПСА): кисетный шов на проксимальном конце кишки (ручной, аппаратный) завязывается на введенной в просвет головке циркулярного степлера максимально возможного размера.

Введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения. Проверка целостности колец.

Б) Функциональный ИСА «конец в конец»: в параллельно расположенные подвздошную и сигмовидную кишку вводится линейно-режущий аппарат и формируется анастомоз «бок в бок»; оставшийся просвет обеих кишок закрывается линейным или линейно-режущим степлером.

16. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку.

17. Необходимость в дренировании и НГЗ обычно отсутствует.

18. Ушивание раны.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: оба мочеточника, двенадцатиперстная кишка, мезентериальные сосуды, яичковые/ яичниковые сосуды.

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Снижение дозы стероидов, если необходимо.

з) Осложнения субтотальной колэктомии: • Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): неадекватное лигирование сосудов, разрывы селезенки, яичковые/яичниковые сосуды. • Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение, высокие дозы стероидов, истощенные больные.

• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

– Также рекомендуем “Методика колэктомии с концевой илеостомой”

Оглавление темы “Методы операций на кишечнике”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/subtotalnaia_kolektomia.html

Лапароскопическая колэктомия становится стандартом

Лапароскопическая колэктомия

Robert. G.

Scarcella, доктор медицинских наук, хирург, Общий медицинский центр Акрона, США

Лапароскопическая колэктомия находится на пути того, чтобы стать стандартом лечения почти всех форм рака толстой кишки, и о преимуществах лапароскопических процедур в последнее время стали все больше говорить в хирургическом сообществе. Для пациента лапароскопическая колэктомия означает снижение риска околооперационной смертности, уменьшение кровопотери, значительное сокращение времени нахождения в госпитале и количества принимаемых лекарств после операции, более быстрое выздоровление.

Для хирурга преимущества лапароскопических вмешательств состоят в выполнении операций в бескровном операционной поле с отличной визуализацией анатомических соотношений оперируемых образований. В дополнение к этому можно указать также на другие дополнительные выгоды лапароскопической колэктомии. Сравнение отдаленных результатов лапароскопических процедур и открытой колэктомии дает основания считать, что лапароскопическая хирургия более эффективна с точки зрения сокращения продолжительности пребывания в госпитале, снижения числа опухолевых рецидивов и увеличения выживаемости при раке толстой кишки.
Достаточно привести данные, в соответствии с которыми частота связанных с оперативными вмешательствами осложнений при переходе от открытых оперативных вмешательств к лапароскопической колэктомии снижается с 29 до 10%. Риск рецидива опухоли и связанной с раком толстой кишки смертности снижается при переходе на лапароскопические операции даже у пациентов с ІІІ стадией рака. Возможной причиной такого позитивного влияния лапароскопической колэктомии на отдаленную выживаемость пациентов с раком толстой кишки считается существенное снижение имеющей место при открытых вмешательствах высокой травматичности операции, с которой связывают активацию биологических систем и, как следствие, усиление синтеза белков и активацию факторов роста, стимулирующих опухолевый процесс.

Akron General Medical Center располагает десятилетним опытом лапароскопических вмешательств на толстой кишке.

Лапароскопическая колэктомия выполняется через три или четыре порта (ограниченных разреза на передней брюшной стенке).

Левая ободочная кишка, правая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка и прямая кишка доступны для проведения лапароскопической резекции.

Два или три порта шириной всего 5 мм используются как инструментальные для введения в брюшную полость инструментов для резекции соответствующей части толстой кишки.

Порты шириной 12 мм используются для видеокамеры, а также непосредственного обеспечения оперативного вмешательства по резекции кишки с процедурами лигирования соответствующих кровеносных сосудов.

После того как фрагмент кишки резецирован, один 12-миллиметровый порт расширяется до 50-60 мм для удаления фрагмента из брюшной полости. Разрезы шириной 55 мм не требуют ушивания фасций.

Как и при других лапароскопических вмешательствах, боль значительно меньше, чем при открытых операциях.

У большинства пациентов функция кишки полностью восстанавливается на второй день после произведенного оперативного вмешательства.

Они начинают принимать пищу на третий день и обычно выписываются из госпиталя домой на четвертый день, некоторые даже на третий. Противопоказаний для лапароскопических вмешательств исключительно мало, но они существуют и на них все-таки следует указать. Это предшествовавшие сложные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, гематологические расстройства, а также крайние степени ожирения, не позволяющие реализовать технологию.

Medicus Amicus 2004, #2

Источник: //www.nedug.ru/library/%D0%BE%D0%BF%D1%83%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B8_%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%9B%D0%B0%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8D%D0%BA%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%82%D1%81%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BC

Однократная лапароскопическая колэктомия без использования специальных артикуляционных инструментов: первоначальный опыт

Лапароскопическая колэктомия
Single-incision laparoscopic colectomy without using special articulating instruments: an initial experience
Источник: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3262762/

Лапароскопическая колэктомия с одним разрезом (SILC) была введена в качестве новой минимально инвазивной техники.

Преимущества этой методики включают сокращение количества разрезов и косметических улучшений. В отличие от обычной лапароскопической колэктомии, большинство ранее сообщенных SILC необходимо выполнять с использованием специальных изогнутых или шарнирных инструментов.

Цель этого исследования — продемонстрировать наш первоначальный опыт SILC, который может быть выполнен с использованием стандартных лапароскопических инструментов.

Ретроспективный обзор 14 пациентов, прошедших SILC в больнице Сирирая с мая по декабрь 2010 года, были собраны и проанализированы демографические данные пациентов, периоперационные исходы, ранние послеоперационные осложнения и патологические данные.

Средний возраст всех пациентов составлял 60 лет. Наиболее распространенной операцией с SILC была сигмоидэктомия (n = 9), затем правая гемикоэктомия (n = 2), левая гемикэктомия (n = 1), передняя резекция (n = 1) и полная колэктомия (n = 1).

Методами введения троакара были многофазмический разрез с использованием обычного порта (n = 11) и GelPOINT® (n = 3). Среднее оперативное время составляло 155 минут (диапазон 90-280), а средняя оценка кровопотери составляла 32,1 мл (диапазон 10-100).

Все пациенты успешно работали без конверсии. Средняя продолжительность пребывания в больнице составляла 9 дней (диапазон 5-20). Смерти не было. Патологические результаты выявили колоректальный рак (n = 12), неопластический полип (n = 1) и семейный аденоматозный полипоз (FAP) (n = 1).

Среднее число извлечения лимфатических узлов составляло 16,6 (диапазон 3-34).

SILC можно успешно и безопасно выполнять со стандартными лапароскопическими инструментами. Этот метод может быть альтернативой обычной лапароскопической колэктомии с лучшим косметическим результатом.

В последнее время все более популярна минимально инвазивная хирургия для лечения рака толстой кишки.

Такой подход обеспечивал лучшие краткосрочные преимущества, такие как меньшая послеоперационная боль, быстрое возвращение функции кишечника, более короткая госпитализация и быстрое возвращение к нормальной активности, по сравнению с обычным открытым методом.

Однако нет никаких различий в отношении послеоперационных осложнений и смертности по сравнению с обычным открытым методом [1-4]. Более того, долгосрочный онкологический исход не существенно отличается между обоими методами [5-8].

В 1992 году Pelosi et al. [9] впервые сообщил об успешной технике лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS), которая сводит к минимуму количество портов от нескольких до одного только оперативного порта.

Вначале этот метод использовался для простых процедур, таких как холецистэктомия, аппендэктомия и нефрэктомия [10-12]. Впоследствии SILS применяли к более сложным операциям, например гастроэктомии в рукаве и колэктомии [13,14].

Преимущества SILS включают уменьшение количества разрезов, уменьшение послеоперационной боли [11], улучшение косметического исхода [10,15] и снижение частоты возникновения грыжи [14].

После Leroy et al. [16] сообщили о возможности однократной лапароскопической колэктомии (SILC) в экспериментальной модели в 2008 году, были опубликованы несколько серий SILC.

Однако SILS имеет несколько недостатков, таких как обращение с прямыми инструментами параллельно с лапароскопом через небольшой разрез, уменьшает свободу движения для хирурга и усложняет удерживание лапароскопа ассистентом [15].

В результате ограничения триангуляции в большинстве отчетов использовались специальные артикуляционные инструменты для преодоления этой проблемы [17-19]. В этом исследовании мы представляем, что наш первоначальный опыт SILC успешно выполняется с использованием стандартных неартикулирующих лапароскопических инструментов.

После того, как Совет по институциональному обзору одобрил это исследование, был проведен ретроспективный обзор из нашей предполагаемой базы данных с мая по декабрь 2010 года.

Были определены 14 процедур SILC, все эти операции выполнялись в Отделе минимально инвазивной хирургии, Отделение общей хирургии, Отделение хирургии, Медицинский факультет больницы Сирирая.

Были собраны и проанализированы возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), оперативное время (ОПТ), оцененная потеря крови (EBL), ранние послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в больнице (LHS) и патологические данные.

Мы использовали две техники вставки троакара; многослойный разрез (n = 11) и GelPOINT® (n = 3, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA). Для многофациального разреза мы начали с небольшого разреза средней линии 4-5 см. Отделение кожи и подкожной ткани было выполнено за исключением передней брюшной фасции.

Pnuemoperitoneum был создан с закрытой техникой путем прокалывания иглой Veress, ожидающей достаточного давления при 15 мм рт.ст. 12 мм. trocar был введен в брюшную полость для камеры размером 10 мм, 30 градусов (Endoeye ™, Olympus Comp., Tokyo, Japan). Два обычных 5-мм. порты были размещены на верхнем и нижнем концах разреза (рис. 1).

Во всех процедурах использовались три стандартных неартикуляционных инструмента (один гильза для кишечника, один эндохок или устройство для герметизации сосудов и еще один для эндоскопа) (рисунок 2). Для всех операций применялся медианный и боковой подход. Основная артерия была расчленена, дважды обрезана и перерезана.

После того как патологический сегмент толстой кишки был полностью мобилизован, пневмоперитонеум был удален. Был выполнен завершающий срез оболочки брюшной стенки. Для защиты раны был применен небольшой втягивающий аппарат для раны (ретрактор ALEXIS для раны S, Applied Medical, Santa Margarita, CA, США). Образец извлекали через срединный разрез.

Резекция толстой кишки и изготовление анастомоза выполняли внеперитонеальную полость с помощью двойных скрепок или ручной техники.

Диаграмма, показывающая положение порта трех троакаров. На диаграмме показано положение порта трех троакаров, вставленных через один продольный разрез, с использованием многофазной техники для поражения левой толстой кишки левой стороны.

Фотография, демонстрирующая положение хирурга. На снимке была показана позиция хирурга и помощника на правой стороне пациента, выполняющего левую половину колэктомии SILC.

В исследование было включено 14 пациентов. Средний возраст составлял 60 лет (диапазон 23-90). Семь пациентов были женщинами. Средний ИМТ составлял 25,2 кг / см2 (диапазон 17,3-36,1).

Девять пациентов прошли SILC для сигмоидэктомии, две — для правильной гемикоэктомии и для левой гемиэктомии, передней резекции и общей колэктомии. Средний OPT составлял 155 минут (диапазон 90-280), а средний EBL составлял 32,1 мл (диапазон 10-100).

Экстракорпоральный анастомоз был создан с использованием двойных степлеров (n = 9) или ручной работы (n = 5). Во всех процедурах не было конверсии. Средний LHS составлял 9 дней (диапазон 5-20). В этом исследовании не было послеоперационных осложнений и смертности.

Патологические результаты выявили колоректальный рак (n = 12), неопластический полип (n = 1) и FAP (n = 1). Среднее количество собранных лимфатических узлов составляло 16,6 (диапазон 3-34).

После того, как Джейкобс [20] впервые сообщил об успешной лапароскопической колэктомии в 1990 году.

Были введены разновидности минимально инвазивной хирургической техники для колоректальной хирургии, включая общую лапароскопическую колэктомию (ТЛХ), лапароскопическую колэктомию с ручным управлением (HALC), лапароскопическую колэктомию с одним разрезом (SILC) и Ропатоскопическая лапароскопическая колэктомия (RALC). Каждая процедура имеет разные преимущества, а также ограничения.

Большинство хирургов теперь убеждены в преимуществах лапароскопического подхода в колоректальной хирургии [1-4]. Хотя преимущества лапароскопической хирургии включают более короткое послеоперационное пребывание в больнице, раннее возвращение функции кишечника и снижение осложнений. Недостатками ТСХ являются множественные порты в брюшной полости и дополнительный разрез для удаления образца.

HALC подходит для сложных процедур и громоздкой опухоли [21]. Кроме того, кривая обучения короче TLC [21]. Для RALC наибольшей выгодой этого подхода является полное удаление мезоректальных клеток для рака прямой кишки. Ограничения RLAC — это ограничение хирургического поля и высокая операционная стоимость.

SILC — новая новая технология за последние два года. Первоначальными применениями SILS при желудочно-кишечной хирургии были аппендэктомия и холецистэктомия. В настоящее время появилось множество докладов о безопасности и осуществимости этой техники [14,15,17-19].

Кроме того, SILC, по-видимому, улучшает косметический результат с потенциально уменьшенной болью, уменьшая количество разрезов [15,22] и, возможно, меньшее число случаев послеоперационной грыжи [14].

Этот метод может привести к снижению риска метастазов на стороне порта в злокачественных случаях (только один разрез). Недостатками SILC являются ограничение движения, ограничение триангуляции и ось камеры, параллельная инструментам.

Все эти проблемы необходимо исправить, используя специальную камеру (30 или 45 градусов или гибкую область) или специальные артикулирующие инструменты.

Из нашей серии мы начали выполнять SILC у выбранных пациентов, у которых была ранняя стадия карциномы толстой кишки. Мы использовали два метода для SILC, один использует GelPOINT®, а другой — метод с несколькими фасциальными пункциями.

В большинстве случаев мы использовали более позднюю технику из-за упрощения инструмента и снижения стоимости. Ограничение движения не сильно отличается двумя способами. Мы преодолеем ограничение угла, используя 30-градусную камеру.

Вскрытие было начато с медиального на латеральный подход. Одной из причин использования этого подхода является естественная адгезия толстой кишки к боковой брюшной стенке, которая может помочь нам удерживать толстую кишку.

Кроме того, знакомство с анатомическим ориентиром, как и традиционный общий лапароскопический подход, является еще одной причиной.

Мы использовали обычные прямые лапароскопические инструменты, такие как endohook и grusper для кишечника. В некоторых случаях мы использовали инструменты для герметизации мягких тканей. Удивительно, но SILC для правой половины колэктомии и сигмоидэктомии с обычными прямыми инструментами не была сложной процедурой.

Разновидности лапароскопических процедур могут быть успешно выполнены без конверсии и минимальной интраоперационной кровопотери. Оперативное время приемлемо для учебного периода. Лимфатические узлы были адекватно восстановлены.

Одному пациенту требуется длительное пребывание в больнице из-за его основного заболевания без каких-либо оперативных осложнений.

В заключение, SILC можно успешно и безопасно выполнять с использованием стандартных лапароскопических инструментов.

По сравнению со стандартной лапароскопической колэктомией потенциальные преимущества SILS включают уменьшение разреза, уменьшение послеоперационной боли и улучшение косметики.

Этот метод можно сделать в качестве альтернативного метода для обычного лапароскопического подхода с сопоставимыми результатами.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

AT, TA и VC были хирургом, который выполнял операцию SILC. TA и AT выработали идею и составили рукопись. AM, PW и CP участвовали в операции. TA и PW собрали и проанализировали данные. TA критически рассмотрела и отредактировала рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Мы хотели бы выразить признательность доктору Нгуену Хоанг Баку и доктору Нгуену Хуу Тинху из Университета Медицинского Центра, Хо Ши Мина, Вьетнам за отличную демонстрацию в технике многолюдных вставок. Кроме того, мы хотели бы поблагодарить доктора Сутини Итимакина за языковое исправление.

Источник: //rupubmed.com/rak/rak-kishechnika/78486

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий