Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Механическая желтуха, при калькулезном холецистите и не только

Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Желтуха механическая – патологический синдром, обусловленный нарушением от-тока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окра-шенности кожи и склер.

– пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), ги-поплазии желчных ходов; – желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколо-ченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки; – воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит; – воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз; – паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

– опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного прото-ков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки , головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных ки-слот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных ор-ганов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функ-ций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.). План обследования Задачи обследования: – дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)

– выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП

Сбор Анамнеза. Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное ок-рашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомо-гание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присое-динением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.

Объективный осмотр при механической желтухе: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболез-ненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, на-пряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.

Лабораторные исследования пир подозрении на муханическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фрак-ции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, по-вышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).
Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапаро-скопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохо-скопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выпол-няется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера жел-тухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку. Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей: -ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ); -ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС); -холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии; -ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;

-ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.

Принципы лечения: 1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями. 2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности. 3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным. Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного. 1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация. 2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция. 3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор. 4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан. Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением. Методы наружного дренирования ЖВП: -чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС); -холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия; -эндоскопическое назобилиарное дренирование; -интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому; -гепатикостомия. Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ. Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования): -эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ); – различные варианты эндопротезирования желчных протоков (“забытые дрена-жи”; танталовые сетчатые протезы); – холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия; – холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру); – холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру. Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации. 1. Холецистохоледохолитиаз – холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии. 2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом – холецистэктомия и наружные методы дренирования. 3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) – операции билидигестивного шунтирования. 4. Злокачественные новообразования – папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции. Осложнения механической желтухи острая печеночно-почечная недостаточность; холемические кровотечения; печеночная энцефалопатия; билиарный цирроз печени; сердечно-сосудистая недостаточность. Послеоперационная реабилитация 1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. 2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки – 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол. 3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии. 4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.

Статью подготовил MedUniver.

Источник: //meduniver.com/Medical/Abdomen/32.html

Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Длительный холестаз независимо от вызвавшей его причины приводит не только к тяжелым функциональ­ным и морфологическим изменениям в печени, но и к серьезным нарушениям функций других органов и си­стем, в том числе центральной нервной, сердечно-сосу­дистой, выделительной систем, системы свертывания и т. д. Общность указанных изменений ведет к однотипным клиническим проявлениям и нередко определяет одина­ковую тактику лечения при далеко стоящих друг от дру­га заболеваниях. О трудностях хирургического лечения больных с длительной механической желтухой может свидетельствовать тот факт, что выполнение у этих па­циентов сравнительно небольших по объему лапаротомных операций сопровождается высокой летальностью, достигающей 50 % и более. Основной причиной смерти является нарастание печеночно-почечной недостаточности и связанные с ней осложнения.

Особенно далеки от удовлетворительных результаты радикальных операций у онкологических больных с дли­тельным холестазом. В период разработки лапароскопических операций радикальные вмешательства система­тически выполняли лишь в единичных лечебных учреж­дениях и только при условии тщательного отбора больных.

При этом именно продолжительность желтушного пе­риода служила одним из ведущих критериев, ограничи­вавших показания к радикальной операции. Несмотря на строгий отбор, летальность после радикальных опера­ций оставалась высокой.

Такой же высокой была леталь­ность после паллиативных вмешательств, необходимость которых нередко была вызвана еще большей продолжи­тельностью желтухи и развитием печеночно-почечной недостаточности до операции.

Трудность лечения больных с механической желтухой заключалась и в том, что большинство пациентов посту­пали с заболеванием в поздней стадии, часто после дли­тельного пребывания в инфекционных больницах и проб­ного лечения гормональными препаратами.

Преобладание больных старших возрастных групп, сопутствующие за­болевания и целый ряд других отягощающих факторов также нередко ставили хирургов в тяжелое положение. Опыт показал, что одной медикаментозной подготовкой, какой бы энергичной она ни была, нельзя устранить все имеющиеся нарушения.

Единственным реальным выхо­дом из создавшейся ситуации является снижение травматичности хирургического лечения.

В настоящее время применяется большое число подобных операций: чрескожная чреспеченочная пункция и катетеризация желч­ных протоков, назобилиарное дренирование гепатикохоледоха, эндоскопическая папиллотомия, лапароскопическая чреспеченочная пункция желчного пузыря и др. Все они направлены на решение одинаковых задач, но ни одна не обладает такой степенью надежности и безопасности, чтобы могла заменить собой все остальные.

Применение лапароскопической холецистостомии при механической желтухе преследует две основные цели— обеспечение надежного наружного дренирования желч­ных путей без широкой лапаротомии и риска внутрибрюшных осложнений и выполнение достаточно информативного рентгенологического исследования желчных .путей с помощью обычного рентгеновского оборудования.

Методика лапароскопической холецистостомии при механической желтухе не отличается от обычной холецистостомии. Ее особенностью является обязательное, вы­полнение холецистохолангиографии на завершающем этапе каждой операции.

Это обусловлено необходимостью выяснения степени нарушения проходимости пузырного протока и определения уровня обтурации гепатикохоледоха.

Выявление непроходимости пузырного протока во время операции является показанием к транспапиллярным, чрескожным чреспеченочным или лапаротомным операциям в зависимости от конкретных условий.

При явной непереносимости лапаротомии становится оправданной попытка пунктирования внутрипеченочных желчных протоков через стенку желчного пузыря, спаян­ного с тканью печени в области ложа. Выполнение такой процедуры не связано с риском внутрибрюшных ослож­нений.

Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе обычно начинается с лапароскопической холецистохолангиографии. После обзорной лапароскопии и выведения желчного пузыря в наиболее удобное положение обычной инъекционной иглой пунктируют дно желчного пузыря и по возможности эвакуируют желчь. Через иглу вводят 20—40 мл контрастного ве­щества и 60—100 мл воздуха.

Такой прием позволяет достичь тугого и равномерного заполнения протоковой системы, определить проходимость пузырного протока и состояние магистральных желчных протоков.

При этом могут быть выявлены не только уровень и причина об­турации гепатикохоледоха, но и признаки паренхима­тозной желтухи — отсутствие органических изменений во внепеченочных и равномерное сдавление внутрипеченоч­ных желчных протоков.

После холецистохолангиографии на желчный пузырь накладывают свищ. Дренажную трубку устанавливают таким образом, чтобы в просвете пузыря находилось не более 3—4 см трубки, иначе в послеоперационном пе­риоде вследствие сокращения стенки желчного пузыря конец дренажа может упереться в его шеечный сегмент и нарушить отток желчи.

К настоящему времени лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе использована для лечения 694 пациентов с раз­личными заболеваниями органов пищеварения, осложненными длительной механической желтухой.

Основными показаниями для наложения желчного свища считали продолжительность желтухи более 10—12 дней и клини­ческие проявления печеночной и печеночно-почечной не­достаточности в предоперационном периоде. Среди па­циентов были 318 мужчин и 376 женщин в возрасте от 19 до 98 лет, из них 56% больных старше 60 лет.

Боль­шинство из них страдало тяжелыми сопутствующими за­болеваниями. Характер патологических процессов, по­служивших непосредственной причиной механической желтухи, представлен ниже:

Заболевание                                                           Число наблюдений

Рак поджелудочной железы                                                                                  249

Рак БСДК                                                                                                                70

Рак внепеченочных протоков                                                                              55

Рак желчного пузыря                                                                                             18

Рак печени                                                                                                              17

Метастатические поражения печени                                                                   11

Недифференцируемый рак гепатопанкреатодуоденальной зоны                    90

Холедохолитиаз                                                                                                     46

Холедохолитиаз и стеноз БСДК                                                                          17

Рубцовый стеноз БСДК                                                                                        13

Холестатический гепатит                                                                                     79

Прочие                                                                                                                    29

У 87,4 % больных была использована местная ане­стезия, у 12,6 % — различные методы общего обезболи­вания.

У 79 пациентов, по данным лапароскопии и лапароскопической холецистохолангиографии, был установлен диагноз холестатического гепатита и отвергнуты показа­ния к хирургическому лечению. Из дальнейшего анализа они исключены.

У 68 больных после холецистостомии и интраонерационной холецистохолангиографии выявили на­рушения проходимости пузырного протока, в результате чего наружное дренирование желчных путей оказалось невозможным. В этой группе больных операция была продолжена из широкого лапаротомного доступа.

У ос­тальных 547 пациентов пузырный проток был проходи­мым, и операцию завершили лапароскопической холецистостомией.

В 633 наблюдениях желчный пузырь был фиксирован к передней брюшной стенке, в 61 была сформирована лапароскопическая холецистостома “на протяжении” из небольшого разреза.

С точки зрения технического исполнения лапароскопическая холецистостомия оказалась либо более простой, нежели при остром холецистите (большой напряженный желчный пузырь), либо значи­тельно сложнее (вторично сморщенный желчный пу­зырь) .

Интраоперационные осложнения имели место у 12 больных и соответствовали таковым при остром хо­лецистите.

Так же как и у больных с острым холециститом, у пациентов с механической желтухой в послеоперацион­ном периоде не было общих и внутрибрюшных осложне­ний. Местные осложнения в виде воспалительных ин­фильтратов и нагноений в области желчного свища наб­людали у 19 больных.

Особое внимание в послеоперационном периоде уде­ляли диагностике и лечению печеночно-почечной недоста­точности.

Клинические проявления ее обычно склады­вались из немотивированной общей слабости, апатии, нарушений сна, снижения аппетита, стабилизации или нарастания желтухи при свободном наружном или внут­реннем оттоке желчи, уменьшения количества мочи, появ­ления тошноты.

Из лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности наиболее значимыми считали гипопротеинемию, гипоальбуминемию, нарушения свер­тываемости крови, повышение уровня непрямого билирубина, повышение активности трансаминаз, рост концен­трации азотистых шлаков.

При большом риске развития печеночно-почечной недостаточности 18 больным во время лапароскопии одновременно с холецистостомией произ­вели катетеризацию сосудов брюшной полости для после­дующей регионарной терапии, а 16 больным дополни­тельно наложили лапароскопический свищ на желудок для возвращения желчи в пищеварительный тракт.

При появлении признаков печеночно-почечной недостаточно­сти назначали строгий постельный режим, применяли, наряду с традиционной терапией, гормональные препа­раты в комплексе с антибиотиками, особое значение при­давали обеспечению возврата желчи в кишечник либо приемом ее внутрь, либо введением через тонкий дуоде­нальный зонд, гастро- или еюностому. У пациентов с пече­ночно-почечной недостаточностью максимально ограни­чивали чрездренажные ирригации и манипуляции в билиарном тракте (чрездренажные холеграфии, холе-цистоскопии и т. д.). Грубой ошибкой считали выполне­ние эксплоративной лапаротомии по поводу нарастающей желтухи, обусловленной недостаточностью функ­ции печени.

Летальность после лапароскопической холецистостомии, выполненной при заболеваниях, осложненных меха­нической желтухой, составила 8,2 % от числа больных с проходимым пузырным протоком. Основной причиной смерти была печеночно-почечная недостаточность.

У 502 больных явления механической желтухи и печеночно-почечной недостаточности были устранены. Состояние 146 пациентов не позволяло рассчитывать на успех лапаротомии и хирургического вмешательства, поэтому у них наружный свищ желчного пузыря оказался единственным и окончательным методом лечения.

У больных с желчнокаменной болезнью возможности чресфистульной санации соответствовали таковой при остром холецистите.

356 пациентам был проведен второй этап хирурги­ческого лечения.

Операция                                                  Число наблюдений       Летальность, %

Холецистэктомия+операции на протоках                       16                           —

Холецистэктомия+операции  на протоках

+трансдуоденальная папиллотомия                      27                           3,7

Прочие операции по поводу ЖКБ                         18                           5,5

Панкреатэктомия                                                    1                            —

Панкреатогастродуоденальная резекция               66                           7,6

Билиодигестивные соустья по поводу

опухо­левой окклюзии гепатикохоледоха              219                           2,7

Прочие                                                                     9                             11,1

Приведенные данные показывают, что использование лапароскопической холецистостомии при механической желтухе позволило действи­тельно снизить риск хирургического лечения в этой груп­пе больных и практически приблизить к риску планово­го оперативного лечения в “холодном” периоде.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskaya-xolecistostomiya-pri-mexanicheskoj-zheltuxe.html

1) Холецистостомия с наружным дренированием

Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Наружнаяхолецистостомия наиболее приемлема вкомплексной терапии острого панкреатита,осложненного механической желтухой.Ее выполнение возможно лишь при условиипроходимости пузырного протока.

Холецистостомия может быть выполненаоткрытым способом, лапароскопическиили путем пункции желчного пузыря подУЗ контролем.

Холецистостомия подконтролем УЗИ, отличается относительнойпростотой выполнения, безопасностью,высокой эффективностью.

АБ

Рисунок21– А – Схема открытой холецистостомии(1 – наложение кисетного шва, 2 – введениетрубки и затягивание кисета; 3 – фиксацияжелчного пузыря к брюшной стенке); Б –выполнена фистулохолецистохолангиография)

2)_Лапароскопическая холедохотомия

Какметод декомпрессии желчных протоковможет применяться в случае, когдатребуется проведение диагностическойлапароскопии с целью дифференциальнойдиагностики желтухи или диагностикиострого воспалительного процессабрюшной полости. В таком случае привыключенном желчном пузыре (непроходимостьпузырного протока подтверждена даннымиоперационной холецистохолангиографии)возможна холедохотомия или пункцияхоледоха с его наружным дренированием.

Рисунок22– Виды наружного дренирования холедоха:а – по Керу; б – по Керту;

в– по Вишневскому; г – по Холстеду

Хирургическиеоперации, направленные на восстановлениепроходимости желчных путей.

Этиоперации, как правило, выполняются навторомэтапепосле разрешения механической желтухии стабилизации состояния больного, либопо жизненным показаниям на высотежелтухи (деструктивный холецистит,осложненный перфорацией и перитонитом,отказ от ЭРХПГ, ЧЧХС, психическиезаболевания, крупный камень, фиксированныйв области шейки, но обтурировашийхоледох).

Выбор метода операцииосновывается на результатах дооперационнойдиагностики и данных интраоперационнойревизии протоков с учетом общегосостояния больного. Обычно применяютсяразнообразные варианты холедохотомиии литоэкстракции при ЖКБ, осложненнойхоледохолитиазом, а также резекции сналожением билиодигестивных анастомозовпри опухолях панкреатобилиарной зоны.

Холедохотомияи литоэктракция.

Можетбыть выполнена как классическим открытымспособом, из минидоступа иливидеолапароскопическим методом.Наибольшее распространение при операцияхна желчных протоках получили косыеразрезы в правом подреберье (по Кохеру,Федорову). Реже применяют верхнесрединныйдоступ. Вмешательства на желчных протокаху больных с ЖКБ обычно производят послехолецистэктомии.

Холедохотомия проводитсяв супрадуоденальном отделе холедохакак можно дистальнее и ниже пузырногопротока (при возможности, над конкрементом).Это необходимо для укорочения каналавведения инструментов и созданияблагоприятных условий для формированияанастомоза.

Передняя стенка рассекаетсяна протяжении 10–20 мм, далее осуществляетсяревизия протока с помощью окончатыхщипчиков, ложечек или пинцетов, которымиизвлекают конкременты. Также используютсябаллонные катетеры, особенно для удаленияконкрементов, мигрировавших в печеночныепротоки.

После удаления камней необходимоубедиться в проходимости протоков путемзондирования, операционной холангиографииили холедохоскопии. Операция заканчиваетсяналожением глухого шва холедоха лишьв случае уверенности в удалении всехкамней и отсутствии признаков холангита.В остальных случаях рекомендуетсяосуществлять наружное дренирование.

Холедоходуоденостомиюили холедохоэнтеростомиюприменяют при необратимых препятствияхв дистальном отделе общего желчногопротока, которые невозможно устранитьс помощью эндоскопическойпапиллосфинктеротомии (протяженныйрубцовый стеноз, индуративный панкретит,«неблагоприятное» расположениеоколососочковых дивертикулов).

Лапароскопическаяхоледохотомия и литоэкстракция.

Производитсяпри плановых лапароскопическиххолецистэктомиях у больных ЖКБ,осложненной холедохолитиазом (приотсутствии механической желтухи илиее разрешении малоинвазивными методами).Холедохотомию производят в супрадуоденальнойчасти холедоха.

В случаях, когда камничетко контурируются в просветегепатикохоледоха, холедохотомиюпроизводят непосредственно надконкрементом. Протяженностьхоледохотомического отверстияопределяется размерами камней, носоставляет не менее 5 мм.

В тех случаях,когда холедохотомия выполняется надконкрементом, камни удаляются диссекторомили зажимом, или же используется методику«сцежевания» – т.е. выдавливанияконкремента с помощью диссектора вхоледохотомическое отверстие.

Послеудаления конкрементов производитсяхоледохоскопия, осматриваются дистальныеи проксимальные отделы желчевыводящейсистемы, оценивается состояние слизистойпротоков, наличие конкрементов, состояниебольшого дуоденального соска, егопроходимость.

Примножественных протоковых камнях мелкогои среднего диаметра, их удалениепредставляет более сложную задачу. Втаких случаях используется несколькометодик удаления конкрементов. Наиболеерациональной, является методика удалениямелких конкрементов с помощью катетераФогарти под контролем холедохоскопа.

Наложениеобходных билиодигестивных анастомозов.

Обычноприменяются при опухолевых пораженияхпанкреатодуоденальной зоны либо припротяженных рубцовых сужениях протоков.

Привысоких рубцовых стриктурах желчныхпротоков выполняют сложные реконструктивныеоперации, направленные на восстановлениеоттока желчи. Среди них наибольшеераспространение получили билиодигестивныесоустья на различных уровнях желчныхпротоков с петлей тонкой кишки, выключеннойпо Ру (холедохоеюностомия).

Приопухолевых поражениях после ликвидациижелтухи малоинвазивным способомвыполняют радикальное или паллиативноехирургическое вмешательство. Возможностьвыполнения радикальной операции у такихпациентов отмечается не более чем в15-20% случаев.

Радикальныеоперациизаключаются в резекции зоны, пораженнойопухолевым процессом (холедоха,панкреатодуоденальная резекция) сформированием гепатикоеюноанастомоза.Паллиативныеоперациинаправлены на создание обходныхбилиодигесивных соустий.

В случае ракаголовки поджелудочной железы операциейвыбора является холецистоэнтеростломияпо Микуличу. Условиеуспешнойдекомпрессии желчных путей при этойоперации — проходимость пузырногопротока.

При других локализациях опухолиформируют билиодигестивные соустья(гепатикоеюноанастомоз, чем выше, темлучше) либо применяют один из способовэндопротезирования. Формированиегепатикоеюноанастомоза на выделеннойпо Ру петле тощей кишки практическиисключает рецидив механической желтухии гнойного холангита в позднемпослеоперационном периоде.

А Б

Рисунок23– А – Холецистодуоденостомия; Б –Холецистоеюностомия

смежкишечным соустьем по Брауну

А Б

Рисунок24– А – Холедохоеюностомия на выключеннойпо Ру петле,

Б– Гепатикоеюностомия

Такимобразом, тактика лечения механическойжелтухи заключается в следующем: напервом этапеиспользуют комплексную консервативнуютерапию и малоинвазивные методы,направленные на ликвидацию холестазав связи с высоким риском интраоперационныхосложнений и летальности при осуществленииоперативных вмешательств на высотежелтухи. При неразрешающейся илинарастающей желтухе декомпрессионныевмешательства необходимо выполнить всрочном порядке в течение 2–3 суток смомента поступления в стационар. Приэтом используют различные эндоскопическиеметоды (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарноедренирование или ЧЧХС). В некоторыхслучаях (холедохолитиаз) малоинвазивныеметоды могут привести к полному устранениюмеханической желтухи, а не просторазгрузке билиарного тракта (литоэкстракцияпри ЭРХПГ, через наружный дренаж).

Еслималоинвазивные вмешательства не сталиокончательным способом лечения, навторомэтапепо мере разрешения желтухи в болееблагоприятных обстоятельствах проводятхирургическое лечение (окончательноеудаление камней, резекцию опухолей,наложение билиодигестивных анастомозов).

Пожизненным показаниям могут бытьпроизведены оперативные вмешательствана высоте желтухи, тогда используюттрадиционные способы восстановленияпроходимости желчных путей.

Оптимальныесхемы (варианты хирургической тактики)лечения механической желтухи приразличных заболеваниях

Холедохолитиаз:

• ЭРХПГ– ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция,дренирование – плановая холецистэктомия.

• РежеЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция черезнаружный дренаж – холецистэктомия.

• Принеэффективности и высоком рискеосложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры,большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешениежелтухи – лапароскопическое или открытоевмешательство на протоках (литоэкстракция,анастомозы).

Стриктурыпротоков:

• ЭРХПГ– бужирование – стентирование(протяженность менее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ– ЧЧХС – стентирование (протяженностьменее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ– ЧЧХС – наложение анастомоза(протяженность более 2 см – тубулярные)

Воспалительноезаболевание с желтухой (панкреатит,холецистит):

• ЭРХПГ– ЭПСТ – дренирование – лечениевоспаления

• ЧЧХГ– ЧЧХС – дренирование – лечениевоспаления

Опухоль:

• ЭРХПГ– ЭПСТ – стентирование – лечениеопухоли

• ЧЧХГ– ЧЧХС – наложение соустья

Источник: //studfile.net/preview/5242562/page:9/

Механическая желтуха

Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Механическая желтуха — желтушный синдром, связанный с нарушением выделения конъюгированного билирубина в просвет кишечника.

Проявляется иктеричностью кожи, слизистых, склер, болезненностью в правой подреберной области и эпигастрии, диспепсическими явлениями, ахоличным калом и бурой мочой, холемическим кожным зудом. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови, УЗИ гепатобилиарной системы, МСКТ брюшной полости, РХПГ.

Для лечения применяется комплексная медикаментозная терапия, хирургические методы временного и постоянного восстановления тока желчи (литотрипсия, стентирование, дренирование, стомирование и др.).

Синдром механической (подпеченочной, обтурационной, компрессионной, застойной) желтухи — вторичное патологическое состояние, осложняющее течение других заболеваний брюшной полости. У 20% пациентов расстройство связано с наличием желчнокаменной болезни, у 67% — с онкопатологией, у 3% — с другими причинами.

До 30 лет желтушный синдром обычно вызывается холецистолитиазом, с 30 до 40 лет соотношение случаев неопухолевой и опухолевой механической желтухи составляет 1:1, после 40 лет преобладают онкологические этиологические факторы. До 82% составляют женщины, у которых холестаз возникает преимущественно на фоне ЖКБ.

У мужчин чаще выявляется опухолевая обтурация (до 54% случаев).

Механическая желтуха

Подпеченочный холестаз — полиэтиологическое синдромальное состояние, вызванное нарушением оттока желчи из печени.

У большинства пациентов застой желчи обусловлен механической обтурацией, реже непроходимость желчевыводящих путей имеет динамическое (функциональное происхождение).

Специалисты в сфере гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии выделяют следующие группы причин подпеченочной желтухи:

  • Аномалии развития. Нормальная экскреция желчи становится невозможной при врожденной атрезии желчевыводящих путей. Препятствиями для желчевыделения могут служить кисты общего желчного протока, дуоденальные дивертикулы, расположенные вблизи фатерова соска. Отток желчи существенно замедляется при гипоплазии желчных ходов.
  • Невоспалительная патология желчных путей. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, осложнившем ЖКБ. Нарушение проходимости желчных путей наблюдается при обтурации большого дуоденального сосочка вколоченными камнями, его стенозе, рубцовых стриктурах желчных протоков, сдавливании холедоха кистой головки поджелудочной железы.
  • Воспалительные процессы. К значительному сужению или перекрытию путей оттока желчи приводят холангит, острый холецистит, осложнившийся спаечным перипроцессом, панкреатит, острый папиллит. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется вследствие отека стенки протоков, паренхимы органов, механического сдавления спайками.
  • Объемные образования. При раке головки панкреатической железы, фатерова сосочка, печеночных протоков и холедоха, папилломатозе желчных ходов создаются условия для стойкой механической обтурации желчных путей. Аналогичная ситуация возникает при расположении в воротах печени лимфом, метастатически пораженных лимфатических узлов.

У некоторых пациентов причиной подпеченочной желтухи становятся паразитарные заболевания – желчные ходы могут сдавливаться извне эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к механической обтурации. Крайне редко холестаз развивается из-за сдавления большого дуоденального соска при отеке поджелудочной железы или его закупорке слизистой пробкой, желчной «замазкой».

Пусковым моментом развития механической желтухи является застой желчи, связанный с отсутствием, недоразвитием желчных ходов, их сужением, обтурацией изнутри или сдавливанием извне.

При холестазе наблюдается обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных ходов, сообщения между желчными капиллярами и перисинусоидальными пространствами.

В результате в крови повышается содержание прямого билирубина, холестерина, возникает холемия, кожа и слизистые приобретают желтый цвет, окрашиваясь желчными пигментами.

За счет выделения водорастворимого конъюгированного билирубина почками моча приобретает характерную темную окраску («цвет пива»), в ней появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной желчной гипертензией. При достижении уровня 270 мм вод. ст.

желчные капилляры расширяются, их стенки повреждаются, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное поражение гепатоцитов сопровождается нарушением захвата и конъюгации непрямого билирубина, что приводит к увеличению его уровня в плазме.

Поскольку при полной механической обтурации желчь не поступает в кишечник и не подвергается дальнейшей трансформации, в кале и моче не определяется уробилин. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.

Основными признаками заболевания являются интенсивное желтое окрашивание кожных покровов, слизистых и склер, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита).

Патогномоничный симптом механической обструкции желчевыводящих протоков — обесцвечивание кала, сочетающееся с темной окраской мочи. У большинства больных развивается сильный кожный зуд, который не поддается медикаментозной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может выявляться гипертермия.

При опухолевой природе заболевания у пациентов наблюдается резкая потеря массы тела вплоть до кахектического состояния.

Угнетение дезинтоксикационной функции печени при желтухе приводит к накоплению в крови аммиака, ацетальдегидов, что проявляется в виде синдрома эндотоксемии. В результате нарушается микроциркуляция, происходят дистрофические изменения в органах, в тяжелых случаях возникает ДВС-синдром.

Самое опасное осложнение механической желтухи — формирование печеночно-почечной недостаточности, которая является частой причиной смерти пациентов. Вследствие проникновения токсинов в головной мозг через гематоэнцефалический барьер формируется печеночная энцефалопатия, которая проявляется ухудшением когнитивных функций, нарушениями сознания, дискоординацией движений.

Избыточное накопление желчных кислот также может приводить к изменению свойств сурфактанта и нарушениям газообмена в легких.

Постановка диагноза механической желтухи не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на оценку тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокировке выведения желчи. План обследования включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Биохимический анализ крови. Основной признак – значительное (в несколько раз) повышения уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается возрастание показателей щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда отмечается увеличение печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина, липопротеинов.
  • УЗИ печени и желчного пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить структурные изменения печеночной паренхимы (повышение или снижение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря, дилатацию протоков. При сонографии определяют конкременты, которые вызывают механический блок выделения желчи в кишечник.
  • МСКТ органов брюшной полости. При помощи послойного исследования тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением визуализируют взаимное расположение и размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Компьютерная томография дает возможность выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование желчевыводящих протоков проводится для обнаружения конкрементов, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний возможно выполнение чрескожной холангиографии, особо ценной при подозрении на опухолевую природу желтухи.

В клиническом анализе крови зачастую обнаруживается повышение СОЭ до 20 мм/час и умеренный лейкоцитоз, может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина.

Дополнительно проводят исследование крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого повышается при наличии злокачественного новообразования.

В лабораторном анализе мочи при механической закупорке желчевыводящих путей отсутствует уробилин. При затруднениях в постановке диагноза производят лапароскопию.

Дифференциальную диагностику осуществляют с печеночной и гемолитической желтухой, врожденными ферментопатиями, сопровождающимися повышением уровня билирубина в крови (синдромом Жильбера, Дабина-Джонсона), желтушностью кожи при длительном приеме акрихина. Помимо наблюдения гастроэнтеролога или гепатолога больному рекомендован осмотр абдоминального хирурга, инфекциониста, невропатолога, гематолога, онколога, анестезиолога-реаниматолога.

На первом этапе при подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, позволяющая ликвидировать застой желчи, купировать эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента.

Схема медикаментозного лечения включает гепатопротекторы, аминокислоты, репаранты, анаболические средства, витаминные препараты.

В более тяжелых случаях обтурационной желтухи целесообразно применение кортикостероидов, инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.

Для профилактики острых гастроинтестинальных язв назначают блокаторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические подходы:

  • Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными способами устранения включений, блокирующих желчевыделение, являются литотрипсия конкрементов желчных протоков, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечением устья фатерова соска, назобилиарное дренирование при РПХГ. При наличии стриктур и стенозе применяются эндоскопические техники — стентирование холедоха, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. Чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих ходов позволяет выполнить декомпрессию при невозможности проведения манипуляции через эндоскоп.
  • Операции на билиарной системе. Показаниями для прямых хирургических вмешательств на высоте желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обтурации при поражении холедоха. При сохраненной проходимости пузырного протока для отведения желчи выполняется открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчевыводящего протока. При сложной патологии с поражением нескольких органов более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы может стать наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керру.

После стабилизации состояния пациента для окончательного устранения предпосылок механической обтурации путей желчевыделения на втором этапе лечения патологии, осложнившейся подпеченочной желтухой, применяют хирургические методы.

При обструкции камнем общего протока производят холедохолитотомию — радикальное вмешательство, позволяющее восстановить желчевыделение. Извлечению камня может предшествовать холецистэктомия, проведенная наиболее подходящим для конкретного больного способом (лапароскопическая, открытая, SILS-операция, вмешательство из мини-доступа).

При локальной злокачественной неоплазии показана холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией.

Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) используют при опухолевых процессах и грубой рубцовой деформации желчных протоков. Объем оперативного лечения при обструктивной гепатобилиарной, гастроинтестинальной и других видах хирургической патологии выбирают с учетом соответствующих медицинских протоколов.

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основного заболевания и наличия интеркуррентных патологий. При своевременном лечении смертность не превышает 5%, прогноз относительно благоприятный.

При вынужденном проведении оперативного вмешательства на высоте механической желтухи уровень летальности достигает 10-30%. Меры специфической профилактики не разработаны.

Для предупреждения развития желтухи необходимо осуществлять раннюю диагностику и адекватную терапию состояний, которые могут вызывать механическую закупорку холедоха, фатерова соска, выполнять плановую санацию при наличии в полости желчного пузыря мелких конкрементов.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/mechanical-jaundice

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий